Vaginální rekonstrukce prolapsu pánevních orgánů: efekt, komplikace, vliv na močové a pohlavní funkce a kvalitu života ve dvouletém follow-up Část II – Funkce a komplikace urologické

Súhrn

Cíl studie:
Vyhodnocení efektu a rizik vaginální rekonstrukce prolapsu pánevních orgánů (POP). Tento článek (část II studie) je zaměřen na močové cesty.

Typ studie:
Klinická prospektivní nerandomizovaná studie – dvouleté sledování.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří p.o., Brno.

Metodika:
Sledovány byly všechny vaginální rekonstrukční operace provedené na našem pracovišti v období od 1. 3. 2012 do 28. 2. 2014. Z celkových 410 operací byla provedena u 113 žen „klasická“ rekonstrukce (skupina NT – „natural tissue“), u 297 případů užit vaginální implantát (skupina TVM – „transvaginal mesh“). Hodnocení: předoperačně, v časném pooperačním období a za 2 – 6 – 12 a 24 měsíců (dotazník na inkontinenci ICIQ-short form, obtíže a komplikace v oblasti močového ústrojí).

Výsledky:
ICIQ-SF – průměrné skóre v NT skupině: předoperačně 7,1 bodů, za 12 a 24 měsíců 4,5 resp. 3,3 bodů. V TVM skupině 4,0 bodů předoperačně, poté 2,5 resp. 2,6 bodů. Dysfunkce urotraktu před operací: v NT skupině u 72,1 % žen s převahou kombinovaných (jímacích i evakuačních) obtíží (27,9 %), následně smíšenou (MUI) – 15,3 % a stresovou inkontinencí (SUI) – 9,0%. U TVM skupiny mělo předoperačně obtíže 74,3 % žen, opět s převahou obtíží kombinovaných (27,4 %), následně evakuačních (16,2 %) a jen 6,8 % resp. 3,0 % MUI a SUI. Na konci sledování bylo bez obtíží 46,1 % v NT resp. 55, 3% v TVM skupině. Nejčetnějším symptomem byla inkontinence (po TVM smíšená – stresová – urgentní u 7,9 – 5,6 – 4,5 %), následně urgence/frekvence (OAB dry) v 5,4 %. V NT skupině po dvou letech převažovala urgentní inkontinence (UUI – 10,1 %), následovaná stresovou a kombinovanými obtížemi (oboje 7,9 %), MUI a OAB dry symptomem (oboje 4,5 %). Komplikace podle Mezinárodní klasifikace ICS/IUGA: T1 (0–48 hodin): v TVM skupině 41 žen (13,8 %), z toho dvě perforace měchýře konzervativně řešené, 20krát retence močová (reziduum nad 100 ml) – 17krát s bakteriurií, 16krát jen bakteriurie. V NT skupině komplikace u 11 žen (9,7 %), a to retence a/nebo bakteriurie. Maximum obíží bylo v období T2 a T3 (do 6 resp. 12 měsíců): v NT skupině 41,7 % a 46,0 % z kontrol, v polovině případů SUI. Obdobně po TVM, ale v nižším procentu (29,4 % resp. 29,1 % kontrol). V období T4 (po více než 12 měsících) v NT skupině komplikace u 37,1 % kontrol, s převahou inkontinence (urgentní – stresová – smíšená v 12,9 % – 10,0 % a 8,6 %), po TVM celkem u 23,9 % kontrol s inkontinencí stresovou – smíšenou – urgentní v 8,5 % – 6,9 % a 3,6 %. Reoperace pro SUI: po NT operaci jedenáctkrát (10,6 %), z toho třikrát pro SUI de novo. Po TVM 36krát (12,1 %), a to 15krát pro SUI de novo, ostatní plánovaně odložené až po vyřešení prolapsu.

Závěr:
Dysfunkce močových cest vznikají a/nebo progredují s postupujícím prolapsem, s převahou evakuačních obtíží, často s maskovanou SUI. Korekce prolapsu obnovuje normální mikci, naopak se může projevit stresová inkontinence. S narůstajícím věkem a dobou od operace přibývá smíšených a urgentních inkontinencí. S nimi je třeba počítat, ženy poučit a problém lege artis řešit.

Klíčová slova:
prolaps, vaginální síťka, plastika poševní, inkontinence, retence močová, urologické komplikace, dlouhodobé follow-up

ÚVOD

Prolaps pánevních orgánů (POP) i jeho operační korekce mají vliv nejen na anatomické poměry, ale i na funkci pánevních orgánů, a to nejvýrazněji právě na dolní močové cesty. Kromě diskusí, kterou z široké plejády operačních (případně i konzervativních) metod ke korekci POP zvolit, není  jednotný ani postoj k řešení předoperačně zjištěných dysfunkcí dolních močových cest, především stresové inkontinence. I zde je třeba brát v úvahu jak odbornou literaturu a doporučení, tak vlastní zkušenosti a možnosti. Jak bylo uvedeno v části I. (vaginální nálezy), vzhledem k objemu dat uvádíme výsledky sledování žen po vaginálních korekcích POP postupně. V tomto článku půjde právě o funkci dolních močových cest, komplikace a reoperace z těchto indikací. Zbylé aspekty (sexuální funkce, kvalita života, ostatní komplikace podle mezinárodní klasifikace) budou předmětem posledního sdělení.

MATERIÁL A METODIKA

Postup byl podrobně popsán v předchozím článku [3]. Ve dvouletém období od 1. 3. 2012 do 28. 2. 2014 jsme sledovali všechny ženy, které na našem pracovišti podstoupily rekonstrukční operaci pro prolaps pánevních orgánů. Z celkových 410 operací byla 113krát provedena klasická rekonstrukce s využitím vlastních tkání („natural tissue“) – NT skupina, u 297 případů byl užit vaginální implantát („transvaginal mesh“) – TVM skupina. Typ operace byl určen podle zavedené klinické praxe, s ohledem na komplex klinických ukazatelů (především stupeň prolapsu, přítomnost avulze, věk a další okolnosti případu). NT rekonstrukce se indikovaly u žen s menším stupněm prolapsu, které byly vesměs mladšího věku, častěji sexuálně aktivní. Součástí vyšetření byl dotaz na močové funkce a vyplnění dotazníku ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – short form) a byly zaznamenány případné patologické nálezy podle Mezinárodní klasifikace komplikací IUGA/ICS [7]. První záznam byl předoperační, další v intervalech 2 – 6 – 12 a 24 měsíců od operace. Zahrnutí do studie bylo podmíněno podepsáním informovaného souhlasu s tím, že účast na kterékoli kontrole i vyplnění dotazníku jsou dobrovolné. Studie byla schválena etickou komisí Nemocnice Milosrdných bratří, p.o.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU

TVM skupina: počet 297, věk 34–88, průměr 65,5, medián 66. NT skupina: počet 113, věk 32–83 let, průměr 58,5, medián 60. Hysterektomie provedena 254krát (62 %), v anamnéze 123krát (30 %), ponechaná děloha 33krát (8 %). Antiinkontinenční operace současně s operací POP: ve skupině TVM provedena šestkrát (v anamnéze ji mělo 17 žen), ve skupině NT 15krát (v anamnéze u šesti žen).

Drop-out: 7/20 žen v NT/TVM skupině odmítlo účast ve studii (tj. 6,2/6,7 %), z ostatních: 4/2 ženy nepřišly na žádnou kontrolu, zbytek absolvoval 1-4 z následných plánovaných kontrol. Konkrétní počty kontrol v tom kterém čase jsou uvedeny u výsledků.

VÝSLEDKY

Změny funkcí dolních močových cest

Změny kvantitativní – ICIQ skóre

Využili jsme dotazník ICIQ-SF: skóre nabývá hodnoty 0–21 podle „zátěžových“ bodů, a to 0–5 za frekvenci, 0–6 za množství moči, 0–10 za míru narušení běžného života. Za „obtěžující inkontinenci“ lze považovat hodnoty 6 a více [9]. Výhodou užití ICIQ je jasná kvantitativní výpověď pacientky o vnímání své inkontinence, nevýhodou, že některé ženy dotazník nevyplnily, u nich tedy nemáme toto číslo k dispozici.

Ženy po NT rekonstrukci: 113 pacientek, vstupní údaj o ICIQ skóre máme u 88 žen (78 %), z nich asi polovina (55 %) měla významnou inkontinenci (ICIQ ≥ 6). Po roce a po dvou letech vyplnilo dotazník 69, resp. 84 žen. Průměrné ICIQ skóre se snížilo ze vstupních 7,1 na hodnotu 4,5 resp. 3,3. Podíl žen s hodnotou ICIQ ≥ 6 se snížil zhruba na třetinu (36 %) po roce, na čtvrtinu (26 %) po dvou letech. Zastoupení kontinentních (ICIQ = 0) se zvýšilo z předoperačních 43 % na 47 % resp. 58 % po roce a dvou letech.

Ženy po TVM rekonstrukci: 297 pacientek. Vstupní ICIQ skóre udalo 239 žen (81 %), z nich asi třetina (34 %) měla klinicky významnou inkontinenci. Po roce a po dvou letech udalo ICIQ skóre 221 resp. 249 žen, jeho průměr se snížil z předoperační hodnoty 4,0 na hodnotu 2,5 resp. 2,6. Významnou inkontinenci s ICIQ ≥ 6 mělo po roce i po dvou kolem pětiny pacientek (17 % resp. 20 % po roce resp. po dvou letech). Podíl kontinentních žen se také v této skupině zvýšil, i když jen mírně (60 % – 64 % – 65 %). Výsledy ICIQ ukazuje tabulka 1.

Změny kvalitativní – sumárně

Vstupní – předoperační stav se vyznačoval vysokým podílem žen s urologickými obtížemi (téměř tři čtvrtiny). U obou skupin dominovaly kombinované obtíže (porucha jímací i evakuační složky), ve 27–28 %. Dále byla u NT skupiny zastoupena především inkontinence („významná“ u čtvrtiny žen, zejména MUI ev. SUI), v TVM skupině pak čistě evakuační problémy (u 16 %).

Po dvou letech se zvýšil podíl žen bez urologických obtíží na zhruba polovinu (v TVM skupině 55 %, po NT 46 %). Evakuační obtíže téměř vymizely, „čistá“ inkontinence zůstala sumárně podobná původnímu procentu, zřejmě kvůli přísunu významné části žen ze skupiny s kombinovanými obtížemi, u nichž byl evakuační problém operací POP vyřešen. Počty a procenta jednotlivých typů urologických obtíží viz v tabulce 2, podrobný přehled se zahrnutím stavu v mezidobí je k dispozici u autorů.

Změny kvalitativní – podle výchozího stavu

Validnější, ale složitější je rozbor podle výchozího stavu. Ten sumarizují tabulky 3 a 4. U žen, které byly předoperačně bez urologických obtíží, jich bez problémů zůstalo v TVM skupině dvě třetiny (68 %), u zbytku se objevily různé problémy, s dominancí stresové inkontinence. V NT skupině zůstalo bez obtíží 78 % a 88 % po roce resp. dvou letech. U pacientek s čistě evakuační dysfunkcí byly po operaci bez problémů dvě třetiny z nich v obou skupinách (68 % a 73% po roce/dvou u TVM, 67 % po NT), u zbytku se po TVM často projevila do té doby zřejmě skrytá stresová inkontinence. V případě předoperačních kombinovaných poruch bylo po roce resp. dvou letech bez obtíží kolem čtvrtiny (29 % resp. 25 % po NT) až poloviny (42 % resp. 53 % po TVM) žen.

Poznámka: Jde o propočet s vyloučením případů antiinkontinenční operace provedené současně s rekonstrukcí POP. Ta byla provedena šestkrát ve skupině TVM, tj. 2,0 %, ve skupině NT 15krát, tj. u 13,3 % operantek. U těchto žen byla „čistá“ SIM jen asi u třetiny případů, výsledky byly nejednotné („bez obtíží“ v obou skupinách třetina, další asi třetina nepřišla ke kontrole, u zbytku byly různé obtíže, s převahou urgentní složky). V případě zahrnutí i těchto případů do sumárního hodnocení se výsledky prakticky nelišily.

Urologické komplikace po vaginálních rekonstrukcích POP

Mezinárodní klasifikace ICS/IUGA rozlišuje komplikace po rekonstrukcích POP podle lokality (jednou z nich je močový trakt) a času (T1: 0–48 hodin od operace, T2: 48 hodin až dva měsíce, T3: dva až 12 měsíců a T4: více než 12 měsíců). Přehled uvádí tabulka 5. Nejvíce komplikací spadá do období prvního půl roku. V celém průběhu byly častější ve skupině NT, kromě raného pooperačního období, kdy po TVM bylo více evakuačních problémů (často s uroinfektem), spadají sem i dvě peroperační perforace měchýře. Stresová inkontinence (za „komplikaci“ považována při ICIQ ≥ 6 a/nebo subjektivním stesku ženy) klesla po TVM ze 13 % při kontrole po dvou měsících na 5 % po dvou letech, v NT skupině pak ze 20 % na 8 %. Naopak byl zaznamenán nárůst urgentní a smíšené inkontinence v obou skupinách na zhruba dvojnásobek oproti první pooperační kontrole.

Reoperace z urologické indikace

Kromě jedné výjimky šlo vesměs o řešení stresové inkontinence. Většina byla provedena v prvním roce. Jejich rozložení v čase a vstupní stav ukazuje tabulka 6. V období do dvou let od operace POP bylo ve skupině TVM takto operováno 36 žen (12,2 %), z toho patnáct (5,1 %) pro SUI „de novo“ a 21 (7,1 %) pro SUI zjištěnou předoperačně a odloženou k řešení ve druhé době. Ve skupině NT šlo o 12 žen (10,6 %): jednou byla provedena Otisova uretrotomie a 11krát (9,7 %) operace SUI. Z nich tři (2,7 %) pro SUI „de novo“ a osm (7,1 %) pro SUI již dříve diagnostikovanou. Mimo statistiku stojí dvě radikální cystektomie pro karcinom močového měchýře, které nespadají do kategorie komplikací po rekonstrukční operaci.

DISKUSE

Pohlavní a močové ústrojí žen spolu velmi úzce souvisí, a tak pokles dělohy a pochvy se postupně projeví i na močových cestách: oblenění proudu moči dává šanci patogenním bakteriím, což kromě epizod klasické cystitidy může plíživě vyústit do OAB (v „suché“ i „mokré“ formě). Ztráta fixačního a podpůrného aparátu dělohy a pochvy znamená i ztrátu správné lokalizace a mobility měchýře, uretrovezikální junkce a uretry, což může vést ke stresové inkontinenci. Pokračující prolaps však nakonec „zalomením“ průběhu uretry hrozí vyústit přes narůstající mikční dysfunkci a postmikční reziduum až k totální blokádě močení. Často se tyto poruchy kombinují anebo se mění v čase – kvalitativně i kvantitativně. Naše soubory tento postup demonstrují – častější problémy s kontinencí byly v NT skupině (vesměs menší stupeň prolapsu), s evakuací v TVM skupině, u obou pak velká míra obtíží kombinovaných (jímacích i evakuačních). Korekcí prolapsu se může „zhoršit“ kontinence (často jde o poruchu dříve prolapsem maskovanou), v ostatních parametrech však dochází ke zlepšení, nejmarkantněji právě u evakuačních obíží [1].

Stresová inkontinence se v naší studii objevila v kontrolách po dvou a šesti měsících u 12–13 % pacientek po TVM, 20–22 % po NT, později u obou tento podíl klesl pod 10 %. Část se vyřešila spontánně (obdobně u jiných autorů [5, 12, 23]), část prodělala antistresovou operaci. De novo SUI vyžadující operaci byla o něco častější v TVM skupině (4,4 % vs. 1,8 % po NT), což je ve shodě s literaturou [2, 14, 20]. Evakuačních pooperačních obtíží jsme měli asi 5 % po TVM, 4 % po NT, během několika dnů se však vyřešily.

Močení je relativně složitý děj a jak ukázala měření, podíl různých svalových skupin (kontrakce detruzoru a břišního svalstva a relaxace svalů pánevního dna) se u jednotlivých žen dosti liší [10] – některé užívají jen onu relaxaci. Mikční dysfunkce proto mohou mít různý podklad a pouhé odstranění mechanické překážky – prolapsu – to nevyřeší. Riziko retence moči po operaci prolapsu ≥ III. gr. na velkém souboru (1017 operací TVM a 247 TVM + sling) sledovala skupina kolem Lo [13]: důležitým prediktorem byly právě předchozí mikční obtíže, rizikovým faktorem pro retenci byla i současná operace SUI. Právě v načasování antistresové operace v souběhu POP a stresové inkontinence zjevné nebo okultní není jednoty. Její provedení současně s korekcí prolapsu poskytuje výhodu okamžitého „řešení všeho“, ale zdá se, že ani při urodynamicky potvrzené okultní inkontinenci se tato po rekonstrukci prolapsu nemusí projevit (van der Ploeg v randomizované studii musel reoperovat delarvovanou SUI jen u šesti ze 47 žen [23]). Podle dat v Cochranově databázi současná korekce SIM s korekcí POP nesníží počet reoperací pro SIM [15], v jiné studii vychází jako méně úspěšná než coby samostatná operace [4]. V našem sledování jde o malá čísla, ale ta se zdají tyto závěry potvrzovat. Dysfunkce dolních močových cest obecně jsou v ženské populaci hojně zastoupeny (uvádí se 25–40 %), ve středním věku převažuje SUI, později urgentní nebo smíšená inkontinence [8, 17, 18].

Řízení činnosti dolních močových cest je velmi komplexní, jak je zřejmé už z učebnic [6, 16]. S novými objevy je ale situace ještě složitější. Ukazuje se významná role urinárního mikrobiomu [11, 21, 22], „nové obzory“ přinášejí poznatky o velmi aktivní účasti sliznice močového měchýře a o mnohočetném propojení měchýře s CSN (bladder-mucosal network a bladder-brain pathways) [8, 18, 19]. Přes všechny složitosti je třeba pacientkám s prolapsem co možná nejpřesněji vyložit všechny aspekty jeho operační korekce s tím, že většina močových obtíží se po operaci spíše zlepší, je ale nutno počítat i s komplikacemi, zejména stresovou inkontinencí. Ta je však řešitelná, stejně jako i jiné možné dysfunkce. Naše výsledky pomohou být v těchto diskusích konkrétnější.

ZÁVĚR

Prolaps pánevních orgánů bývá spojen s poruchou anatomie i funkce dolních močových cest. Po rekonstrukci vaginální cestou – ať už s implantátem, nebo bez něj – se vesměs vyřešily evakuační obtíže, u některých žen se objevila nebo zhoršila inkontinence zejména stresového typu, která si operační korekci vyžádala u 10–12 % pacientek. Současné řešení prolapsu a stresové inkontinence se nám po komplexním posouzení nejeví jako výhodné.

Podíl kontinentních žen, a zejména podíl žen bez urologických obtíží se na konci sledování významně zvýšil. Přesto je třeba pacientky informovat o možných pooperačních urologických obtížích, ale taky o tom, že je spolu s nimi budeme řešit.

Zkratky

LUTS – low urinary tract symptoms

MUI –  mixed incontinence

OAB – over active bladder (wet/dry dle úniků moči)

OUI – occult urinary incontinence

SUI – stress incontinence

UUI – urgent incontinence

MUDr. Ivana Čadková

gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Milosrdných bratří

Polní 3

639 00 Brno

e-mail: ivana.cadkova@nmbbrno.cz