Akutní apendicitida v šestinedělí

Súhrn

Cíl studie: Poukázat na význam správné diagnostiky akutní apendicitidy v šestinedělí, která v případě neobvyklého průběhu může vyvolat pochybnosti při stanovení správné diagnózy a oddálí chirurgický výkon.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Praha.

Metodika: V níže prezentované kazuistice uvádíme případ atypického průběhu apendicitidy po porodu, který byl v počátku pro rozpaky chirurgů řešen konzervativně a následně vyžadoval rozsáhlou chirurgickou intervenci.

Závěr: Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších příčin non-urogenitální morbidity v šestinedělí. Management vyšetřovacích postupů a časování chirurgické intervence jsou rozhodujícím faktorem mateřské morbidity i mortality.

Klíčová slova:

apendicitida – postpartální – non-urogenitální morbidita – chirurgická intervence

ÚVOD

Akutní apendicitida komplikující šestinedělí se svými možnými devastujícími důsledky neliší od apendicitidy u netěhotných pacientů. Anatomické změny v průběhu těhotenství a následně i šestinedělí zodpovídají za to, jak se může apendicitida klinicky projevit [18]. Incidence akutní apendicitidy v těhotenství je 1 : 750–1500 těhotenství [1, 13]. V šestinedělí je incidence srovnatelná [17], mortalita je však nižší (2 ‰) ve srovnání s těhotenskou apendicitidou, kdy stoupá až k 5 ‰ [18]. Větší počet případů akutní apendicitidy (40 %) je diagnostikován v druhém trimestru [7]. Zbývajících 60 % se rovnou částí dělí do prvního trimestru a období trimestru třetího, porodu a šestinedělí [3, 6].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Z chirurgické ambulance byla pátý den po porodu referována ambulantně vyšetřená 33letá pacientka pro čtyři dny trvající bolesti pravých beder s iradiací do podbřišku. Bolesti se výrazně zhoršily v posledních 24 hodinách. Pacientka dosud žádné operace neprodělala a průběh těhotenství byl fyziologický. Porodila spontánně nekomplikovaně své třetí dítě. Slabé bolesti beder připisovala normálnímu průběhu šestinedělí. Stěžovala si i na bolest v pravé dolní končetině, která limitovala její hybnost a možnost chůze. V předchozích dnech neměla žádný z dalších klinických příznaků, jako je nauzea, vomitus, porucha střevní pasáže nebo zvýšení tělesné teploty. CT vyšetření prokázalo nález abscesového ložiska v břišní dutině (obr. 1, 2). Při klinickém vyšetření na gynekologické klinice bylo popsáno palpačně bolestivé břicho nad niveau s vyklenutím v pravém mezogastriu, tělesná teplota 38 °C. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo nález ovoidního útvaru vpravo od dělohy bez jejich vzájemné souvislosti, smíšené echogenity a velikosti 115×84×142 mm. Laboratorní hodnoty leukocytů (19,4×10⁹/l), trombocytóza (451.0×10⁹/l) a CRP (351,7 mg/l ) hovořily jasně pro probíhající zánět, ovšem nejasné etiologie. V rámci diferenciální diagnostiky zvažoval gynekologický tým i možný paravaginální nebo retroperitoneální hematom.

Pacientka byla přijata k hospitalizaci na jednotku intenzivní péče gynekologicko-porodnické kliniky. Podána byla trojkombinace antibiotik (Amoksiklav, Gentamycin, Metronidazol) intravenózně, subkutánně byl aplikován nízkomolekulární heparin [10], analgetika. Dále byla odebrána kultivace moči, lochií, hemokultura. Pod ultrazvukovou kontrolou byla po 12 hodinách antibiotické terapie provedena punkce a drenáž ovoidního útvaru vpravo od dělohy, evakuováno 300 ml purulentního sekretu bezprostředně při výkonu a 800 ml následnou drenáží. Po punkci pacientka udává výraznou úlevu, klinický stav se lepší, klesají zánětlivé parametry. Kontrolní ultrazvukové vyšetření potvrdilo regresi tekutinové složky, přetrvávají ale solidní hmoty, což popisuje i CT vyšetření, které navíc poukazuje na souvislost s bazí céka, což by mohlo svědčit pro proběhlou abscedující apendicitidu, případně retroperitoneální absces (obr. 3). Proto bylo 5. den hospitalizace rozhodnuto o chirurgické intervenci. Do dutiny břišní bylo proniknuto z dolní, střední laparotomie, byla provedena resekce adherující části infrakolického omenta nad hmatnou abscesovou dutinou v retroperitoneu (obr. 4). Poté byl útvar postupně odloučen od stěny břišní a stěny pánve. Uvolněno cékum s terminálním ileem a v krustě stěny abscesu postupně identifikován původně retrocékálně uložený apendix, obklopený zánětlivým hmotami. V dalším kroku byla provedena apendektomie a maximální resekce abscesového pouzdra, které sahalo od obturatorní fossy až po kraniální pól pravé ledviny.

V pooperačním období se klinický stav pacient­ky postupně zlepšuje. Podle výsledků kultivací obsahu z abscesové dutiny je upravena antibiotická terapie, podány čtyři jednotky erymasy a dvě jednotky plazmy. Další průběh hospitalizace je nekomplikovaný a pacientka je v dobré kondici dimitována 12. den po výkonu.

DISKUSE

Klinické příznaky apendicitidy se mohou vzhledem k fyziologickým změnám v těhotenství a šestinedělí projevovat atypicky nebo nejsou vyjádřeny v plném rozsahu [2]. Mohou tak být snadno zaměněny za obvyklé tělesné změny po porodu. Bolest v pravém hypogastriu, porucha střevní pasáže, nauzea, zvýšená sedimentace, elevace zánětlivých parametrů a leukocytů se často přisuzují právě symptomům typickým pro šestinedělí [6, 14]. Jejich záměna může způsobit rozpaky při stanovení příčiny infekce v šestinedělí [7], což demonstruje naše kazuistika. V našem případě setřela atypická retrocékální pozice apendixu jinak typické příznaky bolesti v pravém hypochondriu, napodobila bolesti související s postpartální involucí dělohy, vyústila v následnou perforaci apendixu do retroperitonea a vyvinul se rozsáhlý retroperitoneální absces. Svou roli zde sehrála i imunosuprese. Je obecně přijímáno, že v těhotenství je buněčná imunita snížena kvůli toleranci reprezentovaného otcovského příspěvku fetálního genomu, což může komplikovat imunitní odpověď i v šestinedělí.

Častěji se však pomýšlí na puerperální endometritidu, infekci močového ústrojí, tuboovariální absces, trombózu pánevních žil [20], paravaginální a vzácnější retroperitoneální hematomy, ale i torzi adnex. Z negynekologických příčin je třeba vedle apendicitidy zvážit i možnou cholecystitidu [5, 19] a pneumonii. Oddalování stanovení klinické diagnózy apendicitidy souvisí se stoupajícím rizikem komplikací a zvyšuje mateřskou morbiditu i mortalitu [1]. Závažnou komplikací související s odkládáním chirurgické intervence u akutní apendicitidy je perforace [8]. Riziko se pohybuje okolo 14,6 %, ale v případě těhotných dosahuje 
až 43 %, pokud je výkon odložen o dalších 24 hodin [11].

Při podezření na akutní apendicitidu je nejúčinnější vyšetřovací metodou ultrazvukové vyšetření, a to nejen u těhotných pacientek. Je potřeba počítat s rizikem vyšší falešné negativity (interval senzitivity se pohybuje od 67 do 100 %) [16, 22]. Při nejasném nálezu využíváme počítačové tomografie s podáním kontrastní látky.

V těhotenství vždy bedlivě zvažujeme využití metody CT vzhledem k určitému riziku vyplývajícímu z CT záření [16] [22]. Své místo v diagnostice akutní apendicitidy má také vyšetření magnetickou rezonancí [12], které však není dostupné na všech pracovištích. Rozhodující roli ve vývoji komplikací hraje čas, prodleva zvyšuje riziko perforace apendixu a rozvinutí septického stavu [4, 21] v případě odložení chirurgické intervence o 24 hodin. A proto není magnetická rezonance metodou první volby v žebříčku zobrazovacích metod potvrzujících diagnózu. Základní metodou vyšetření je ultrazvuk.

Terapií akutní apendicitidy u těhotných žen je vždy chirurgická intervence. I když je laparoskopická apendektomie akceptována jako bezpečná [9] v těhotenství i v šestinedělí, definitivní volba operační techniky závisí i na dalších faktorech a je vložena do rukou chirurga [23]. V předoperačním i pooperačním období je samozřejmostí dobrá hydratace, prevence trombembolických příhod, terapie bolesti a podání antibiotické léčby [7]. Upřednostnění podání antibiotické terapie v naší kazuistice podtrhuje ojedinělost tohoto případu, kdy optimalizovaná konzervativní léčba minimalizovala riziko septického šoku, který by se pravděpodobně rozvinul v případě primární volby chirurgického výkonu. Jedná-li se o těhotnou ve vyšším gestačním týdnu, zahrnujícím druhý a třetí trimestr, je nutno vzít v potaz i možný stres plodu, riziko předčasného porodu, vyžadující monitorování plodu a podání tokolýzy [7].

ZÁVĚR

Apendektomie je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů v průběhu těhotenství. Ačkoliv se apendicitida objevuje i v šestinedělí, nebývá tato problematika často diskutována. Je také jednou z nejčastějších příčin non-urogenitální morbidity v šestinedělí [1]. Ve svém důsledku může vést i k puerpální sepsi a představuje dilema pro řešení porodníkem i chirurgem. Včasné stanovení diagnózy, optimalizace timingu a strategie chirurgického výkonu je významným faktorem ovlivňujícím výsledek léčby a morbiditu pacientky [15].

MUDr. Martina Mojhová

Gynekologicko-porodnická klinika

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: martina.mojhova@bulovka.cz