Infarkt myokardu v graviditě

Súhrn

Cíl práce:
Popsat případ akutního infarktu myokardu v graviditě u ženy s abúzem drog.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha.

Metodika:
Vlastní pozorování.

Závěr:
Akutní infarkt myokardu v graviditě patří k neočekávaným porodnickým komplikacím. Jeho následky mohou být fatální pro matku i plod, avšak při správném managementu vedení porodu a léčby můžeme morbiditu i mortalitu obou snížit na minimum.

Klíčová slova:
infarkt myokardu, gravidita, abúzus drog, fetus mortuus, hysterektomie, císařský řez

ÚVOD

Akutní infarkt myokardu (dále jen AIM) je celosvětově důležitou příčinou morbidity a mortality. Pro častější výskyt v ekonomicky vyspělých zemích bývá označován za civilizační chorobu. Typicky postihuje lidi středního a staršího věku zatížené kardiovaskulárními rizikovými faktory, jakými jsou hypertenze, kouření cigaret a diabetes mellitus. Ač raritně, AIM postihuje i těhotné ženy [5]. AIM se může objevit kdykoli v průběhu těhotenství, porodu i v postpartálním období [8]. Jeho incidence se pohybuje v rozmezí 0,6–1 na 10 000 těhotenství, s úmrtností 5,1–37 % [2]. V novodobém západním průmyslovém světě komplikují kardiovaskulární onemocnění okolo 0,2–4 % všech těhotenství [9].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jednalo se o třicetiletou ženu, kuřačku s abúzem pervitinu a marihuany, quinti gravida/sekundipara, ve 29. týdnu gravidity, bez prenatální péče. V anamnéze byl uveden dvakrát spontánní porod záhlavím – starší, desetileté dítě žije u rodičů bývalého partnera. Mladší dítě, narozené roku 2012, opustila již v porodnici. Dále podstoupila dvakrát umělé přerušení těhotenství.

V roce 2012 prodělala akutní infarkt myokardu přední stěny srdeční, kdy byl zaveden stent do ramus interventricularis anterior (RIA). Tehdy gynekolog potvrzuje graviditu 4. měsíce, eutrofický plod bez zjevných morfologických odchylek. I přes opakovaná upozornění na riziko ohrožení života svého i dítěte podepisuje negativní reverz.

V květnu roku 2014 byla přivolána rychlá záchranná služba k téže ženě s bolestmi na hrudi ve 29. týdnu gravidity. Po příjezdu záchranářů došlo u pacientky ke kolapsu se zástavou oběhu při fibrilaci komor. Při kardiopulmocerebrální resuscitaci byla pacientka šestkrát defibrilována s následnou obnovou krevního oběhu, podán byl amiodaron, 300 mg, zaintubována. Resuscitace trvala dvacet minut s podporou noradrenalinem. Podle EKG se jednalo o STEMI přední stěny srdeční.

Pacientka byla z vitální indikace převezena na angiosál Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze. Při angiografii byla provedena tromboaspirace z RIA a následně dilatace balonkem bez implantace stentu. Kontrolní echokardiografie diagnostikovala ejekční frakci levé komory (EFLK) 20–25 % s akinezí v povodí RIA a aneuryzmatem. Poté přivolaný gynekologický konziliář diagnostikuje 29. týden gravidity, jednočetné těhotenství, eutrofický plod v poloze koncem pánevním, fetus mortuus.

Vzhledem k vysokému riziku rozvoje septického stavu s následným šokem je rozhodnuto po stabilizaci pacientky ukončit těhotenství císařským řezem. Ten byl proveden následující den z dolní střední laparotomie. Pro nebezpečí masivního krvácení z dělohy po porodu při intenzivní antiagregační léčbě byla připojena hysterektomie s ponecháním adnex. Výkon byl proveden v mimotělním oběhu se standardní krevní ztrátou. Pitva prokázala mrtvý plod mužského pohlaví 1106 g a 38 cm, akutní purulentní chorioamnionitidu a četné infarkty placenty, intrauterinní asfyxii a počínající autolýzu orgánů. Histologicky byla zjištěna akutní fibrinózně hnisavá chorioamnio­nitida a endometritida, četné infarkty placenty asociované s trombózou cévních struktur včetně spirální arterií. Pacientce byla po stabilizaci zdravotního stavu navržena implantace ICD (implantabilní kardioverter – defibrilátor). Tu však pacientka odmítla a po podepsání negativního reverzu opustila nemocnici.

Po propuštění docházela na pravidelné kardiologické kontroly a abstinovala od pervitinu a marihuany. Další hospitalizace v IKEM proběhla v prosinci roku 2014 pro intermitentní bolesti levé horní končetiny a pálení za sternem. Při koronarografii byla prokázána kritická stenóza RIA a zaveden stent. Znovu doporučena implantace ICD, se kterou pacientka souhlasí. V srpnu 2015 byla pacientka vyzvána, aby se dostavila k implantaci ICD. Nepodařilo se ji však zkontaktovat ani písemně, ani telefonicky. Její rodina o současném místě jejího pobytu nic neví. Podle sdělení otce se pacientka opět vrátila k užívání drog. Z čekací listiny na ICD byla vyřazena.

DISKUSE

Akutní infarkt myokardu u těhotných žen patří k vzácným onemocněním, a není tedy k dispozici dostatek studií zabývající se touto tematikou. Studie skupiny Ladner et al. sleduje 5,4 milionů porodů žen v letech 1991 až 2000 a zachycuje AIM u 151 z nich. Ve srovnání se ženami, které AIM neprodělaly, se jednalo častěji o ženy ve věku vyšším než 35 let, vícerodičky, bělošky non hispánského původu a Afroameričanky. Zemřelo na něj 11 žen, což představuje mateřskou mortalitu v 7,3 % případů a úmrtí rodiček bylo popsáno pouze u těch žen, které AIM prodělaly před porodem anebo v jeho průběhu.

Mezi nezávislé rizikové faktory AIM patří chronická hypertenze, diabetes mellitus, stoupající mateřský věk, eklampsie a závažná preeklampsie [3]. Endoteliální dysfunkce, která preeklampsii doprovází a přispívá k patogenezi kardiovaskulárních onemocnění, přetrvává u žen s prodělanou preeklampsií až jeden rok po porodu [1]. AIM v anamnéze není absolutní kontraindikací k dalšímu těhotenství. Pacientce by však mělo být doporučeno odložení dalšího těhotenství přibližně o jeden rok po dokončení léčby ischemie a revaskularizace [7]. Většina AIM v těhotenství se týká přední stěny srdeční [4].

Pokud je to možné, odložení porodu o dva až tři týdny po proběhlém AIM snižuje rizika spojená s porodem [7]. Způsob jeho vedení má být vybrán na základě aktuálních porodnických možností a s přihlédnutím ke klinickému stavu matky. Žádný způsob vedení porodu není spojen s vyšší mateřskou mortalitou [5]. Vaginální porod může proběhnout relativně bezpečně u stabilní pacientky s AIM, pokud jsou provedena opatření vedoucí ke snížení srdeční práce a spotřebě kyslíku [6]. Měli bychom se vyvarovat infuzí s oxytocinem, abychom předešli koronárním spazmům [5]. Ergometrin je kontraindikován. K prevenci či léčbě ischemie myokardu můžeme v průběhu porodu použít nitroglycerin intravenózně, betablokátory a blokátory kalciového kanálu [9].

Poloha pacientky na levém boku by měla být použita k optimalizaci srdečního výdeje a zároveň k podpoře adekvátní placentární perfuze. Operační ukončení vaginálního porodu zkracuje druhou dobu porodní a může snížit kardiální zátěž matky.

ZÁVĚR

AIM v těhotenství a šestinedělí je vzácná událost, spojená se zvýšenou mateřskou i perinatální mortalitou [3]. Při správném managementu vedení porodu a léčby a při spolupráci rodičky lze morbiditu i mortalitu obou snížit na minimum.

MUDr. Tereza Výtisková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: tereza.vytiskova@ftn.cz