Chirurgická léčba stresové inkontinence moči u žen – od jehel až k (mini)pásce

Súhrn

Cíl:
Stresová inkontinence moči (SIM) je klinický problém postihující velkou část ženské populace, její incidence roste s věkem ženy. Cílem práce je podat čtenáři formou systematické literární rešerše stručný přehled operačních metod, jejich výhody, limity a definovat vhodné pacientky pro jejich použití.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika OU a Fakultní nemocnice Ostrava; Gynekologicko-porodnická klinika MU a Fakultní nemocnice Brno.

Metodika:
Literární rešerše podle klíčových slov s vy­užitím databáze Medline a podrobné analýzy odborných prací, které hodnotí operační léčbu SIM a byly publikovány ve formě článků v recenzovaných časopisech či formou abstrakt v letech 1966–2016.

Výsledky:
Jsou shrnuty historické a současné operační postupy k řešení SIM, včetně jejich úspěšnosti a komplikací, se zdůrazněním jejich významného vývoje v průběhu posledních dvaceti let.

Závěr:
Spektrum operačních technik léčby SIM je široké a za poslední dvě dekády byly postupy výrazně zdokonaleny s cílem zvýšení účinnosti při minimalizaci komplikací. Práce přehledně shrnuje vývoj těchto metod, jejich úspěšnost, recentní indikace, jejich výhody i limitace. Přestože žádná z technik není dokonalá, mají pacientky v rukou zkušených operatérů velkou šanci na zlepšení kvality života.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči, operační léčba, volná vaginální páska, bulking agents

ÚVOD

Podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society, ICS) a Mezinárodní urogynekologické asociace (International Urogynecological Association, IUGA) rozumíme pod pojmem inkontinence moči jakoukoli stížnost na nechtěný únik moči [1, 10]. Inkontinence moči postihuje muže, ženy, a dokonce i děti. Může se projevit u lidí jakéhokoli věku. Každá druhá žena má někdy během svého života potíže s nechtěným únikem moči.

Inkontinence moči postihuje 5–69 % žen [30]. Incidence stoupá s věkem a také s rostoucí obezitou, která je u současné populace významným rizikovým faktorem [18]. Onemocnění je problémem nejenom společenským a psychosociálním, ale také ekonomickým. Z těchto důvodů je již delší dobu této problematice věnována nemalá pozornost.

Základní dělení inkontinence moči podle IUGA/ICS rozlišuje inkontinenci uretrální, kdy dochází k úniku moči z uretry, nebo extrauretrální, kdy dochází k úniku moči jinou cestou než močovou trubicí [1]. Tento typ je méně častý, setkáváme se s ním při vrozených vývojových vadách v dětském věku a dále v období po operacích či porodech při výskytu genitourinárních píštělí.

Uretrální inkontinenci dále dělíme na stresovou, urgentní, smíšenou, reflexní a přepadovou (overflow). Při kombinaci stresové a urgentní inkontinence hovoříme o typu smíšeném.

Stresová inkontinence moči (SIM) je definována jako nechtěný únik moči při námaze nebo fyzickém úsilí (např. cvičení) či při kašli a kýchání [10]. Jedná se tedy o pasivní únik moči uretrou následkem zvýšení intraabdominálního tlaku, bez současné kontrakce detruzoru. SIM tedy vzniká při insuficienci uzávěrového mechanismu uretry, který má dvě hlavní složky. Je to dostatečná anatomická podpora uretry pomocí okolních anatomických struktur a funkce uretry samotné jako „sfinkteru“ [28]. Teorie „hamaky“, tedy houpací sítě, zdůrazňuje důležitost podpory uretry svalovými a vazivovými strukturami pánevního dna [8]. Rozvíjející tzv. integrální teorie kontinence navíc zdůrazňuje důležitost správné inervace vezikouretrální jednotky a integruje do problematiky příčiny hyperaktivního močového měchýře [37].

Narušena může být kterákoli složka tohoto mechanismu, proto i léčba se musí zaměřit na příslušný typ poruchy. Diagnostika SIM je založena na správném odběru anamnézy se specifikací subjektivních obtíží, případně s pomocí specializovaných dotazníků, a na gynekologickém vyšetření zaměřeném na průkaz inkontinence moči a na diagnostiku sestupu rodidel. V rámci specializovaného vyšetření doplňujeme diagnostiku ultrazvukovým, urodynamickým či cystoskopickým vyšetřením.

Léčbu SIM můžeme rozdělit na konzervativní a operační. Konzervativními metodami jsou fyzioterapie (využívající rehabilitaci svalů pánevního dna, posturální trénink, synkinezi svalových skupin, mobilizaci atd.) a biofeedback. Tyto metody jsou vhodné spíše pro mírnější formy SIM a vyžadují dobrou spolupráci ze strany pacientek. Cílem operační léčby SIM je obnovení kontinence pacientky užitím operačních metod při současném dodržení podmínek pro rychlé zotavení pacientky – tedy minimalizace peroperačních a pooperačních komplikací. Ačkoli více či méně úspěšné metody léčby SIM byly prováděny již dříve, od poloviny minulého století došlo k výraznému rozvoji diagnostických i léčebných postupů a inkontinence moči se tak dostala do obecného povědomí lékařů i laické veřejnosti.

Cílem naší práce je přehledné shrnutí operačních metod léčby SIM, od historických k moderním, s uvedením jejich stručné charakteristiky a přehledem výhod či limitů dané operační techniky.

V závěru práce si dovolujeme formulovat stručná doporučení, která pro každou techniku definují vhodnou skupinu pacientek. Všeobecná indikační doporučení není možné přesně definovat, protože každou operaci SIM je nutno přizpůsobit individuálním potřebám pacientky a také zkušenostem pracoviště.

MATERIÁL A METODIKA

Tento přehledový článek vznikl na podkladě podrobné analýzy prací, které hodnotí operační léčbu SIM a byly publikovány ve formě článků v renomovaných odborných časopisech či formou abstrakt v letech 1966–2016. Při identifikaci vhodných literárních zdrojů byla využita medicínská databáze Medline (Pubmed). Do analýzy byly zahrnuty odborné vědecké práce typu originálních článků se souborem operovaných pacientek, přehledové články a dále metaanalýzy přehledových a originálních prací. K identifikaci relevantních studií byla použita klíčová slova: stress urinary incontinence, surgical/operational procedure, sling procedure, mini-sling. Analyzovány byly pouze studie publikované v anglickém a českém jazyce. Abstrakta a plná znění článků byla pečlivě prostudována. Jednotlivé operační postupy řešící SIM u žen byly analyzovány z hlediska jejich dlouhodobé účinnosti, bezpečnosti, výhod a limitů. U prací, které splňovaly výše uvedená kritéria, byly prohledány rovněž jejich literární odkazy s cílem identifikace dalších relevantních informačních zdrojů.

VÝSLEDKY

Po provedení rešerše podle výše popsané metodiky jsme identifikovali celkem 74 relevantních literárních zdrojů těchto typů: originální práce (padesát pětkrát), přehledové články (desetkrát) a metaanalýzy (devětkrát). Po pečlivém roztřídění a prostudování těchto dat byly operační techniky řešící SIM u žen rozděleny na techniky historické, metody s využitím volné vaginální pásky, inovativní techniky rozvíjející koncept volné vaginální pásky a operace posilující účinnost sfinkteru uretry – tzv. bulking agent výkony.

Historické operační techniky

Již v minulosti se operatéři snažili zbavit pa­cientky úniku moči, a to jako samostatného problému, tak v kombinaci s poklesem pánevních orgánů. Byla vyvinuta celá řada operačních postupů, obvykle pojmenovaných po svých autorech. První byla přední poševní plastika s plikací podle Kellyho [17] publikovaná již v roce 1913. Další metody s cílem podpory hrdla močového měchýře nebo uretry jsou Berkow [4], Ingelman-Sundberg [13] a další. Mezi kolposuspenzní techniky patří Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) [24], Parent, Pereyra [35], Stamey [39], Raz [40] a další. Dále byla vyvinuta řada slingových technik s užitím autologních či heterologních tkání, včetně kadaverózních. Tyto typy operací se v dnešní době provádějí minimálně či v přísně indikovaných případech, zejména při recidivách SIM.

Dalším významným postupem, který byl po dlouhou dobu „zlatým standardem“ v operační léčbě SIM, je závěs pochvy a hrdla močového měchýře, tzv. kolposuspenzí podle Burche. Jedná se o zavěšení hrdla močového měchýře a pochvy obsahující proximální uretru pomocí dvou až tří párů nevstřebatelných stehů. Ty jsou fixovány do vezikovaginální fascie v místě vezikouretrální junkce a laterálně a ventrálně do ligamentum ileopectineum Cooperi [6]. Tanaghova modifikace umísťuje dva páry stehů více laterálně, přičemž mezi stydkou kostí a uretrou je místo pro dva prsty. Tím se vyhýbá nadměrnému napětí přední poševní stěny a kompresi uretry, a snižuje tak riziko rozvoje pooperačních mikčních obtíží a de-novo urgence [42]. Přestože je tento postup vzhledem k rozvoji dalších technik na ústupu, došlo k jeho modernizaci – z invazivního abdominálního přístupu (Pfannenstielův řez) na méně invazivní přístup laparoskopický [47]. Úspěšnost této metody je uváděna v rozmezí 68,9–88,0 %; v prvním roce po operaci 85–90 %, po pěti letech asi 70 % [3, 9, 22]. Nižší podíl inkontinence po operaci podle Burche uvádějí studie ve srovnání s konzervativní léčbou, léčbou anticholinergiky, přední poševní plastikou i operací MMK [22]. Možnými komplikacemi jsou krvácení nebo hematom v operačním poli, poranění močového měchýře, retence moči, rozvoj de-novo urgence nebo vznik enterokély (až ve 4 % případů) při po­užití klasické Burchovy techniky [7].

Volná vaginální páska

Převratnou změnu v operační léčbě SIM znamenal rok 1996, kdy byla představena tzv. volná vaginální páska (tension-free vaginal tape, TVT). Výsledný stav po této operaci tvoří při stresových manévrech oporu střední části močové trubice. V klidovém stavu je páska uložena zcela volně. Při operaci je pomocí trokaru zaveden syntetický implantát (páska) přes retropubický prostor a vyveden v podbřišku nad stydkou sponou [45]. Úspěšnost tohoto postupu byla v prvním souboru při dvouletém sledování vysoká – 84 % pa­cientek bylo zcela vyléčeno, dalších 8 % výrazně zlepšeno. Nebyly zaznamenány intraoperační ani postoperační komplikace [45]. Při dalším sledování ve větších souborech pacientek však již byly zaznamenány nezanedbatelné komplikace. Jednalo se o poranění močového měchýře (v 3,8 % případů [21]), krvácení do retropubického prostoru s tvorbou hematomu (v 1,9 % případů [21]), ale také krvácení z velkých cév (v 0,07 % případů [21]) a raritně i poranění střevních kliček, které vedlo k úmrtí pacientky. Výskyt těchto komplikací lze minimalizovat dodržením doporučeného operačního postupu, správnou polohou dolních končetin pacientky a dostatečnou infiltrací operačního prostoru roztokem s vazokonstriktorem (akvadisekcí) [12]. Tento postup je vzhledem k riziku poranění močového měchýře rutinně provázen cystoskopií a v případě zavedení pásky přes močový měchýř je páska před dotažením extrahována a znovu zavedena ve správné poloze mimo močové cesty. Dalšími možnými komplikacemi jsou retence moči v pooperačním období (ve 2,3 % případů [21]), mírnější mikční obtíže (až v 7,6 % případů [21]), rekurentní močové infekce (ve 4,1 % [21]) a raritně také poranění uretry, poševní hematom, infekce operační rány atd. Tato metoda má úspěšnost srovnatelnou s výsledky kolposuspenze [22, 48], dokonce i při užití pro rekurentní inkontinenci [2]. Velmi vysoká je úspěšnost tohoto postupu i v dlouhodobém horizontu sledování [33, 38, 41]. Retropubicky aplikované pásky mají i v dnešní době své indikační místo. Je to zejména při operaci recidiv SIM, po dříve provedené jiné operační metodě a dále u SIM s podílem ISD (intrinsic sphincter deficiency). Nyní užívané moderní retropubické pásky mají zavaděče svým tvarem a zakřivením přizpůsobené dorzální straně stydké kosti k minimalizaci rizika poranění okolních orgánů.

Transobturatorní přístup

Vzhledem k výskytu výše zmíněných komplikací u pásky TVT byla hledána jiná cesta, kterou by mohl být implantát zaveden. Požadavkem bylo, aby páska tvořila dostatečnou podporu močové trubice a současně se vyhnula rizikovému retropubickému prostoru. Tyto požadavky splňuje přístup transobturatorní, při kterém je páska vedena přes obturatorní membránu a vyvedena přes třísla. Transobturatorní pásku je možné zavést směrem inside-out (TVT-O), tedy z drobné vaginální incize je zavaděč veden do třísla. Druhou možností je zavedení outside-in (TOT), kdy je jehla vedena z třísla do poševní incize. Úspěšnost tohoto přístupu je srovnatelná s páskami TVT – udává se v intervalu 81–96 % [20]. Důležitý je ale nižší výskyt závažných komplikací [44]. Přesto se při tomto přístupu setkáváme s bolestmi v třísle, které však nejčastěji samy odezní i bez léčby. Raritně může dojít také k osteomyelitidě při poranění kosti pánve [12].

Evoluce volné vaginální pásky

Další vývojový krok v operační léčbě SIM představují pásky aplikované z jediné vaginální incize (single-incision sling – SIS nebo mini-sling). Cílem tohoto operačního postupu je snížit výskyt peroperačních i pooperačních komplikací, urychlit rekonvalescenci pacientek, a tím zvýšit jejich komfort při léčbě SIM při současném zachování efektivity operační terapie. První generaci SIS představuje páska TVT-Secur (Gynecare), kterou bylo možno aplikovat do pozice „U“ s rameny více ke spodnímu okraji a za symfýzu nebo do pozice „H“ Hammock s rameny laterálně od incize k číslům 3 a 9. Tato páska však ve srovnání s retropubicky i transobturatorně zaváděnými implantáty dosahovala nižší efektivity (jen 70 %), a proto byla stažena z trhu [11, 32, 50]. Páska zároveň měla předem definovanou délku 8 cm, což nemusí vyhovovat potřebám všech pacientek. Další (druhá) generace SIS se zaměřila na zdokonalení kotvicího systému, který má zajistit správnou a trvalou fixaci implantátu v obturatorní membráně. Příkladem takové pásky je MiniArc (AMS), rovněž s předem definovanou délkou 8,5 cm, který byl již taktéž stažen spolu s dalšími produkty jeho výrobce, zejména pod tlakem ekonomických faktorů. Třetí generace SIS představuje kombinaci dokonalejšího kotvicího systému s nastavitelnou délkou pásky. Představiteli této vysoce účinné generace jsou např. pásky Ajust (Bard) a Ophira (Promedon) [15, 25, 49]. Vylepšený kotvicí systém má zajistit nejen trvalou a bezpečnou fixaci pásky, ale také její snadnou a pohodlnou aplikaci operatérem. Nastavitelná délka pásky umožňuje individualizaci implantátu k zajištění co nejvyšší efektivity léčby. Výhodami SIS jsou menší bolestivost v pooperačním období a rychlejší návrat pacientky do práce. Po vyloučení TVT-Secur z klinického hodnocení efektivity SIS je jejich účinnost ve srovnání s TVT a TVT-O resp. TOT srovnatelná, bez vyššího rizika nutnosti opakování operace pro recidivu [31, 44, 49]. Efektivita SIS je podle typu studie udávána v rozmezí 81,3–93,5 % [25, 29]. Vzhledem k relativně krátké době užívání SIS v klinické praxi je nutná opatrnost při interpretaci výsledků jejich účinnosti ve střednědobém a dlouhodobém horizontu sledování.

Bulking agents

Operační postup s použitím tzv. bulking agents (BA) představuje další miniinvazivní možnost řešení SIM u žen. Cílem operace je dosažení kontinence vytvořením submukózního depa BA v oblasti proximální uretry a popřípadě také hrdla močového měchýře s cílem zvýšit její výtokový odpor, a tím také uretrální uzavírací tlak. Přesný mechanismus účinku BA však není plně objasněn [19]. Jako BA je v klinické praxi nejčastěji používán neresorbovatelný materiál s minimální tendencí k migraci poly­akrylamid-hydrogel s obchodním názvem Bulkamid (Contura International). Aplikace gelu se provádí transuretrálně v lokální anestezii, pod cystoskopickou kontrolou. Tento postup je vhodný pro pacientky bez významné hypermobility uretry, u kterých je diagnostikována SIM vzniklá primárně na podkladě oslabení vnitřního sfinkteru uretry (tzv. intrinsic sphincter deficiency, ISD) [24]. Účinnost tohoto postupu je udávána v rozmení 41 % až 82 % [19, 26, 27, 34]. Komplikacemi mohou být infekce močových cest, bolest v místě aplikace nebo selhání metody při ruptuře sliznice a odplavení hydrogelu s nutností opakovat proceduru [16]. Nadále se také hledají další materiály, které by mohly být k tomuto účelu použity a současně by zvýšily jeho efektivitu.

DISKUSE

V posledních dvaceti letech se objevila řada nových operačních postupů i moderních pomůcek, které s využitím nevstřebatelných materiálů máme k dispozici pro chirurgickou léčbu SIM u žen. Výsledkem této evoluce by měla být pokud možno neinvazivní metoda s rychlou rekonvalescencí po výkonu, s nízkým rizikem komplikací a vysokou dlouhodobou efektivitou.

Jednotlivé typy operačních výkonů pro SIM jsou přehledně uvedeny v tabulce 1. Ta rovněž uvádí jejich úspěšnost hodnocenou na podkladě objektivního testu (kašlací test) nebo subjektivního vnímání pacientky minimálně dva roky po operaci. Žádná z výše uvedených operačních technik nemá stoprocentní účinnost a každá z nich je zatížena specifickými komplikacemi souvisejícími s vlastním operačním postupem. A tak ke „zlatému“ standardu s nejlepšími dlouhodobými výsledky dnes řadíme obturatorní tahuprosté pásky (TOT), které spolehlivě a dlouhodobě zajištují podporu střední uretry.

Na základě výše uvedeného přehledu operačních postupů s uvedením jejich výhod i limitací je možné v tabulce 1 specifikovat i jednotlivé skupiny pacientek trpících SIM, které budou mít z konkrétního operačního postupu největší benefit.

Výběr optimální metody operační léčby ze současného armamentária, které máme k dispozici, závisí na správné diagnostice onemocnění s využitím všech dostupných vyšetřovacích postupů včetně urodynamických vyšetření či perineálního ultrazvuku. Při indikaci se zaměřujeme také na individuální faktory pacientky – délka obtíží, předchozí, zejména operační léčba, komorbidity, obezita či další patologie v oblasti malé pánve a pánevního dna. Volba správného typu operační korekce SIM je mimořádně důležitá u pacientek, které již byly dříve pro tuto diagnózu operovány a přicházejí pro neuspokojivý efekt této terapie či pro recidivu obtíží po různě dlouhém asymptomatickém období. U těchto žen musíme zvažovat nejen to, proč předešlá metoda selhala, ale také to, že v případě další operace bude nutno pracovat v terénu mnohdy významně změněným předchozím výkonem. Při rozhodování jsou mimořádně důležité i dlouhodobé zkušenosti pracoviště s konkrétní technikou operační korekce včetně pravidelného auditu vlastních operačních výsledků. Z tohoto pohledu je rovněž důležité sledování přínosů pro pacientku s ohledem na vynaložené náklady na léčbu, tzv. cost-efektivita. Chirurgická léčba SIM proto jednoznačně patří do rukou specialisty urogynekologa, který má na svém pracovišti k dispozici moderní diagnostické prostředky a potřebné zázemí i zkušenosti s operační léčbou tohoto onemocnění.

Specifickou skupinu pacientek rovněž tvoří ženy s morbidní obezitou (BMI > 40), u nichž je výskyt inkontinence moči až pětkrát častější. Efektivita operační léčby SIM pomocí volné vaginální pásky u nich klesá oproti ženám neobézním až k 50 %. Tato skupina pacientek má rovněž významně zvýšeno riziko peroperačních a časných pooperačních komplikací. Pouhé snížení hmotnosti o 10 % může v kombinaci s rehabilitací svalů pánevního dna přinést těmto pacientkám významné zlepšení příznaků SIM i bez operační zátěže [43]. Pro objektivitu je vhodné ovšem uvést, že podle jiných literárních zdrojů je efektivita retropubicky či transobturatorně aplikovaných pásek srovnatelná s neobézními pacientkami [23].

Příslibem do budoucna by mohla být léčba pomocí injekcí myoblastů derivovaných z autologních kmenových buněk. Ty by nahradily chybějící podpůrné struktury v okolí nebo uvnitř uretry a odpadla by i potřeba chirurgické aplikace cizorodého materiálu do této oblasti [5, 36]. Podobné metody jsou zatím ve stadiu klinických hodnocení a na jejich aplikaci do klinické praxe si nejspíš budeme muset ještě chvíli počkat.

Pouze správně zvolený a kvalitně provedený léčebný operační postup dá pacientkám vysokou míru jistoty ve vyléčení stresové inkontinence moči a významné zlepšení kvality života po operaci.

Práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR – RVO č. FNBr65269705.

MUDr. Michaela Juráková

Gynekologicko-porodnická klinika

Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: misa.jurakova@gmail.com