Gynekologické a urologické aspekty pánevních vaskulitid

Souhrn

Cíl studie: Podat stručný přehled o současném pohledu na izolovanou vaskulitidu v gynekologii a urologii.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové.

Metodika: Shrnutí vlastních zkušeností a doplnění současnými literárními poznatky.

Závěr: Zánětlivé postižení cévního systému je důležitou kapitolou, která je velmi rozsáhlá a v širším slova smyslu zahrnuje také zánět žil, což zejména v pánvi představuje významné zvýšení rizika tromboembolických komplikací. Zatímco v případě zánětu žil máme ucelenou představu o jeho klinické významnosti, tak v případě zánětu arterií se jedná o dosud nevyřešenou záležitost a otázkou zůstává, co znamená histopatologicky prokázaná izolovaná vaskulitida v této oblasti obecně. Jedná se pouze o lokální nález, nebo máme hledat nějaké souvislosti a pátrat po systémové vaskulitidě? Na rozdíl od většinou bezpříznakové gynekologické vaskulitidy jsou urologické případy, i když raritní, provázeny často výraznou až bouřlivou symptomatologií, a to v souvislosti s konkrétní lokalizací. Obecně však lze předpokládat, že zejména u gynekologických pacientek s benigním onemocněním se v případě nálezu izolované vaskulitidy jedná spíše o náhodný souběh než o vztahovou záležitost. Tato práce představuje základní přehled a zahrnuje naše zkušenosti, které máme s touto problematikou. Vzhledem k těsné anatomické souvislosti se nabízí prodiskutovat problematiku izolované pánevní vaskulitidy s urologem. Práce se nevěnuje porodnické problematice vaskulitid.

Klíčová slova:

vaskulitida – autoimunitní onemocnění – zánětlivé postižení – urologie

ÚVOD

Vaskulitidy obecně představují heterogenní skupinu onemocnění, jejichž společným rysem je zánět cévní stěny. V širším slova smyslu se jedná také o tromboflebitidu v žilním systému, což může představovat zejména v oblasti pánve závažný problém. Odlišnou kapitolou je zánět arterií, většinou autoimunitního původu; poškozené úseky tepen se střídají se zdravými a výsledkem bývá krvácení či ischemizace se závažnými klinickými konsekvencemi. S izolovanou vaskulitidou v gynekologii se setkává nejčastěji patolog při vyšetření exstirpátu, přičemž vaskulitida probíhala až do této chvíle většinou zcela bezpříznakově. Naopak v urologii nastupují obvykle nejprve klinické příznaky (v závislosti na místě postižení) a ke konečné diagnóze se dostáváme až sekundárně na základě intervence (např. cystoskopie u izolované vaskulitidy močového měchýře). V oblasti vývodného močového systému představuje zánětlivé onemocnění cévní stěny raritní nález. U systémového onemocnění je mnohem častější postižení ledvin a v menší míře u mužů také varlat a nadvarlat [1, 7]. Na rozdíl od urologických pacientek zůstávají tedy gynekologické případy v naprosté většině klinicky němé.

Protože medicínským vývojem došlo k změně v chápání vaskulitid, byla v roce 2012 provedena revize stávající nomenklatury na základě nových pohledů na vaskulitidy (tab. 1). Mezinárodní setkání proběhlo v Chapel Hill, podobně jako tomu bylo v roce 1994. Toto setkání bylo svoláno za účelem zkvalitnění nomenklatury a doplnění vhodných definic existujících skupin. Nomenklatura specifikuje přesný název, který má být použit na konkrétní patologický proces.

Příznaky vaskulitid mohou být proměnlivé a do značné míry závisí na typu a rozsahu postižení. Mohou být doprovázeny zvýšením tělesné teploty, únavou, myalgiemi a artralgiemi, při postižení ledvin jsou to projevy glomerulonefritidy atd. Zvýšená tendence ke krvácení vede ke vzniku petechií a dalších krvácivých komplikací, na straně druhé v postižených úsecích tepen častěji vznikají aneuryzmata a trombózy, což může způsobit i vymizení jejich pulzace.

Vaskulitidy mohou být vyvolány přímým působením toxického nebo infekčního agens na cévní stěnu, působením antiendoteliálních protilátek (u vaskulitidy některých velkých tepen), poškození kapilár v plicích a ledvinách může být vyvoláno působením protilátek proti bazální membráně (Goodpastureův syndrom) či protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (ANCA-asociované vaskulitidy). Vaskulitidy mohou rovněž komplikovat některá systémová onemocnění pojiva (systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom apod.). Kromě klinických projevů a fyzikálního vyšetření je z hlediska diagnostiky důležitou součástí vyšetření potvrzení elevace markerů zánětu (sedimentace, C-reaktivní protein) a sérologické potvrzení přítomnosti určitých autoprotilátek. Ideální je v každém případě histologický průkaz vaskulitidy. U izolovaných vaskulitid se však s celkovými příznaky většinou nesetkáváme. Izolovaná vaskulitida byla popsána v řadě orgánů jako náhodný nález.

IZOLOVANÁ VASKULITIDA V GYNEKOLOGII

Zánětlivé onemocnění cévní stěny (vaskulitida) je spjato s prací významných osobností medicíny a řada těchto lékařů propůjčila také své jméno jednotlivým typů vaskulitid (Wegener, Takayasu, Henoch, Churg atd.). V průběhu dvacátého století byly publikovány práce hodnotící skupiny pacientů s tímto onemocněním. Plaut ve své publikaci popisuje 88 případů asymptomatické fokální vaskulitidy lokalizované v apendixu [9]. V rámci orgánů ženského pohlavního ústrojí může vaskulitida postihnout myometrium, tuby, parametrium, ovaria a cervix. Typické jsou náhodné nálezy v gynekologických exstirpátech. Jedna z nejrozsáhlejších retrospektivních studií (n = 53) potvrdila, že žádná pacientka neměla předchozí příznaky svědčící pro vaskulitidu a ani netrpěla její generalizovanou formou. Většina případů se projevovala jako abnormální krvácení a kromě gynekologické intervence nebyla jinak léčena. O lymfocytární (nespecifickou) formu vaskulitidy se jednalo u 30 pacientek, o nekrotizující v 17 případech a o granulomatózní u šesti pacientek. Při následném sledování u žádné nemocné nevznikla systémová vaskulitida. Izolovaná gynekologická vaskulitida je tedy pouze zřídka spojena se systémovým postižením [10].

Naše zkušenosti potvrzují, že rozsáhlé klinické vyšetření u asymptomatické vaskulitidy nalezené při rutinním histopatologickém vyšetření nebývá přínosné a nemá praktický význam. Neexistují žádné důkazy, že nekrotizující vaskulitida dělohy a/nebo adnex vyvolá progresivní systémové vaskulární onemocnění.

Samostatnou kapitolu tvoří vznik vaskulitidy po lécích, např. penicilinu. S ohledem na používaná cytostatika v onkogynekologii jsou velmi závažná sdělení popisující vaskulitidu po gemcitabinu s následně vzniklou nekrotizující enterokolitidou a s fatálním koncem dvou pacientek [3, 8, 13].

Izolovaná vaskulitida ženského pohlavního ústrojí se však většinou vyskytuje při benigním nálezu u jinak zdravých žen. Otázkou zůstává, jaký význam má a co může znamenat tato informace pro revmatology a do jaké míry by měli být obeznámeni, pokud se s tímto onemocněním jako operující gynekologové a urologové setkáme.

IZOLOVANÁ VASKULITIDA V UROLOGII

V zahraniční i domácí literatuře jsou publikovány jednotlivé případy vaskulitid středních a drobných cév izolované na močový měchýř [5, 6, 11]. Společným znakem této patologie je makroskopická hematurie a intenzivní iritační symptomy dolních močových cest (LUTS). Sonografie a počítačová tomografie (CT) s kontrastní látkou zobrazuje silnostěnný močový měchýř. Uretrocystoskopie prokázala v těchto případech malokapacitní močový měchýř s nespecifickým nálezem edematózní sliznice. Klíčovým diagnostickým vyšetřením je odběr reprezentativního histologického vzorku s následným vyšetřením patologem-specialistou.

Na základě histopatologicky potvrzené vaskulitidy a vyloučené primární malignity se zahajuje léčba vysokodávkovanými kortikoidy, v některých případech spolu s cyklofosfamidem. Při renální insuficienci se v úvodu terapie preferuje plazmaferéza. Včasné rozpoznání postižení močového měchýře umožňuje zachování jeho funkce, která může být negativně ovlivněna jeho fibrózní přestavbou [5, 11]. Důležitou problematikou související s léčbou vaskulitid je nebezpečí sekundárního postižení horních a dolních močových cest. Jedná se především o možnost výskytu sekundární malignity a vznik hemoragické cystitidy při léčbě cyklofosfamidem. Výsledek WEGT (Wegener‘s Granulomatosis Etanercept Trial) studie zaznamenal vyšší výskyt solidních malignit u skupiny léčené pro vaskulitidu oproti kontrolní skupině bez léčby [12]. Anamnestický údaj chemoterapie cyklofosfamidem stejně jako antidiabetická terapie pioglitazonem je považována za možný rizikový faktor vzniku karcinomu močového měchýře [2]. Současně je ale také třeba zmínit významný uroprotektivní vliv MESNY, jejíž metabolit je vylučován ledvinami, váže se na metabolity ifosfamidu a cyklofosfamidu, a zabraňuje tak jejich toxickému efektu [4, 14]. Hellmich a Kausch dokonce doporučují provádění kontrolních cystoskopických vyšetření u pacientů s recidivující hematurií po terapii cyklofosfamidem za účelem odhalení případné sekundární malignity [4].

Z pohledu urologa je otázka vaskulitid močového měchýře pro svou výjimečnost okrajovou problematikou. O to více je ale nutné zdůraznit potřebu aktivního a zodpovědného přístupu především v diferenciální diagnostice hematurie, ve které participuje i nefrolog, a symptomů dolních močových cest. Odlišení vaskulitidy od tumoru močového měchýře nebo jiné malignity je naprosto zásadním krokem. Pouze tento přístup, spolu s odesláním pacienta na specializované pracoviště, vede k časnému stanovení diagnózy a vhodné volbě terapie a pacient tak může být ušetřen zbytečného chirurgického výkonu nebo dokonce onkologické léčby [11].

DISKUSE

Klinická prezentace vaskulitid v gynekologii je mnohem chudší, než je tomu v urologii, což je logické, pokud připustíme patřičné anatomické souvislosti. Postižení stěny močového měchýře nebo útlak močovodu jsou pacientkami vnímány velmi citlivě a míra obtíží je velmi významná. Naopak, v případě gynekologické vaskulitidy v naprosté většině příznaky zcela absentují a nás na její přítomnost upozorní histopatologický průkaz v gynekologickém exstirpátu.

Obecně platí, že při vyšetření nemocných se suspektní vaskulitidou (tzn. s nejasným systémovým onemocněním a známkami orgánové ischemie) se musíme zaměřit na posouzení rozsahu postižení (o které orgány se jedná) a na sérologické vyšetření, které buď přispěje k diagnóze vaskulitidy (např. průkaz ANCA protilátek), nebo může vést k diagnóze onemocnění, jehož je vaskulitida jedním z projevů (např. systémový lupus erythematodes). Definitivní diagnózu vaskulitidy lze obvykle stanovit teprve biopticky nebo arteriograficky. Podle našeho názoru však už zdaleka neplatí to, že se v ženském pohlavním ústrojí jedná o nález vysoce raritní, ale naopak se s ním můžeme reálně setkat.

Při nálezu izolované vaskulitidy bychom měli myslet i na eventuální postižení systémové. Naše vlastní zkušenosti nám potvrzují však to, že primární izolovaná vaskulitida nemá u pacientek žádnou klinickou manifestaci. Symptomy vycházely pouze ze základního onemocnění. Výskyt izolované vaskulitidy nebyl ani u našich pacientek provázen systémovým postižením.

ZÁVĚR

Význam izolované vaskulitidy souvisí zejména s místem postižení a je logické, že například postižení stěny měchýře nebo útlak močovodu mívají mnohem závažnější symptomatologii než případy, na které nás upozornil závěr z histopatologického vyšetření gynekologického exstirpátu. Odpověď na základní otázku, jaký význam má nález izolované vaskulitidy v rámci hodnocených histopatologických nálezů, je taková, že ve většině případů se jedná o náhodný souběh. Na straně druhé u zhoubných onemocnění nemůžeme vyloučit ani určitou možnost paraneoplastického projevu. V neposlední řadě nesmíme ani zapomínat na to, že existují léky, které mohou indukovat izolovanou vaskulitidu s fatálními následky.

Práce byla podpořena projekty PROGRES Q40/11 a EF16013/0001674.

MUDr. Ivan Práznovec

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: ivan.praznovec@fnhk.cz