Agresivní malobuněčný karcinom ovaria hyperkalcemického typu, chirurgická a onkologická léčba: kazuistika

Súhrn

Malobuněčný karcinom ovaria hyperkalcemického typu (SCCOHT) je raritní tumor typicky postihující mladé ženy. Patří mezi vysoce maligní nádory se špatnou prognózou, s časným relapsem a krátkým celkovým přežitím. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění. Z výše uvedených důvodů zatím nebyly stanoveny standardy léčby tohoto onemocnění.

V kazuistice prezentujeme případ 22leté pacientky léčené zprvu antibiotiky pod diagnózou hlubokého pánevního zánětu. Pro přetrvávající nález v krajině levých adnex byla indikována diagnostická laparoskopie, posléze konvertovaná v laparotomii a levostrannou adnexektomii s peroperačním nálezem maligního, blíže nespecifikovaného tumoru levého ovaria. Byla dokončena konzervativní operace a po definitivní diagnóze byla pacientka indikována k adjuvantní chemoterapii.

Klíčová slova:
SCCOHT – konzervativní operace – chemoterapie

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dvaadvacetiletá žena byla přijata na Gynekologicko-porodnickou kliniku (GPK) FN Plzeň překladem z chirurgického oddělení, kde byla vyšetřena pro čtyři dny trvající bolesti v levém podbřišku a febrilie. Při USG břicha byla zjištěna vaskularizovaná rezistence v oblasti pánve 13 × 9 × 8 cm a menší množství volné tekutiny. Pacientka, nulligravida s pravidelným menstruačním cyklem, měla negativní osobní i gynekologickou anamnézu. V roce 2011 byla přeléčena na chlamydiovou a ureoplazmatickou infekci. Poslední preventivní prohlídka s normálním nálezem byla v březnu 2014.

Podle vstupního USG na gynekologicko-porodnické klinice byla zjištěna vlevo a za dělohou kulovitá, převážně solidní rezistence 120 × 78 mm s cystickou složkou, v Douglasově prostoru se nacházelo malé množství volné tekutiny (obr. 1, 2).

Byla odebrána kultivace z pochvy a z děložního hrdla – pozitivní na Streptococcus agalactiae, Staphylococcus koaguláza negativní a Enterococcus species. Podle vstupního laboratorního vyšetření byla stanovena elevace zánětlivých parametrů – CRP 103 mg/l, Leu 14, 3, biochemické vyšetření v normě. Zjištěna byla elevace CA 125–170 IU/ml.

Po zhodnocení výsledků a klinického nálezu byla stanovena klinická diagnóza inflammatorního adnexiálního tumoru vlevo.

Léčba byla započata konzervativně, parenterálně trojkombinací antibiotik – PNC, Gentamicin, Metronidazol, pro febrilie a bolesti břicha byla podána NSAIDs. S odstupem sedmi dnů byl proveden kontrolní USG se závěrem: stacionární nález. Laboratorní vyšetření s mírným poklesem zánětlivých parametrů. S ohledem na tyto skutečnosti bylo indikováno operační řešení z laparoskopického přístupu.

Perioperačně byl nalezen hladkostěnný tumor pravého ovaria o velikosti asi 14 cm, drobná pětimilimetrová suspektní ložiska v Douglasově prostoru a nazelenalý ascites v dutině břišní o objemu asi 700 ml (obr. 3).

Vzhledem k nálezu bylo rozhodnuto o konverzi v laparotomii. Byla provedena pravostranná adnexektomie bez porušení pouzdra tumoru. Adnexa byla odeslána na perioperační histologické zhodnocení. Podle sdělení patologa se jednalo o vysoce maligní tumor ovaria, nebylo možné vyloučit germinální etiologii, s odkazem na definitivní histologii. Následně byla provedena peritonektomie v oblasti cavi Douglasi, omentektomie, apendektomie. Ascites byl odeslán na cytologické vyšetření. Bylo dosaženo nulového pooperačního rezidua při konzervativní operaci.

Definitivní histologické vyšetření s imunohistochemickým zpracováním bylo k dispozici týden po operačním zákroku. Byla stanovena diagnóza maligního malobuněčného karcinomu ovaria hyperkalcemického typu (SCCOHT) s metastatickým rozsevem na peritoneu Douglasova prostoru a v omentu, pozitivní cytologie ascitu. Apendix byl bez nádorového postižení. Dostupné výsledky umožnily nález hodnotit jako stadium FIGO IIIA. (obr. 4, 5).

Pooperačně byla laboratorně zjištěna výrazná trombocytóza (až 1033 × 109), postupný pokles CRP, kalcémie byla v normě. Laparotomie se vzhledem k infekci hojila per secundam. S odstupem 10 dnů od operace (dne 3. 10. 2014) byla provedena vaginální evakuace a drenáž zabscedovaného hematomu v Douglasově prostoru, další průběh hospitalizace byl bez komplikací. Pacientka byla poté byla předána na onkologickou a radioterapeutickou kliniku (ORAK) FN Plzeň.

Byla indikována pooperační chemoterapie – v protokolu Etopozid / Cisplatina v třítýdenních intervalech, 1. sérii podstoupila pacientka 20 dnů od operačního výkonu a 13 dnů od výsledku definitivní histologie, tzn. určení konečné diagnózy.

Dne 19. 1. 2015 po absolvování čtyř sérií pooperační chemoterapie Etopozid / Platidiam na ORAK FN Plzeň bylo provedeno kontrolní CT vyšetření hrudníku, břicha, retroperitonea a pánve, kde bylo stanoveno důvodné podezření z generalizace onemocnění do pleurální dutiny. Byla změněna chemoterapie na protokol Doxorubicin / Endoxan. Pacientka je v současnosti (13. 2. 2015) po druhé sérii této léčby.

DISKUSE

Malobuněčné karcinomy ovaria (SCCO) tvoří méně než 1 % všech ovariálních tumorů.

Patogeneze tohoto histologického typu karcinomu ovaria je dosud víceméně nejasná. Young et al. [13] se přiklánějí k teorii vzniku z epitelu ovaria, Ulbright et al. [11] naopak podporují terorii vzniku z germinálních buněk.

SCCO můžeme rozdělit do 3 typů:

1. malobuněčný karcinom ovaria plicního typu (SCCOPT),
2. malobuněčný karcinom ovaria hyperkalcemického typu (SCCOHT),
3. nemalobuněčný karcinom neuroendokrinního typu, velmi obtížně rozlišitelný od předchozích dvou typů.

Poprvé byla diagnóza malobuněčného karcinomu ovaria publikována roku 1979 [10], diagnóza SCCOHT byla ale poprvé vyslovena až o tři roky později [2]. Do dnešní doby bylo celosvětově publikováno pouze 300 případů výskytu tohoto onemocnění s věkovým mediánem 24–28 let [11, 13].

DIAGNOSTIKA

Diagnostika SCCOHT je velice obtížná, často bývá složité odlišit tento typ tumoru od běžných epiteliálních malignit ovaria. Nejpřínosnějším nástrojem je imunohistochemie. V diferenciální diagnóze lze často tento typ tumoru také zaměnit s germinálními či sex-cord tumory, zvláště pokud jsou špatně diferencované. Pro SCCOHT bývá typický nízký věk pacientek, zatímco SCCOPT se vyskytuje po 50. roku života a častěji jej najdeme bilaterálně. SCCOPT bývá také spojován s výskytem dalších malignit, nejčastěji endometroidního adenokarcinomu [3]. Hodnoty tumor markerů (α-fetoprotein, β-hCG, CA 125, LDH) jsou většinou nespecifické a nepřínosné. Young et al. [13] publikovali v roce 1994 práci čítající 150 případů SCCOHT, a zjistili, že pouze 2 ze 3 případů jsou asociovány s hyperkalcémií. Může být také zvýšena hladina parathormonu.

PROGNÓZA

Nejdůležitějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění [2, 4, 6, 13]. I přes záchyt onemocnění ve stadiu IA se pětileté přežití pohybuje kolem 40 %, pacientky vyšších stadií zemřou většinou do dvou let od zjištění diagnózy. A ve stadiu I je bohužel zachyceno pouze 20–25 % případů. Lepší prognózu ve stadiu I mají pacientky ve vyšším věku než 30 let, s nálezem jednostranného tumoru menšího než 10 cm a s normální hladinou vápníku. Místa šíření tumoru se většinou neliší od serózního karcinomu ovaria.

Pokud máme podezření na SCCOHT, mezi základní zobrazovací metody k určení stadia by mělo patřit celotělové CT, event. PET-CT.

LÉČBA

Dosud není jednoznačný konsenzus léčby tohoto onemocnění. Přístupem se neliší od jiných karcinomů ovaria. V počátečních stadiích je indikována chirurgická léčba (její optimální rozsah zatím není upřesněn) s následnou chemoterapií (Etoposid + Cisplatina) event. radioterapií [4], v pokročilých stadiích (III a více) je preferována neoadjuvantní chemoterapie s následnou stagingovou operací. Powel et al. [7] se ve své práci přiklánějí v indikovaných případech k fertilitě zachovávajícímu výkonu, onkologické léčbě s následnou stagingovou operací. Naproti tomu Pautier et al. [6] se přiklánějí k co nejradikálnějšímu chirurgickému řešení včetně systematické pánevní a paraaortální lymfadenektomie s následnou chemoterapií.

Harrison et al. [4] ve své práci prokázali přínos pooperační radioterapie ve stadiu I. Pět ze šesti pacientek, které podstoupily adjuvantní radioterapii, mělo dlouhodobé přežití delší než 50 měsíců.

Nejčastějšími lokalitami relapsu onemocnění jsou pánev a dutina břišní.

ZÁVĚR

Prognóza pacientek s malobuněčným karcinomem ovaria hyperkalcemického typu zůstává nadále velmi nepříznivá. Sedmdesát pět procent pacientek bývá diagnostikováno ve stadiu vyšším než I, kdy přežití po léčbě (chirurgie, chemoterapie, ev. radioterapie) ve stadiu I dosahuje v průměru 13 měsíců.

SCCOHT patří mezi extrémně vzácná nádorová onemocnění, a zbývá tudíž velmi mnoho nezodpovězených otázek týkající se optimální léčby. Např. rozsah chirurgického výkonu – konzervativní vs. radikální výkon, pánevní a paraaortální lymfadenektomie, volba a typ primárně nechirurgické léčby (neoadjuvantní chemoterapie s následným intervalovým chirurgickým výkonem nebo samostatná onkologická léčba), typ preparátů podávaných v rámci chemoterapie, počet cyklů chemoterapie. Zbývá rovněž spousta otázek týkajících se přínosu radioterapie. Z těchto důvodů se jeví potřebné ustanovení mezinárodních registrů a sběru potřebných dat. Jen takto můžeme dosáhnout určitého konsenzu v léčbě tohoto vzácného a závažného onemocnění.

MUDr. Michal Kapoun

Gynekologicko-porodnická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň – Lochotín

e-mail: kapounm@fnplzen.cz