Prenatální, perinatální a neonatální faktory a jejich vliv na školní úspěšnost u dětí mladšího školního věku

The effects of prenatal, perinatal and neonatal factors on academic performance in primary school age children

Objective: To synthesize existing evidence about the effects of prenatal, perinatal and neonatal factors on academic performance in primary school age children (up to 12 years).

Design: Review article.

Setting: National Institute of Mental Health, Klecany.

Methods: Literature review using databases SCOPUS, WoS, ProQuest, MEDLINE, PsycArticles, PsycINFO and ERIC with a search strategy (academ* OR schol* OR school*) AND (success* OR aptitude OR fail* OR abilit* OR perform* OR achiev* OR progress* OR outcom* OR attain*) AND (pregnan* OR prenatal* OR perinatal* OR childbirth OR (child AND birth) OR birth OR intrapart* OR postpart* OR preterm OR pre-term OR premature OR (low AND birth AND weight) OR cesarean OR caesarean OR c-section OR (c AND section) OR breastfeeding OR (breast AND feeding)) AND (child* OR kid* OR pupil*). Only peer-reviewed studies in English were included, no time limits for publication date were set.

Results: The main factors influencing academic performance include prematurity and factors related to maternal health and life style in pregnancy (substance abuse, health complications such as diabetes mellitus and hypothyroidism, psychiatric diagnosis, use of antiepileptic drugs, dietary habits, especially restriction of caloric intake, exposure to harmful influences as heavy metals, ionizing radiation and stress). Academic performance has also been found to be associated with delivery mode and several neonatal factors, particularly respiratory or cardiac insufficiency and infection.

Conclusion: Factors related to pregnancy, childbirth and the early postpartum period may have a negative impact on school success in children. Their early detection can help to develop strategies for early support and intervention in vulnerable groups of children.

Keywords:

academic performance – primary school age – prenatal – perinatal – neonatal – school performance

Autori: K. Englerová; L. Takács
Pôsobisko autorov: Národní ústav duševního zdraví, Klecany, ředitel prof. MUDr. C. Höschl, DrSc., FRCPsych.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2020; 85(1): 71-79
Kategória: Přehledový článek

Súhrn

Cíle studie: Shrnout dosavadní poznatky o prenatálních, perinatálních a neonatálních faktorech ovlivňujících školní úspěšnost u dětí mladšího školního věku (do 12 let).

Typ studie: Přehledová práce.

Název a sídlo pracoviště: Národní ústav duševního zdraví, Klecany.

Metodika: Přehledová práce s využitím akademických databází SCOPUS, WoS, ProQuest, MEDLINE, PsycArticles, PsycINFO a ERIC a vyhledávacího dotazu: (academ* OR schol* OR school*) AND (success* OR aptitude OR fail* OR abilit* OR perform* OR achiev* OR progress* OR outcom* OR attain*) AND (pregnan* OR prenatal* OR perinatal* OR childbirth OR (child AND birth) OR birth OR intrapart* OR postpart* OR preterm OR pre-term OR premature OR (low AND birth AND weight) OR cesarean OR caesarean OR c-section OR (c AND section) OR breastfeeding OR (breast AND feeding)) AND (child* OR kid* OR pupil*). Zahrnuty byly pouze recenzované práce publikované v anglickém jazyce, nebylo zavedeno časové omezení pro datum publikace.

Výsledky: Mezi hlavní faktory ovlivňující školní úspěšnost u dětí patří nedonošenost a faktory související se zdravím a životním stylem matky v těhotenství, jako např. užívání návykových látek, zdravotní problémy (zejména diabetes mellitus a hypotyreóza), psychiatrická diagnóza, užívání antiepileptik, stravovací návyky (restrikce kalorického příjmu) a expozice škodlivým vlivům (těžké kovy, ionizační záření) a stresu. Školní úspěšnost může rovněž souviset s typem porodu a některými neonatálními faktory (např. s poruchami dýchání a/nebo krevního oběhu a infekcemi).

Závěr: Faktory související s těhotenstvím, porodem a časným poporodním obdobím mohou mít negativní dopad na školní úspěšnost u dětí. Jejich včasné odhalení může napomoci k vytváření strategií pro včasnou podporu a intervenci u vulnerabilních skupin dětí.

Klíčová slova:

školní úspěšnost – mladší školní věk – prenatální – perinatální – neonatální – akademická úspěšnost

ÚVOD

Vývoj jedince může být ovlivněn mnoha vnějšími faktory, mezi něž patří toxiny z prostředí, stres, infekce nebo výživa [48]. Tyto faktory mohou zasahovat do fyziologických dějů a ovlivňovat je – podle mechanismu působení – od genové a subbuněčné až po systémovou úroveň. Prenatální, perinatální a časně postnatální období představuje vývojovou fázi, která je vůči podobným vlivům obzvlášť vulnerabilní; v tomto období se zakládají klíčové struktury a procesy na úrovni tkání i celých orgánových soustav [5, 71, 99] včetně vývoje velmi citlivých a energeticky náročných tkání, jako je mozek [106]. Faktory působící v tomto období tak mohou mít dlouhodobé dopady na neuropsychický vývoj dítěte a ovlivňovat jeho kognitivní výkon, emoční reaktivitu, regulaci a sociální adaptaci, což jsou faktory, které se značnou měrou podílejí na školním výkonu dítěte.

Výkon dítěte ve škole a školní úspěšnost významně určují další životní dráhu jedince [39]. Predikují nejen jeho uplatnění na trhu práce, ale například i závislost na návykových látkách, těhotenství u mladistvých či zapojení do nelegálních aktivit [39]. Studie rovněž poukázaly na souvislost mezi školní úspěšností a zdravotním stavem či délkou života [2]. Vzhledem k závažnosti těchto dopadů je třeba zkoumat faktory školní úspěšnosti již v nejranějších fázích vývoje, kdy lze zahájit včasnou prevenci, případně identifikovat rizikové skupiny dětí, které vyžadují speciální péči. Tato přehledová práce přináší shrnutí poznatků dosavadních studií o prenatálních, perinatálních a neonatálních faktorech ovlivňujících školní úspěšnost u dětí v mladším školním věku.

OPERACIONALIZACE POJMU „ŠKOLNÍ ÚSPĚŠNOST“

Studie zaměřené na školní úspěšnost u dětí operacionalizovaly tuto proměnnou pomocí různých parametrů; nejčastěji se jednalo o známky z jednotlivých předmětů (matematika, jazykové dovednosti, např. čtení, psaní a hláskování), a to buď samostatně [64, 97, 101], nebo v podobě kompozitního skóru [70, 79], případně byly využity výsledky celonárodních testů [4, 47, 76, 105, 107]. Některé studie hodnotily výkon dětí pomocí testů poruch učení či testů inteligence, resp. jejich subtestů, které zjišťují školní znalosti a dovednosti (např. verbální škála Wechslerovy inteligenční škály pro děti, zahrnující kategorie, jako jsou počty, slovní zásoba, vědomosti) [24, 43, 84]. Jako kritérium sloužila rovněž potřeba speciálního vzdělávání, speciální potřeby v rámci běžné třídy [1, 58, 59], umístění do přípravného ročníku školy a jiné formy odkladu školní docházky [15, 54], případně úspěšný postup do dalšího ročníku [54]. Využity byly dále dotazníky pro hodnocení prospěchu dítěte ze strany rodičů či učitelů [21].

STRAVA A POHYB V TĚHOTENSTVÍ

Významnou skupinu faktorů ovlivňujících školní výsledky dětí a jejich kognitivní schopnosti představuje výživa matky v těhotenství – její kalorický příjem i příjem některých nutrientů [102]. Bylo zjištěno, že školní úspěšnost dítěte je negativně ovlivněna extrémním omezením příjmu kalorií v těhotenství (např. v období ramadánu) [7]. Mírnější restrikce kalorického příjmu v těhotenství neovlivnila výkon dětí ve čtení ani v matematice, avšak tyto výsledky byly zjištěny pouze u nepříbuzných dětí; u sourozeneckých párů měly oproti svým sourozencům horší výsledky děti, u nichž jejich matky v těhotenství omezily kalorický příjem [18]. Školní výkon dítěte ovšem zhoršuje jak příliš nízká váha [9], tak i obezita [9, 19, 35, 53, 98]. Vliv nízké váhy a obezity však může být moderován socioekonomickými poměry rodiny [98]. Negativně mohou působit i výkyvy váhy v těhotenství, zejména její výrazný nárůst [53, 98]. Pozitivní vliv na výsledky dětí v matematice a jazykových testech měla fyzická aktivita matky v těhotenství i před ním, tento vliv byl však pozorován pouze u chlapců a nikoli u dívek [30].

Prenatální vývoj plodu je ovlivněn příjmem polynenasycených mastných kyselin (PUFA), které mají značný význam pro vývoj nervové soustavy jako součást fosfolipidů a potažmo plazmatických membrán [63, 95]. Suchánek [95] v přehledové studii uvádí výhradně pozitivní vliv zvýšené konzumace PUFA matkou v těhotenství na rozvoj kognitivních funkcí, učení a paměti dítěte, avšak van der Wurff [101] poukazuje na to, že existují rovněž studie, které nepozorovaly žádný efekt, případně zjistily efekt negativní. Jediná studie, která sledovala vliv prenatální a perinatální expozice PUFA na školní výkon u dětí, pozorovala negativní korelaci mezi hladinou DHA a EPA (kyselina dokosahexaenová a kyselina eikosapentaenová, omega-3 mastné kyseliny) v krvi matky i v pupečníkové krvi a výkonem dítěte v aritmetice; pozitivní korelace s výkonem v aritmetice byla patrná pouze u vyšší hladiny kyseliny dokosapentaenové, meziproduktu metabolismu kyseliny arachidonové [101].

STRES V TĚHOTENSTVÍ

Stresové události v prenatálním období mohou mít za následek problémy v oblasti emoční reaktivity a regulace, kognitivních funkcí i školního výkonu dítěte [45, 64]. Školní úspěšnost dítěte může být ovlivněna nejen závažnými událostmi širšího rozsahu, jako jsou například přírodní katastrofy [34], ale i životními událostmi, jako je smrt blízké osoby, rozchod či rozvod, finanční problémy apod., přičemž silnější dopad mají tyto události na děti ze znevýhodněných sociálních skupin [64]. Bylo zároveň zjištěno, že dopad stresu může být moderován pohlavím dítěte: zatímco větší počet stresových událostí vedl u dívek ke zhoršení výkonu ve čtení, u chlapců naopak ke zlepšení matematických schopností [64].

EXPOZICE TĚŽKÝM KOVŮM A DALŠÍM POTENCIÁLNĚ ŠKODLIVÝM VLIVŮM PROSTŘEDÍ V PRENATÁLNÍM OBDOBÍ

Zkoumán byl rovněž dopad expozice těhotné ženy toxickým látkám, zejména těžkým kovům, a dalším negativním vlivům, např. elektromagnetickému záření. Studie zjistily negativní korelaci mezi koncentracemi rtuti v těle matky v těhotenství a školním výkonem dítěte [22, 49], negativní vliv rtuti byl však opakovaně prokázán pouze u dětí matek, které nekonzumovaly ryby, a nikoli u dětí, jejichž matky jedly ryby často; podobné výsledky byly pozorovány v souvislosti s kognitivními schopnostmi a IQ dítěte [40–42]. Negativní vliv vyšších hladin rtuti v mateřském organismu je tak v případě konzumace ryb patrně vyvážen přítomností jiných, prospěšných látek [49]. Hladina olova v těhotenství je též asociována s kognitivními deficity u dětí [90], pro souvislost se školní úspěšností nicméně existuje jediná studie, která negativní dopad olova neprokázala [24].

Škodlivým faktorem pro kognitivní výkon a školní úspěšnost dítěte může být dále expozice ionizujícímu záření v prenatálním období. Výrazně negativní efekt vysokých dávek ionizujícího záření na plod je přesvědčivě doložen a v případě, že k expozici ionizujícímu záření dojde mezi 8. až 25. gestačním týdnem, vznikají významné neurovývojové deficity [55, 85, 103] vedoucí ke zhoršenému školnímu výkonu, v některých případech až k mentální retardaci [55, 85]. Nižší dávky rentgenového záření v pozdějších fázích těhotenství (např. pelvimetrické měření porodních cest) nemají na školní úspěšnost dětí vliv [78]. Podobně nemá na školní úspěšnost negativní dopad ani ultrazvukový screening v těhotenství [89].

CHRONICKÉ A AKUTNÍ ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE MATKY V TĚHOTENSTVÍ

Specifické prenatální infekce (tzv. TORCH, zahrnující toxoplazmózu, rubeolu, CMV a herpetické viry) mohou vést ke vzniku kognitivního deficitu a problémů s učením [75], méně závažné infekce v průběhu gravidity (cystitidy, pyelonefritidy, déletrvající kašel a průjmy) však školní úspěšnost potomků patrně nesnižují [26]. Pokud jde o horečnaté stavy, výsledky studií nejsou jednotné [25, 46]. Preeklampsie má jen slabě signifikantní vliv na výkon dětí v matematice nepřesahující desetinu směrodatné odchylky, vliv na jazykové dovednosti nebyl prokázán [97]. Diabetes mellitus souvisel s horšími výsledky u dětí v psaní [73], další studie zjistila horší celkové školní výsledky [66]. Chronická hypotyreóza predikovala slabší výkon dětí v aritmetice [80], nižší sebehodnocení dívek v matematice a častější opakování ročníku u chlapců, nikoli však zhoršení známek [86].

PSYCHIATRICKÉ ONEMOCNĚNÍ MATKY

Vliv psychiatrické diagnózy matky v těhotenství byl sledován zejména v souvislosti s neurologickým vývojem dětí, otázka dopadu na školní úspěšnost byla dosud opomíjena a věnovalo se jí jen několik studií. Lin et al. (2017) pozorovali negativní vliv některých psychiatrických onemocnění (schizofrenie, bipolární poruchy, unipolární deprese, psychózy) na školní výkon dítěte, přičemž nejvýraznější souvislost byla zjištěna u schizofrenie. Po kontrole socioekonomického statutu však přetrval pouze signifikantní vliv schizofrenie na čtení a deprese na psaní, hláskování a matematiku [65]. Jelikož se souvislost mezi diagnózou schizofrenie a zhoršeným školním výkonem objevuje nejen mezi příbuznými prvního, ale i druhého stupně [23], jako vysvětlující mechanismus můžeme předpokládat spíše vliv genetických faktorů než intrauterinní působení. Školní úspěšnost potomků, zejména zhoršený jazykový výkon, může souviset i s přechodnými změnami nálad matky v poporodním období, zejména se stavy úzkosti a pocity zoufalství [36], které se vyskytují s vyšší prevalencí u žen s pozitivní psychiatrickou anamnézou [91].

UŽÍVÁNÍ PSYCHOFARMAK, ANTIEPILEPTIK A DALŠÍCH LÉKŮ V TĚHOTENSTVÍ

Vliv psychofarmak v těhotenství byl sledován zejména u matek užívajících antidepresiva a antiepileptika [3, 27, 59]. Děti matek užívajících v těhotenství SSRI měly nepatrně vyšší pravděpodobnost odkladu školní docházky a měly mírně častěji speciální vzdělávací potřeby ve srovnání s dětmi, jejichž matky užívaly SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) před těhotenstvím; v analýze adjustované na zdravotní komplikace matky v těhotenství a předčasný porod však přetrval signifikantní rozdíl pouze u odkladu školní docházky [59]. Pokud jde o užívání antiepileptik v těhotenství, bylo zjištěno zhoršení školních výsledků (jazyk a matematika) u valproátu a mírné zhoršení u klonazepamu; u ostatních testovaných léčiv (karbamazepin, lamotrigin, fenobarbital) nebyl negativní efekt na matematiku a jazyk zjištěn [27]. Užívání valproátu, ale nikoli ostatních antiepileptik, bylo rovněž asociováno s vyšším výskytem potřeby speciální péče (např. asistence při vyučování) u dětí [3].

Souvislostí mezi užíváním kortikosteroidů v těhotenství (betametazon) a školní úspěšností a kognitivním výkonem u dětí se zabývala jediná studie, která nezjistila žádné negativní dopady těchto léků [68]. Efekt antiretrovirové léčby u HIV pozitivních těhotných žen na jejich HIV negativní potomky nebyl prokázán; standardizované testy školní úspěšnosti sice ukázaly, že výsledky těchto dětí byly oproti populačnímu průměru zhoršené, avšak tento rozdíl nedosahoval statistické signifikance [81].

UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V TĚHOTENSTVÍ

Studie se shodují na tom, že děti matek, které v těhotenství užívaly alkohol nebo kouřily cigarety, vykazují slabší školní výkon alespoň v jednom ze sledovaných předmětů, a to i po zohlednění sociálních poměrů rodiny [4, 8, 10, 14, 43, 47, 56, 60–62, 67, 70, 73, 77].

Negativní vliv kouření v těhotenství na plod byl zjištěn v 50. letech minulého století, kdy bylo pozorováno zvýšené riziko předčasných porodů u matek-kuřaček [92]. K horším školním výsledkům u dětí však vede nejen aktivní kouření matky v těhotenství, ale i expozice těhotné ženy tabákovému kouři v případě pasivního kouření [17, 77], a to již při nízkých dávkách [10]. Longitudinální studie přitom ukazují, že tento efekt přetrvává u potomků kuřaček až do adolescence (Kristjansson et al., 2018, 2017; Kukla et al., 2008).

Negativní vliv konzumace alkoholu na vývoj plodu byl znám již na konci 19. století, kdy byla zaznamenána vyšší míra mrtvě narozených dětí u matek konzumujících alkohol [96]. Užívání vysokých dávek alkoholu vede ke vzniku vrozených poruch alkoholového spektra (FASD), které se projevují jako poruchy pozornosti, paměti a chování, často v kombinaci s poruchami růstu a vývojovými vadami [52]. Několik studií potvrdilo, že pravidelné užívání alkoholu v těhotenství snižuje školní úspěšnost dětí ve všech sledovaných předmětech (jazyk, psaní, hláskování, čtení, matematika, přírodovědné znalosti) [4, 43, 56], jiná studie zaznamenala dopad alkoholu na jazykové dovednosti (čtení a psaní), nikoli však na výsledky v matematice [67]. Tento efekt se nicméně objevoval teprve u dávek převyšujících jednu jednotku alkoholu denně (8 gramů alkoholu) [4].

Problematická je ovšem i nárazová konzumace alkoholu v těhotenství [4, 43, 105], a to i v relativně nízkých dávkách [4]. Alati et al. (2013) zjistili výrazný pokles školní úspěšnosti u dětí, jejichž matky v prvním trimestru těhotenství nárazově konzumovaly více než čtyři jednotky alkoholu, což odpovídá čtyřem sklenicím vína, ale také dvěma velkým sklenicím piva. Zhoršení výkonu pozitivně korelovalo s počtem dnů, v nichž k nárazovému pití alkoholu došlo, bylo ale patrné již v případě poměrně ojedinělých událostí (1–4 dny za měsíc). Nárazová konzumace alkoholu otcem dítěte během prenatálního a postnatálního období negativní vliv neměla a školní výkon dítěte nezhoršovala ani konzumace alkoholu matkou v postnatálním období [4].

Zatímco negativní dopady vysokých dávek alkoholu v těhotenství na školní úspěšnost u dětí jsou dobře doložené, dopady středních a nižších dávek alkoholu jsou stále předmětem diskusí. Některé práce dokonce zjistily pozitivní vliv nižších a středních dávek alkoholu na školní úspěšnost u dětí [107] a objevily se i studie dokládající pozitivní efekt vína a naopak negativní efekt piva [105]. Ačkoli by se mohlo zdát, že výsledky těchto studií naznačují protektivní vliv mírné konzumace alkoholu během těhotenství, je namístě opatrnost při jejich interpretaci. Zuccolo et al. [107] totiž zjistili, že pravidelná mírná konzumace alkoholu se často vyskytuje v populaci vzdělanějších žen z dobře situovaných rodin, a lepší školní výsledky jejich dětí tak souvisí s jejich vyšším socioekonomickým statutem, tj. objevují se navzdory, nikoli v důsledku konzumace alkoholu matkou. Zuccolo et al. [107] zkoumali dopad mírných dávek alkoholu v těhotenství pomocí pokročilé statistické metody, tzv. Mendeliánské randomizace, a pozitivní vliv menších dávek alkoholu nejenže neprokázali, ale potvrdili naopak jeho mírně negativní vliv.

Některé práce se zaměřily na vliv marihuany, kokainu a heroinu. Série studií, které proběhly v 80. a 90. letech v USA, nezjistila negativní dopad marihuany užívané v těhotenství na kognitivní domény související se školní úspěšností u dětí [32, 33, 82]; podle jednoho z autorů se však do výsledků promítl vysoký socioekonomický statut rodin, které na výzkumu participovaly [31]. Novější práce vliv marihuany v těhotenství na školní výkon u dětí (čtení, hláskování a hodnocení chování dítěte učitelem) prokázala, a to za předpokladu, že matky dětí kouřily v prvním nebo druhém trimestru těhotenství jeden a více jointů denně [43]. Děti matek, které v těhotenství užívaly kokain, se ve školním výkonu nelišily od kontrolní skupiny, případně nebyly rozdíly mezi skupinami signifikantní. Tento výsledek autoři nicméně rovněž přičítají protektivnímu vlivu vysokého socioekonomického statutu rodin, které byly do studie zařazeny. Horší školní výkon byl zjištěn u dětí matek, které v těhotenství užívaly heroin [84]. Je však otázkou, zda je působícím mechanismem fetální programování (fetal programming) či vliv prostředí v postpartálním období, neboť děti závislých matek, které byly v raném věku adoptovány, vykazovaly školní dovednosti na úrovni normy, zatímco děti, které vyrůstaly v rodinách závislých rodičů, skórovaly podprůměrně [84].

NEDONOŠENOST

Z výsledků metaanalýz vyplývá, že nedonošené děti skórují hůře v klíčových vývojových doménách (v oblasti kognitivního, motorického a behaviorálního vývoje) a vykazují horší školní výsledky [6, 12, 16, 57, 74, 100, 104]. Na prvním stupni základní školy byly u nedonošených dětí zjištěny horší výsledky v matematice, čtení i hláskování ve srovnání s kontrolní skupinou dětí narozených v termínu [6, 100], přičemž s výjimkou matematiky zůstal jejich výkon zhoršený i na druhém stupni základní školy [6]. Nedonošené děti vyžadují téměř třikrát častěji speciální pedagogickou péči [100] a mají více než dvojnásobné riziko výskytu ADHD [12]. Mírný kognitivní deficit [6, 16] a zhoršení celkového školního výkonu [16] jsou přitom patrné i u tzv. late preterm (34.–36. gestační týden) a early term dětí (36.–38. gestační týden).

TYP PORODU

Několik studií se zaměřilo na rozdíly ve školní úspěšnosti dítěte podle typu porodu. Jejich výsledky jsou však nejednotné; podle některých nebyla školní úspěšnost ovlivněna tím, že se dítě narodilo císařským řezem [29, 73, 94], jedna studie však negativní dopad císařského řezu zjistila, přičemž nejhorší výsledky se ukázaly u elektivního císařského řezu [44]. Děti narozené spontánním vaginálním porodem vykazovaly lepší školní výkon než děti s indukovaným a klešťovým porodem [44, 73].

NEONATÁLNÍ FAKTORY

Závažné zdravotní komplikace novorozence zahrnující infekce, zejména sepse a meningitidy, hypoxicko-ischemickou encefalopatii a syndrom respirační tísně, predikovaly zhoršený školní výkon dítěte [11]. V případě encefalopatie způsobené porodní asfyxií se deficit projevil pouze při její závažné formě, a to přímo úměrně míře poškození mozku; mírná forma vliv na školní úspěšnost neměla [87]. Školní výkon dětí nezhoršovala ani perzistující plicní hypertenze a různé typy její léčby (iNO, ECMO, konvenční léčba) [88].

Studie o vlivu nižšího Apgar skóre na školní úspěšnost nedospěly ke konsensu [69, 73]. Pobyt na JIP predikoval horší výkon v matematice, čtení i jazykových testech [73], nebyl však prokázán vliv délky hospitalizace na běžném novorozeneckém oddělení na školní úspěšnost a odklad školní docházky [15].

Několik studií se zaměřilo na dopad perinatální HIV infekce; ta souvisela se zhoršeným výkonem v matematice [28, 37], v jedné studii byl pozorován zhoršený výkon ve čtení [28]. Další studie sice u infikovaných dětí zjistila nižší výkon oproti normě v testech školních dovedností, avšak výkon těchto dětí se nelišil od zdravých kontrol ze stejného sociálního prostředí [13].

KOJENÍ

Podle některých studií vykazují lepší školní výsledky kojené děti [58, 72] a efekt kojení je tím silnější, čím déle kojení trvá [51]. Dosavadní studie na toto téma však nepřinášejí jednoznačné závěry [50] a některé práce ukazují, že efekt kojení na školní úspěšnost může být moderován pohlavím dítěte: pozitivní efekt kojení trvajícího déle než 6 měsíců byl zjištěn u chlapců, nikoli u dívek [83]. Někteří autoři ovšem namítají, že za lepšími školními výsledky kojených dětí stojí ve skutečnosti socioekonomické faktory, neboť častěji a déle kojí starší a vzdělanější matky [38, 51]. Kromě samotného kojení (a délky jeho trvání) byla zkoumána i souvislost mezi koncentrací LCPUFA (polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem) v mateřském mléce a školním výkonem dítěte; Dalmeijer et al. [21] zjistili, že vyšší koncentrace LCPUFA souvisela s lepšími výsledky standardizovaných testů u dívek, ale nikoli chlapců.

ZÁVĚR

Mezi faktory, které mohou představovat riziko pro úspěch dítěte ve škole, patří zejména nedonošenost a dále zdravotní stav a životní styl matky v těhotenství: závažnější zdravotní komplikace, psychiatrické onemocnění, užívání antiepileptik, stravovací návyky (zejména omezení kalorického příjmu), užívání návykových látek či expozice toxickým látkám a škodlivým vlivům (těžké kovy, ionizační záření). Roli může hrát též stres matky v těhotenství, typ porodu a některé neonatální faktory, zejména poruchy dýchání a/nebo krevního oběhu a infekce. Tyto prenatální, perinatální a neonatální faktory mohou přispět k tomu, že u dítěte dojde k nastartování kaskády dalších nepříznivých událostí, které zkomplikují jeho další životní dráhu. Obeznámenost s ranými faktory ovlivňujícími školní úspěšnost může napomoci k vytváření strategií pro včasnou podporu a intervenci u vulnerabilních skupin dětí.

Tato studie je výsledkem badatelské činnosti podporované projektem číslo LO1611 za finanční podpory MŠMT v rámci programu NPU.

Mgr. Kateřina Englerová

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: Katerina.Englerova@nudz.cz

Zdroje

1. Abel, MH., Brandlistuen, RE., Caspersen, IH., et al. Language delay and poorer school performance in children of mothers with inadequate iodine intake in pregnancy: results from follow-up at 8 years in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Eur J Nutr, 2018.

2. Acacio-Claro, PJ., Doku, DT., Koivusilta, LK., et al. How socioeconomic circumstances, school achievement and reserve capacity in adolescence predict adult education level: a three-generation study in Finland. Int J Adolesc Youth, 2018, 23(3), p. 382–397.

3. Adab, N., Jacoby, A., Smith, D., et al. Additional educational needs in children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 70(1), p. 15–21.

4. Alati, R., Davey Smith, G., Lewis, SJ., et al. Effect of prenatal alcohol exposure on childhood academic outcomes: contrasting maternal and paternal associations in the ALSPAC Study. PLoS One, 2013, 8(10), p. e74844.

5. Alexander, PG., Clark, KL., Tuan, RS. Prenatal exposure to environmental factors and congenital limb defects. B.m.: John Wiley and Sons Inc. 2016.

6. Allotey, J., Zamora, J., Cheong-See, F., et al. Cognitive, motor, behavioural and academic performances of children born preterm: a meta-analysis and systematic review involving 64 061 children. BJOG An Int J Obstet Gynaecol, 2018, 125(1), p. 16–25.

7. Almond, D., Mazumder, B., Van Ewijk, R. In Utero ramadan exposure and children‘s academic performance. Econ J, 2015, 125(589), p. 1501–1533.

8. Anthopolos, R., Edwards, SE., Miranda, ML. Effects of maternal prenatal smoking and birth outcomes extending into the normal range on academic performance in fourth grade in North Carolina, USA. Paediatr Perinat Epidemiol, 2013, 27(6), p. 564–574.

9. Basatemur, E., Gardiner, J., Williams, C., et al. Maternal prepregnancy BMI and child cognition: a longitudinal cohort study. Pediatrics, 2013, 131(1), p. 56–63.

10. Batstra, L., Hadders-Algra, M., Neeleman, J. Effect of antenatal exposure to maternal smoking on behavioural problems and academic achievement in childhood: prospective evidence from a Dutch birth cohort. Early Hum Dev, 2003, 75(1–2), p. 21–33.

11. Bentley, JP., Schneuer, FJ., Lain, SJ., et al. Neonatal Morbidity at Term, Early Child Development, and School Performance: A Population Study. Pediatrics, 2018, 141(2), p. e20171726.

12. Bhutta, AT., Cleves, MA., Casey, PH., et al. Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm. JAMA, 2002, 288(6), p. 728.

13. Brackis-Cott, E., Kang, E., Dolezal, C., et al. Brief report: language ability and school functioning of youth perinatally infected with HIV. J Pediatr Health Care, 2009, 23(3), p. 158–164.

14. Burstyn, I., Kuhle, S., Allen, AC., et al. The role of maternal smoking in effect of fetal growth restriction on poor scholastic achievement in elementary school. Int J Environ Res Public Health, 2012, 9(2), p. 408–420.

15. Byrd, RS., Weitzman, ML., Doniger, AS., et al. Failure of birth data to predict early school difficulties among inner-city first graders. Bull N Y Acad Med, 1994, 71(2), p. 155–166.

16. Chan, E., Leong, P., Malouf, R., et al. Long-term cognitive and school outcomes of late-preterm and early-term births: a systematic review. Child Care Health Dev, 2016, 42(3), p. 297–312.

17. Cho, SC., Hong, YC., Kim, JW., et al. Association between urine cotinine levels, continuous performance test variables, and attention deficit hyperactivity disorder and learning disability symptoms in school-aged children. Psychol Med, 2013, 43(1), p. 209–219.

18. Connolly, EJ., Beaver, KM. Prenatal caloric intake and the development of academic achievement among U.S. children from ages 5 to 14. Child Dev, 2015, 86(6), p. 1738–1758.

19. Craig, WY., Palomaki, GE., Neveux, LM., et al. Maternal body mass index during pregnancy and offspring neurocognitive development. Obstet Med, 2013, 6(1), p. 20–25.

20. Crump, KS., Kjellström, T., Shipp, AM., et al. Influence of prenatal mercury exposure upon scholastic and psychological test performance: Benchmark analysis of a New Zealand cohort. Risk Anal, 1998, 18(6), p. 701–713.

21. Dalmeijer, GW., Wijga, AH., Gehring, U., et al. Fatty acid composition in breastfeeding and school performance in children aged 12 years. Eur J Nutr, 2016, 55(7), p. 2199–207.

22. Davidson, PW., Leste, A., Benstrong, E., et al. Fish consumption, mercury exposure, and their associations with scholastic achievement in the Seychelles Child Development Study. Neurotoxicology, 2010, 31(5), p. 439–447.

23. Dickson, H., Cullen, AE., Reichenberg, A., et al. Cognitive impairment among children at-risk for schizophrenia. J Psychiatr Res, 2014, 50, p. 92–99.

24. Dietrich, KN., Berger, OG., Succop, PA., et al. The developmental consequences of low to moderate prenatal and postnatal lead exposure: intellectual attainment in the Cincinnati Lead Study Cohort following school entry. Neurotoxicol Teratol, 1993, 15(1), p. 37–44.

25. Dombrowski, SC., Martin, RP., Huttunen, MO. Association between maternal fever and psychological/behavior outcomes: a hypothesis. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2003, 67(11), p. 905–110.

26. Dreier, JW., Berg-Beckhoff, G., Andersen, PK., et al. Prenatal exposure to fever and infections and academic performance: a multilevel analysis. Am J Epidemiol, 2017, 186(1), p. 29–37.

27. Elkjer, LS., Bech, BH., Sun, Y., et al. Association between prenatal valproate exposure and performance on standardized language and mathematics tests in school-aged children. JAMA Neurol, 2018, 75(6), p. 663.

28. Ellis, WL. Factors associated with the academic achievement of perinatally hiv-infected elementary and middle school children. Negro Educ Rev, 2004, 55(1), p. 51–58.

29. Entwisle, DR., Alexander, KL. Long-term effects of Cesarean delivery on parents‘ beliefs and children‘s schooling. Dev Psychol, 1987, 23(5), p. 676–682.

30. Esteban-Cornejo, I., Martinez-Gomez, D., Tejero-González, CM., et al. Maternal physical activity before and during the prenatal period and the offspring‘s academic performance in youth. The UP&DOWN study. J Matern Neonatal Med, 2016, 29(9), p. 1414–1420.

31. Fried, PA. The ottawa prenatal prospective study (OPPS): Methodological issues and findings – it‘s easy to throw the baby out with the bath water. Life Sci, 1995, 56(23–24), p. 2159–2168.

32. Fried, PA., O‘Connell, CM., Watkinson, B. 60- and 72-month follow-up of children prenatally exposed to marijuana, cigarettes, and alcohol: cognitive and language assessment. J Dev Behav Pediatr, 1992, 13(6), p. 383–391.

33. Fried, PA., Watkinson, B., Siegel, LS. Reading and language in 9- to 12-year olds prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol, 1997, 19(3), p. 171–183.

34. Fuller, SC. The effect of prenatal natural disaster exposure on school outcomes. Demography, 2014, 51(4), p. 1501–1525.

35. Gage, SH., Lawlor, DA., Tilling, K., et al. Associations of maternal weight gain in pregnancy with offspring cognition in childhood and adolescence: Findings from the avon longitudinal study of parents and children. Am J Epidemiol, 2013, 177(5), p. 402–410.

36. Galler, JR., Ramsey, FC., Harrison, RH., et al. Postpartum maternal moods and infant size predict performance on a national high school entrance examination. J Child Psychol Psychiatry, 2004, 45(6), p. 1064–1075.

37. Garvie, PA., Zeldow, B., Malee, K., et al. Discordance of cognitive and academic achievement outcomes in youth with perinatal HIV exposure. Pediatr Infect Dis J, 2014, 33(9), p. e232–e238.

38. Gibbs, BG., Forste, R. Breastfeeding, parenting, and early cognitive development. J Pediatr, 2014, 164(3), p. 487–493.

39. Goldhaber, D., Özek, U. How much should we rely on student test achievement as a measure of success? Educ Res, 2019, 48(7), p. 479–483.

40. Golding, J., Gregory, S., Emond, A., et al. Prenatal mercury exposure and offspring behaviour in childhood and adolescence. Neurotoxicology, 2016, 57, p. 87–94.

41. Golding, J., Gregory, S., Iles-Caven, Y., et al. Associations between prenatal mercury exposure and early child development in the ALSPAC study. Neurotoxicology, 2016, 53, p. 215–222.

42. Golding, J., Hibbeln, JR., Gregory, SM., et al. Maternal prenatal blood mercury is not adversely associated with offspring IQ at 8 years provided the mother eats fish: A British prebirth cohort study. Int J Hyg Environ Health, 2017, 220(7), p. 1161–1167.

43. Goldschmidt, L., Richardson, GA., Cornelius, MD., et al. Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol, 2004, 26(4), p. 521–532.

44. González-Mesa, E., Cazorla-Granados, O., González-Valenzuela, MJ. The influence of obstetric variables on school achievement, intelligence and neuropsychological development in a sample of Spanish twins at the age of six: a retrospective study. J Matern Neonatal Med, 2016, 29(10), p. 1595–1602.

45. Gray, JW., Davis, B., McCoy, K., et al. Mothers‘ self-reports of perinatal information as predictors of school achievement. J Sch Psychol, 1992, 30(3), p. 233–243.

46. Gustavson, K., Ask, H., Ystrom, E., et al. Maternal fever during pregnancy and offspring attention deficit hyperactivity disorder. Sci Rep, 2019, 9(1).

47. Guthridge, S., Li, L., Silburn, S., et al. Impact of perinatal health and socio-demographic factors on school education outcomes: A population study of Indigenous and non-Indigenous children in the Northern Territory. J Paediatr Child Health, 2015, 51(8), p. 778–786.

48. Heindel, JJ.., Balbus, J., Birnbaum, L., et al. Developmental origins of health and disease: Integrating environmental influences. Endocrinology, 2015, 156(10), p. 3416–3421.

49. Hibbeln, J., Gregory, S., Iles-Caven, Y., et al. Total mercury exposure in early pregnancy has no adverse association with scholastic ability of the offspring particularly if the mother eats fish. Environ Int, 2018, 116, p. 108–115.

50. Horta, BL., Bas, A., Bhargava, SK., et al. Infant feeding and school attainment in five cohorts from low- and middle-income countries. PLoS One, 2013, 8(8), p. e71548.

51. Horwood, LJ., Fergusson, DM. Breastfeeding and later cognitive and academic outcomes. Pediatrics, 1998, 101(1), e9–e9.

52. Hoyme, HE., Kalberg, WO., Elliott, AJ., et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics, 2016, 138(2), e20154256.

53. Huang, L., Yu, X., Keim, S., et al. Maternal prepregnancy obesity and child neurodevelopment in the Collaborative Perinatal Project. Int J Epidemiol, 2014, 43(3), p. 783–792.

54. Hurt, H., Brodsky, NL., Roth, H., et al. School performance of children with gestational cocaine exposure. Neurotoxicol Teratol, 2005, 27(2), p. 203–211.

55. Ikenoue, T., Ikeda, T., Ibara, S., et al. Effects of environmental factors on perinatal outcome: neurological development in cases of intrauterine growth retardation and school performance of children perinatally exposed to ionizing radiation. Environ Health Perspect, 1993, p. 53–57.

56. Johnson, SE., O‘Leary, C., Bower, C., et al. Maternal alcohol disorders and school achievement: a population cohort record linkage study in Western Australia. BMJ Open, 2017, 7(5), e014599.

57. Keller-Margulis, M., Dempsey, A., Llorens, A. Academic outcomes for children born preterm: a summary and call for research. early child. Educ J, 2011, 39(2), p. 95–102.

58. Kim, JI., Kim, BN., Kim, JW., et al. Breastfeeding is associated with enhanced learning abilities in school-aged children. Child Adolesc Psychiatry Men Health, 2017, 11(1).

59. Kragholm, K., Andersen, MP., Mortensen, RN., et al. Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in utero and early elementary school outcomes. Acta Psychiatr Scand, 2018, 137(6), p. 481–490.

60. Kristjansson, AL., Thomas, S., Lilly, CL., et al. Maternal smoking during pregnancy and academic achievement of offspring over time: A registry data-based cohort study. Prev Med (Baltim), 2018, 113, p. 74–79.

61. Kristjansson, AL., Thorisdottir, IE., Steingrimsdottir, T., et al. Maternal smoking during pregnancy and scholastic achievement in childhood: evidence from the LIFECOURSE cohort study. Eur J Public Health, 2017, 27(5), p. 850–855.

62. Kukla, L., Hrubá, D., Tyrlík, M. Maternal smoking during pregnancy, behavioral problems and school performances of their school-aged children. Cent Eur J Public Health, 2008, 16(2), p. 71–76.

63. Lauritzen, L., Brambilla, P., Mazzocchi, A., et al. DHA effects in brain development and function. Nutrients, 2016, 8(1), e6.

64. Li, J., Robinson, M., Malacova, E., et al. Maternal life stress events in pregnancy link to children‘s school achievement at age 10 years. J Pediatr, 2013, 162(3), p. 483–489.

65. Lin, A., Di Prinzio, P., Young, D., et al. Academic performance in children of mothers with schizophrenia and other severe mental illness, and risk for subsequent development of psychosis: a population-based study. Schizophr Bull, 2017, 43(1), p. 205–213.

66. Lindahl, E., Michelsson, K. Prognosis of neonatal „at risk“ infants at early school-age: A comprehensive outcome score as a measure of impairment. Early Child Dev Care, 1987, 29(1), p. 23–41.

67. Lubbe, M., Van Walbeek, C., Vellios, N. The prevalence of fetal alcohol syndrome and its impact on a child‘s classroom performance: a case study of a rural South African school. Int J Environ Res Public Health, 2017, 14(8), p. 896.

68. MacArthur, BA., Howie, RN., Dezoete, JA., et al. School progress and cognitive development of 6-year-old children whose mothers were treated antenatally with betamethasone. Pediatrics, 1982, 70(1), p. 99–105.

69. Malacova, E., Li, J., Blair, E., et al. Neighbourhood socioeconomic status and maternal factors at birth as moderators of the association between birth characteristics and school attainment: a population study of children attending government schools in Western Australia. J Epidemiol Community Health, 2009, 63(10), p. 842–849.

70. Martin, RP., Dombrowski, SC., Mullis, C., et al. Smoking during pregnancy: association with childhood temperament, behavior, and academic performance. J Pediatr Psychol, 2006, 31(5), p. 490–500.

71. Martinez-Arguelles, DB., Papadopoulos, V. Prenatal phthalate exposure: epigenetic changes leading to lifelong impact on steroid formation. Andrology, 2016, 4(4), p. 573–584.

72. McCrory, C., Layte, R. The effect of breastfeeding on children‘s educational test scores at nine years of age: Results of an Irish cohort study. Soc Sci Med, 2011, 72(9), p. 1515–1521.

73. Moore, EA., Harris, F., Laurens, KR., et al. Birth outcomes and academic achievement in childhood: A population record linkage study. J Early Child Res, 2014, 12(3), p. 234–250.

74. Moreira, RS., Magalhães, LC., Alves, CRL. Effect of preterm birth on motor development, behavior, and school performance of school-age children: a systematic review. J Pediatr (Rio. J), 2014, 90(2), p. 119–134.

75. Mwaniki, MK., Atieno, M., Lawn, JE., et al. Long-term neurodevelopmental outcomes after intrauterine and neonatal insults: A systematic review. Lancet, 2012, 379(9814), p. 445–452.

76. Nasuuna, E., Santoro, G., Kremer, P., et al. Examining the relationship between childhood health conditions and health service utilisation at school entry and subsequent academic performance in a large cohort of Australian children. J Paediatr Child Health, 2016, 52(7), p. 750–758.

77. Nguyen-Hoang, P., Yeung, R. From mother to child: the effects of prenatal maternal passive smoking on academic outcomes in the United States. J Public Health Policy, 2018, 39(2), p. 231–244.

78. Nordenskjöld, AC., Palme, M., Kaijser, M. X-ray exposure in utero and school performance: a population-based study of X-ray pelvimetry. Clin Radiol, 2015, 70(8), p. 830–834.

79. Norrman, E., Petzold, M., Bergh, C., et al. School performance in singletons born after assisted reproductive technology. Hum Reprod, 2018, 33(10), p. 1948–1959.

80. Noten, AME., Loomans, EM., Vrijkotte, TGM., et al. Maternal hypothyroxinaemia in early pregnancy and school performance in 5-year-old offspring. Eur J Endocrinol, 2015, 173(5), p. 563–571.

81. Nozyce, ML., Huo, Y., Williams, PL., et al. Safety of in utero and neonatal antiretroviral exposure. Pediatr Infect Dis J, 2014, 33(11), p. 1128–1133.

82. O‘Connell, CM., Fried, PA. Prenatal exposure to cannabis: A preliminary report of postnatal consequences in school-age children. Neurotoxicol Teratol, 1991, 13(6), p. 631–639.

83. Oddy, WH., Li, J., Whitehouse, AJO., et al. Breastfeeding duration and academic achievement at 10 years. Pediatrics, 2011, 127(1), p. e137–e145.

84. Ornoy, A., Segal, J., Bar-Hamburger, R., et al. Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin dependency: importance of environmental factors. Dev Med Child Neurol, 2001, 43(10), p. 668–675.

85. Otake, M., Schull, WJ. Radiation-related brain damage and growth retardation among the prenatally exposed atomic bomb survivors. Int J Radiat Biol, 1998, 74(2), p. 159–171.

86. Päkkilä, F., Männistö, T., Hartikainen, A., et al. Maternal and child‘s thyroid function and child‘s intellect and scholastic performance. Thyroid, 2015, 25(12), p. 1363–1374.

87. Robertson, CM., Finer, NN., Grace, MG. School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J Pediatr, 1989, 114(5), p. 753–760.

88. Rosenberg, AA., Lee, NR., Vaver, KN., et al. School-age outcomes of newborns treated for persistent pulmonary hypertension. J Perinatol, 2010, 30(2), p. 127–134.

89. Salvesen, KA., Bakketeig, LS., Eik-nes, SH., et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8–9 years. Lancet, 1992, 339(8785), p. 85–89.

90. Schnaas, L., Rothenberg, SJ., Flores, M., et al. Reduced intellectual development in children with prenatal lead exposure. Environ Health Perspect, 2006, 114(5), p. 791–797.

91. Šebela, A., Hanka, J., Mohr, P. Etiologie, rizikové faktory a metody prevence poporodní deprese. Čes Gynekol, 2018, 83(6), p. 468–473.

92. Simpson, Winea J. A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am J Obstet Gynecol, 1957, 73(4), p. 808–815.

93. Singer, LT., Nelson, S., Short, E., et al. Prenatal cocaine exposure: drug and environmental effects at 9 years. J Pediatr, 2008, 153(1).

94. Smithers, LG., Mol, BW., Wilkinson, C., et al. Implications of caesarean section for children‘s school achievement: A population-based study. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol, 2016, 56(4), p. 374–380.

95. Suchánek, P. Tuky z mořských ryb a jejich význam od těhotenství až do konce kojení. Čes. Gynek, 2014, 79(2), p. 163–167.

96. Sullivan, WC. A Note on the influence of maternal inebriety on the offspring. J Ment Sci, 1899, 45(190), p. 489–503.

97. Sverrisson, FA., Bateman, BT., Aspelund, T., et al. Preeclampsia and academic performance in children: A nationwide study from Iceland. PLoS One, 2018, 13(11), p. e0207884.

98. Tanda, R., Salsberry, PJ., Reagan, PB., et al. The impact of prepregnancy obesity on children‘s cognitive test scores. Matern Child Health J, 2013, 17(2), p. 222–229.

99. Trump, S., Bieg, M., Gu, Z., et al. Prenatal maternal stress and wheeze in children: Novel insights into epigenetic regulation. Sci Rep, 2016, 6.

100. Twilhaar, ES., De Kieviet, JF., Aarnoudse-Moens, CSH., et al. Academic performance of children born preterm: a meta-analysis and meta-regression. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2018, 103(4), p. F322–F330.

101. Van der Wurff, ISM., Bakker, EC., Hornstra, G., et al. Association between prenatal and current exposure to selected LCPUFAs and school performance at age 7. Prostaglandins Leukot Essent Fat Acids, 2016, 108, p. 22–29.

102. Veena, SR., Gale, CR., Krishnaveni, GV., et al. Association between maternal nutritional status in pregnancy and offspring cognitive function during childhood and adolescence; a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth, 2016, 16(1).

103. Verreet, T., Verslegers, M., Quintens, R., et al. Current evidence for developmental, structural, and functional brain defects following prenatal radiation exposure. Neural Plast, 2016, p. 1–17.

104. Vieira, MEB., Linhares, MBM. Developmental outcomes and quality of life in children born preterm at preschool- and school-age. J Pediatr (Rio J), 2011, 87(4), p. 281–291.

105. Von Hinke Kessler Scholder, S., Wehby, GL., Lewis, S., et al. Alcohol exposure in utero and child academic achievement. Econ J, 2014, 124(576), p. 634–667.

106. Wong, CT., Wais, J., Crawford, DA. Prenatal exposure to common environmental factors affects brain lipids and increases risk of developing autism spectrum disorders. Eur J Neurosci, 2015, 42(10), p. 2742–2760.

107. Zuccolo, L., Lewis, SJ., Davey Smith, G., et al. Prenatal alcohol exposure and offspring cognition and school performance. A ‚Mendelian randomization‘ natural experiment. Int J Epidemiol, 2013, 42(5), p. 1358–1370.