Operační vaginální porod

Súhrn

Tato publikace je doplněním doporučeného postupu sekce perinatální a fetomaternální medicíny ČGPS ČLS JEP „Operační vaginální porod“, který je publikován v tomto čísle České gynekologie. Nový doporučený postup vznikl syntézou dvou předchozích samostatných doporučených postupů „Vakuumextrakce“ a „Klešťový porod“ a byl aktualizován na základě nových vědeckých poznatků. Tato přehledová publikace doplňuje jmenovaný doporučený postup formou literárního review a podrobněji se vyjadřuje k některým bodům z doporučeného postupu.

Typ studie:
Literární přehled.

Klíčová slova:
operační vaginální porod, vakuumextrakce, forceps, indikace, komplikace

ÚVOD

Operační vaginální porod (assisted vaginal delivery; AVD) je důležitou součástí moderní porodnické praxe. Vakuumextrakce (VEX) i forceps (F) jsou metody sloužící k usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích. Jedná se o porodnické techniky užívané vesměs v akutních a urgentních situacích, jejich užití ale může být i plánované.

Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i pro plod, a každou indikaci je tedy nutné pečlivě zvažovat. Na druhé straně nelze ale provozovat porodnickou praxi bez užití těchto technik [8].

Vaginální porod je spojen s porodnickou vaginální operací v různých zemích s různou incidencí. V České republice je užití operačních technik při vaginálním porodu málo časté (do 3 % v roce 2014), ve světě je užití častější (10–15 %). Vakuumextrakce je však v ČR v posledních 15 letech na trvalém vzestupu, zatímco forceps na pomalém ústupu [13]. Volba techniky se liší v jednotlivých zemích a pracovištích v závislosti na zvyklostech a výcviku personálu.

VEX a forceps, byť často užívané v téměř identických situacích, s sebou nesou poněkud odlišné výhody a také odlišná rizika.

Porodník volí nástroj (VEX nebo forceps) s ohledem na své dovednosti, technické podmínky, specifické okolnosti porodu a vybavení pracoviště.

PODMÍNKY VÝKONU

Indikace

Indikace k operačnímu vaginálnímu porodu per VEX lze rozdělit na indikace ze strany plodu a indikace ze strany matky.

Ze strany matky:

• prodloužená II. doba porodní z různých důvodů
• délka II. doby porodní je nicméně předmětem debat, tradičně se její maximální délka udává 2 hodiny u prvorodičky a 1 hodina u vícerodičky, nicméně délka druhé doby může být ovlivněna epidurální analgezií
• je nutné stanovit příčinu nepostupujícího porodu a vyloučit situaci neumožňující vaginální dokončení porodu, zejména kefalopelvický nepoměr

• sekundárně nedostatečná děložní činnost u protrahovaného porodu nereagující na podání oxytocinu, u vyčerpané rodičky či nedostatečné funkce břišního lisu nebo u porodu s abnormální rotací hlavičky
• potřeba snížení zátěže rodičky – u stavů či chorob, kdy by v důsledku nadměrné námahy mohlo dojít ke zhoršení stavu matky (proliferativní retinopatie, kardiopatie, hypertenzní krize, neurologická onemocnění, závažná plicní onemocnění)
• nutnost rychlého ukončení porodu v různých situacích – epileptický záchvat, eklamptický záchvat, bezvědomí matky

Ze strany plodu

• předpokládaná hrozící tíseň plodu
• speciální situace – např. usnadnění porodu hlavičky u císařského řezu (VEX, F), klešťový porod na následnou hlavičku u vaginálního porodu koncem pánevním, rotační forceps u nedorotované hlavičky

Kontraindikace

• nesplněné podmínky k provedení extrakční operace
• nezralost plodu – stáří plodu nižší než 36+0 týdnů (s velkou opatrností lze užít i u plodů gestačního stáří 34+0 až 35+6). Tato podmínka platí jen pro VEX, užití F je bez omezení gestačního stáří [9, 10] . V praxi je nicméně nutné zvážit rizika spojená s extrakcí hlavičky plodu vstouplé v pánvi při císařském řezu
• známé onemocnění plodu provázené poruchou mineralizace kostí (osteogenesis imperfecta) nebo známé krvácivé onemocnění plodu
• jiné komplikace neumožňující dokončení porodu vaginální cestou
• obličejová a čelní poloha

Podmínky a předpoklady úspěšné operace

• podmínky umožňující vaginální instrumentální porod
• poloha plodu podélná hlavičkou (záhlavím, temenem, záhlavím v abnormální rotaci)
• hlavička vstouplá v šíři pánevní
• odteklá plodová voda
• zašlá branka
• informovaná rodička, je-li při vědomí
• přítomnost porodníka se zkušenostmi s danou porodnickou technikou
• znalost opatření pro případ neúspěšné vaginální operace a podmínky k jejich zajištění

Technika provedení vakuumextrakce

Vakuummextrakce

• vyprázdnění močového měchýře (nebyl-li vyprázdněn v nedávné době)
• zavedení a správné umístění peloty – pelota se v ideálním případě umístí mimo velkou fontanelu na tzv. flekční bod, který se nachází 3 cm od předního okraje malé fontanely. Podle velikosti peloty se okraj peloty nachází ve vzdálenosti asi 1 cm od okraje malé fontanely nebo dosahuje jejího okraje (obr. 1 a 2)
• kontrola nasazení peloty k vyloučení zachycení poševní stěny mezi pelotu a hlavičku
• vytvoření podtlaku (0,6–0,8 kg/cm², cca 400 až 600 mm Hg) a opětovná kontrola pochvy a peloty
• při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky vytváříme mírný stabilní tah za pelotu, přičemž respektujeme osu porodního kanálu
• po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky

Forceps

• vyprázdnění močového měchýře (nebyl-li vyprázdněn v nedávné době)
• zavedení kleštin
• uzavření kleští a pokusná trakce
• vlastní trakce
• při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky provádíme stabilní trakci, přičemž respektujeme osu porodního kanálu
• sejmutí kleští
• po ukončení výkonu pečlivá kontrola porodního poranění matky

Praktické poznámky

• Smyslem trakce je posílení vypuzovacích mateřských sil, trakce nemá být hlavní porodní silou.
• V případě použití moderních měkkých nebo jednorázových pelot je možno začít s trakcí prakticky ihned po dosažení adekvátního podtlaku.
• Trakci je nutno provádět v součinnosti obou rukou porodníka, u vakuumextrakce jedna ruka provádí trakci, druhá ruka je umístěna na pelotě a hlavičce a kontroluje progresi hlavičky a zároveň brání možnému odtržení či sklouznutí peloty.
• Trakce se uplatňuje pouze po dobu kontrakce, mimo kontrakci je nutno tah povolit.
• S každou trakcí by mělo dojít k progresi hlavičky.
• Při známkách hrozícího sklouznutí VEX je nutno povolit tah za pelotu a pokračovat v přísné součinnosti s tlačením rodičky.
• VEX není rotační nástroj, ale aplikací tahu na hlavičku může napomoci vlastní rotaci hlavičky.
• Forceps může být zároveň rotačním nástrojem. Rotační použití Kjellandových kleští patří do rukou erudovaného odborníka. Ve srovnání s císařským řezem existuje vyšší riziko traumatického intrakraniálního krvácení a poranění krční páteře plodu. Neexistují ale data, která by v této obtížné porodnické situaci potvrdila celkovou vyšší bezpečnost provedení císařského řezu. Rotaci je možno provádět pouze u relaxované dělohy. Ve výkonu by nemělo být pokračováno v případě obtížného naložení kleštin nebo v případě, kdy rotace není dosaženo snadno. V případě předpokladu složitějších podmínek (např. větší plod), by měl být pokus o rotaci proveden na operačním sále, tak aby v případě neúspěchu mohlo být neodkladně přikročeno k provedení císařského řezu. Vzhledem k charakteru výkonu je tento výkon vyčleněn zejména pro plody, u kterých nepředpokládáme tíseň [11].
• U vakuumextrakce ani forcepsu není nutné rutinní provedení nástřihu hráze. Indikaci k nástřihu provádí lékař provádějící výkon v závislosti na stavu hráze, a pokud indikuje provedení epiziotomie, je vhodnější její provedení až při prořezávání hlavičky. V případě kleští bývá epiziotomie většinou prováděna před zavedením nástroje, ale může být rovněž provedena později.
• Maximální délka trvání vakuumextrakce by neměla přesáhnout 15 minut, v extrémních případech 20 minut. Pokud nedojde k žádné progresi hlavičky při 2–3 trakcích, je vhodné výkon ukončit a porod dokončit císařským řezem [14].
• Výkon patří k porodnickým operacím a měl by být sepsán operační protokol.

RIZIKA A KOMPLIKACE

Operační vaginální porod je spojen s riziky, která je nutno nicméně posuzovat s ohledem na rizika spojená s alternativními metodami, např. císařským řezem s hlavičkou hluboko vstouplou v pánvi [10]. Komplikace jsou trojí – mateřské, fetální a komplikace související se selháním metody.

Selhání metody – neúspěšná vakuumextrakce

Ani jedna z metod operačního vaginálního porodu nezajišťuje bezpečné dokončení vaginálního porodu. Vakuumextrakce je méně úspěšná při dokončení porodu vaginální cestou ve srovnání s klešťovými porody [2]. Selhání metody je největším problémem této vaginální operace a může vést k provedení císařského řezu za nevýhodných podmínek nebo k následnému použití kleští, což je situace pro plod málo výhodná.

Opatření při neúspěšné vakuumextrakci

Při prvním sklouznutí peloty se doporučuje opětovné nasazení peloty, vytvoření podtlaku a pokračování ve výkonu.

Po dvou sklouznutích se doporučuje buď provedení ještě jednoho posledního pokusu o VEX, nebo rovnou přechod na porod klešťový, nebo ukončení porodu císařským řezem [8, 14].

Po třech sklouznutích peloty by situace měla být řešena již jinou metodou (kleštěmi nebo císařským řezem). Následné provedení klešti je pro plod rizikovější než provedení císařského řezu, každá taková situace ale musí být hodnocena individuálně. Tento poslední postup (císařský řez po předchozím pokusu o extrakční operaci) do jisté míry odporuje klasické české porodnické škole, která deklaruje, že jakmile jsou splněny podmínky pro instrumentální vaginální porod, pomíjí zároveň s tím i podmínky pro provedení císařského řezu. Tento fakt není ve světové literatuře takto jednoznačně zdůrazňován a při absenci jednoznačných důkazů se zdá, že vhodnější je pravděpodobně ukončení porodu císařským řezem, zejména při stavech, kdy při předchozích pokusech vakuumextrakce nedocházelo k progresi hlavičky [8]. Císařský řez prováděný v II. době porodní je nicméně výkon rizikový, který je spojen s vyšším výskytem komplikací pro matku i novorozence a operatér si musí být této skutečnosti vědom a rozhodnout se na základě okolností konkrétního případu [9].

Selhání operačního vaginálního porodu je závažná a obtížně řešitelná situace. Každý případ selhání by měl být podroben rozvaze, zda bude použit jiný nástroj (F po VEX), nebo zda bude proveden císařský řez bez dalšího pokusu o instrumentační porod. Horší perinatologické výsledky spojené s VEX a F jsou spíše výsledkem podmínek, kvůli kterým je výkon indikován (např. hypoxie, protrahovaný porod), než se samotnou metodou operačního vaginálního porodu. Hranice, kdy bude selhání metody řešeno jiným nástrojem, opakováním výkonu stejným nástrojem nebo rovnou přechodem k císařskému řezu nemůže být přesně stanovena a bude vždy výsledkem úvahy klinika v závislosti na okolnostech porodu [10].

Fetální/novorozenecké komplikace

• Dystokie ramének – zvýšené riziko existuje zejména v případech nutnosti provedení extrakční operace z důvodu nepostupujícího porodu a předpokládané makrosomii plodu [3, 10].
• Subaponeurotické/subgaleální krvácení – potenciálně život ohrožující komplikace.
• Retinální krvácení.
• Fraktura lebky a/nebo intrakraniální krvácení.

Mateřské komplikace

Výsledky studie v Cochranově databázi potvrzují vyšší výskyt bolesti u rodiček v době 24 hodin po klešťovém porodu proti vakuumextrakci a více mateřských poranění, včetně poranění análního sfinkteru. Operační vaginální porod je spojen rovněž s vyšším výskytem poporodního krvácení [10].

NĚKTERÉ VYBRANÉ LITERÁRNÍ ÚDAJE O TECHNIKÁCH OPERAČNÍHO VAGINÁLNÍHO PORODU A SPECIFICKÉ SITUACE JEJICH UŽITÍ

Srovnání VEX a forcepsu

Mateřská morbidita

Je prokázáno, že VEX je statisticky významně šetrnější vůči matce než forceps (signifikantně vyšší frekvence poranění análního sfinkteru u matek, které rodily per forcipem proti porodům per VEX (82 % versus 48 % v neprospěch F) [12]. Avulzní poranění levátorů je u klešťového porodu signifikantně častější než u spontánního porodu a než u porodu s pomocí vakuumextraktoru [4]. Vakuumextrakce není ve srovnání se spontánním porodem spojena se signifikantně vyšším výskytem avulze levátoru, dochází ale u ní k prodloužení parametru LUG (levator-urethra gap) [6]. Zejména s ohledem na menší riziko poranění pánevního dna rodičky by při rozhodování ohledně volby nástroje měla být tato skutečnost vzata do úvahy a vakuumextraktor by měl být nástrojem první volby. Odvrácenou stranou tohoto postupu je nižší úspěšnost dokončení extrakční operace proti kleštím [8].

Neonatologické výsledky

Při zkoumání vlivů vakuumextrakce a kleští na zdravotní stav novorozenců byl ve skupině VEX zjištěn signifikantně vyšší výskyt kefalhematomů (OR 2,38) a více retinálních krvácení (OR 1,99), nicméně žádné rozdíly v užití fototerapie, perinatální mortality či dlouhodobých abnormalit sluchu a vizu [1]. Je možné konstatovat, že vakuumextrakce je metoda, která je pro plod minimálně srovnatelně bezpečná jako kleště.

Užití VEX u hypoxie

S vývojem měkkých pelot umožňujících podstatně rychlejší tvorbu podtlaku zcela pominula dřívější nevýhoda VEX proti F – menší rychlost provedení výkonu. S tím pomíjí i často uváděná kontraindikace užití VEX, kterou je hypoxie plodu, jež nicméně přetrvává v české literatuře. V zahraniční literatuře je vakuumextrakce naopak k řešení podezření na tíseň plodu indikovaná [9]. U předpokládané velmi závažné hypoxie (známky těžké, protrahované hypoxie na KTG) je užití VEX sporné – u těchto porodů lze očekávat nepříznivý stav plodu a užití VEX by mohlo být příčinou stížností, z tohoto důvodu je užití forcepsu méně rizikové [14].

Epiziotomie

Role epiziotomie není u VEX a forcepsu zcela jasná. Ani u jedné z metod ji není pravděpodobně nutno rutinně provádět ve všech případech [7]. Praxe je taková, že u forcepsu je epiziotomie prováděna téměř vždy a vesměs před naložením nástroje. U VEX je epiziotomie rovněž často prováděna, s výhodou ale až při prořezávání hlavičky nebo přísně výběrově.

Užití antibiotické profylaxe u vakuumextrakce a forcepsu

Neexistují data podporující rutinní užití antibiotické profylaxe [9]. Je nutné respektovat základní pravidla asepse, nejedná se ale o sterilní výkon. Podle výsledků studie v Cochranově databázi byl prokázán nižší výskyt endomyometritidy u klešťového porodu s antibiotickou profylaxí, výsledky nebyly ale statisticky významné [5].

Užití u předčasných porodů

Jasné důkazy pro užití vakuumextrakce u předčasných porodů zatím chybí. Existuje všeobecně respektovaný konsenzus užití VEX od ukončeného 36. týdne, některé zdroje uvádějí možnost užití od týdne 34+0. Při nižších gestačních týdnech existuje vyšší riziko vzniku kefalhematomu a vakuum­extrakce je riziková i s ohledem na větší fragilitu kostí [9].

Výhodou forcepsu v této situaci je, že jej lze použít bez omezení gestačního stáří.

Následný porod po předchozím instrumentačním porodu

Ženy by měly být podporovány k vaginálnímu porodu i v následujícím těhotenství. Podle dostupných literárních údajů je šance na následný spontánní vaginální porod asi 80% [9].

DISKUSE A ZÁVĚR

VEX i F jsou metody sloužící k usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích. Obě metody jsou důležitou součástí moderní porodnické praxe. Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i pro plod, a každou indikaci je tedy nutné pečlivě zvažovat. Porodník volí nástroj (VEX nebo forceps) s ohledem na své dovednosti, technické podmínky, specifické okolnosti porodu a vybavení pracoviště.

Operační vaginální porod je spojen s riziky pro matku i plod, nicméně je nutné posuzovat tato rizika s ohledem na rizika spojená s alternativními metodami, např. císařským řezem s hlavičkou hluboko vstouplou v pánvi.

Selhání operačního vaginálního porodu je závažná a obtížně řešitelná situace. Každý případ selhání by měl být podroben rozvaze, zda bude použit jiný nástroj (F po VEX), nebo zda bude proveden císařský řez bez dalšího pokusu o instrumentační porod. Horší perinatologické výsledky spojené s VEX a F jsou spíše výsledkem podmínek, kvůli kterým je výkon indikován, než se samotnou metodou operačního vaginálního porodu. Hranice, kdy bude selhání metody řešeno jiným nástrojem, opakováním výkonu stejným nástrojem nebo rovnou přechodem k císařskému řezu nemůže být přesně stanovena a bude vždy výsledkem úvahy klinika v závislosti na okolnostech porodu.

Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ondrej.simetka@fno.cz