Pilotní studie srovnávající snášenlivost transperineálního a endoanálního ultrazvukového vyšetření svěrače konečníku

Súhrn

Cíl studie: Srovnat diagnostické schopnosti endoanálního (EndoAnal UltraSound - EAUS) a transperineálního ultrazvuku (TransPerineal UltraSound – TPUS) při vyšetření svěrače konečníku a preference pacientek.

Typ studie: Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika: Zúčastněné pacientky měly provedeno endoanální a transperineální ultrazvukové vyšetření svěrače. První skupinu tvořily pacientky přicházející na kontrolní vyšetření tři měsíce po vaginálním porodu s poraněním svěrače a následnou suturou (po Obstetrical Anal Sphincter Injury – OASI). Druhou, kontrolní skupinu tvořily ostatní pacientky nově přicházející na naši urogynekologickou ambulanci, které udávaly symptomy anální inkontinence.

Byla zaznamenávána případná odmítnutí, po vyšetření pacientky na vizuální analogové škále (VAS) vyznačily míru nepohodlí vyšetření a odpověděly na několik jednoduchých otázek stran preference případného vyšetření v budoucnosti.

Výsledky: Soubor obsahoval dvacet devět pacientek (patnáct po OASI a čtrnáct v kontrolní skupině). Dvě z pacientek po OASI odmítly EAUS a jedna pacientka z kontrolní skupiny nevyznačila míru nepohodlí.

Ve skupině po OASI jedenáct pacientek (84,6 %) označilo EAUS jako neobtěžující či mírně obtěžující (VAS ≤ 3). Průměr nepohodlí byl 1,92 u EAUS a 1,08 u TPUS s tím, že pět pacientek označilo EAUS vyšetření o něco víc obtěžující než TPUS. Tento rozdíl byl signifikantní (p < 0,05).

V kontrolní skupině taktéž jedenáct pacientek (84,6 %) označilo EAUS jako neobtěžující či mírně obtěžující (VAS ≤ 3). Nebyl nalezen rozdíl mezi skupinou po OASI a kontrolní skupinou.

U žádné pacientky po OASI nebyl na žádném vyšetření prokázán reziduální defekt zevního svěrače. Z toho důvodu nešlo rozhodnout o případné vyšší efektivitě.

V případě rozdílné efektivity všechny pacientky udávaly preferenci efektivnějšího vyšetření. V případě efektivity identické pak pacientky preferovali TPUS před EAUS.

Závěr: Naše pacientky preferují méně obtěžující TPUS. Pilotní studie neprokázala výrazný přínos EAUS pro diagnostiky případného reziduálního defektu.

Klíčová slova:

anální inkontinence – poranění svěrače konečníku – ultrazvukové vyšetření

ÚVOD

Spontánní porod bývá často komplikovaný různými poraněními hráze. Ta nejzávažnější i z hlediska další prognózy zahrnují poranění svěrače konečníku. V primární diagnostice po porodu je klíčová znalost problematiky a palpační vyšetření per rectum po porodu ještě před suturou epiziotomie či poranění [4, 11]. Jako doplňková zobrazovací metoda se používá ultrazvukové vyšetření [1, 3]. Za reziduální defekt se považuje takový, kdy ztráta kontinuity svalu je alespoň ve dvou ze tří částí análního kanálu v rozsahu více než 30 stupňů (tj. jedna hodina na 12hodinovém rozložení) [5]. Pro diagnostiku jsou možné dva způsoby.

Tím prvním je endoanální ultrazvukové vyšetření (EAUS), kdy je sonda zavedena do konečníku a zobrazuje sliznici rekta, vnitřní svěrač a zevní svěrač po celém obvodu. Toto vyšetření se tradičně používá zejména ve Spojeném království a vzhledem k době užívání se dá považovat za jakýsi historický zlatý standard [8].

Druhým možným vyšetřením je transperineální ultrazvukové vyšetření (TPUS), které používá buď 2D [6], nebo 3D konvexní sondu přiloženou na hráz [7]. Vzhledem k tomu, že většina gynekologů nebo urogynekologů má tuto sondu k dispozici, je nasnadě, že diagnostika poranění svěrače je mnohem dostupnější. Dalším z důvodů je i nižší „invazivita“ vyšetření a možná volní kontrakce zevního svěrače.

V naší pilotní studii jsme se rozhodli srovnat míru „invazivity“ a pokusit se nalézt případné rozdíly mezi jednotlivými metodami ultrazvukového vyšetření (tedy nalézt možné rozdíly v senzitivitě a specificitě).

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V rámci studie jsme dokázali v době od prosince 2016 do ledna 2017 zajistit současně vyšetření jak pomocí TPUS (GE Voluson 730), tak pomocí vyšetření EAUS (zapůjčený FlexFocus 800). Studie byla schválena etickou komisí VFN a pacientky se zařazením do studie musely souhlasit. Do studie byly zahrnuty dvě skupiny pacientek.

První skupina (po OASI) byly pacientky, které měly s jistotou diagnostikováno poranění svěrače během vaginálního porodu, provedenou následnou suturu a přicházely na tříměsíční kontrolu. Počet pacientek v této skupině byl patnáct. Z toho dvě pacientky odmítly účast na studii z důvodu obav a studu ze zavádění endoanální sondy do konečníku.

Druhá, kontrolní skupina zahrnovala ostatní pacientky, které navštívily naši urogynekologickou ambulanci a souhlasily s vyšetřením. Těchto pacientek bylo čtrnáct.

U pacientek po OASI bylo zaznamenáváno odmítnutí studie a důvody. Zúčastněné pacientky byly následně požádány o vyplnění dotazníku po absolvování obou ultrazvukových vyšetření. Pro zhodnocení míry nepohodlí („invazivity“) byla použita vizuální analogová škála (rozmezí 0 až 10). Ultrazvukové vyšetření bylo ukládáno pro pozdější analýzu v 3D volumech.

Pacientky po OASI byly současně požádány o sdělení, které vyšetření by preferovaly v budoucnosti v případě, že by efektivita vyšetření byla zcela stejná, a v případě, že by byla rozdílná (byť by rozdíl byl sebemenší).

Pro statistické srovnání byl užit párový t-test a χ² test (test dobré shody) pro srovnání homogenity skupin.

Statisticky signifikantní výsledky byly v případě p ≤ 0,05.

VÝSLEDKY

Celá skupina čítala dvacet devět pacientek, z toho patnáct pacientek bylo po poranění svěrače během porodu (po OASI) a čtrnáct bylo v kontrolní skupině. Dvě ze skupiny po OASI pacientek odmítly vyšetření endoanálním ultrazvukem pro obavu a stud ze zavádění endoanální sondy do konečníku.

Ve skupině po OASI čtyři pacientky (30,8 %) označily EAUS jako zcela neobtěžující (VAS 0), sedm (53,8 %) jako mírně obtěžující (VAS 1–3) a dvě (15,4 %) jako středně obtěžující (VAS 4–6). Průměr VAS pro vyšetření pomocí EAUS byl 1,92 a průměr VAS pro vyšetření pomocí TPUS byl 1,08. Tento rozdíl byl signifikantní u obou parametrů (p < 0,05) i z toho důvodu, že pět pacientek označilo EAUS vyšetření za o něco víc obtěžující než TPUS (graf 1).

V kontrolní skupině sedm pacientek (53,8 %) označilo EAUS jako zcela neobtěžující (VAS 0), čtyři (30,8 %) jako mírně obtěžující (VAS 1–3), jedna (7,7 %) jako středně obtěžující (VAS 4–6) a jedna (7,7 %) jako velmi obtěžující (VAS 7–9).

Pro srovnání rozdílnosti výsledků mezi skupinou po OASI a kontrolní skupinou nebyla nalezena pomocí χ² testu významnost.

Ve smyslu preferencí případného ultrazvukového vyšetření v budoucnu byla mírná preference vyšetření pomocí TPUS.

Dvě pacientky po OASI uvedly, že v případě, že by se jednalo o stejně efektivní vyšetření, preferovaly by vyšetření pouze transperineálně. Ostatní pacientky zaškrtly, že způsob provedení jim je lhostejný.

V případě rozdílné (byť sebeméně) efektivity všechny pacientky preferovaly to efektivnější.

Ve skupině pacientek po OASI nebyl nalezen žádný reziduální defekt. Z toho důvodu jsme nebyli schopni posoudit lepší efektivitu některého způsobu ultrazvukového vyšetření.

V kontrolní skupině pacientek byl na TPUS nalezen ve dvou případech reziduální defekt (potvrzeno dvěma hodnotiteli), avšak na EAUS nebyl s takovou jistotou identifikován (opět hodnoceno dvěma hodnotiteli).

DISKUSE

Tato studie měla za cíl srovnat míru „invazivity“ jednotlivých vyšetření a případně se pokusit najít rozdíly mezi jednotlivými způsoby vyšetření. Historicky je považován EAUS za jakýsi zlatý standard ve vyšetření svěrače konečníku, a to zejména pro dřívější zavedení [8]. V dalších letech se začala rozvíjet ultrazvuková diagnostika za pomoci TPUS [7, 9]. Ze srovnání [1] vyplývá, že zatímco endoanální (EAUS) a transvaginální vyšetření má poměrně dobrou shodu a „vyšší záchyt“ poranění svěrače, a to až v 29 % [10], prvotní studie pomocí transperineálního (TPUS) měly „horší“ výsledky ve smyslu „nižšího záchytu“ [9]. Nicméně další studie [7] popisuje reziduální defekt svěrače v 40 % po primárním ošetření. Tyto reziduální defekty byly zejména u vyšších stupňů poranění.

Možnost zlepšení diagnostiky reziduálních defektů pomocí EAUS nás vedla k provedení této pilotní studie. Očekávali jsme, že pacientky budou preferovat méně invazivní vyšetření pomocí TPUS, a to se i potvrdilo. Poněkud překvapujícím bylo, že TPUS preferovaly pouze dvě ze třinácti pacientek po OASI. Celkem nepřekvapivým výsledkem bylo, že všechny pacientky uvedly, že v případě sebemenšího rozdílu by preferovaly „to lepší vyšetření“. Lze tedy předpokládat, že míra „invazivity“ EAUS není až tak významná, aby ovlivňovala rozhodnutí pacientky o podstoupení vyšetření.

Neprokázalo se však, že by nám vyšetření pomocí EAUS zvýšilo záchyt reziduálních defektů svěrače. Samotný fakt, že ve skupině patnácti pacientek nebyl zachycen ani jeden reziduální defekt, lze přičítat tomu, že na našem pracovišti provádíme školení lékařů v nácviku sutury svěrače a obdobné výsledky jsou dokumentovány i z jiných center věnujících se dlouhodobě tréninku sutury [2].

V rámci posuzování senzitivity vyšetření jsme nedokázali rozhodnout o vyšší efektivitě některého ze způsobů (TPUS či EAUS).

Samotný fakt, že na TPUS byl u dvou pacientek z kontrolní skupiny popsán reziduální defekt, který nebyl spolehlivě zobrazen a diagnostikován na EAUS, nelze hodnotit jako vyšší či nižší senzitivitu vyšetření. Kontrolní skupinu tvořily starší pacientky s různými obtížemi. Ani jedna z pacientek, u kterých byl na TPUS popsán defekt, neuváděla symptomy anální inkontinence. Vzhledem k tomu, že se jednalo o diagnostiku s významným odstupem od potenciálního poranění svěrače, měl by samotný výkon na svěrači i v případě potvrzeného defektu pochybný efekt. Z tohoto důvodu jsme pacientky dále nezatěžovali vyšetřeními typu MRI, EMG či anální manometrie. Protože potenciální defekt nebyl potvrzen další metodou, nelze však s jistotou ani rozhodnout, zda se jedná o falešnou pozitivitu TPUS, či o falešnou negativitu EAUS.

Fakt, že EAUS nám nepřinesl vyšší senzitivitu, a to, že pacientky preferují vyšetření transperineálním ultrazvukem, nás vedl k ukončení této pilotní studie.

ZÁVĚR

Tato pilotní studie ukazuje, že pacientky preferují TPUS a možnosti zobrazení svěrače konečníku se v našich podmínkách zásadně nerozcházejí.

Práce byla podpořena v rámci grantu UNCE 204065.

MUDr. Petr Hubka

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

120 00 Praha

e-mail: petr.hubka@vfn.cz