Profylaktická oboustranná balonková okluze ilických arterií během císařského řezu u Svědkyně Jehovovy

Súhrn

Cíl studie: Popsat případ profylaktické balonkové bilaterální okluze ilických aretrií během císařského řezu u Svědkyně Jehovovy.

Typ studie: Kazuistika.

Pracoviště: Porodnicko-gynekologická klinika LF a FN Olomouc; Radiologická klinika LF a FN Olomouc; Ústav zdravotnických věd FHS UTB; Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Přerov, SMN, a.s.

Vlastní pozorování: Popisujeme případ oboustranné profylaktické balonkové okluze ilických arterií během císařského řezu u Svědkyně Jehovovy s cílem snížení rizika těžkého peroperačního krvácení. Dvaceti osmiletá primipara podstoupila profylaktickou balonkovou katetrizaci vnitřních ilických arterií pomocí intervenční radiologie. Dva 6-Fr katétry byly zavedeny transfemorálně bilaterálně do vnitřních ilických arterií v pozici „cross over“ podle Seldingerovy standardní techniky. Výkon byl bez komplikací, odhadovaná krevní ztráta byla 500 ml.

Závěr: Profylaktické umístění intravaskulárních balonkových katétrů je proveditelnou metodou u Svědkyň Jehovových ve snaze o snížení rizika těžkého krvácení během císařského řezu.

Klíčová slova:

balonkový katétr – Svědkyně Jehovovy

ÚVOD

Císařský řez (SC) je rutinní porodnickou operací a v současné době je v ČR téměř jedna čtvrtina všech porodů vedena tímto způsobem. Ve srovnání s jinými gynekologickými operacemi jsou císařské řezy vždy provázeny jistou krevní ztrátou, které nelze nikdy zcela zabránit. Těhotné ženy mají ale koncem těhotenství dostatečné krevní rezervy, proto přiměřené krevní ztráty zvládají bez větších obtíží. Jiná situace je u žen primárně anemických nebo u rodiček, u kterých dojde z různých důvodů k velké nepředvídané peroperační krevní ztrátě. Tu je pak nutno hradit krevními transfuzemi.

Ženy, které se hlásí k církvi Svědků Jehovových, odmítají krevní transfuze, a to i v případě akutního ohrožení svého života. Je proto obzvláště nutné, aby v případě plánovaného nebo akutního císařského řezu se postupovalo podle zásad „blood sparing surgery“ [13, 18]. Jednou z možností, jak výrazným způsobem snížit krevní ztrátu při císařském řezu, je dočasná peroperační okluze vnitřních ilických arterií. Provádí ji na začátku operace intervenční radiolog. Účelem je snížit děložní perfuzi a redukovat průvodní krevní ztráty [1–3, 10, 17]. Tuto metodu používáme na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci od roku 2015 v případě císařských řezů indikovaných k SC z důvodu morbidně adherentní placenty. Týká se to zejména těhotných s placentou previí (akrétní, inkrétní a perkrétní), která je velmi často spojena s profuzním, těžce stavitelným krvácením, jež může vést i k fatálnímu konci.

V naší kazuistice popisujeme postup, který jsme zvolili u těhotné ženy hlásící se k církvi Svědků Jehovových. Těhotná měla indikaci k elektivnímu císařskému řezu z důvodu nepříznivých podmínek k vaginálnímu porodu. I když se nejednalo o morbidně adherentní placentu, zvolili jsme profylaktický dočasný uzávěr vnitřních ilických tepen pro snížení rizika nepředvídaného peroperačního krvácení, které u Svědků Jehovových může být obzvláště nebezpečné.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientkou byla 28letá primipara, která se spolu se svým manželem hlásila k církvi Svědků Jehovových. Průběh prenatální péče byl bezproblémový až na přetrvávající polohu plodu koncem pánevním. Na klinice byla těhotná sledována v předporodní poradně od 37. týdne těhotenství. V 39. týdnu gestace bylo indikováno ukončení porodu císařským řezem, při nesplněných podmínkách pro vedení vaginálního porodu u konce pánevního. Po konzultaci s anesteziologem a intervenčním radiologem jsme se rozhodli provést císařský řez metodou dočasné okluze vnitřních ilických arterií. Tuto metodu jsme již úspěšně použili u předchozích 40 těhotných žen s diagnózou morbidně adherentní placenty.

Císařské řezy u těhotných s touto diagnózou provádíme na tzv. hybridním operačním sále, tj. operačním sále, který je vybaven angiolinkou. Vzhledem k tomu, že na operačním sále se používá rentgenové záření, je veškerý personál včetně operatérů vybaven příslušnými ochrannými prostředky. Na začátku operace intervenční radiolog zavádí v lokální anestezii oboustranně pod UZ kontrolou preformovaná 6F zaváděcí pouzdra délky 55 cm do femorálních arterií. Technikou cross-over se zaváděcí pouzdra umístí do vnitřních ilických arterií (obr. 1). Poté jsou do této lokalizace zavedeny 5.5 F Fogartyho katétry. Po insuflaci balonků kontrastní látkou se skiaskopicky kontroluje, zda došlo k zástavě toku ve vnitřních ilických tepnách. Poté je zahájen císařský řez v celkové anestezii.

Císařský řez provádíme zvyklým způsobem. Proniknutí do dělohy by nemělo být vedeno transplacentárně. Po vybavení plodu se provede okluze vnitřních ilických tepen insuflací Fogartyho balonků, porodí se placenta a uterotomie je uzavřena ve dvou vrstvách. Pokud je krvácení stavěno, jsou balonky katétrů vypuštěny a vyčkává se další průběh. Nastane-li po desuflaci balonků opět krvácení, pokračuje operatér v hemostáze. Při neúspěšné snaze o zástavu krvácení se provádí po domluvě operatéra s intervenčním radiologem embolizace uterinních arterií. Touto operační technikou jsme provedli císařský řez i u naší těhotné.

Operace proběhla standardním způsobem. Porodili jsme hocha porodní váhy 3510 g, délky 50 cm, v dobrém celkovém stavu. Apgar skóre 10–10–10. Odhadovaná krevní ztráta byla do 500 ml. Další průběh na oddělení šestinedělí byl bez komplikací. Matka i novorozenec byli propuštěni do domácího léčení pátý den po porodu.

DISKUSE

Porodní krvácení je nejčastější příčinou mateřské mortality. Každý rok dochází v naší republice k úmrtí těhotných žen v souvislosti s hemoragií při porodu. I když je císařský řez v dnešní době rutinní porodnickou operací, přesto i při něm může dojít k život ohrožujícímu krvácení. Zvláště rizikové jsou těhotné s vcestným lůžkem, zejména jde-li o morbidně adherentní placentu [2, 3, 10, 11, 17]. Ke zvyšující se frekvenci těchto komplikací přispívá zejména narůstající frekvence císařských řezů. V mnoha případech pak jediným možným způsobem jak zastavit krvácení, je hysterektomie.

Jednou z možností, jak snížit předpokládané peroperační krvácení, je použití balonkové okluze přívodných cév. Tuto metodu po prvé použil Edwards a Hughes a publikovali ji v článku v časopise Surgery v roce 1953 resp. 1954. Poté výsledky užití této metody publikovala i řada dalších autorů [6–8, 14, 15]. Profylaktickou okluzi vnitřních ilických arterií při císařském řezu po prvé provedl Dubois v roce 1997. Dobré výsledky s touto metodou pak publikovala řada autorů [1–3, 10, 17]. Jako každá nová metoda, tak i peroperační okluze v případě potřeby selektivní embolizace uterinních arterií má svá rizika [1]. Kromě obecných rizik spojených s intraarteriální katetrizací, jako je trombóza přístupové cévy nebo disekce se vznikem aneuryzmatu, je zde i potenciální riziko radiační zátěže. Je proto nutno minimalizovat radiační zatížení při katetrizaci pulzní skiaskopií s minimem obrázků za minutu a ozařovat co nejmenší pole. Práce zaměřené tímto směrem však prokázaly, že celková radiační zátěž pro plod je méně než 50 mGy, což je dávka považovaná za bezpečnou [9]. Stejná radiační pravidla platí i pro personál na operačním sále a všichni zúčastnění na operaci musí v průběhu operace používat ochranné prostředky. K tomu, aby nedošlo po uzávěru ilických arterií u plodu v důsledku snížení placentární perfuze k jeho hypoxii, je okluze prováděna až po vybavením plodu z dělohy.

Po vybavení placenty je děloha uzavřena zvyklým způsobem. Následuje desuflace katetrizačních balonků a obnovení průtoku v ilických arteriích. Pokud nedojde k následnému krvácení, je možno katétry odstranit. V opačném případě musí operatér řešit nově vzniklé krvácení obvyklými postupy. Pokud se krvácení nedaří uspokojivým způsobem zvládnout, provede radiolog embolizaci uterinních arterií želatinovou pěnou, což je dočasný embolizační materiál, který se resorbuje za 2–3 týdny. Riziko ischemického poškození je minimální vzhledem k dostatečnému kolaterálnímu řečišti. To bylo opakovaně prokázáno i při nutnosti podvazu vnitřních ilických arterií i z jiných indikací. Nejčastější komplikace při embolizaci jsou stejné jako u balonkové okluze. Jedná se o důsledky poranění cévy související se samotnou katetrizací. Popisována je i embolizace mimo požadovanou lokalizaci. V souvislosti s nedostatečně selektivní embolizací či při refluxu embolizačních částic se uvádí nekróza či ischemie gluteálního svalu či dolních končetin [14].

Jako raritní, ale s rostoucím počtem prováděných embolizací stále častější komplikace, je popisována děložní nekróza. Popsané případy shrnul Poujade. Podle jeho sledování k ní dochází v průměru 21 dní po embolizaci a příznaky jsou horečka, bolesti břicha a děložní krvácení. Většinou si vyžádá hysterektomii, v 15 % zde popsaných případů pro současnou nekrózu části močového měchýře i parciální cystektomii [12]. V etiologii se uplatňuje několik faktorů, a to především velikost a povaha použitých embolizačních částic, kdy použití příliš malých částic, menších než 400 µm, může způsobit embolizaci drobných distálních arteriálních větví, a tím ztížení vytvoření kolaterálního řečiště. Dále systém anastomóz nemusí vytvořit dostatečné cévní zásobení pro porodem zvětšenou dělohu a v některých částech dělohy může dojít ke sníženému průtoku krve. Byla také provedena řada studií na posouzení dlouhodobých komplikací a následků embolizace pánevních tepen. Ke zhodnocení bezpečnosti metody jsou nejčastěji sledovány poruchy menstruačního cyklu, jako oligorea až amenorea, infertilita nebo IUGR v další graviditě. Ve sledovaných skupinách bývá popisováno i riziko poruchy placentace a opakování PŽOK při dalším porodu, což ale spíše souvisí se samotnou příčinou původního krvácení nebo stavem po císařském řezu. Podle dostupné literatury se však metoda, ať už profylakticky, či terapeuticky provedená, jeví jako bezpečná. Doumouchtsis udává návrat menstruace do šesti měsíců po porodu u 91 % žen a téměř 78% dosažení další gravidity u žen, které se o ni snažily [5]. Etiologie IUGR v následující graviditě je vysvětlována možnou perzistencí drobných nekrotických či ischemických ložisek endometria a myometria po embolizaci, které mohou mít vliv na cévní zásobení [4].

Sentilhes popisuje skupinu 66 rodiček po embolizaci pro léčbu PŽOK. U těch, které si přály další graviditu, se neobjevila žádná sekundární sterilita. Bylo dosaženo 26 těhotenství, z nichž 19 bylo donošeno do termínu porodu. Sedm gravidit skončilo v prvním trimestru (jednou GEU, dvakrát UUT a čtyřikrát abort). Ze zmíněných 19 gravidit nebyla ani jednou diagnostikována růstová restrikce plodu, ale u 31 % došlo k opakování postpartální hemoragie, nejčastěji z důvodu atonie a dvakrát pro akretní placentu. Amenorea či slabé menstruač­ní krvácení se objevilo u 22 % pacientek, u těch, které byly ochotny podstoupit hysteroskopii, byly prokázány synechie [16].

Těhotné ženy, které se hlásí k církvi Svědků Jehovových představují rizikovou skupinu těhotných. Na rozdíl od jiných těhotných nelze případnou velkou krevní ztrátu v souvislosti s porodem hradit krevními náhradami [10]. I když u většiny spontánních, ale i operativních porodů nedochází ke kritickým krevním ztrátám, které by bylo nutno řešit transfuzemi, představují tyto těhotné velmi rizikovou skupinu. Platí to zejména, pokud je nutno řešit porod operačně. I když krevní ztráty při císařském řezu nebývají obvykle extrémní, jde vždy o operaci spojenou s jistým rizikem závažné hemoragie. K tomu, abychom toto riziko maximálně snížili, je možno využít zejména u plánovaných císařských řezů dočasnou okluzi vnitřních ilických tepen a event. následnou embolizaci uterinních arterií. Podmínkou je spolupráce s erudovaným intervenčním radiologem a možnost využít při operaci hybridní operační sál.

ZÁVĚR

Riziko velkých krevních ztrát při císařském řezu lze snížit peroperační okluzí vnitřních ilických arterií. Ta je prováděna zejména u těhotných s morbidně adherentní placentou. Metodu lze však využít i u jiných těhotných s vysokým rizikem extrémních krevních ztrát nebo s nemožností hrazení krevních ztrát krevními deriváty. Jednou z takových skupin jsou těhotné, které se hlásí k církvi Svědků Jehovových. Vždy však je nutné přínos této metody ve smyslu nižších krevních ztrát zvažovat v kontextu možných, někdy i závažných komplikací spojených s intervenční radiologií.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: kudelam@fnol.cz