Informovanost rodiček v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna po porodu

Súhrn

Cíl studie:
Zhodnotit informovanost rodiček v oblasti primární prevence poruch pánevního dna po porodu. Sekundárním cílem bylo zjistit zdroje informací, do jaké míry se rodičky reálně prevenci porodního poranění věnují a jaký je jejich přístup k posilování svalů pánevního dna.

Typ studie:
Prospektivní dotazníková studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň.

Metodika:
Do studie bylo zařazeno 202 nedělek po vaginálním porodu v období 6/2015 až 12/2015. Nedělky vyplnily anonymní dotazník zahrnující šest otázek.

Výsledky:
O možnosti primární prevence porodního poranění bylo informováno 83 % respondentek, lépe informované byly prvorodičky (88 %). Hlavním zdrojem informací byl internet (46 %). Informace od lékaře obdrželo pouze 5 % žen. Přes vysokou informovanost se prevenci porodního poranění skutečně věnovala třetina dotázaných žen (35 %). Nejužívanější metodou byla masáž hráze (29 %). Vaginální dilatační balonky byly využívány méně (7 %) a alternativním metodám se věnovala pouze 4 % žen. Zkušenosti s posilováním svalů pánevního dna mělo 79 % žen a 90 % žen se mu chtělo věnovat i po porodu.

Závěr:
Informovanost rodiček v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna je uspokojivá, nicméně informovanost od ošetřujícího lékaře je nedostatečná. Přes vysokou informovanost jsou metody antepartální prevence využívány relativně zřídka. Studie přehledně demonstruje informovanost a realitu primární a sekundární prevence poruch pánevního dna v našem regionu.

Klíčová slova:
poruchy pánevního dna, porod, masáž hráze, vaginální dilatační balonky, porodní poranění, posilování svalů pánevního dna

ÚVOD

V průběhu vaginálního porodu dochází ke značným deformacím měkkých tkání kolem porodního kanálu včetně hráze. Tyto deformace mohou vést k porušení integrity pánevního dna se závažnými následky spojenými s významnou morbiditou a zhoršením kvality života ženy. Podle britských studií během vaginálního porodu utrpí přibližně 85 % žen poranění hráze s nutností sutury asi u 69 % [19, 25]. Poruchy pánevního dna spojené s jeho poraněním mohou bránit v řádné péči o narozené dítě, mít závažné psychologické následky a zvyšovat náklady na zdravotnickou péči [24].

Bolesti hráze v průběhu prvního týdne po porodu byly popisovány až u 91 % žen [18] a v případě epiziotomie přetrvávaly u 5 % žen ještě půl roku po porodu [20]. Prevalence anální inkontinence po porodu je udávána ve velice širokém rozmezí, ve skupině českých žen po epiziotomii byla 4% prevalence půl roku po porodu [22]. Dyspareunií trpí 62 % žen po třech měsících a 31 % žen po šesti měsících po vaginálním porodu [1]. Podle švédských epidemiologických studií je u žen 20 let po vaginálním porodu ve srovnání s císařským řezem prevalence močové inkontinence o 67 % vyšší, zatímco prevalence symptomatického sestupu je dvojnásobná [9, 10]. Přítomnost či závažnost všech těchto komplikací porodu vždy závisí na přítomnosti i rozsahu porodního poranění pánevního dna. Prevence závažného poranění pánevního dna, zejména hráze, má zásadní význam, protože léčba většiny poruch pánevního dna je velice náročná a často jen částečně úspěšná.

V rámci prevence poranění pánevního dna se kromě řady porodnických technik uplatňují i techniky, které mohou být prováděny antepartálně těhotnou ženou [2]. Mnoho těhotných žen se v současné době zajímá o možnosti prevence poranění hráze při porodu. Dostane se jim však podložených informací? Zajímalo nás, jaká je míra informovanosti našich rodiček o možnostech antepartální prevence porodního poranění, z jakého zdroje se k nim informace dostanou a zda se těmito informacemi řídí. Posilování svalů pánevního dna je důležitým prvkem sekundární prevence poruch pánevního dna [5, 11]. Proto nás také zajímal přístup našich nedělek k cvičení.

CÍL STUDIE

Primárním cílem naší studie bylo zjistit informovanost rodiček o možnostech prevence závažného porodního poranění. Sekundárním cílem bylo zjistit jejich zdroje informací, do jaké míry se rodičky reálně prevenci poporodního poranění věnují a jejich názor na sekundární prevenci, tj. posilování svalů pánevního dna.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU A METODIKA

Tato prospektivní dotazníková studie proběhla na Gynekologicko-porodnické klinice FN a LF UK v Plzni od 6/2015 do 12/2015. Do studie byly zařazeny ženy po vaginálním porodu bez ohledu na paritu. Ženy vyplnily tištěné anonymní dotazníky během pobytu na oddělení šestinedělí. Nedělkám byly položeny následující otázky: „Věděla jste, že existují metody zvyšující elasticitu hráze před porodem a snižující riziko porodního poranění?“, „Pokud ano, jak jste se o těchto metodách dozvěděla?“, „Co jste v průběhu těhotenství dělala pro to, abyste minimalizovala vaše poranění při porodu?“, „Cvičila jste někdy svaly pánevního dna?“ a „Plánujete po porodu cvičit pánevní dno?“ Odpovědi na otázky byly následně vyhodnoceny. Studie byla schválena etickou komisí FN Plzeň.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 202 žen po vaginálním porodu (95 primipar, 81 sekundipar a 26 multipar). O možnostech primární prevence poruch pánevního dna po porodu vědělo 168/202 (83 %) dotazovaných žen. Lépe informovány byly prvorodičky (84/95, tj. 88 % dotázaných), vícerodičky byly informovány méně (54 %). Dominantním zdrojem informací, u 116 (46 %) všech tázaných žen, byl internet. Oproti tomu informace od lékaře dostalo pouze 13 (5 %) žen. Ostatní zdroje informací a jejich zastoupení ukazuje graf 1. Přes vysokou informovanost, se žádné prevenci nevěnovalo 132 (65 %) žen, zejména vícerodiček, kde žádnou metodu nepoužilo 21 (81 %) žen. Nejčastěji užívanou metodou, u 58 (29 %) žen, byla masáž hráze. Vaginální balonky používalo minimum žen: Epi-no dvě (1 %) ženy a Aniball 12 (4 %) žen. Jednotlivé užívané metody antenatální prevence shrnuje graf 2.

Na otázku, zda ženy někdy v těhotenství cvičily svaly pánevního dna, odpovědělo kladně 152 (79 %) žen. Více zkušeností měly vícerodičky, 24 (92 %), dále druhorodičky v počtu 69 (85 %) žen a nejméně zkušeností s cvičením měly prvorodičky, 66 (69 %) žen. Graf 3 demonstruje přístup žen k cvičení svalů pánevního dna. V gymnastice pánevního dna chtělo po porodu pokračovat 182 (90 %) žen, z nichž 35 (17 %) se obávalo, že nebude mít na cvičení dostatek času. Pouze deset (5 %) žen udalo, že neví, jak cvičit.

DISKUSE

Spolu se snahami o rozvoj porodnických technik zaměřených na snížení incidence závažných poranění hráze je důležité ženy informovat o možnostech primární prevence porodních poranění před porodem. Na základě krátkého dotazníkového šetření jsme zjistili, že zájem a informovanost v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna po porodu jsou vysoké. Problémem je však zdroj informací. Většina žen nedostává informace ze spolehlivého zdroje. Internet je jako zdroj informací sice nejlépe dostupný, nicméně zároveň nejméně spolehlivý. Informace zde mohou být zavádějící a mylné a ženy nemusí být schopny rozpoznat validní informace. Ženy by měly dostat alespoň následující základní informace.

Možnosti primární prevence porodního poranění před porodem

Masáž hráze je prokazatelně přínosnou technikou, která může být prováděna těhotnou ženou či jejím partnerem od 34. týdne těhotenství [16]. Cílem metody je uvolnění a uvědomění si svalů hráze těhotnou ženou. Zlepšuje se tím nejen elasticita hráze, ale i volní kontrola a spolupráce ženy při porodu. Obvykle se provádí asi 10 minut denně na noc po dostatečné hygieně a lubrikaci poševního vchodu [16]. Efektivita této intervence byla jednoznačně prokázána u nerodivších žen v podobě zvýšení pravděpodobnosti porodu s intaktní hrází o 9 %. U rodivších žen nebyl rozdíl v incidenci porodního poranění statisticky významný. Masáž nevedla k žádným rozdílům v bolestivosti hráze, dyspareunii či inkontinenci moči, plynů či stolice tři měsíce po porodu [16]. Je potěšující, že nejčastěji užívanou technikou v našem souboru byla právě tato metoda, přesto 34 % prvorodiček je relativně málo.

Vaginální dilatační balonky jsou další propagovanou metodou antepartální prevence. Metoda je založena na posilování a pozvolné dilataci struktur pánevního dna. Způsob užití byl již v České gynekologii podrobně popsán [4]. Na našem trhu se vyskytují dvě značky těchto pomůcek, německý výrobek Epi-no a jeho česká kopie Aniball. Na rozdíl od masáže hráze je efektivita této metody kontroverzní. Existuje řada studií prokazujících efektivitu této metody na snížení počtu epiziotomií [12, 14] a zvýšení počtu intaktních hrází [15, 21]. Metaanalýza studií však prokázala, že Epi-No nesnižuje počet epiziotomií a nemá vliv na závažnost porodního poranění [6]. Recentní australská multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie neprokázala klinický přínos v prevenci poranění m. levator ani, análního svěrače či hráze při porodu [13]. Naproti tomu jedna recentní česká práce prokázala jednoznačný benefit této pomůcky v podobě výrazného zvýšení počtu intaktních hrází (43,1 vs. 14,1 %) a snížení počtu epiziotomií (29,3 vs. 57,7 %) [4]. Ve skupině s vaginálními dilatačními balonky zde však počet epiziotomií pouze odpovídal mezinárodním doporučením [7] a je možné jej dosáhnout i pouhou změnou medicínského přístupu k finální fázi porodu [23].

Kurzy pro těhotné jsou dalším mechanismem primární i sekundární prevence porodních poranění. Poskytují znalosti a podporu nutnou k provádění informovaných rozhodnutí a připravují rodičky na možné komplikace při porodu [17]. Je potěšující, že pětina oslovených žen měla informace z předporodního kurzu, což je srovnatelné s výsledky jiné české studie (18 %) [4]. Další možnosti primární prevence, jako jsou různé alternativní metody (čaj z maliníku, lněné semínko či homeopatie), byly již dostatečně popsány [4]. Na základě výsledků vědy nelze tyto metody pro snížení porodního poranění doporučit, ale ani zakázat, protože průběh těhotenství neohrožují ani nenarušují.

Cvičení svalů pánevního dna je účinnou metodou prevence symptomatického prolapsu pánevních orgánů, inkontinence moči i stolice [5, 11]. Cvičení pánevního dna před porodem přitom nezvyšuje riziko epiziotomie, operativního porodu a poranění hráze u prvorodičky [8]. Síla svalů pánevního dna ani výdrž navíc nezvyšují riziko akutního císařského řezu, prolongované druhé doby porodní, epiziotomie či poranění análního svěrače [3]. Tato praxe by měla být proto doporučována všem ženám bez ohledu na věk. Existuje řada materiálů pro ženy s popisem cvičení, ale většina žen potřebuje fyzioterapeuta či speciální pomůcky ke správnému nácviku provádění posilování svalů pánevního dna. Naše studie ukazuje na vysoký zájem i informovanost nedělek o cvičení svalů pánevního dna.

Potvrdili jsme, že prvorodičky mají větší zájem o primární prevenci porodního poranění i cvičení svalů pánevního dna. Vícerodičky se o možnosti antepartální prevence zajímaly méně. Naše práce při srovnání s recentní prací rovněž ukazuje na výrazné rozdíly mezi jednotlivými regiony. V našem regionu se těhotné ženy, přes vysokou informovanost, reálně věnují primární prevenci porodního poranění méně. Primární prevenci porodního poranění se v naší studii nevěnovalo 65 % ve srovnání s 49 % žen ve studii z Českého Krumlova. Užívání zejména vaginálních dilatačních balonků bylo v našem regionu podstatně nižší (7 % vs. 18 %). Tyto rozdíly však mohly být způsobeny odlišným výběrem pacientek. Anonymní dotazník v naší studii by mohl lépe odrážet realitu, protože ženy mohou být při jeho vyplňování více upřímné. Pokud se nevěnovaly žádné metodě antepartální prevence, pravděpodobnost odmítnutí vyplnění dotazníku je u nich nižší. Hlavní předností práce je tedy zcela reprezentativní průřez populace žen, které porodily na GPK FN Plzeň. Limity práce vycházejí zejména z její metodiky, sběr dat s pomocí anonymních dotazníků může být zatížen tzv. informační systematickou chybou (recall bias) a znemožňuje korelaci s výsledkem porodu. Další slabou stránkou studie je relativně krátká doba sběru dat a malá velikost souboru, která však tvoří dostatečně reprezentativní vzorek.

ZÁVĚR

V našem dotazníkovém šetření jsme zjistili, že se ženám v našem regionu nedostává dostatečného množství validních informací od lékaře a hlavním informačním zdrojem je internet. Povědomí o prevenci poranění pánevního dna před porodem je mezi těhotnými ženami dostatečné. Prvorodičky jsou v primární prevenci informovány lépe než druhorodičky či vícerodičky. Přes vysokou informovanost jsou metody antepartální prevence využívány relativně zřídka. Nejužívanější metodou primární prevence byla masáž hráze. Povědomí o sekundární prevenci poruch pánevního dna po porodu v podobě cvičení je rovněž uspokojivé. Tato studie přehledně demonstruje informovanost a realitu primární a sekundární prevence poruch pánevního dna v našem regionu.

Podpořeno Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39) a z Národního program udržitelnosti I (NPU I) č. LO1503 poskytovaného Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy.

Korespondující autor

MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

LFP UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz