Možnosti léčby lokálně recidivujícího karcinomu vulvy

Súhrn

Cíl práce: Shrnutí možností léčby lokálně recidivujícího karcinomu vulvy u pacientek po předchozí komplexní onkologické léčbě a popis vlastního případu z klinického pracoviště. Metodika: Prezentace kazuistiky u pacientky po komplexní onkologické léčbě pro dlaždicobuněčný karcinom vulvy, kde byla provedena široká radikální lokální excize s resekcí tumoru do zdravého okraje s následnou lalokovou plastikou „posterior thigh flap“ pro lokální recidivu karcinomu vulvy. Závěr: Chirurgická léčba ve smyslu široké radikální lokální excize je v současné době považována za optimální primární terapii v případech lokální recidivy karcinomu zevního genitálu. Radikální lokální excize s následnou lalokovou plastikou snižuje riziko pooperačních ranných komplikací.

Klíčová slova:

recidivující karcinom vulvy – široká radikální lokální excize – laloková plastika – brachyterapie – chemoterapie – chemoradioterapie

Úvod

Incidence zhoubných nádorů zevního genitálu se v ČR pohybuje v rozmezí 4,2–5,0 případů na 100 000 žen, mortalita v rozmezí 1,4–2,0 případy na 100 000 žen. Zhoubné nádory zevního genitálu se vyskytují nejčastěji u starších žen mezi 60. a 75. rokem, což vzhledem k četným přidruženým onemocněním značně přispívá k vysoké mortalitě. Přibližně 80–90 % zhoubných nádorů zevního genitálu tvoří dlaždicobuněčný karcinom. Méně často se pak vyskytuje maligní melanom, zhoubné nádory z Bartholiniho žlázy, invazivní Pagetova choroba a bazocelulární karcinom. Výskyt tumorů jako sarkom a verukózní karcinom je extrémně vzácný [1]. Hlavním prognostickým faktorem je metastatické postižení regionálních inguinofemorálních lymfatických uzlin. Mezi další prognostické faktory patří velikost tumoru, stromální invaze a přítomnost lymfangioinvaze primárního tumoru [2]. Recidiva invazivního dlaždicobuněčného karcinomu se podle literárních zdrojů vyskytuje v 15–37 % všech případů. Nejčastější lokalizací výskytu je vulva (69 %), inguinofemorální lymfatické uzliny (24 %), pánevní uzliny (16 %) a dále vzdálené metastázy (18,5 %) [2–6]. Riziko vzniku lokální recidivy je ovlivněno vzdáleností resekčního okraje od invazivního nádoru. V případě „tumor free margin“ > 10 mm je recidiva málo pravděpodobná [7].

Kazuistika

Pacientka ve věku 65 let byla odeslána v říjnu 2016 do Onkogynekologického centra FN Hradec Králové z gynekologického oddělení okresní nemocnice, kde byla provedena excize z vulvy pro leukoplakii a pruritus vulvy. Histologicky byl verifikován dobře diferencovaný invazivní dlaždicobuněčný karcinom vulvy s dosahem k okraji. Na našem pracovišti byla provedena radikální vulvektomie s exenterací tříselných uzlin, peroperačně nález paketu zvětšených uzlin pevně adherujících k hlavnímu kmeni v. saphena magna. Histologicky byl popsán invazivní rostoucí nízce diferencovaný rohovějící dlaždicobuněčný karcinom vulvy s jednou metastaticky postiženou lymfatickou uzlinou (pT1b, pN1b, pMx). Nádor byl od nejbližšího bočního resekčního okraje vzdálen 6,5 mm. Pacientka byla 3 měsíce po operaci vyšetřena na onkogynekologické ambulanci ke zvážení pooperační radioterapie, nicméně při vyšetření byl na zadní komisuře detekován nádorový ulcus, který motýlovitě vybíhal na obě hýždě, o rozměrech 4 × 2 cm a infiltroval i řitní svěrač; jednalo se o tzv. časnou recidivu karcinomu vulvy, následovala radikální chemoradioterapie.

Pacientka absolvovala radikální radioterapii v oblasti pánve, třísel a vulvy dávkou 45 Gy/25 frakcí IMRT (intensity modulated radiotherapy), následně zmenšeno na vulvu AP/PA dávkou 14,4 Gy/8 frakcí a dále elektronovým boostem na vulvu dávkou 10 Gy/5 frakcí. Konkomitantně byla aplikována „cisplatina weekly“ 40 mg/m² (4 cykly). Komplexní onkologická léčba byla ukončena v březnu 2017. Při kontrole v červnu 2017 byla pacientka subjektivně bez obtíží, jizva zhojena sekundárně, vulva s těžkými fibrotickými změnami, třísla bez lymfadenopatie, močení a stolice v normě. Celkově tedy došlo k úplné regresi časné recidivy na zadní komisuře. CT trupu bez známek diseminace základního onemocnění. Pacientka byla předaná do dispenzarizace onkologické kliniky, kde byla sledována ve 4měsíčních intervalech.

V březnu 2020 byla pacientka referovaná na mezioborový onkogynelogický seminář pro podezření na lokální recidivu karcinomu zevního genitálu. Subjektivně udávala pocit narůstající rezistence na rodidlech doprovázený bolestmi. Objektivně byl na levém velkém stydkém pysku detekován exofyticky rostoucí tumor velikosti 4 × 3 cm, tříselné lymfatické uzliny bez hmatné patologie, CT trupu a ultrazvuk břicha bez známek diseminace maligního onemocnění. Vzhledem k lokální recidivě karcinomu zevního genitálu v terénu po radikální vulvektomii s následnou radikální radioterapií byla indikována široká radikální lokální excize s následnou lalokovou plastikou „posterior thigh flap“. Operace byla provedena v multioborové spolupráci v dubnu 2020. Byla provedena radikální excize recidivy karcinomu do zdravého okraje, kde po odstranění bezpečnostního lemu kolem tumor vznikl významný defekt. Zevní svěrač byl obnažen, ale neporušen. Plastický chirurg provedl zakrytí defektu fasciokutánním lalokem z předního hýžďového svalu technikou „posterior thigh flap“. Lalok byl elevován a rotován do defektu s následnou suturou jednotlivých anatomických vrstev.

Patologem byla popsána dvě samostatná nádorová ložiska dobře diferencovaného invazivního rohovějícího dlaždicobuněčného karcinomu, který vznikl v terénu lichen simplex chronicus a lichen sclerosus et atrophicus. Větší ložisko bylo velikosti až 40 mm s hloubkou invaze 9 mm. Nádor byl od nejbližšího bočního resekčního okraje vzdálen 9 mm. V okolí invazivního tumoru byla popsána vícečetná ložiska vulvární intraepiteliální neoplazie diferencovaného typu (dVIN), jedno z nich s dosahem do bočního okraje.

Pacientka byla pooperačně zajištěna antibio­tickou léčbou na 6 dní. Následně byla komplexně sledována na ambulanci pro hojení chirurgických ran. Hojení probíhalo bez větších komplikací a pacientka byla předána do onkologické poradny měsíc po operaci. Pacientka poté byla sledována v 3měsíčních intervalech a nyní je 9 měsíců bez známek recidivy základního onemocnění (obr. 1, 2).

Diskuze

Primární léčba lokální recidivy karcinomu vulvy je chirurgická. Provádí se široká radikální lokální excize (WRLE – wide radical local excision) a případně jednostranná lymfadenektomie (byla-li u předchozí operace provedena simplexní vulvektomie). Při využití této metody se mortalita snižuje o 35 % [4,8]. Pánevní exenterace (přední, zadní a totální) přichází v úvahu při postižení močové trubice a perinea a při vyčerpání možností radioterapie [9,10].

Metoda WRLE je nejčastěji komplikována sekundárním hojením rány ve smyslu zánětlivých komplikací a poruch granulace a epitelizace. Těmto komplikacím lze předcházet provedením lalokové plastiky po WRLE, která je spojena s lepším hojením a zároveň umožňuje radikálnější přístup při resekci lokální recidivy [11,12]. Mezi čtyři nečastější typy laloků patří „posterior thigh flap“, „gluteal fold flap“, „anterolateral thigh flap“ a „vertical rectus abdominis myocutaneous flap“ [13,14]. Důležitou roli při výběru typu laloku hraje velikost, tvar a symetrie defektu. Jako první volba je preferováno využití perforátového laloku [13]. Rozhodování o chirurgické léčbě by mělo probíhat v rámci mezioborové spolupráce za přítomnosti onkogynekologa, klinického onkologa a plastického chirurga.

Dlaždicobuněčný karcinom zevního genitálu je považován za radiosenzitivní [7,15], avšak nejúčinnější efekt je zaznamenán až po předchozím operačním odstranění primárního nebo recidivujícího tumoru [7,16]. Radioterapie nebo konkomitantní chemoradioterapie jako primární léčba lokální recidivy je indikována u inoperabilních případů, kdy je riziko morbidity či mortality vysoké, a pouze v případech, kdy nebyla použita radioterapie v terapii první linie [4,17]. Nejčastěji je využíváno zevní ozařování (EBRT – external beam radiotherapy), další možností je pak intersticiální brachyterapie [18]. Chemoterapie jako „stand-alone“ léčba lokální recidivy má své místo v rámci paliativní léčby [19].

Závěr

Karcinom vulvy je poměrně vzácné onemocnění se špatnou prognózou a s vysokým rizikem časné recidivy. Nejčastější místo vzniku recidivy zevního genitálu je v terénu po předchozí vulvektomii a terapeutický plán vyžaduje multioborovou spolupráci [2,20]. V případě chirurgické léčby platí koncept cytoredukční chirurgie. U WRLE recidivy je důležitým prognostickým faktorem „tumor free margin“, i když otázkou zůstává šíře resekčních okrajů.

Doručeno/Submitted: 8. 4. 2021

Přijato/Accepted: 27. 5. 2021

MUDr. Munachiso Onyedikachi Ndukwe

Porodnická a gynekologická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

munachiso.ndukwe@fnhk.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.