Vaginální mikrobiom

Souhrn

Cíl studie:

Podat komplexní informace o vaginální mikrobiotě z historického pohledu až po nejnovější poznatky o struktuře vaginálního mikrobiomu a jeho fungování.

Typ studie:

Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:

Ústav klinické mikrobiologie, Fakultní nemocnice a LF UK, Hradec Králové.

Metodika:

Literární rešerše a kompilace dat s využitím databází PubMed, Web of Science, Ovid, a dalších na základě klíčových slov (vaginal microbiota/ microbiom; vaginal discharge; bacterial vaginosis; vulvovaginitis; vaginal Lactobacillus).

Výsledky:

Vaginální mikrobiom představuje specifický kompartment lidského mikrobiomu. Jedinečné podmínky poševního prostředí charakterizuje relativně chudá a vysoce specifická nutriční nabídka ve formě glykogenu, jehož dostupnost je pod kontrolou estrogenů. Kyselé pH je výsledkem produkce laktátu vaginálními epiteliemi, a zvláště fermentativními bakteriemi, kterým dominují laktobacily. Kyselina mléčná se vyskytuje ve dvou izomerních formách a jejich vzájemný poměr pravděpodobně uděluje vaginální mikrobiotě určitý stupeň stability a schopnosti odolávat některým, zejména pohlavně přenosným infekcím. Výsledkem je nízká diverzita vaginální mikrobioty a naopak vysoká dynamika změn jejího složení pod vlivem různých exogenních a endogenních faktorů. Zvýšení diverzity může být paradoxně spojeno s dysbiotickým stavem, jako je bakteriální vaginóza. Jednotlivé vaginální laktobacily, typicky Lactobacillus crispatus, charakterizují hlavní komunitní typy vaginálního společenstva. Vedle toho však může u zdravých žen existovat také alternativní ne-laktobacilární mikrobiota, jejíž frekvence výskytu je závislá na etnickém původu.

Závěr:

Definici vaginální mikrobioty nelze jednoznačně vztáhnout na přítomnost či absenci jednotlivých mikroorganismů, i když výskyt některých z nich relativně silně koreluje s dysbiózou či eubiózou. Složení mikrobioty je důležité, ale je jen jedním ze základních atributů přirozené mikrobioty pochvy. Funkční definice vaginální mikrobioty vyplývá z její struktury a dynamiky, ale také vztahu k etnicitě, fyziologickému statusu poševního prostředí a genetické výbavě ženy.

Klíčová slova:

vaginální mikrobiom, dysbióza, komunitní typy, Lactobacillus, kyselina mléčná, pH, H₂O₂, sexuální hormony, historický koncept, současný pohled

ÚVOD

Studium lidské mikrobioty v posledním desetiletí poodhalilo mnohá skrytá území nepoznaného a plně nepochopeného společenství mikroorganismů a jejich působení na zdraví a nemoci člověka. Výsledky reprezentované „Human Microbiome Project“ potvrdily a platí to také o vaginálním mikrobiomu, že si bude nutné poopravit naši představu o skutečném významu mikroorganismů, které osídlují naše těla [27]. Přibývající poznatky o mikrobiotě nás postupně přenášejí od místopisného studia k jejich funkčnímu významu. Vaginální mikrobiota zaujímá zvláštní místo, které je implicitně dáno anatomickou lokalizací, specifickou potravní nabídkou a, v souvislosti s reprodukční rolí, úzkou vazbou na sexuální hormony. Ale také historickým kontextem, protože pionýrské kroky na poli studia vaginální mikrobioty byly položeny již na úsvitu éry moderní mikrobiologie, na přelomu 19. a 20. století.

TRADIČNÍ POHLED NA POŠEVNÍ MIKROBIOTU

Když v roce 1892 profesor Albert Döderlein studoval vaginální sekret a popisoval grampozitivní nepohyblivé a nesporulující tyčky, si už tehdy uvědomil, že tvorba kyseliny mléčné uděluje těmto bakteriím kompetiční výhodu v potlačování nepříznivé mikroflóry v pochvě [14]. Pojem Döderleinův bacil se na dlouhá desetiletí usídlil v učebnicích gynekologie, samotná bakterie byla později klasifikována Stanley Thomasem jako Lactobacillus acidophilus [63]. Koncept přirozené vaginální mikrobioty vycházel z osy estrogen – glykogen – laktobacily – kyselé pH, ve kterém laktobacily masivně osídlují vaginální sliznici pod vlivem pohlavních hormonů. Estrogeny podporují tvorbu a ukládání glykogenu v epiteliálních buňkách, který je následně katabolizován laktobacily, což v konečném důsledku vede k acidifikaci prostředí a potlačení patogenních mikroorganismů (obr. 1) [14, 42, 53]. Odtud laktobacily coby synonymum poševního zdraví. Tento koncept se postupně rozvíjel jednak směrem k laktobacilární složce, jednak k mikrobům, které odpovídaly za poruchy a nemoci pochvy infekčního původu.

Již před sto lety řada autorů poukázala na značnou morfologickou a fyziologickou heterogenitu vaginálních izolátů laktobacilů a zpochybňovala existenci jediného druhu – L. acidophilus [42, 53]. Pokračující studium ve 20. a 30. letech minulého století vyústilo v návrh klasifikace mikrobioty pochvy do tří typů (grades): grade I, odpovídající L. acidophilus, grade II, směs laktobacilů a difteroidů, a grade III, směs difteroidů, enterokoků, stafylokoků, koliformních bakterií. Typ I byl považován za zdravou mikrobiotu, typ III za patogenní a typ II za přechodnou mikrobiotu [69]. Konkrétní bakterie, které se podílely na patologii vaginálního prostředí, však nebyly blíže identifikovány. Odpověď poskytly až práce Gardnera a Dukese, kteří nežádoucí projevy v pochvě popsali jako nespecifickou vaginitidu, kterou spojili s pleomorfní tyčinkou Gardnerella vaginalis, nedlouho předtím popsanou Leopoldem [24, 34]. Tato etapa studia vaginální mikrobioty byla završena Spieglovou a Nugentem, kteří gardnerely spolu se zástupci rodu Mobiluncus a Bacteroides zakomponovali do Nugentova skóre, které se stalo zlatým standardem mikroskopického hodnocení poševního sekretu ve vztahu k bakteriál­ní vaginóze (BV) [35, 36, 44, 58]. Výsledné skóre popisuje poměrné zastoupení zdravé (laktobacily) a potenciálně patogenní (anaerobní bakterie) mikrobioty, které představovalo laboratorní alternativu ke klinické diagnóze BV podle Amselových kritérií [3].

Ačkoliv se Nugentovo skóre ukázalo u většiny pacientek užitečné v rozlišení zdravé mikrobioty (skóre 3 a méně) a bakteriální vaginózy resp. deskvamační (aerobní) vaginitidy (skóre nad 7), šedá zóna reprezentující skóre 4–6 a také nálezy potenciálních bakteriálních patogenů u zdravých žen naznačily, že ho nelze aplikovat resp. správně interpretovat ve všech případech. I přes dílčí snahu o vylepšení Nugentova skóre či zavedení jiných skórovacích systémů, jako byl laktobacilární grading k diagnóze aerobní vaginitidy, bylo stále více zřejmé, že klasický koncept poševní mikrobioty není schopen vysvětlit všechny aspekty spojené se zdravou, atypickou a patologickou vaginální mikrobiotou a jejími projevy [15, 28, 30, 52]. To vedlo k postupné revizi tradičního pohledu na poševní mikrobiom.

ZMĚNY KONCEPTU POŠEVNÍ MIKROBIOTY

V 80. letech definitivně padla představa taxonomické uniformity poševních laktobacilů, když se potvrdilo, že L. acidophilus je ve skutečnosti komplex více druhů [33, 50]. Přesto se ve většině studií opakovala jména jen několik druhů, jako L. crispatus, L. gasseri a L. jensenii, zatímco ostatní laktobacily byly izolovány méně často, např. L. plantarum, L. rhamnosus, L. salivarius či L. vaginalis [59]. Jeden druh dlouho unikal pozornosti mikrobiologů kvůli odlišným kultivačním nárokům. Jednalo se o L. iners, který dnes představuje nejčastěji izolovaný druh laktobacila z pochvy [18]. Jedna základní charakteristika spojená s vaginálními laktobacily se však neměnila, pokud byly přítomny, obvykle dominoval jeden nebo dva druhy [50, 65]. Také přibývalo studií, které poukazovaly na těsnější vztah mezi druhem laktobacila a etnickým původem ženy [50].

Podobně jako u laktobacilů prošel vývojem i pohled na potenciálně patogenní mikrobiotu. Vedle tradičních představitelů, jako jsou G. vaginalis, rod Mobiluncus či Bacteroides, přibývaly na seznam možných původců BV zástupci dalších anaerobních bakterií, jako jsou Megasphaera, Mycoplasma hominis, Porphyromonas, Prevotella, Sneathia (Leptotrichia), Eggerthella-like [25, 50, 59]. Typickým příkladem je Atopobium vaginae – anaerobní tyčinka, jejíž patologické projevy se téměř výhradně pojí s vysokými náložemi anebo se současným výskytem s G. vaginalis [37]. Kmeny A. vaginae se vyznačují sníženou citlivostí k metronidazolu, což může vysvětlovat terapeutické selhání a recidivy u některých pacientek s BV [19]. Další studium poodhalilo významnou populační heterogenitu atopobií a gardnerel, která vysvětlovala, proč jejich nález v pochvě není spolehlivým indikátorem BV. Analýza na kmenové úrovni ukázala, že virulence G. vaginalis je značně variabilní, vázaná na schopnost adherence k epiteliím, tvorbu vaginolyzinu, a zejména biofilmu. Biofilm se podílí na pohlavním přenosu a zároveň je předpokladem koinfekce A. vaginae [62]. V případě A. vaginae se navíc ukázalo, že tento druh není jediným zástupcem tohoto rodu, který se vyskytuje v pochvě [38].

K dalším potenciálním patogenům BV patří i nově popsaná skupina klostridií označovaná jako BVAB (bacterial vaginosis-associated bacteria), zastoupených BVAB1, BVAB2 a BVAB3 (dnes Mageeibacillus indolicus) [4, 25]. Řada těchto bakterií byla studována jako možný indikátor BV. Byl tady ale problém, že většina výše uvedených kandidátů BV se vyskytuje také u zdravých žen. Platí to jak pro G. vaginalis, tak pro A. vaginae a ukazuje na komplexnost dané problematiky. Přesto se postupně začal vyčleňovat užší okruh bakterií nebo jejich konsorcií, u kterých bylo možno vysledovat tendenci jejich návaznosti na nežádoucí či patologické projevy v pochvě. Avšak tato spojitost, napříč dysbiotickými stavy, nebyla absolutní. Bylo zřejmé, že hledání jednoho univerzálního patogena narazilo na své limity.

BUDOVÁNÍ NOVÉHO KONCEPTU POŠEVNÍ MIKROBIOTY

Klíčem k pochopení, co je přirozená vaginální mikrobiota, je fyziologie poševního prostředí v širším slova smyslu, včetně mikrobů, které je spoluvytváří. Dominantní druhy vaginálních laktobacilů představují do značné míry funkčně konzistentní skupinu fermentativních bakterií, jejichž přítomnost a působení na vaginální sliznici odpovídá za unikátní vlastnost tohoto kompartmentu – kyselé pH. Člověk je v tomto ohledu mezi ostatními savci včetně nejbližších příbuzných, primátů, výjimkou, protože ti mají pH vyšší [73]. Vzhledem k tomu, že kyselé pH je považováno za protektivní a je spojeno s vyššími počty laktobacilů a tvorbou laktátu, lze v duchu klasického konceptu vaginální mikrobioty předpokládat, že dominance laktobacilů a acidita (< 4,5) jsou příznakem zdravého poševního prostředí. Avšak snížené pH pochvy není jenom výsledkem metabolické aktivity laktobacilů, významnou roli hrají také vaginální epitelie a jiné bakterie.

KYSELINA MLÉČNÁ A pH POCHVY

Historicky byla kyselina mléčná ve vagině popsána jako racemát [42]. Dnes je zřejmé, že se jedná o dvě funkčně ne zcela identické izoformy; jejich aktivita je závislá na protonizaci a vzájemný podíl je klíčový pro vyvážené poměry ve vaginálním lumen [46]. Zatímco na tvorbě L-izomeru se podílejí vaginální epitelie a různé laktobacily, produkce D-izomeru je spojena jen s několika druhy laktobacilů, zejména L. crispatus a L. jensenii, ale už ne s nejhojněji se vyskytujícím L. iners [72]. Předpokládá se, že relativní nedostatek D-formy činí poševní prostředí zranitelnějším nejenom směrem k dysbiotické anaerobní mikrobiotě, ale i k riziku ascendentních infekcí horních partií ženského genitálu. D-forma totiž kontroluje extracelulární induktor metaloproteinázy (EMMPRIN), a tím nepřímo aktivitu matrixové metaloproteinázy 8 (MMP 8), která může narušovat integritu cervikální zátky, a tím zvyšovat náchylnost vůči mikrobiální invazi [72]. Na druhé straně byl naznačen pozitivní podíl L-laktátu na protizánětlivém charakteru BV a regulaci iontových poměrů v pochvě [41]. Působení laktátu je také spojeno s jeho antimikrobním účinkem na původce pohlavně přenosných nemocí, jako jsou Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HIV, herpes-simplex virus nebo lidský papiloma virus [1]. Shrnuto, kyselina mléčná zůstává ukotvena v tradičním konceptu vaginálního mikrobiomu, ale její význam je širší. Hlavním producentem zůstávají laktobacily, ale ty mohou být zastoupeny jinými fermentativními bakteriemi. Výsledný účinek laktátu je závislý na chiralitě a protonizaci molekuly [46].

Pro tvorbu kyseliny mléčné v pochvě je klíčová dostupnost glykogenu. Tento předpoklad byl však od samého začátku studia vaginálního prostředí zpochybňován, což bylo ve zdánlivém protikladu k všeobecně přijímanému názoru a dokladům přímého spojení mezi depozitem glykogenu v epiteliích, kolonizací laktobacily a kyselým pH [42, 53]. Teprve nedávno přinesly pokusy více světla do této záležitosti. Ve vaginální tekutině byla detekována α-amyláza jako klíčový enzym, který je odpovědný za štěpení glykogenu. Překvapivě se ukázalo, že není mikrobiálního, ale hostitelského původu [57]. To podporuje evolučně pokročilejší stupeň adaptace laktobacilů na poševní poměry u lidí.

Je zřejmé, že role laktátu a pH v pochvě je mnohem komplexnější. Vedle dominantního vlivu laktobacilů (hlavní producenti D-formy) a vaginálních epitelií (producenti L-formy) se na ní podílejí i další bakterie. Zvláštní na této alternativní skupině producentů laktátu je, že se složením do značné míry překrývá s BV. Můžeme ji definovat jako funkčně konzistentní skupinu heterofermentativních bakterií, které zvyšují diverzitu vaginálního mikrobiomu ve srovnání s laktobacilární mikrobiotou. Univerzální vyznění osy estrogen-glykogen-laktobacilus-kyselé pH je také do určité míry zpochybněno klinickými nálezy. Bylo zjištěno, že laktobacily mohou kolonizovat pochvu premenarcheálních dívek při nízkých koncentracích estrogenu a při současně vysokých hladinách volného glykogenu. A naopak, dívky, které nebyly osídleny laktobacily, měly kyselé vaginální pH [40]. Acidita pochvy je tak důležitou podmínkou pro rozvoj a stabilitu zdravé mikrobioty, ale pH samo o sobě stejně jako složení mikrobioty nemusí být spolehlivým indikátorem jejího zdraví. Klíčový je klinický korelát s ohledem na mikrobiologický a fyziologický kontext.

ROLE PEROXIDU VODÍKU

Na rozdíl od kyseliny mléčné a kyselého pH role H₂O₂ zůstává do značné míry kontroverzní [45, 54, 64]. Reálné poměry poševní sliznice pro tvorbu a stabilitu H₂O₂ nejsou optimální, protože zde panuje silně hypoxické prostředí. Navíc, samotná vaginální tekutina má výraznou antioxidační aktivitu a samotné laktobacily nevynikají přílišnou odolností vůči H₂O₂ [45, 46]. V praxi může být obtížné vždy oddělit účinek laktátu od H₂O₂ u zdravých žen, protože ty jsou obvykle osídleny H₂O₂-produkujícími kmeny laktobacilů, jako je L. crispatus [17]. Ani klinické studie do této problematiky nevnesly více světla, i když v jedné z nich více než polovina žen s BV reagovala pozitivně na výplach 3% H₂O₂ [10]. Kontroverze kolem účinku H₂O₂ na bakterie, ale podobně i na kvasinky tak zůstávají [21, 61]. To může být do značné míry dáno skutečností, že většina studií historicky pracovala s L. acidophilus, který, jak dnes víme, je komplexem více druhů.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VAGINÁLNÍ PROSTŘEDÍ

V pochvě se vedle kyseliny mléčné a H₂O₂ uplatňují i další endogenní a exogenní faktory s dopadem na přirozenou mikrobiotu, a podtrhují tak komplexní a dynamickou povahu vaginálního ekosystému. Mezi exogenní patří především sexuální aktivita (frekvence, chráněný vs. nechráněný sex, sexuální praktiky). Při nechráněném styku dochází k mikrotraumatizaci sliznice, přechodnému zvýšení pH po ejakulaci a pravděpodobně ke zvýšené aeraci poševního kanálu [5, 64]. K nepříznivým vlivům patří nadužívání intimní hygieny, časté výplachy pochvy s nevhodným pH, ale také kouření [5, 6]. Do této kategorie lze zařadit i antikoncepci s vyšším podílem hormonů a v neposlední řadě neadekvátní podávání antibiotik u poševních infekcí, které nemají oporu ve správné diagnostice.

Endogenní faktory reprezentují sexuální hormony, které podstatným způsobem formují vaginální kompartment interakcí s vaginálními mikroorganismy a imunitou hostitele. Estrogeny spolu s progesteronem určují základní parametry poševního prostředí, jako je podpora tvorby glykogenu, imunitní vyladění pochvy a v neposlední řadě, možná, i přímý účinek na některé vaginální mikroby [70, 71]. Za zmínku stojí rovněž působení depotní formy progesteronu (DMPA – depotní medroxyprogesteron acetát), která se používá u substituční hormonální terapie a která snižovala podíl H₂O₂-produkujících kmenů laktobacilů a kolonizaci kandidami [39]. To může vysvětlovat pozitivní výsledky léčby tímto gestagenem u části pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou [56, 71].

VAGINÁLNÍ MIKROBIOTA

Vaginální mikrobiota je v rámci lidského mikrobiomu do značné míry výjimečná svou relativně nízkou diverzitou, která je u většiny zdravých žen spojována s dominancí laktobacilů [27, 50]. Pokud jde o původ vaginálních laktobacilů, předpokládá se, že pocházejí ze střevního rezervoáru, podobně jako gardnerely a kandidy. V průběhu evoluce se pak laktobacily specializovaly na specifické podmínky pochvy, charakterizované vysokou nabídkou glykogenu a nízkým pH. V posledních letech také přibývá dokladů o spojitosti mezi mikrobiotou dutiny ústní a pochvou [16, 47].

Odpověď na otázku, jak funguje vaginální mikrobiom, nám spíše než přítomnost mikroba a mikrobiální spektrum řekne množství a proporce jednotlivých druhů a jejich vlastnosti. Vaginální mikrobiota vytváří vyšší celky, komunitní typy (CST, community state types), které charakterizují a spoluurčují hlavní atributy vaginálního kompartmentu [65].

Akcelerátorem výzkumu vaginálního mikrobiomu se stalo zavedení kultivačně nezávislých metod založených na analýze sekvence genů 16S rRNA do rutinní experimentální praxe [26]. Výsledky metagenomických studií prokázaly v pochvě existenci několika, v závislosti na metodice dvou až sedmi, základních komunitních typů [65]. Klasická práce Ravela et al. [50] rozlišuje pět CST, ve kterých, až na jeden resp. jeho dva podtypy (CST IV A, CST IV B), dominoval jeden druh laktobacila (L. crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii) (tab. 1). Tyto nálezy modifikovaly původní koncept zdravé pochvy ve smyslu nahrazení komplexu L. acidophilus za jednotlivé druhy laktobacilů, zejména L. crispatus (CST I). Potvrdilo se, že spektrum laktobacilů je odlišné na základě etnického původu. Navíc, překvapivě, u části zdravých žen, zejména afroamerické a hispánské populace, laktobacily v pochvě buď zcela chyběly, nebo byly přítomny jen marginálně [23, 50]. Tyto ne-laktobacilární, diverzifikované komunity (CST IV A, CST IV B) se vyznačovaly mírně zvýšeným pH (4,5–5,0) a svým složením se blížily dysbiotické mikrobiotě BV (odtud také označení BV-like nebo BV-associated bacteria) (tab. 1). Ukazuje se, že BV-like bakterie významně zasahují do metabolického a imunologického profilu vaginální mikrobioty, zejména schopností produkovat aminy a mastné kyseliny s krátkým řetězcem, jako jsou acetát, butyrát nebo sukcinát [1]. Tyto metabolity, na rozdíl od střevní mikrobioty, vykazují v pochvě prozánětovou aktivitu, alkalizují poševní milieu a zřejmě mohou mít i přímý inhibiční účinek na některé imunitní funkce [2].

LAKTOBACILY, VAGINÁLNÍ MIKROBIOTA – VZTAH KE ZDRAVÍ A NEMOCI

Význam jednotlivých laktobacilů a komunitních typů v pochvě je v současnosti předmětem zvýšeného zájmu, protože takové informace lze v budoucnosti využít jak v diagnostice přirozených a dysbiotických stavů mikrobioty, tak při manipulaci vaginální mikrobioty pomocí probiotik a prebiotik [51, 74]. Jako perspektivní a slibné se jeví výsledky transplantace vaginálních sekretů z matky na novorozence po porodu, i když v případě rutinního zavedení je na místě obezřetnost [12]. U většiny zdravých žen, zvláště u kavkazské a asijské populace, dominuje v pochvě L. crispatus, menší podíl komunitních typů zahrnuje L. gasseri a L. vaginalis. Pokud jde o L. jensenii, nebývá vždy identifikován jako hlavní složka vaginální komunity. Lactobacillus crispatus je obecně považován za stabilizující prvek poševní mikrobioty, který snižuje náchylnost k dysbióze v porovnání s ostatními druhy vaginálních mikrobů [55, 68]. Mezi hlavní nástroje antimikrobního působení L. crispatus patří kyselina mléčná, včetně vysokého podílu D-izomeru, schopnost koagregace a tvorba bakteriocinů a toxinů [60]. Z hlediska reprodukční funkce je důležité, že L. crispatus spolu s L. gasseri a L. jensenii je v nepřímém vztahu k zánětlivým markerům v pochvě [32]. Tyto atributy, spolu s kyselým pH, jsou vystupňovány během těhotenství, což naznačuje, že se L. crispatus významně podílí na zajištění a udržení vhodných reprodukčních podmínek [68]. Příznivý efekt L. crispatus a nižší riziko BV bylo doloženo při současné kolonizace rekta a pochvy [16].

Naproti tomu L. iners je univerzální laktobacilus přítomný u většiny žen, ať už zdravých, nebo s BV. Ne vždy je zastoupen početněji, často sdílí své postavení s jinými laktobacily nebo i potenciálně patogenními anaeroby [55]. Má se za to, že L. iners představuje vysoce adaptibilní druh laktobacila, který se dokáže lépe přizpůsobit a odolávat široké škále podmínek ve srovnání s L. crispatus [22]. Tomu nasvědčuje kvantitativní pokles L. crispatus v průběhu menstruace, zatímco počty L. iners se zvyšují [23, 55, 59]. Změna mikrobioty směrem k dominanci nebo přítomnosti L. iners často reprezentuje nestabilní anebo přechodnou vaginální mikrobiotu (Nugent 4 až 6). Tomu odpovídá jeho vyšší zastoupení u žen s BV, syndromem vulvální vestibulitidy, a chronickým vulvovaginálním dyskomfortem. Nález L. iners také predisponuje k riziku infekce vyvolané Chlamydia trachomatis [8, 20, 66]. U těhotných žen je přítomnost L. iners dávána do souvislosti s negativními důsledky pro poševní zdraví, jako je předčasný porod [48].

Z klinického hlediska je rovněž důležité, že ne-laktobacilární mikrobiota je u afroamerických žen spojena s vyšší náchylností k přenosu původců sexuálně přenosných nemocí, jako je HIV, HSV, HPV, chlamydie či trichomonády, ale také s častějšími infekčními komplikacemi po operacích [7, 9, 11, 13, 66]. Samotná etnicita není jediným faktorem, který přispívá k těmto komplikacím. Otázkou je, zda s etnicitou spíše nesouvisí nějaký typ genetické predispozice ve smyslu genového polymorfismu, jaký byl např. popsán či naznačen u rekurentní vulvovaginální kandidózy či BV vyvolané A. vaginae [43, 68]. Spotřeba alkoholu, kouření, počet sexuálních partnerů se mohou také nepříznivě podílet na vzniku dysbiózy. Rovněž přibývá důkazů a indicií, že BV-like mikrobiota podobně jako bakterie BV mají negativní vliv na průběh těhotenství a průběh porodu, jako jsou předčasný porod, potrat nebo nízká váha novorozence [37, 31]. Kromě toho je atypická BV-like mikrobiota spojována se zvýšeným rizikem neúspěšné in vitro fertilizace [67].

Charakteristickým rysem vaginální mikrobioty je její nápadná dynamika během ontogeneze a pod vlivem různých endogenních a exogenních inzultů [23, 29, 49]. Složení vaginální mikrobioty je primárně pod silným vlivem sexuálních hormonů, a to zejména v období nástupu puberty a po menopauze. V průběhu sexuálně aktivní periody se projevuje v závislosti na menstruačním cyklu jednak prostřednictvím kolísání hladin estrogenu a progesteronu, jednak během menstruace alkalizací poševního prostředí krví. Studie dlouhodobě sledující ženy ukázaly, že u toho samého subjektu změny vaginální mikrobioty během menstruačního cyklu podléhají častým, ale za normálních poměrů reverzibilním změnám [29]. Takové změny, zvláště ty vyplývající z přirozených příčin, nelze však a priori považovat samy o sobě za škodlivé či doklad nefunkční mikrobioty. Jejich vyznění se odvíjí především od intenzity a délky trvání, schopnosti mikrobioty adekvátně reagovat, odolávat a navrátit se do původního stavu. Za přirozených okolností je většina takových změn reverzibilních s minimálním dopadem na zdraví pochvy. Za nežádoucí jsou považovány především ty změny, výsledkem jejichž působení je více či méně trvalé či dlouhodobé poškození složení mikrobioty resp. fyziologie poševního prostředí.

Dosavadní výzkum naznačuje, že termín normální mikrobiota je relativní a v určitých situacích může být až zavádějící, pokud je definován pouze spektrem vaginální organismů. Posouzení významu toho či onoho druhu bakterie v poševním mikrobiomu musí být kontextuální s ohledem na dynamické změny, které jsou svázané s jeho funkčním postavením ve struktuře vaginální mikrobioty a které berou ohled na přítomnost jiných bakterií, na dané fyziologické podmínky v pochvě, na vyladění imunity a v neposlední řadě na klinický obraz. Nová definice vaginálního mikrobiomu tak nebude jenom primárně etiologická, ale bude stát na funkčním postavení a vlastnostech jednotlivých mikroorganismů, které ho utvářejí.

Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 15-29225A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.

Ústav klinické mikrobiologie FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: vladimir.buchta@fnhk.cz