Vliv myomektomie na morfologii děložního a tubárního faktoru infertility

Souhrn

Cíl práce:

Porovnání incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru před myomektomií a po myomektomii u pacientek s děložní myomatózou, které plánují graviditu. Typ studie: Prospektivní unicentrická kohortová studie. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:

Sledovaný soubor tvoří 108 pacientek s intramurálním nebo subserózním myomem nebo myomy, které podstoupily laparoskopickou (LM, n = 60, 55,6 %) nebo otevřenou (OM, n = 48, 44,4 %) myomektomii v období let 2013–2016 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno. Analýza je zaměřena na srovnání incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru pomocí sonohysterosalpingografie (sono HSG) nebo pomocí kombinace laparoskopie (LSK) s chromopertubací a ultrazvuku před chirurgickou intervencí a po ní.

Výsledky:

Incidence deformace děložní dutiny u pacientek po myomektomii byla signifikantně nižší ve srovnání s pacientkami před myomektomií, a to v obou ramenech studie (LM i OM), (n1 = 37, n2 = 0, p < 0,001). Incidence tubárního faktoru u pacientek po myomektomii byla nesignifikantně snížena ve srovnání s původním souborem pacientek před myomektomií, a to v obou ramenech studie (LM i OM), (n1 = 29, n2 = 20, p = 0,239).

Závěr:

Myomektomie u pacientek s intramurálním nebo subserózním myomem nebo myomy signifikantně snižuje incidenci deformace dutiny děložní a nesignifikantně snižuje incidenci tubárního faktoru bez závislosti na použití laparoskopického nebo otevřeného přístupu.

KLÍČOVÁ SLOVA

myom, myomektomie, děložní faktor, tubární faktor

ÚVOD

Výskyt děložních myomů u žen v reprodukčním věku představuje epidemiologický a klinický problém, který může negativně ovlivnit reprodukční funkce [4, 5, 6, 8]. Klíčovým faktorem vyššího výskytu děložních myomů u žen plánujících graviditu je posun reprodukčních plánů žen do vyšších věkových kategorií [4, 18, 21]. I když vliv přítomnosti myomu (nebo myomů) na fertilitu není dosud zcela exaktně prostudován, podle literárních zdrojů má přítomnost myomu (resp. myo­mů) negativní vliv na reprodukci [8, 18, 21]. To se týká především submukózního typu myomu. Jeho působením dochází k narušení endomyometriální junkce s následnou poruchou např. nidace plodového vejce [8, 18]. U dalších typů, intramurálního a subserózního, není jejich vliv objasněn [8, 18]. Mohou však způsobit deformaci dutiny děložní i anatomickou dislokaci a obstrukci vejcovodů s následkem vzniku tubárního faktoru neplodnosti [1, 8, 11, 18]. Možnými léčebnými postupy, mimo operační řešení, je farmakologická léčba, nebo v některých případech i embolizace uterinních tepen. Pro velké množství žen s myomem, které plánují graviditu, zůstává jedinou vhodnou cestou operační léčba děložních myomů, myomektomie [2, 3, 7, 12, 15].

Významným rizikem myomektomie, mimo standardní perioperační komplikace, je narušení děložní dutiny a vznik neelastické tuhé jizvy, která může v některých případech způsobit poškození tubárních ústí, komplikace v průběhu budoucí gravidity nebo vznik adhezí se vznikem chronických bolestí a tubárního faktoru [1, 6, 7, 9, 13]. Míra rizika výše zmíněných komplikací je přímo úměrná velikosti a počtu myomů a s tím pak souvisí rozsah poškození myometria a děložní dutiny.

Kvalitu jizvy lze v pozitivním směru ovlivnit operační technikou. Preferovány jsou proto operační postupy, které šetří pseudokapsulu myomu a myometrium (užití minimální elektrokoagulace a sutura myometria ve dvou vrstvách), což podporuje správný proces hojení [9, 10, 16, 19, 20]. Použití antiadhezivních preparátů snižuje riziko pooperačních adhezí. Adheze negativně ovlivňují reprodukční funkce pacientky a kvalitu života [9]. Kvalita jizvy po myomektomii má rozhodující význam na průběh budoucí gravidity a porodu [14, 19, 20]. Nekvalitně zhojená jizva po myomektomii může mít za následek poruchy fertility, rupturu dělohy nebo poruchu kontrakční činnosti za porodu [14, 21]. Proto je velmi důležité kontrolovat kvalitu jizvy a tubárního faktoru po operaci, což provádíme pomocí sonohysterosalpingografie nebo kombinací ultrazvuku a second look laparoskopie s chromopertubací [1, 11, 17].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do studie bylo zařazeno 108 pacientek, které absolvovaly myomektomii na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v letech 2013 až 2016. Celkově myomektomii v tomto období absolvovalo 120 pacientek, z nichž 12 bylo vyřazeno již na začátku sledování na základě nesplnění vstupních kritérií. V průběhu sledování nebyla vyřazena žádná pacientka. Vstupní kritéria byla: provedení myomektomie pro symptomatický intramurální nebo subserózní myom nebo myomy s cílem zachování fertility.

Všechny pacientky podstoupily vyšetření děložní dutiny a průchodnosti vejcovodů pomocí sonohysterosalpingografie nebo kombinací ultrazvukového vyšetření a peroperační chromopertubace před (resp. v průběhu) plánovanou myomektomií a po ní. Do souboru nebyly zařazeny pacientky v případě těchto vylučovacích kritérií: přítomnost submukózního myomu, provedení myomektomie bez sutury myometria, absence doporučeného vyšetření dutiny děložní a průchodnosti vejcovodů, v případě iterativní myomektomie nebo jiných iterativních operací na děloze. Byly srovnávány tyto dva parametry: deformace děložní dutiny a přítomnost tubárního faktoru před myomektomií a po ní.

Laparoskopickou technikou podstoupilo operaci 60 pacientek (n = 60, 55,6 %) a otevřenou technikou 48 (n = 48, 44,4 %). Průměrný věk operovaných pacientek byl 34,5 let. Solitární myom se vyskytl u 78 pacientek (n = 78, 72,2 %) a mnohočetné myo­my u 30 pacientek (n = 30, 27,8 %). Průměrná velikost myomu byla 6 cm (tab. 1). Myomektomii absolvovalo celkově 120 pacientek. Žádná pacientka nebyla vyřazena v průběhu sledování. Před operací byla pozorována deformace dutiny děložní u 37 pacientek (n = 37, 34,3 %) a tubární faktor (bilaterální i unilaterální) u 29 pacientek (n = 29, 26,9 %). Sledované pacientky podstoupily myomektomii, laparoskopickou nebo otevřenou, na základě standardních indikačních kritérií Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno.

Po operaci byla u pacientek provedena sonohysterosalpingografie nebo kombinace vaginálního ultrazvuku a perioperační chromopertubace při second look laparoskopii. Následně byly srovnávány parametry – incidence deformace děložní dutiny a incidence tubárního faktoru před myomektomií a po myomektomii (schéma 1). Současně byl sledován výskyt perioperačních komplikací myomektomie (dehiscence jizvy, reziduální myom, recidiva myomu do jednoho roku po operaci, časná relaparotomie). Tyto komplikace se celkově vyskytly v jedenácti případech (n = 11, 10,2 %) (tab. 2).

Pacientky byly zařazeny do klinického hodnocení na základě podepsání informovaného souhlasu. Studie byla schválena etickou komisí Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. Statistická analýza byla zaměřena na srovnání deformace děložní dutiny a přítomnosti tubárního faktoru (bilaterálně i unilaterálně) před myomektomií a po ní. Statistická analýza byla provedena za použití standardní popisné statistiky. Absolutní a relativní četnosti pro katego­riální proměnné, medián doplněn o 5–95percentilový rozsah pro spojité proměnné. Statistická významnost rozdílů mezi jednotlivými skupinami byla vypočtena na základě χ² testu maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné a Mannova-Whitneyho testu pro SPSS 22.0.0.1 (IBM Corporation, 2014).

VÝSLEDKY

Deformace dutiny děložní byla před operací přítomna u 37 pacientek z celkového počtu (n = 37, 34,3 %), u 71 pacientek (n = 71, 65,7 %) přítomna nebyla. Po myomektomii se deformace děložní dutiny nevyskytla v žádném případě (n = 0,0 %), a to ani při použití laparoskopického, ani otevřeného přístupu, (p < 0,001, χ² test maximální věrohodnosti) (tab. 3).

U pacientek, které podstoupily laparoskopickou myomektomii, byla deformace děložní dutiny před výkonem ve 20 případech (n = 20, 18,5 %) a u pacientek před otevřenou myomektomií v 17 případech (n = 17, 15,7 %). Po operaci se deformace dutiny děložní nevyskytla v žádném případě(n = 0, 0 %), (p < 0,001, χ² test maximální věrohodnosti) (tab. 4, 5).

Tubární faktor byl přítomen u 29 pacientek(n = 29, 26,9 %), bilaterální tubární faktor mělo šest pacientek (n = 6, 5,6 %) a unilaterální 23 pacientek (n = 23, 21,3 %). Po operaci byl tubární faktor přítomen ve 20 případech (n = 20, 18,6 %), (p = 0,239 χ² test maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor měly dvě pacientky (n = 2, 1,9 %), (p = 0,445 χ² test maximální věrohodnosti), unilaterální 18 pacientek (n = 18, 16,7 %), (p = 0,445 χ² test maximální věrohodnosti) (tab. 6). Pacientky, které podstupovaly operaci laparoskopickou technikou, měly před operací tubární faktor ve 14 případech (n = 14, 13 %), bilaterálně ve třech (n = 3, 3 %) a unilaterálně v jedenácti (n = 11, 10 %). S ohledem na přístup operace, po laparoskopické operaci byl přítomen tubární faktor v devíti případech(n = 9, 8,4 %), (p = 0,445 χ² maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor ve dvou případech(n = 2, 1,9 %), (p = 1,000 χ² test maximální věrohodnosti), unilaterální tubární faktor v sedmi případech (n = 7, 6,5 %), (p = 0,445 χ² test maximální věrohodnosti) (tab. 7).

Pacientky, které podstoupily otevřenou myom­ektomii, měly tubární faktor před operací v 15 případech (n = 15, 14 %), bilaterální tubární faktor se vyskytl ve třech případech (n = 3, 2,8 %) a unilaterálně ve 12 případech (n = 12, 11,2 %), Následně po otevřené myomektomii byl tubární faktor v 11 případech (n = 11, 10,2 %), (p = 0,445 χ² test maximální věrohodnosti), bilaterální tubární faktor v žádném případě (n = 0, 0 %), (p = 0,239 χ² test maximální věrohodnosti), unilaterální tubární faktor v 11 případech (n = 11, 10,2 %), (p = 1,000χ² test maximální věrohodnosti) (tab. 8).

Dále byla srovnávána incidence deformace děložní dutiny a tubárního faktoru před a po myo­m-ektomii s ohledem na typ myomu. Z celkového počtu pacientek s deformací dutiny děložní(n = 37) jich 29 (n = 29, 78,4 %) mělo intramurální myom/myomy, pět (n = 5, 13,6 %) mělo subserózní myom/y a tři (n = 3, 8 %) měly oba dva typy myomů. Tedy incidence deformace děložní dutiny je nejvyšší v případě intramurálního myomu. Po operaci se již deformace děložní dutiny nevyskytla v žádné skupině (n = 0, 0 %),(p < 0,001, χ² test maximální věrohodnosti). Celkově se bilaterální tubární faktor před operací vyskytl u šesti pacientek, tři pacientky (n = 3, 50 %) byly ve skupině s intramurálním myomem/myomy, po myomektomii se vyskytl u jedné pacientky (n = 1, 17 %), (p = 0,605). Jedna pacientka s bilaterálním tubárním faktorem (n = 1, 17 %) měla subserózní myom, po myomektomii již se bilaterální tubární faktor nevyskytl (n = 0, 0 %),(p = 1,000) a dvě pacientky (n = 2, 33 %) měly oba dva typy myomů, po operaci se v této skupině bilaterální tubární faktor vyskytl v jednom případě(n = 1, 17 %), (p = 1,000). Unilaterální tubární faktor před operací se vyskytl u 23 pacientek, 12 pacientek (n = 12, 52 %) mělo intramurální myom/myomy, po myomektomii se vyskytl u jedenácti pacientek (n = 11, 48 %), (p = 1,000), šest pacientek (n = 6, 26 %) mělo subserózní myom, po myomektomii již se unilaterální tubární faktor vyskytl jen ve třech případech (n = 3, 18 %), (p = 0,445) a pět pacientek (n = 5, 22%) mělo oba dva typy myomů, po operaci se unilaterální tubární faktor vyskytl ve čtyřech případech (n = 4, 17,4 %), (p = 1,000).

Z výše uvedených výsledků vyplývá, že oba dva typy sledovaných patologií dominují ve skupině s intramurálním myomem nebo myomy. Z hlediska úspěšnosti myomektomie na patologii bilaterálního tubárního faktoru byla nejúspěšnější u pacientek s intramurálním myomem/myom a v případě unilaterálního tubárního faktoru byla operace nejúspěšnější v případě myomu subserózního. Nejméně úspěšná byla operace v případě přítomnosti obou typů myomů.

Perioperačně byly zaznamenány následující komplikace: časná relaparotomie (n = 2), dehiscence jizvy po myomektomii v průběhu 3–6 měsíců po operaci (n = 2), reziduální myom (n = 6) a recidiva myomu do jednoho roku ve stejné lokalizaci (n = 1) (tab. 2).

DISKUSE

Myomektomie jako každý jiný chirurgický výkon má rizika. Při této operaci je cílem zachování fertility, ale ne pouze ve smyslu zachování dělohy. Mělo by se jednat o operaci s maximálně šetřícím postupem pro myometrium, s cílem kvalitního zhojení jizvy, aktivního předcházení vzniku adhezí a zachování plné funkce jemných struktur vč. obou vejcovodů [9, 13]. Proto by myomektomie měla být nabízena pouze těm ženám, které mají závažné symptomy spojené s děložním myomem či myomy a které mají zájem o graviditu [14, 15]. Míra přínosu myomektomie pro pacientky musí převyšovat míru rizika operace.

Faktorů, které ovlivňují možnost budoucí gravidity a porodu zdravého dítěte, je více. Existují doporučení a postupy, u nichž byly prokázány nejlepší výsledky při hojení jizvy po myomektomii. Při jejich dodržení nedochází ke vzniku tuhé neelastické jizvy [10, 20]. Lze předpokládat, že špatně zhojená uterotomie by mohla způsobit deformaci dutiny děložní nebo i obstrukci ústí vejcovodů. Literatura uvádí jednu studii, kdy probíhalo srovnávání různých parametrů, včetně incidence deformace děložní dutiny a incidence tubárního faktoru. K těmto účelům byla použita hysterosalpingografie před myomektomií a po ní [11]. V této práci byly zahrnuty i submukózní myomy. Před operací byla incidence deformace děložní dutiny ve 41 % případů, po myomektomii v 12,5 % případů. Byl zde ale podíl reziduálního myomu po hysteroskopické resekci. Unilaterální tubární faktor se vyskytl v 6,2 % před operací a po operaci v 3,1 %. Stejné výsledky byly i v případě bilaterálního postižení. Jiné zdroje zkoumaly vliv hysteroskopické myomektomie na deformaci děložní dutiny u submukózních myomů. Zde výsledky ukazují na pozitivní vliv hysteroskopické resekce submukózního myomu na deformaci děložní dutiny [2, 15].

Je pravděpodobné, že vyšším počtem pacientek v naší studii by bylo možné prokázat signifikantní pokles incidence tubárního faktoru po myomektomii. Lze uvažovat také o možnosti, že myomektomie incidenci tubárního faktoru – za určitých podmínek u určitých pacientek – zvyšuje jizevnatým hojením nebo poškozením vejcovodů při operaci. Do budoucna by bylo vhodné tyto podmínky analyzovat.

Dále lze říci, že ani zcela průchodné vejcovody a symetrická děložní dutina nezaručí spontánní graviditu a úspěšný porod zdravého dítěte. Nyní se jedná o pilotní práci, která bude dále rozšířena o analýzu dostupných dat u našich pacientek, pokud jde o jejich graviditu a porody.

ZÁVĚR

Myomektomie, bez ohledu na zvolený endoskopický, nebo otevřený přístup, signifikantně snižuje incidenci deformace děložní dutiny. Nesignifikantně snižuje incidenci tubárního faktoru, a to jak bilaterálního, tak unilaterálního. Incidenci tubárního faktoru nezvyšuje. Myomektomie je vhodnou léčbou myomů u vybraných fertilních pacientek při dodržení indikačních kritérií a bezpečné techniky operace.

Podpořeno MZ ČR - RVO (FNBr, 65269705).

MUDr. Eva Filipinská

Onkogynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

filipinska.eva@fnbrno.cz