Hemangioblastom mozečku v těhotenství

Souhrn

Cíl práce:
Popsat případ ženy ve věku 27 let v 36+0 týdnu gravidity, která byla přijata pro bolesti hlavy a zvracení. Magnetická rezonance ukázala cystickou expanzi v oblasti levé mozečkové hemisféry s přetlakem IV. komory mozkové a počínajícím obstrukčním hydrocefalem.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Uherskohradišťská nemocnice, a.s., Gynekologicko-porodnické oddělení.

Metodika:
Vlastní pozorování.

Klíčová slova:
cefalea, nauzea, hemangioblastom, von Hippelův-Linaduův syndrom

ÚVOD

Nádory mozku a míchy jsou dosti rozmanitou skupinou onemocnění. Můžeme je rozdělit na primární, tedy vycházející přímo z centrálního nervového systému, a sekundární, tedy metastázy jiného nádoru (například plíce, prs) [5]. „Vrchol výskytu u většiny nádorů je v dětském věku a mezi 40. až 70. rokem života“, jak uvádí Muller [4, s. 388]. Etiologie intrakraniálních neoplazií není známa, v úvahu podle Mullera [4, s. 387] přicházejí: „onkogenní viry, familiární, genetické a hormonální vlivy, kancerogeny, kouření.“

Nádory mozku nejsou v těhotenství časté, jejich četnost je sedm případů na 126 000 porodů, vyskytují se stejně často jako v obdobné věkové skupině netěhotných žen [2]. Jejich incidence se však [podle 6] postupně zvyšuje. Z porodnického hlediska porod není nutné vést císařským řezem, postačuje pouze odlehčení II. doby porodní. Je kontraindikována spinální anestezie [2].

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Klinické příznaky mozkových nádorů lze podle Mullera [4, s. 388] rozdělit takto:

„…časné příznaky – nově vzniklé neobvyklé bolesti hlavy, nově vzniklé epileptické záchvaty, změny osobnosti, únavnost, poruchy koncentrace, snížená aktivita, dysfonie, neurologické ložiskové příznaky – hemiparéza, poruchy vidu, řeči, čichu, apraxie, nauzea a zvracení, a alarmující symptomy – poruchy vědomí, zdvojené vidění, poruchy dechu a krevního oběhu, městnavá papila, pozitivní Babinského reflex.“

Klinická malignita mozkových nádorů je dána následujícím, jak je uvedeno v [2, s. 388]:„…primární expanze a další expanze (například z perifokálního edému), posuny mozkové tkáně – herniace, omezení cirkulace likvoru (rozvoj hydrocefalu), přímé nebo nepřímé omezení prokrvení, je možná apoplexie, masivní mozkové krvácení z eroze cév, přímé nebo nepřímé poškození vitálních center v hypotalamu a mozkovém kmeni, cévní poruchy (například tranzitorní ischemická ataka, infarkty).“

Diagnostika se opírá o podrobnou anamnézu a klinické neurologické vyšetření ze zobrazovacích metod CT, MRI a dále EEG, což potvrzuje i Muller [4, s.389].

Terapie je podle Mullera [4, s. 389]: konzervativní – aktinoterapie a chemoterapie u primárně inoperabilních tumorů, operační – stereotaktická biopsie cíleně přes malý návrt v lokální anestezii, subtotální nebo totální exstirpace nádoru (makrochirurgicky, mikrochirurgicky, laserem).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dvacetisedmiletá multigravida, sekundipara, byla přijata na porodnicko-gynekologické oddělení Uherskohradišťské nemocnice, a.s., v ukončeném 36. týdnu gravidity pro 14 dní trvající časté bolesti hlavy, závratě, opakované zvracení a pobolívání krční páteře.

Osobní anamnéza: nebyla vážněji nemocná, není nikde sledovaná.

Rodinná anamnéza: babička a teta karcinom prsu, u rodičů bezvýznamná.

Gynekologická anamnéza: operativní porod ukončený per VEX v roce 2013, dvakrát spontánní abort.

Průběh gravidity: v počátku gravidity krvácení bez nutnosti hospitalizace, pouze gestagenní terapie Utrogestanem. Dále až doposud bez potíží.

Nález při přijetí: Subjektivně: asi 14 dní trvající slabost, bolesti hlavy, závratě, v posledních několika dnech zhoršení stavu. Den před přijetím opakovaně zvracela. Zpočátku bolest a závratě vázány na pohyby hlavou, pobolívání krční páteře. Kontrakce děložní nemá, jen občasné tvrdnutí břicha, pohyby plodu cítí, nekrvácí, močení i stolice jsou v normě.

Objektivní nález: 36.+0 týden gravidity podle UZ v I. trimestru, afebrilní, TK 88/55.

Porodnický nález: děloha ovoidní, fundus čtyři prsty pod mečík, palpačně normotonie, vaginálně pochva klidná, hrdlo spotřebované, valovitá branka pro prst, hlavička plodu naléhá, plodová voda zachována, KTG fyziologické.

Ultrazvuk: PPH I, FHR +, placenta na zadní stěně, plodové vody dostatečné množství, váhový odhad 2180 gramů /31+1/, průtoky arteria umbilicalis: RI 0,71 (při horní hranici normy), PI 1,18 ( při horní hranici normy).

Výsledky laboratorních vyšetření v den přijetí

Biochemie: urea 3,1, kreatinin 45, kyselina močová 174, ALT 0,38, AST 0,76, CB 75, Glu 4,5, Na 134, K hemolýza, CRP 2,3.

Krevní obraz: leukocyty 8,62×10⁹/l, erytrocyty 4,21×10¹², hemoglobin 128, hematokrit 0,379, trombocyty 220×10⁹/l.

Krevní koagulace: protrombin 94 %, INR 1,03, aPTT 29,7, fibrinogen 3,52.

Průběh hospitalizace

Pacientka přijata pro dva týdny trvající bolesti krční páteře s nauzeou navozenou pohybem krční páteře, občas vomitus. Úleva po analgeticích (Paralen). Po vertikalizaci před očima na chvíli mžitky. Základní laboratorní hodnoty v normě, neměla žádnou rehabilitaci.

Provedeno bylo neurologické vyšetření se závěrem: cervikalgie funkční etiologie s doporučením mobilizace krční páteře, rehabilitace měkkými technikami, analgetika (Paralen) + pitný režim.

Druhý den hospitalizace byla provedena rehabilitace, po které se dostavila nauzea, jinak se pacientka cítí lépe.

V dalším průběhu hospitalizace bez subjektivní úlevy, spíše zhoršení, přetrvává nauzea, zvracení. Pátý den hospitalizace bylo provedeno kontrolní neurologické vyšetření: cervikalgie a cervikokranialgie s vertigem a opakovaným zvracením, v klinickém obraze je nyní vyjádřený centrální vestibulární syndrom s nystagmem (dominující vertikální složka).

Doporučení neurologa: thiamin a vitamin B (k vyloučení počínající Wernikeovy encefalopatie navozené opakovaným zvracením) a dále CT mozku a CT angiografie (k vyloučení trombózy žilních splavů).

Po domluvě s RTG lékařem bylo provedeno MRI, kde byla zjištěna velká cystická expanze v oblasti levé mozečkové hemisféry s přetlakem IV. komory mozkové a počínajícím obstrukčním hydrocefalem; po podání kontrastní látky se sytí drobný útvar okcipitálně. Charakter MR obrazu ukazuje na hemangioblastom.

Výsledek MRI vyšetření byl konzultován s neurochirurgickou klinikou FN Brno Bohunice s následným překladem pacientky na tuto kliniku (29. 11. 2015). Před překladem podána Dexona 8 mg intramuskulárně.

Dne 30. 11. 2015 dochází k předčasném odtoku plodové vody v 36.+6 týdnu gravidity, pacientka přeložena na Gynekologicko-porodnickou kliniku FN Brno pracoviště Bohunice k akutnímu ukončení gravidity císařským řezem z neurologické indikace (živá zralá dívka 2330 g/45 cm). V jedné celkové anestezii byla zavedena zevní komorová drenáž k řešení obstrukčního hydrocefalu s následnou hospitalizací na KARIM FN Brno Bohunice, kde stabilizace pacientky a příprava k exstirpaci tumoru mozečku.

Dne 1. 12. 2015 se provedla zástava laktace Dostinexem, pro příznaky nitrolební hypertenze dvakrát upuštěn mozkomíšní mok cestou zevní komorové drenáže, opakovaně podán Manitol, analgetika, antiemetika, gynekologický nález v normě. A pacientka byla 2. 12. 2015 přeložena na neurochirurgickou kliniku k operačnímu řešení.

Dne 3. 12. 2015 v klidné celkové narkóze byla provedena evakuace mozečkové cysty a resekce solidní porce velmi suspektního hemangioblastomu. Výkon bez komplikací.

Pacientka dále kardiopulmonálně kompenzována, afebrilní, zevní komorová drenáž zaklemována, bez příznaků hydrocefalu. Provedeno kontrolní CT mozku – nález v normě, zevní komorová drenáž odstraněna, přešito stehem.

Operační rány se hojí per primam, stehy in situ. Neurologicky je pacientka zcela v pořádku, bez deficitu, chodící.

Výsledek histologie: Hemangioblastom.

Pacientka je 9. 12. 2015 propuštěna do domácí péče s doporučením:

Kontrola do 3 dnů u obvodního lékaře.

Stehy extrahovat 10. pooperační den u svého praktického lékaře nebo cestou chirurgické ambulance.

Neurologická dispenzarizace.

Kontrolní MRI mozku za tři měsíce, výsledek konzultovat s neurochirurgickou klinikou FN Brno Bohunice s následnou kontrolou.

Pro vyloučení morbus Hippel-Lindau je nutné genetické vyšetření – pacientka objednána na oddělení Klinické genetiky FDN Brno.

Dne 8. 3. 2016 pacientka podstoupila genetické vyšetření na ambulanci oddělení lékařské genetiky FDN Brno s výsledkem: pacientka je heterozygotní nosičkou VLH genu, tento nález u probandky potvrzuje diagnózu morbus von Hippel-Lindau na molekulární úrovni.

DISKUSE

Naše pacientka měla podle sdělených anamnestických dat negativní osobní anamnézu stran neurologického onemocnění a první příznaky onemocnění se objevily až ve III. trimestru gravidity. V souvislosti s těhotenstvím a stářím gravidity se v první řadě na podkladě symptomatologie uvažovalo v diferenciální diagnostice o preeklampsii a eventuálně o HELLP syndromu. Až progredující obtíže při zavedené terapii vedly k provedení opakovaného neurologického vyšetření s indikací magnetické rezonance s nálezem expanzivního procesu v levé hemisféře mozečku.

Vzhledem k rychlé progresi klinického stavu pacientky a objektivizovaného tumoru mozku došlo k překladu na vyšší pracoviště k zajištění komplexní péče o pacientku i nezralý plod.

Při genetickém došetřování a shromáždění podrobnějších anamnestických dat se zjistila jistá rodinná zátěž: bratr sledován ve FN Olomouc pro suspektní roztroušenou sklerózu a pro nález nespecifického ložiska v hemisféře mozečku podle magnetické rezonance, matka geneticky došetřována pro rodinný výskyt karcinomu prsu ( negativní BRCA 1 a BRCA 2), sestra matky operována v 26 letech pro tumor mozku, dále pro tumor v podpaží/prsu a následně metastázy do CNS, babička měla karcinom prsu s metastázemi do plic, syn otcova bratra byl operován pro aneuryzma v centrálním nervovém systému.

ZÁVĚR

Hemangioblastom (angioretikulom) je v 80 % spontánně se vyskytující nádor, z 20 % je součástí geneticky podmíněného syndromu von Hippela-Lindaua. Histologickým chováním je to benigní nádor vyskytující se nejčasteji v mozečku. Často je cystický, ale může být i solidní a silně vaskularizovaný. Právě cystická forma je nebezpečná možnou rychlou progresí růstu, čímž pacienta ohrožuje na životě akutní okcipitální herniací, a proto je indikací k urgentní operaci. Klinika je charakterizována mozečkovým syndromem a sydromem nitrolební hypertenze. Diagnóza se nejčastěji provádí pomocí MRI [10].

U naší pacientky byl genetickým vyšetřením zjištěn méně často se vyskytující morbus von Hippel-Lindau. VHL je familiární syndrom s autozomálně dominantní dědičností spojený s predispozicí různých maligních a benigních novotvarů [7]. Prevalence je 0,5–2/100 000. Vrchol výskytu je okolo 30. roku života, nezávisle na pohlaví [9]. Kompletní penetrace onemocnění do věku 65 let [8]. Nejčastější jsou hemangioblastomy sítnice (většinou asymptomatické, riziko odloučení sítnice, okulárního edému až ztráty zraku, hemangioblastomy CNS (typické pro onemocnění, vyskytují se až u 60–80 % pacientů), velmi časté jsou cysty ledvin s rizikem renálního karcinomu. Až ve 20 % případů onemocnění vzniká de novo mutací [7].

Molekulární podstata onemocnění

VHL gen je tumor supresorový gen, který produkuje VHL protein, který se pojí s dalšími všudypřítomnými proteiny, aby prováděl proteolýzu hypoxicko-indukovaného proteinu (HIF). Pokud existuje dysregulace funkce VHL proteinu, zvýšení hypoxicko-indukovaného faktoru během anoxie může vést ke zvýšené expresi tumor promotor proteinů, jako jsou endoteliální růstový faktor, destičkový růstový faktor, tumorový růstový faktor a erytropoetin, a to vede k rozvoji nádorů [1].

Vzhledem k prvovýskytu onemocnění u naší pacientky je doporučeno i vzhledem k anamnestickým údajům došetření ostatních členů rodiny včetně došetření potomků k objasnění původu onemocnění (de novo mutace?)

V případě znalosti patogenní zárodečné mutace je možno nabídnout prenatální diagnostiku [8] pomocí molekulární analýzy amniocytů nebo buněk choriových klků [7]. Preimplantační diagnostika je možná v závažných případech ve vybraných pracovištích po konzultaci s klinickým genetikem [8].

Není doposud známa kauzální terapie [9]. Management léčby zahrnuje celoživotní sledování (oční vyšetření, MR mozku, CT břicha, laboratorní testy), umožňuje to včasnou detekci nádoru a včasnou intervenci, která pomáhá snížit morbiditu a mortalitu [7].

Morbus von Hippel-Lindau a těhotenství

Hormonální a hemodynamické efekty v těhotenství potencují růst hemangioblastomu u morbus von Hippel-Lindau, molekulární mechanismus toho působení je obtížně chápán. Je známo, že těhotenství potencuje příznaky hemangioblastomu, urychluje rozvoj nových lézí nebo vede ke zvětšení stávajících lézí. Fyziologické změny v průběhu těhotenství (nárůst cirkulujícího objemu krve vede ke zvýšení tlaku krve v hemangioblastomu, vysoce estrogenní stav stimuluje endoteliální proliferaci) jsou v souladu s průměrným gestačním stářím projevu onemocnění okolo 30. týdne gestace. Morbus von Hippel-Lindau zvyšuje riziko pro matku i plod [9].

Způsob porodu a anestezie

Způsob porodu a anestezie by měly být určeny na základě individuálního poměru rizika a přínosu. Zhodnotit se musí přítomnost nebo absence CNS tumorů a feochromocytomu. Je možné vést porod i vaginální cestou, je vhodné odlehčení v II. době porodní, ale jsou popisovány i spontánní vaginální porody (většinou překotné). Při rozhodování o anestezii se bere v úvahu i to, zda je třeba provést i neurologickou intervenci, ale je možno užít i svodnou anestezii [1].

Poporodní období

Jsou popisovány případy se zhoršením symptomů v poporodním období, patří sem spasticita končetin, zhoršení držení těla a dušnost, bolesti hlavy při normálním krevním tlaku [1].

Je vhodné prodiskutovat možnosti antikoncepce ještě v předporodním období, vzhledem k možnosti život ohrožujících komplikací. V literatuře se nevyskytují zprávy o komplikacích při užívání hormonální antikoncepce, ale vzhledem k potenciální senzitivitě receptorů lézí k pohlavním hormonům, je vhodné se hormonální antikoncepci vyhnout. Pacientkám, které ještě v budoucnu plánují těhotenství, je vhodné nabídnou nitroděložní tělísko. Ženy, které již těhotenství neplánují, by měly být poučeny o možnostech sterilizace [1].

Zkratky

ALT – alaninaminotrasferáza
aPTT – aktivní parciální tromboplastinový čas
AST – aspartátaminotrasferáza
CB – celková bílkovina
CRP – C-reaktivní protein
CT – počítačová tomografie
EEG – elektroencefalograf
FDM Brno – Fakultní dětská nemocnice Brno
FHR – fetal heart rate
Glu – krevní hladina cukru
INR – protrombinový čas
KARIM FN Brno – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno
KTG – kardiotokografie
MRI – magnetická rezonance
PI – pulzatilní index
PPH – poloha podélná hlavičkou
RI – rezistentní index
UZ – ultrasonografie
VEX – vakuumextraktor
VHL – morbus von Hippel-Lindau

MUDr. Ema Bočková

Uherskohradišťská nemocnice a.s.

Porodnicko gynekologické oddělení

J. E. Purkyně 365

686 68 Uherské Hradiště

e-mail: ema.bockova@seznam.cz