Operace endometriomů ovaria a ovariální rezerva

Súhrn

Cíl studie:
Prezentovat literární přehled o ovlivnění ovariální rezervy u pacientek, které podstoupily chirurgickou intervenci pro endometriom ovaria.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Kyjov, příspěvková organizace; Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Přehled výsledků recentních studií.

Výsledky:
Pokles ovariální rezervy po operaci endometriomu byl prokázán u osmi z devíti hodnocených studií, konkrétně u jedné retrospektivní studie, šesti prospektivních studií a jednoho systematického přehledu, výsledek metaanalýzy neprokázal signifikantní snížení ovariální rezervy po operaci endometriomu, snížená ovariální rezerva hodnocená za pomoci počtu antrálních folikulů byla na ovariu s endometriomem prokázána již předoperačně.

Závěr:
Endometrióza patří k nejčastějším benigním gynekologickým onemocněním, vyskytujícím se u žen v reprodukčním věku. Laparoskopické operační techniky jsou v současné době metodou volby v terapii endometriomu ovaria. Laparoskopická operace endometriomu ovaria je spojena se signifikantním poklesem ovariální rezervy. U žen, které podstoupily operaci endometriomu, dochází k poklesu počtu oocytů schopných fertilizace, ke snížení ovariální odpovědi na stimulaci a k prokazatelnému poklesu počtu živě narozených dětí.

Klíčová slova:
endometriom ovaria, ovariální rezerva, počet antrálních folikulů, anti-mülleriánský hormon, laparoskopie

ÚVOD

Endometrióza je jedním z nejčastějších benigních gynekologických onemocnění, vyskytující se téměř výhradně u žen v reprodukčním věku. Prevalence v populaci je odhadována na 6–10 %, vyskytuje se u 25–40 % sterilních žen [7]. Rizikovými faktory endometriózy jsou nuliparita, krátký menstruační cyklus, silná menstruace, pozdní menopauza. Pozitivní rodinná anamnéza je negativním prognostickým znakem, výskyt u příbuzných první linie zvyšuje riziko endometriózy až šestinásobně. U bílé rasy a vyšší sociální třídy je endometrióza popisována častěji, pravděpodobně i z důvodu používání laparoskopické diagnostiky při léčbě sterility [5]. Endometriom ovaria je pseudocysta, vyplněná obsahem čokoládového vzhledu, vzniká invaginací endometriálního či metaplastického coe­lomového epitelu z povrchu ovaria do ovariálního kortexu, kde dochází k mestruačnímu krvácení. Endometrióza se může projevovat dysmenoreou, dyspareunií, chronickou pánevní bolestí a infertilitou [4].

OVARIÁLNÍ REZERVA, DEFINICE, DIAGNOSTIKA OVARIÁLNÍ REZERVY

Ovariální rezerva definuje reprodukční kapacitu ovarií, poskytuje informaci o rezervním počtu oocytů schopných fertilizace. Ovariální rezerva je výrazně ovlivněna věkem ženy, klesá po 30. roce života, může být ovlivněna genetickými faktory, autoimunitním onemocněním a iatrogenním poškozením ovarií.

Laboratorní hodnocení ovariální rezervy zahrnuje hormonální vyšetření bazálních hladin FSH, LH, 17ß estradiolu a inhibinu B, sníženou ovariální rezervu charakterizuje zvýšení sérové hladiny FSH nad 12 IU/l, LH nad 25 IU/l, snížení sérové hladiny estradiolu pod 0,1 nmol/l a inhibinu B pod 45 pg na ml. Nevýhodou hormonálního screeningu je, že je ovlivněn fází menstruačního cyklu a případnou hormonální terapií [8]. Markerem volby pro laboratorní hodnocení ovariální rezervy je stanovení sérové hladiny anti-mülleriánského hormonu (AMH). AMH je produkován buňkami granulózy preantrálních a malých antrálních folikulů, patří mezi růstové a diferenciační faktory, reguluje množství, růst a dozrávání folikulů. Sérové hladiny AMH reflektují populaci nerostoucích folikulů, odráží tedy skutečnou ovariální rezervu. Výhodou vyšetření AMH je jeho stabilní hladina v průběhu menstruačního cyklu, nezávislá na hormonální terapii. Sníženou ovariální rezervu charakterizuje hodnota AMH pod 0,8 µg/l [7]. Ultrazvukové hodnocení ovariální rezervy zahrnuje stanovení počtu antrálních folikulů, antral follicle count (AFC), tedy folikulů velikosti 2–10 mm, měřených za pomoci transvaginálního ultrazvuku. Za normální nález se považuje detekce 8–14 antrálních folikulů v každém ovariu [8]. Klinické stanovení ovariální rezervy je možné za pomoci hodnocení ovariální odpovědi na stimulaci, sledovanými parametry v průběhu IVF cyklu je délka stimulace, spotřeba gonadotropinů, počet získaných oocytů, počet získaných embryí, procento implantovaných embryí, procento klinických a donošených gravidit [7].

TERAPIE ENDOMETRIOMU OVARIA VE VZTAHU K OVARIÁLNÍ REZERVĚ

Terapie endometriomu ovaria je výhradně chirurgická, používanou operační technikou je laparoskopická incize, drenáž endometriomu, stripping kapsuly endometriomu, laparoskopická cystektomie za pomoci excize a exstirpace endometriomu, bipolární koagulace, CO₂ laserová vaporizace a ovarektomie [4].

Liao T. et al. hodnotili v retrospektivní studii z roku 2004 ovlivnění ovariální rezervy u 233 žen. Ženy rozdělil do čtyř skupin podle typu podstoupeného zákroku: bipolární koagulace, cystektomie endometriomů do pěti centimetrů, větších než pět centimetrů a jednostranná ovarektomie. Ovariální rezerva byla hodnocena za pomoci AFC a hladiny FSH a estradiolu za 12 měsíců po intervenci. Ovariální rezerva hodnocená za pomoci AFC byla prokazatelně snížená ve všech skupinách, signifikantní rozdíl v hodnotě AFC byl i mezi jednotlivými skupinami, v závislosti na rozsahu operačního zákroku. Bazální hodnota FSH byla signifikantně zvýšená pouze u pacientek po ovarektomii. Hladina estradiolu byla bez signifikantního rozdílu ve všech skupinách [4].

Alborzi S. et al. v prospektivní studii z roku 2014 sledovali u 193 pacientek ovlivnění ovariální rezervy po jednostranné a oboustranné cystektomii. AMH, FSH a AFC byly měřeny předoperačně, týden, tři a devět měsíců po operaci. Byl prokázán signifikantní pokles AMH i AFC po operaci, výrazně nižší hodnoty byly u pacientek starších než 38 let a u bilaterální cystektomie. FSH signifikantně stouplo tři měsíce po operaci [1].

Biacchiardi C. P. et al. ve své práci z roku 2011 hodnotí vliv laparoskopického strippingu endometriomu na pokles ovariální rezervy u 43 pacientek. AMH, FSH, LH, inhibin B, E2 a AFC stanoveny před operací a za tři a devět měsíců po operaci. Sérová hladina AMH po operaci signifikantně poklesla, FSH, LH, E2 a inhibin B zůstaly stejné, hodnota AFC nebyla po operaci signifikantně snížená, prokazatelně nižší AFC bylo naměřeno na ovariu s endometriomem již předoperačně [2].

Urman B. et al. ve studii z roku 2013 hodnotí na skupině 25 pacientek ovlivnění ovariální rezervy po laparoskopickém strippingu kapsuly endometriomu. Porovnává hodnoty AMH a AFC před a pooperačně, po operaci došlo k poklesu AMH i AFC, stripping kapsuly endometriomu vede k signifikantní redukci ovariální rezervy, redukce je okamžitá a trvalá. Korelace s použitím bipolární koagulace během zákroku nebyla prokázána [11].

Somigliana E. et al. v systematickém přehledu z roku 2012 hodnotili výsledky 11 studií za pomoci databáze MEDLINE, ovariální rezerva po excizi endometriomu byla hodoncena za pomoci sérové hladiny AMH, v devíti studiích byl prokázán signifikantní pokles hladiny AMH po operaci, pokles byl více evidentní u pacientek po operaci bilaterálního endometriomu [10].

Muzi L. et al. v metaanalýze z roku 2014 hodnotí za pomoci PubMed a MEDLINE výsledky 24 studií na 597 pacientkách, stanovení ovariální rezervy za pomoci AFC na postiženém ovariu předoperačně a pooperačně, porovnání AFC na operovaném a neoperovaném ovariu. Pokles AFC na operovaném ovariu nebyl signifikantní, ovariální rezerva hodnocena za pomoci AFC byla na ovariu s endometriomem prokazatelně snížená již předoperačně [6].

Somigliana E. et al. v práci z roku 2003 sledují vliv laparoskopické excize endometriomu na ovariál­ní rezervu u 32 pacientek, zařazených do programu IVF, celkově 46 cyklů, práce porovnává počet folikulů velikosti nad 15 mm a objem operovaného a intaktního ovaria po stimulaci. Počet folikulů byl po stimulaci signifikantně nižší na operovaném ovariu, excize endometriomu je spojena se snížením funkční ovariální rezervy [9].

Var T. et al. v randomizované prospektivní studii z roku 2011 na 48 pacientkách porovnávali vliv laparoskopické cystektomie a koagulace na ovariální rezervu, hodnocenou za pomoci AFC a objemu ovaria. Pacientky ve studii byly po operaci bilaterálního endometriomu referovány k IVF. Pokles AFC a objemu ovaria byl prokázán při použití obou operačních technik, statisticky signifikantní pokles byl po cystektomii, v IVF cyklech byla signifikantně redukována ovariální odpověď na stimulaci u ovaria po cystektomii, po použití koagulace byla lepší odpověď vaječníků na stimulaci v IVF cyklu [12].

Shahla K. Al Alaf et al. v prospektivní studii z roku 2014 sledovali ovlivnění ovariální rezervy u 285 infertilních žen zařazených do IVF programu. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin, první skupina obsahovala 110 žen s endometriózou III. a IV. stupně, 63 žen bylo bez předchozí intervence na ovariu, 47 žen s předchozí operací endometriomu, druhou skupinu představovalo 175 infertilních žen bez endometriózy. Ovariální rezerva hodnocená za pomoci koncentrace AFC a koncentrace AMH byla prokazatelně snížená ve skupině pacientek s endometriózou, výrazně nižší ovariální rezerva byla u pacientek s předchozí intervencí pro endometriózu. Výsledky IVF cyklů hodnocené počtem získaných oocytů, embryí, procentem klinických gravidit a procentem donošených dětí byly výrazně horší u pacientek s endometriózou, nejhorší výsledky byly ve skupině pacientek s předchozí intervencí pro endometriózu [7].

DISKUSE

Ovariální rezerva je výrazně ovlivněna věkem ženy, klesá po 30. roce života, prakticky nulových hodnot dosahuje kolem 40. roku života ženy [8]. Pacientky mladší než 30 let mají signifikantně častější výskyt ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) v průběhu léčby neplodnosti technikami in vitro fertilizace. V průběhu 12 527 provedených stimulačních cyklů bylo registrováno 2456 případů OHSS. Výskyt klinicky závažného a kritického stupně OHSS tvoří dohromady 8,8 %. Mírný a střední stupeň OHSS se vyskytuje celkem v 10,8 % případů stimulovaných cyklů [3].

Terapie endometriomu ovaria je spojena se snížením ovariální rezervy bez rozdílu v použité operační technice. Incize a drenáž endometriomu představuje relativně šetrné, často však ne trvalé řešení endometriomu, spojené s vyšším rizikem recidivy. Při použití bipolární koagulace na povrchová ložiska endometriózy, cystektomie endometriomu a jednostranné ovarektomie prokazujeme signifikantní pokles ovariální rezervy hodnocené za pomoci AFC, rozdíl v hodnotách AFC mezi jednotlivými operačními postupy je závislý na rozsahu operačního výkonu [4].

Ovariální stripping endometriomu za pomoci incize, odsátí obsahu cysty, odstranění pseudokapsuly s použitím šetrné trakce a kontratrakce za pomoci grasperu a šetrným stavěním krvácení za pomoci koagulace, je v současnosti nejčastěji používanou operační technikou [2]. I při použití minimálně traumatického operačního postupu došlo k prokazatelnému snížení ovariální rezervy hodnocené za pomoci AMH [10]. Vysvětlení spočívá v histologickém vyšetření odstraněné pseudokapsuly endometriomu, prokazující přítomnost zdravé ovariální tkáně těsně přilehlé k pseudokapsule. Primordiální folikuly přiléhající ke stěně kapsuly byly zjištěny až u 61,5 % histologických vzorků. Terapie endometriomu ovaria za pomoci strippingu je spojena se signifikantní redukcí ovariální rezervy, redukce je okamžitá a trvalá [11]. Studie zabývající se hodnocením ovariální rezervy za pomoci AFC prokázaly, že ovariální rezerva je na postiženém ovariu snížená již předoperačně, je tedy způsobená přítomností samotného endometriomu [6]. Ovariální rezerva hodnocená za pomoci výstupů z IVF cyklů je snížená u všech pacientek s pokročilým stupněm endometriózy, signifikantní pokles byl prokázán u žen, které podstoupily operační intervenci pro endometriózu [9]. Počet zralých oocytů po ovariální stimulaci je i přes použití vyšších dávek gonadotropinů nižší u žen s pokročilou endometriózou, ovariální odezva na kontrolovanou ovariální stimulaci je tedy snížená. Ženy s endometriózou mají horší výsledky v IVF cyklech i při hodnocení za pomoci počtu embryí, klinických gravidit a počtu živě narozených dětí [7].

ZÁVĚR

Endometrióza je jedním z nejčastějších gynekologických onemocnění žen v reprodukčním věku. Z výsledků recentních studií vyplývá, že ovariální rezerva je na postiženém vaječníku prokazatelně snížená již přítomností samotného endometriomu. I při použití minimálně traumatických operačních technik k odstranění endometriomu dochází po operaci k významnému a trvalému poklesu ovariální rezervy. U žen s endometriózou je prokázána nižší ovariální odezva na kontrolovanou ovariální stimulaci i při použití vyšších dávek gonadotropinů, počet oocytů, embryí, klinických gravidit i donošených dětí je signifikantně nižší u žen s endometriózou, které v minulosti podstoupily operační terapii endometriomu ovaria.

MUDr. Denisa Barátová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Kyjov, příspěvková oganizace

Strážovská 1247

697 01 Kyjov

e-mail: den.bar@post.sk