Robotická sakrokolpopexe – dvě kazuistiky a literární přehled

Súhrn

Cíl práce:
Popsat první dva případy robotické sakrokolpopexe v České republice.

Typ studie:
Dvě kazuistiky s literálním přehledem.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Lékařská fakulta Palackého Univerzity a Fakultní nemocnice, Olomouc.

Vlastní pozorování:
U dvou pacientek ve věku 36 a 59 let byla na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci provedena v roce 2009 robotická sakrokolpopexe. V jednom případě se jednalo o závěs poševního pahýlu, ve druhém případě o supracervikální hysterektomii s následnou cervikosakropexí. Tyto první dva případy robotické sakropexe popsané v české literatuře srovnáváme s dostupnými literárními údaji, včetně dlouhodobého sledování.

Závěr:
Robotická sakrokolpopexe má všechny výhody minimálně invazivní chirurgie. Dlouhodobě velmi dobré výsledky léčby prolapsu poševního pahýlu touto metodou potvrzují jak naše první dva výkony, tak publikované studie.

Klíčová slova:
robotická chirurgie, sakrokolpopexe, poševní prolaps, supracervikální hysterektomie, daVinci

ÚVOD

Prolaps pánevních orgánů znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi – dělohy, vaginy, močového měchýře nebo střeva. Sestup pánevních orgánů postihuje ženy všech věkových skupin. Prevalence prolapsu se udává až u 50 % žen ve věku vyšším než 50 let a u 20–30 % multipar [17, 19]. Etiologie prolapsu není dosud objasněna, zvažuje se věk, parita, hormonální status, neurogenní dysfunkce, abnormalita pojiva, nadměrná námaha, chronická plicní nemoc. Častými symptomy prolapsu jsou bolesti zad, pocit tlaku a tahu, dyskomfort. Mohou se přidat i další obtíže, jako je močová inkontinence, poruchy vyprazdňování či sexuální dysfunkce. Riziko, že bude pacientka během života operována, je 11 % s rizikem reoperace 25–30 % [14].

Podpora děložního hrdla a vrcholu pochvy je zajištěna vertikálně orientovanými vlákny, která se široce rozepínají od os sacrum a laterálních stěn pánve. Tyto struktury jsou známější jako kardinální a uterosakrální ligamenta popsaná DeLanceyem jako klíčová podpora v level I [4]. Pokud tato podpora selže, dojde k sestupu dělohy nebo pochvy. Ztráta pevnosti tohoto apikálního zakotvení je spojena se souběžnými defekty přední nebo zadní stěny u 67–100 % případů [16]. Hlavním rizikovým faktorem v rozvoji prolapsu pochvy po hysterektomii je předchozí přítomnost sestupu dělohy před vlastní hysterektomií. Prevalence prolapsu pochvy u žen, které podstoupily hysterektomii z důvodu prolapsu, dosahuje 11,6 % oproti 1,8 % v případě, kdy byla provedena hysterektomie z jiného důvodu [13].

Abdominální sakrokolpopexe je považována za zlatý standard v chirurgické léčbě apikálního prolapsu a level I [2]. Již v roce 1957 popsali a provedli Hugier a Scali první abdominální sakrokolpopexi [12]. S rozvojem miniinvazivních technik se dostala do popředí laparoskopická sakrokolpexe poprvé provedená Wattiezem v roce 1991. Značná výhoda samostatného laparoskopického přístupu je zlepšená vizualizace předního a zadního kompartementu včetně indentifikace defektů paravaginální a obturatorové fascie. Tyto defekty je možno hodnotit pod mnohanásobným laparoskopickým zvětšením. Taktéž uretery, sakrospinální a sakrokokcygeální fascie, presakrální cévy, pararektální oblast pánevního dna a levátory jsou na rozdíl od abdominálního nebo vaginálního přístupu výrazněji viditelné [25].

Laparoskopická sakrokolpopexe je stejně účinná jako abdominální, s hlavní výhodou snížení rekurencí, dyspareunií a snížení morbidity spojené s výkonem. Při výběru syntetického materiálu se preferují makroporézní, monofilamentní pletené síťky, typ I podle Amida [17]. Výběr podpůrného materiálu je důležitý, protože omezuje riziko eroze (polyester) a riziko kolonizace (polypropylen) [5].

V poslední dekádě 20. století začínají do oblasti minimálně invazivní léčby pronikat techniky robotické asistence a s dalším rozvojem počítačové a mikromanipulační techniky se objevily i první operační systémy. Operační robotický systém da Vinci představuje v současné době jediný robotický systém, který je rutinně využíván v chirurgické praxi. První případové studie zaměřené na robotické sakrokolpopexe byly provedeny na 5 pacientkách oddělení urologie Mayo kliniky, ke kterým bylo v další publikaci přidáno 25 nových pacientek [6, 7]. V této práci prezentujeme naše první dva případy robotické sakrokolpopexe publikované v českém písemnictví a srovnáváme s literárními údaji.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

První pacientka (36 let) byla odeslána obvodním gynekologem pro stresovou močovou inkontinenci v roce 2006. V anamnéze dvakrát spontánní porod (hmotnost plodů více než 4000 g) s nutností ošetření většího poranění po porodu. Při urodynamickém vyšetření byla zjištěna hypermobilita uretry a cystokéla, následně byla indikována a provedena supravaginální hysterektomie s kolposuspenzí sec. Burch. V roce 2009 opět odeslána svým obvodním gynekologem pro sestup děložního čípku, močovou inkontinenci neudává. V pracovní anamnéze udává zvedání těžkých břemen v posledním roce až 12 tun za směnu. Při vyšetření byl zjištěn mírně elongovaný dilacerovaný cervix sestupující k děložnímu introitu (POPQ Aa-1 Ba-1 C-1 D-3 Ap0 Bp0), odebráno OC, které bylo negativní. Pacientka byla indikována k robotické sakrokolpopexi, která byla provedena dne 17. 9. 2009. Výkon trval 6 hodin 34 minut s krevní ztrátou 200 ml (R.P.). Techniku operace jsme popsali v přechozím sdělení [21]. Pooperační průběh byl bez obtíží, laboratorně v normě a pátý den byla pacientka propuštěna do domácí péče. Při kontrole dne 19. 11. 2012 udává pocit recidivy sestupu. Při vyšetření je čípek dilacerovaný, elongovaný jen s minimálním sestupem (POPQ Aa-2 Ba-2 C-5 D-7 Ap-2 Bp-2), malá pánev bez patologického nálezu, při zatlačení stěny bez poševního sestupu. Další kontrola se provedla dne 5. 8. 2015, kdy byl zjištěn identický nález jako v roce 2012.

Druhá pacientka (59 let) byla odeslána obvodním gynekologem pro subtotální prolaps dělohy i pochvy a polyurie, OC negativní. V anamnéze jeden spontánní porod, autonehoda s frakturou 9 žeber a kontuze ledviny vpravo, operace varixů, hypertenze, menopauza v 50 letech. Při vyšetření čípek palpačně hladký, drobný, děloha v anteverziflexi (POPQ AaO BaO C-1 D-3 Ap-2 Bp-2), moč udrží. Indikována robotická sakrokolpopexe se supravaginální amputací dělohy, provedená dne 24. 9. 2009 (R.P.). Výkon trval 5 hodin a 16 minut s krevní ztrátou 100 ml. Techniku operace jsme popsali v přechozím sdělení [21]. Pooperační průběh byl bez potíží, laboratorně v normě a 5. den byla pacientka propuštěna do domácí péče. Kontrolní vyšetření bylo provedeno dne 4. 1. 2010. Subjektivně výtok a pobolívání podbřišku, které v poslední době ustupuje. Lokálně aplikována Cicatridina od operace. Při vyšetření čípek s originálním epitelem, ve střední části zadní stěny poševní patrný hojící se slizniční defekt o průměru 1–2 cm se dvěma téměř reepitelizovanými stehy, nekrvácí (POPQ Aa-2 Ba-2 C-6 D-8 Ap-2 Bp-2). V dalším průběhu bez recidivy sestupu.

DISKUSE

Problematika chirurgické léčby urogenitálního prolapsu je v současné době velmi aktuální a díky všeobecnému stárnutí populace bude zaujímat v gynekologické operační léčbě stále větší procento výkonů. V České republice se odhaduje, že v roce 2030 bude již 1,6 milionu starší populace, což predikuje další významný nárůst léčby těchto pacientek. Celoživotní riziko urogenitálního prolapsu je 11 % a léčebné možnosti zahrnují celou řadu metod [14, 17]. Nejnovější možností léčby apikálního prolapsu je robotická sakrokolpopexe, která má lepší kosmetický efekt, umožňuje zkrátit délku hospitalizace a má menší krevní ztrátu ve srovnání s laparotomickým „klasickým“ přístupem [24]. Laparoskopická sakrokolpopexe má rovněž všechny výhody minimálně invazivní chirurgie, ale snad i z důvodu delší a náročnější „learning curve“ nedošla dosud širšího uplatnění [24]. Námi prezentované první dva případy robotické sakrokolpopexe v českém písemnictví dokumentují proveditelnost této metody i na počátku „learning curve“ pracovišť robotické chirurgie s možnými velmi dobrými dlouhodobými výsledky ve follow-up.

Trojrozměrné zobrazování s vysokou rozlišovací schopností umožňuje stereotaktické vidění operačního pole s jeho patrnou hloubkou. Zaměřená oblast může být až desetkrát zvětšená. Systém daVinci navíc redukuje fyziologický třes, což umožňuje přesné a jemné pohyby rukou během operace. Při hodnocení operačního času většina publikací udává významně delší časy pro robotické sakrokolpopexe ve srovnání s abdominálními, a dokonce i laparoskopickými výkony v jedné komparativní studii [10, 20]. Operační časy pro robotickou sakrokolpopexi jsou udávány od 186 do 328 minut [8, 10, 20]. V publikacích s většími soubory jsou však operační časy robotické sakrokolpopexe udávány od 186 do 227 minut, což je velmi dobře srovnatelné s časy udávanými pro výkony abdominální (218 až 225 minut) [7, 8, 20]. Vzhledem k tomu, že pohyby u robotické chirurgie jsou intuitivní, náročnost tréninku a jeho doba (learning curve) není tak dlouhá jako u konvenční laparoskopie. Dokonce i laparoskopicky nezkušení operatéři tak mohou získat zručnost potřebnou pro provádění robotické chirurgie během relativně krátké doby ve srovnání s dobou osvojování si indentických laparoskopických úkonů [21]. Akl et al. popisují „learning curve“ pro robotickou sakrokolpopexi, kde pozorovali zkrácení délky operačního času o 25,4 % (64,3 min) po provedení prvních deseti případů. Jako průměrný operační čas u posledních 30 případů ve své studii uvádějí 167,3 minut [1]. Naše operační časy o délce 396 a 316 minut odpovídají začátku „learning curve“, kdy byly obě operace provedeny v rámci prvních pěti robotických výkonů na našem pracovišti jedním operatérem (R.P.) a své první zkušenosti získával současně celý robotický tým. Již druhý výkon demonstruje významné zkrácení operačního času, přestože byl ve srovnání s první operací rozšířen o supracervikální hysterektomii.

Většina publikací srovnávajících abdominální a robotickou sakrokolpopexi popisuje podobné procento časných komplikací ve smyslu poranění pánevních struktur, infekce a výskyt trombóz. Dvě komplikace se vyskytovaly výlučně při minimálně invazivní chirurgii. Jednalo se o konverzi na otevřenou operaci (0–11 %) a komplikace v důsledku pneumoperitonea. Poslední publikace navíc u robotické sakrokolpopexe ve srovnání s abdominální uvádějí nižší krevní ztráty a nižší výskyt pooperačního ileu [23]. Ve studii Khana et al. na 970 pacientkách dokazují, že laparoskopická nebo roboticky asistovaná sakrokolpoxe signifikatně snižuje výskyt kardiopulmonálních komplikací ve srovnání s otevřenou technikou. Proto by se měl tento přístup používat u pacientek se zvýšeným výskytem komorbidit. Dále uvádějí vyšší výskyt perioperační bolesti, močové retence (15,9 % vs 8,0 %) a močových infekcí (38,8 % vs 26,7 %) u abdominálního přístupu sakrokolpopexe [13]. Mezi důležité pozdní komplikace sakrokolpopexe patří obstrukce tenkého střeva, hernie v ráně a protruze síťky. V systematické přehledové práci zjistili Nygaard et al. incidenci obstrukce tenkého střeva v 1,1 %, protruzi síťky v 3,4 % a hernii v incizi v 5 % [18]. Ve srovnávací studii mezi robotickou a abdominální sakrokolpopexí byl u robotických operací popsán snížený výskyt hernií v incizi, bez rozdílu ve výskytu střevní obstrukce nebo poševní protruze [9, 23]. Navíc je důležité dodat, že bez rozdílu v přístupu se mohou v pooperačním období objevit de novo močové obtíže ve smyslu stresové nebo urgentní inkontinence, které se v předoperačním období nevyskytovaly. V Cochranově databázi zjistili Maher et al., že po chirurgické léčbě prolapsu pánevních orgánů je incidence de novo stresové inkontinence 15 %, hyperaktivního močového měchýře 12 %, nových močových obtíží u 12 % pacientek [15]. Descargues et al. popisují vzácnou komplikaci na případu spodylodiscitidy po laparoskopické promontofixaci. Náhle vzniklé febrilní lumbalgie okolo promontofixace mohou být krátkodobé nebo dlouhodobé. Rozvoj potíží může být variabilní, od 15 dní po 5 let, nejčastěji však mezi dvěma a třemi měsíci. Chybění neurologických příznaků jako epiduritidy je výjimečné. Provedení punkce-biopsie pod CT kontrolou, není nezbytná pro stanovení diagnózy, ale umožňuje izolovat původce a pak zvolit nejlepší antibiotickou léčbu. Diagnostiku umožňuje MR za přítomnosti febrilních lumbalgií.Včasná léčba umožňuje vyhnout se neurologickým komplikacím, které nastávají v epidurálním prostoru. Je třeba antibiotické terapie a imobilizace. Otázkou je, zda se má infekční materiál extrahovat, nebo ne. Někteří autoři udávají, že síťka může být ponechaná na místě za nepřítomnosti fistuly nebo vážných septických příznaků s klinickým a laboratorním vývojem. V opačném případě se musí odstranit materiál, a to i v případě perzistujících febrilních lumbalgií nebo zvýšených zánětlivých markerů po dvou až třech týdnech parenterální antibiotické léčby. Riziko spondylocitidy může být minimální za dodržení operačních pravidel superficiální fixace do promotoria, vyhnout se lézi obratlů a nutnosti peroperační antibioterapie. Hluboké fixace mohou totiž způsobit diskopexi [5] (tab. 1).

Z pohledu dlouhodobé úspěšnosti udávají autoři u robotické sakrokolpopexe 75–100 % z hlediska subjektivního vnímání obtíží. Při dlouhodobém follow-up (12–44 měsíců) je uspokojivý anatomický pooperační výsledek hodnocený klinicky nebo pomocí POP-Q udáván jednotlivými autory v rozmezí 79–100 % [3, 8, 9, 11, 20, 22, 23] (tab. 2). U námi dvou kazuisticky prezentovaných pacientek jsme v souladu s literaturou zaznamenali téměř 100% dlouhodobou úspěšnost použité metody. Je třeba i poukázat na to, že pacientky netrpí dyspareunii a celkově udávají zlepšení kvality života po operaci.

Mnohem přesnější 3D zobrazení operačního pole a současně možnost provádění precizních pohybů zkracuje u robotické sakrokolpopexe délku „learning curve“, snižuje riziko vzniku pooperačních komplikací a zvyšuje dlouhodobou účinnost této chirurgické léčby.

ZÁVĚR

Pro chirurgickou léčbu prolapsu poševního pahýlu existuje řada chirurgických přístupů. Výběr vhodné metody by měl být proveden po diskusi s pacientkou, na základě optimalizace léčebného výsledku a preferencí pacientek a při zvážení konkomitatních močových obtíží a případných komorbidit. Laparoskopický a nejnověji roboticky asistovaný přístup nabízí nižší morbiditu, stejnou účinnost jako u abdominálního přístupu, lepší kosmetický efekt, zkrácenou dobu hospitalizace a nižší krevní ztrátu.

MUDr. Zuzana Maškulíková

Gynekologicko porodnická klinika

FN a LF UP

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: zuzana.maskulikova@fnol.cz