Tuboovariální absces ve 39. týdnu gravidity (kazuistika)

Súhrn

Cíl práce:
Popis případu pacientky s tuboovariálním abscesem v termínové graviditě.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Karviná Ráj.

Vlastní pozorování:
Prezentován je případ pacientky hospitalizované pro bolesti břicha a zvracení ve 39. týdnu gravidity. Vzhledem k nejasné etiologii a dynamice růstu zánětlivých parametrů je indikováno ukončení těhotenství formou indukce porodu. Postpartálně provedené vyšetření komputerovou tomografií pak stanoví příčinu dosavadních obtíží. Konzervativní terapie diagnostikovaného abscesu adnex je však nedostačující. Čtvrtý poporodní den je pacientka indikována k chirurgické intervenci a je provedena jednostranná adnexektomie.

Závěr:
Na některou z klinických forem hlubokého pánevního zánětu je nutno myslet i u těhotných žen, ačkoliv se jedná o diagnózu v tomto období vzácnou. Včasná a správně stanovená diagnóza spolu s adekvátní terapií jsou však zcela rozhodující pro snížení perinatální i mateřské morbidity a mortality.

Klíčová slova:
pánevní zánětlivá nemoc, tuboovariální absces, termínová gravidita

ÚVOD

S hlubokým pánevním zánětem (PID) se v gynekologii setkáváme relativně často. Klinický obraz může být různý, asi u jedné třetiny pa­cientek vzniká abscedující forma onemocnění [14]. Tuboovariální absces (TOA) se pak řadí mezi komplikace nejzávažnější, neboť jeho ruptura patří mezi život ohrožující stavy s mortalitou až 9 % [13]. Oproti tomu těhotenství je ve vztahu k PID považováno za stav protektivní. Nález abscesu v oblasti malé pánve v těhotenství patří mezi diagnózy vzácné, obzvláště v období třetího trimestru. Neporušené plodové obaly a přítomnost cervikální hlenové zátky chrání adnexa před ascendentní infekcí [10]. Velikost dělohy v tomto období snižuje výtěžnost ultrazvukového vyšetření. Pro specifické anatomické poměry v oblasti dutiny břišní pak známky peritoneálního dráždění často chybí. Diagnostika TOA se tak stává poměrně nesnadnou. Velmi podobný klinický projev jako TOA však může mít i řada jiných stavů (např. akutní apendicitida, torze adnex nebo degenerace myomu). Na prvním místě však je vždy vyloučení příčin čistě porodnických. Níže uvedená kazuistika prezentuje případ TOA ve 39. týdnu gravidity, kdy diagnóza byla stanovena teprve postpartálně a pacientka byla indikována k operačnímu řešení.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Třiadvacetiletá primigravida nulipara byla přijata ve 39. týdnu gravidity pro náhle vzniklé prudké bolesti břicha a opakované zvracení. Obtíže se objevují z plného zdraví po večerním požití tepelně opracované zvěřiny. Při příjmu na porodní sál udává těhotná difuzní bolesti břicha s maximem v podbřišku. Již nezvrací, je afebrilní. Tapottement je negativní, břicho volně prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění. Krevní tlak 150/80 mm Hg s pulzovou frekvencí 115/min. Vaginální vyšetření při příjmu prokazuje sakrálně směřující polotuhý pro prst pootevřený centimetrový čípek. Plodové obaly jsou neporušeny, hlavička plodu naléhá. Vstupní kardiotokografický záznam je fyziologický a děloha normotonická. Při vstupním ultrazvukovém vyšetření je v děloze popsán jeden živý plod v poloze podélné hlavičkou, s odhadovanou porodní hmotností 2900 gramů. Množství plodové vody je přiměřené, placenta vizualizována na přední stěně, mimo dolní děložní segment. V celém rozsahu nejsou známky předčasného odlučování.

Laboratoř při příjmu: leukocyty 17,4 × 10⁹/l, trombocyty 104 × 10⁹/l, hemoglobin 126 g/l, v diferenciálním rozpočtu je přítomna neutrofilie (76,6 %), CRP 12,6 mg/l. Zbývající část biochemického panelu a vyšetření močového sedimentu jsou v normě.

Rodinná, osobní i farmakologická anamnéza jsou bez zátěže. Žena nebyla nikdy operována a alergie popírá. Na gynekologii se neléčila a gravidita je ze spontánní koncepce – dosud probíhá zcela bez komplikací, GBS negativní. Vzhledem k výše uvedenému klinickému i laboratornímu nálezu je za příčinu potíží považována pravděpodobná dietní chyba. Po aplikaci analgetik pacientka udává výraznou úlevu od bolestí.

Následující den ráno přetrvávají u těhotné slabé difuzní bolesti v podbřišku. Nezvrací, normálně přijímá stravu i tekutiny. Břicho je i při hluboké palpaci nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění. Tělesná teplota 36,0 ^oC, tlak krve 135/70 mm Hg, pulz 98/min. Všechny kardiotokografické záznamy provedené v průběhu hospitalizace jsou fyziologické a děloha normotonická. V kontrolní laboratoři jsou stále přítomny leukocytóza (19,4 × 10⁹/l) i neutrofilie (88,3 %). Pokračuje pokles trombocytů (93 × 10⁹/l) a elevace CRP (41,5 mg/l). Vzhledem k nejasné etiologii těchto laboratorních změn a současně příznivému nálezu na porodních cestách i klinicky stabilnímu stavu pacientky je zahájena indukce porodu PGE2. Těhotné je současně intravenózně podáván Amoksiklav 1,2 gramů v intervalu osmi hodin. Ještě tentýž den je ve večerních hodinách vaginální cestou porozen eutrofický plod ženského pohlaví o hmotnosti 2950 gramů a délce 48 cm s Apgar skóre 10–10–10.

Časné šestinedělí probíhá bez komplikací. Pacientka neudává žádné obtíže, je afebrilní, aperitoneální, kardiopulmonálně kompenzovaná. Porodní poranění se hojí per primam, děloha postupně involuje. Pro přetrvávající elevaci CRP však pokračuje intravenózní podávání antibiotik.

Třetí poporodní den je odebrána kontrolní laboratoř – trvá leukocytóza (19,1 × 10⁹/l), neutrofilie (83,5 %) i lehká trombocytopenie (106 × 10⁹/l). Při fyziologických hodnotách koagulačních faktorů se rozvíjí anémie (Hb 101 g/l) a strmě stoupá CRP (211,7 mg/l). Dosavadní aplikace antibiotik tak není dostatečně účinná. Dodatečně jsou odebrány kultivace moči, očistků a stolice. Pouze při cíleném dotazu pacientka udává mírné bolesti v levém podbřišku a třísle. Objevují se subfebrilie do 37,9 ^oC, tlak krve (120/65 mm Hg) ani pulzová frekvence (80/min) se nemění. Nález na vnitřních i zevních rodidlech odpovídá časnému puerperiu, přítomna je pouze bolestivost při hluboké palpaci v levém podbřišku. Ultrazvuk neprokazuje rezidua v dutině děložní ani volnou tekutinu v Douglasově prostoru. Oblast pravých adnex je bez patologického nálezu, levá adnexa však jsou velmi nepřehledná. Proto je indikováno superkonziliární ultrazvukové vyšetření a následně i komputerová tomografie s kontrastem. Radiodiagnostik popisuje na CT vlevo od dělohy v blízkosti vena iliaca interna hypodenzní ložisko velikosti 60 × 20 mm s lehkým sycením stěny, kolem drobné bublinky – v. s. absces (obr. 1). Do medikace je přidán Gentamicin 240 mg i. v./24 h a Metronidazol 500 mg i. v. v intervalu osmi hodin. Pacientka je klinicky stabilizována, a proto je volen konzervativní postup.

Čtvrtý poporodní den pokračuje elevace leukocytů (23,8 × 10⁹/l) i CRP (245,7 mg/l). Tělesná teplota je 37,4 ^oC, tlak krve 115/75 mm Hg a pulz 88/min. Při palpačním vyšetření jsou již přítomny známky peritoneálního dráždění a pacientka je indikována k diagnostické laparoskopii v laparotomické přípravě, s výkonem podle nálezu. Peroperačně jsou v oblasti Douglasova prostoru a levých adnex nalezeny četné hnisavé nálety. Purulentní obsah vytéká z fimbriálního ústí stejnostranného vejcovodu. Ten je po celé délce výrazně dilatován a pevně adheruje k levému ovariu. Do tohoto útvaru jsou zavzaty střevní kličky s četnými fibrinovými nálety a celek pevně lpí na pánevní stěně v oblasti levé ovarické fossy (obr. 2 a 3). Pravostranná adnexa, periapendikální i perihepatální oblast jsou bez patologického nálezu. Děloha je v involuci, asi 5 cm pod pupek, hladkého povrchu. Vzhledem k nálezu výkon konvertujeme na přístup z dolní střední laparotomie a provádíme levostrannou adnexektomii s odběrem hnisavého výpotku na kultivaci. Výkon je komplikován krevní ztrátou ve výši 500 ml (hrazeno podáním dvou transfuzních jednotek ery masy a dvou jednotek mražené plazmy). Je zavedena drenáž do Douglasova i subfasciálního prostoru a po konzultaci s antibiotickým centrem se medikace mění na Ciprofloxacin 400 mg i. v./12 h, Metronidazol 500 mg a Klindamycin 900 mg i. v. v intervalu osmi hodin.

Časné pooperační období probíhá bez komplikací. Pacientka je postupně vertikalizována, odpad z drénů je minimální, mikce i pasáž fyziologické. Postupně klesají i monitorované zánětlivé parametry. Výsledky preoperačních kultivací moči, očistků i stolice jsou negativní. Vyšetření intraperitoneálního hnisavého výpotku však prokazuje masivní koncentraci Klebsiella pneumoniae. Šestý pooperační den dochází opět ke zhoršení hodnot zánětlivých markerů. S podezřením na rozvoj rezistence na podávaná antibiotika a s doporučením antibiotického centra je provedena změna Ciprofloxacinu za intravenózní Ceftazidim v dávce dva gramy každých osm hodin. Nově aplikovaná kombinace antibiotik je velmi efektivní a dvanáctý pooperační den je ukončena. Po dalších pěti dnech (17. poporodní den) je pacientka propuštěna do domácího léčení. V definitivním histologickém nálezu je prokázán chronický hnisavý abscedující zánět levého vejcovodu.

DISKUSE

Tuboovariální absces v graviditě se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvního, méně často druhého trimestru. Jeho záchyt v období termínové gravidity je podle dostupné literatury ojedinělý [5, 8, 19]. Přítomnost zánětu v oblasti vnitřního genitálu snižuje pravděpodobnost otěhotnění. V průběhu gravidity pak cervikální hlenová zátka, intaktní plodové obaly a decidua kryjící ústí vejcovodů do dělohy chrání adnexa před ascendentní infekcí [7]. Souběh existence TOA a těhotenství se tak zdá být na první pohled nepravděpodobný. Na druhou stranu imunitní status těhotné je pozměněn, což je nezbytné k toleranci cizorodých tkání plodu matkou [11]. Jsou-li u těhotné s takto primárně suprimovaným imunitním systémem přítomny určité rizikové faktory, je rekurence nebo diseminace infekce o mnoho snazší [8].

Již před časem Friedman s Bobrowem navrhli čtyři základní mechanismy možného vzniku infekce adnex v těhotenství: hematogenní šíření (jako při pánevní tuberkulóze), lymfatické šíření především z pochvy a endocervixu, infekce pre­existující ovariální cysty a vzplanutí infekce dřívější [7, 15]. Z dalších rizikových faktorů vzniku TOA v graviditě jsou často uváděny TVOR (transvaginal oocyte retrieval), endometrióza (obzvláště ve formě preexistujícího endometriomu) a anamnéza chirurgického výkonu v oblasti malé pánve [1, 2, 4]. Z negynekologických příčin to pak jsou divertikulitida a apendicitida [3, 8]. Nejčastěji nacházenými patogeny u TOA jsou bakterie fakultativně anaerobní (E. coli, Proteus, Klebsiella) a anaerobní (Peptostreptococcus a Streptococcus).

Nezávisle na stáří gravidity s sebou TOA přináší četná rizika – od spontánního abortu přes chorioamnionitidu s předčasným odtokem plodové vody, předčasný porod, infekci plodu (někdy i fatální) až po smrt rodičky [18]. Management léčby TOA v graviditě je závislý na gestačním stáří, klinickém průběhu a lokálním nálezu. Chirurgická terapie je indikována, pokud chybí adekvátní odpověď na intenzivní antibiotickou léčbu do 72 hodin od jejího zahájení, dále v případě ruptury abscesu nebo přilehlých orgánů, postižení okolních orgánů zánětem, neúspěšné drenáže a nejistoty stran diagnózy [3]. Rozsah výkonu je individuální. Vzhledem k tomu, že se jedná ve většině případů o mladé ženy ve fertilním věku, jsou preferovány výkony konzervativní. Popisovány jsou i výkony provedené prepartálně – od incize či excize abscesových ložisek až po adnexektomie (laparotomické nebo laparoskopické) s drenáží a následným úspěšným pokračováním těhotenství [6, 12, 16, 19]. Ne vždy však stav pacientky takový postup umožní. Při známkách pelveoperitonitidy jsou těhotné ženy indikovány k explorativní laparotomii s konkomitantním císařským řezem [8, 9, 10].

V námi popisovaném případě byl pro klinicky stabilní stav zvolen konzervativní postup. Teprve selhání antibiotické terapie a známky počínající peritonitidy byly indikací k chirurgické intervenci. Peroperační nález mnohočetných adhezí v oblasti levých adnex poukazoval spíše na chronický charakter onemocnění. Nejasná však zůstala etiologie jeho vzniku. Pacientka nebyla po žádné operaci, neexistoval ani záznam o proběhlém zánětu v oblasti malé pánve a gravidita byla ze spontánní koncepce.

Akutní bolesti břicha mohou být v těhotenství různé etiologie. Diferenciálně diagnosticky je lze rozdělit do tří základních skupin: přímo související s graviditou, skupina afekcí gynekologických a rozsáhlá skupina příčin negynekologických. Do první skupiny řadíme abrupci placenty a méně frekventní rupturu nebo torzi dělohy, akutní steatózu jater a HELLP syndrom. Z gynekologických příčin akutních abdominalgií v graviditě jsou popisovány torze adnex, ruptura nebo krvácení ovariální cysty nebo mimoděložního těhotenství a degenerace myomu. Skupina bolestí negynekologického původu zahrnuje afekce gastrointestinálního traktu – akutní záněty apendixu, pankreatu a žlučníku, vzácně i Meckelova divertiklu a střevní obstrukci (v souvislosti s adhezemi v dutině břišní nebo formou volvulu). Zánět je rovněž příčinou bolesti pocházející z močových cest, méně častá je pak v graviditě renální kolika při nefrolitiáze. V neposlední řadě je vždy nutno vyloučit i komplikace vaskulární (trombóza pánevních žil, event. žíly mezenterické). Vzácně však může být zdrojem akutní bolesti i řečiště arteriální – zde se nejčastěji jedná o rupturu aneuryzmatu splenické arterie [3].

ZÁVĚR

Na některou z klinických forem hlubokého pánevního zánětu je nutno myslet i u těhotných žen, a to navzdory tomu, o jak vzácnou diagnózu se v tomto období jedná. Klinický průběh je často velmi nepředvídatelný a diagnostika obzvláště ve třetím trimestru svízelná. Včasná diagnóza a adekvátní terapie jsou však rozhodující pro snížení mateřské a perinatální mortality i morbidity.

Rádi bychom touto cestou poděkovali MUDr. Romanu Lipkovi za cenné rady a připomínky.

MUDr. Alicja Piegzová

Vydmuchov 399/5

734 12 Karviná-Ráj

e-mail: alinja@seznam.cz