OPERAČNÍ VAGINÁLNÍ POROD

Doporučený postup

České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS)

České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS)

1 Úvod

Operační vaginální porod (assisted vaginal delivery; AVD) je důležitou součástí moderní porodnické praxe. Vakuumextrakce (VEX) i forceps (F) jsou metody sloužící k usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích. Jedná se o porodnické techniky užívané vesměs v akutních a urgentních situacích, jejich užití ale může být i plánované.

Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i pro plod a každou indikaci je tedy nutné pečlivě zvažovat. Na druhé straně, nelze ale provozovat porodnickou praxi bez užití těchto technik.

Vaginální porod je spojen s porodnickou vaginální operací v různých zemích s různou incidencí. V České republice je užití operačních technik při vaginálním porodu málo časté (do tří procent [2014]), ve světě je užití častější (10–15 %). Volba techniky se liší v jednotlivých zemích a pracovištích v závislosti na zvyklostech a výcviku personálu.

VEX a forceps, byť často užívané v téměř identických situacích, s sebou nesou poněkud odlišné výhody a také odlišná rizika.

Porodník volí nástroj (VEX nebo forceps) s ohledem na své dovednosti, technické podmínky, specifické okolnosti porodu a vybavení pracoviště.

2 Podmínky výkonu

2.1 Indikace

Indikace k operačnímu vaginálnímu porodu lze rozdělit na indikace ze strany plodu a indikace ze strany matky.

Ze strany matky

• prodloužená II. doba porodní z různých důvodů
• délka II. doby porodní je nicméně předmětem debat, tradičně se její maximální délka udává 2 hodiny u prvorodičky a 1 hodina u vícerodičky, nicméně délka druhé doby může být ovlivněna epidurální analgezií
• je nutné stanovit příčinu nepostupujícího porodu a vyloučit situaci neumožňující vaginální dokončení porodu, zejména kefalopelvický nepoměr

• sekundárně nedostatečná děložní činnost u protrahovaného porodu nereagující na podání oxytocinu, u vyčerpané rodičky či nedostatečné funkce břišního lisu nebo u porodu s abnormální rotací hlavičky
• potřeba snížení zátěže rodičky – u stavů či chorob, kdy by v důsledku nadměrné námahy mohlo dojít ke zhoršení stavu matky (např. proliferativní retinopatie, kardiopatie, hypertenzní krize, neurologická onemocnění, závažná plicní onemocnění)
• nutnost rychlého ukončení porodu v různých situacích – epileptický záchvat, eklamptický záchvat, bezvědomí matky

Ze strany plodu

• předpokládaná tíseň plodu
• speciální situace – např. usnadnění porodu hlavičky u císařského řezu (VEX, F); užití kleští na následnou hlavičku u vaginálního porodu plodu v poloze koncem pánevním

2.2 Kontraindikace

• nesplněné podmínky k provedení extrakční operace
• nezralost plodu – méně než 36. týden, (s velkou opatrností lze užít i u plodů gestačního stáří 34–36. týdnů); tato podmínka platí jen pro VEX; užití F je bez omezení gestačního stáří
• známé onemocnění plodu provázené poruchou mineralizace kostí (osteogenesis imperfecta) nebo známé krvácivé onemocnění plodu
• jiné komplikace neumožňující dokončení porodu vaginální cestou
• obličejová a čelní poloha

2.3 Podmínky a předpoklady úspěšné operace

• podmínky umožňující vaginální instrumentální porod
• poloha plodu podélná hlavičkou (záhlavím, temenem, záhlavím v abnormální rotaci)
• hlavička vstouplá v šíři pánevní
• odteklá plodová voda
• zašlá branka
• u VEX plod starší 36 týdnů (výjimečně lze užít i u plodů gestačního stáří 34–36. týdnů), užití F je bez omezení gestačního stáří
• informovaná rodička, je-li při vědomí
• respektování základních pravidel asepse (nejedná se ale o sterilní výkon)
• přítomnost porodníka se zkušenostmi s danou porodnickou technikou
• znalost opatření pro případ neúspěšné vaginální operace a podmínky k jejich zajištění
• znalost porodnického nálezu a správná indikace

2.4 Technika provedení

Vakuummextrakce

• vyprázdnění močového měchýře
• zavedení peloty
• kontrola nasazení peloty k vyloučení zachycení poševní stěny mezi pelotu a hlavičku
• vytvoření podtlaku (0,6–0,8 kg/cm², cca 400–600 mm Hg) a opětovná kontrola pochvy a peloty
• při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky vytváříme mírný, stabilní tah za pelotu, přičemž respektujeme osu porodního kanálu
• po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky

Forceps

• vyprázdnění močového měchýře
• zavedení kleštin
• uzavření kleští a pokusná trakce
• vlastní trakce za respektování osy porodního kanálu
• sejmutí kleští
• po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky

3 Selhání metody

Ani jedna z metod operačního vaginálního porodu nezajišťuje bezpečné dokončení vaginálního porodu. Riziko selhání metody je vyšší v případě vakuumextrakce.

Opatření při neúspěšném pokusu

Při prvním sklouznutí peloty VEX se doporučuje opětovné nasazení peloty, vytvoření podtlaku a pokračování ve výkonu.

Po dvou sklouznutích se doporučuje buď provedení ještě jednoho posledního pokusu o VEX, anebo rovnou přechod na porod klešťový nebo ukončení porodu císařským řezem.

Po třech sklouznutích by situace měla být řešena již jinou metodou (kleštěmi nebo císařským řezem) .

V případě selhání klešťového porodu by situace měla být řešena císařským řezem.

Císařský řez prováděný v II. době porodní je nicméně výkon rizikový, který je spojen s vyšším výskytem komplikací pro matku i novorozence a operatér si musí být této skutečnosti vědom a rozhodnout se na základě okolností konkrétního případu.

Poznámka

Selhání operačního vaginálního porodu je závažná a obtížně řešitelná situace;

• každý případ selhání by měl být podroben rozvaze, zda bude použit jiný nástroj (F po VEX), nebo zda bude proveden císařský řez bez dalšího pokusu o instrumentální porod;
• horší perinatologické výsledky spojené s VEX a F jsou spíše výsledkem podmínek, kvůli kterým je výkon indikován (např. hypoxie, protrahovaný porod) než se samotnou metodou operačního vaginálního porodu;
• hranice, kdy bude selhání metody řešeno jiným nástrojem, opakováním výkonu stejným nástrojem nebo rovnou přechodem k císařskému řezu nemůže být přesně stanovena a bude vždy výsledkem úvahy klinika v závislosti na okolnostech porodu.

Výkon patří k porodnickým operacím a měl by být sepsán operační protokol.