Kontinuální monitorace glykemie – nový a rozšiřující se prvek v péči o pacientky s diabetes mellitus v době těhotenství

Súhrn

Novým parametrem metabolické kompenzace diabetu odvozeným z výsledků kontinuální monitorace glykemie je tzv. čas v cílovém rozmezí (TIR – time in range). Podle aktuálních doporučení je u těhotných diabetiček toto glykemické pásmo vymezeno hodnotami  3,5–7,8 mmol/l, s cílem udržení glykemií v tomto rozmezí po co nejdelší dobu a zároveň s minimalizací času stráveného pod jeho dolní hranicí (< 3,5 mmol/l). U pacientek s pregestačně vzniklým diabetem 1. typu je doporučeno dosáhnout TIR > 70 % času měření, při < 4 % času stráveného v hypoglykemii. U gestačního diabetu (a pregestačně vzniklého diabetu 2. typu) není konkrétní procento zatím stanoveno.

Klíčová slova:

gestační diabetes – čas v cílovém rozmezí – kontinuální monitorace glykemie – glykemická kompenzace

Úvod

Screening diabetes mellitus u těhotných žen i sledování gravidních pacientek s ať již gestačním či pregestačně dia­gnostikovaným diabetes mellitus má řadu specifik a oba byly v České gynekologii recentně detailně popsány [1,2].

Relativně nový, ale díky úhradám zdravotních pojišťoven výrazně se rozšiřující prvek v monitoraci glykemie a hodnocení úspěšnosti léčby diabetes mellitus 1. typu, a to i v průběhu těhotenství, představuje kontinuální monitorace glykemie (CGM – continous glucose monitoring). Využití CGM u těhotných diabetiček je u nás zatím relativně málo diskutovaným tématem. Přestože zdravotníci z oboru gynekologie a porodnictví pečující o těhotné diabetičky bezprostředně do péče o diabetes nezasahují a jeho léčbu neupravují, je pro ně podstatné vědět, jak dobře je léčen, resp. jaké úrovně glykemické kompenzace těhotné ženy s diabetem dosahují.

Systém CGM představuje v diabetologii dynamicky se vyvíjející trend, který si již vydobyl stálé místo v péči o nemocné s diabetem 1. typu. Je tomu proto, že nabízí nejen zcela nové možnosti, jak kompenzaci diabetu důkladněji hodnotit, ale také z toho důvodu, že umožňuje lépe posoudit, jak léčbu inzulinem upravit. Významně tak rozšiřuje možnosti přesného a individuálního nastavení léčby a volby optimálních léčebných modalit [3]. Proto se s ním budou porodníci a gynekologové stále častěji setkávat. Považujeme tedy za důležité je s touto metodou rámcově seznámit.

Princip CGM

Základní částí systému CGM je senzor, který se zavádí do podkoží (většinou paže či břicha) a (dle typu a výrobce) ho lze jednorázově používat po dobu 7–10 dní. Pomocí vysílače (umístěného na senzoru) je pak informace o naměřené glykemii (resp. koncentraci glukózy v intersticiální tekutině podkoží, kam je senzor zaveden) odeslána do přijímače (např. inzulinové pumpy nebo smartphonu či jiného přídatného zařízení). Většina systémů měří v omezeném rozsahu hodnot 2,2–22,0 mmol/l obvykle každých 5 min a ně­kte­ré z nich je nutné ještě kalibrovat vložením hodnoty glykemie získané z kapilární krve pomocí klasického glukometru alespoň 2krát denně. Aktuálně však převažují bezkalibrační systémy (tzn. továrně kalibrované), u kterých tato povinnost odpadá.

Systémy CGM jsou současně vybaveny možností nastavení alarmu upozorňujícího na blížící se nebo faktické hypoglykemické a hyperglykemické hodnoty a pomocí směrových šipek (nahoru a dolů) také umožňují oznamovat trendy pohybu glykemie (cca 30 min dopředu), vč. rychlosti její změny (počtem šipek). Při rychlejších změnách glykemie se díky fyziologickému zpoždění (cca 10–20 min) za koncentrací glukózy v krvi může hodnota naměřená senzorem od skutečné aktuální glykemie mírně lišit [4].

Hodnocení glykemické kompenzace pomocí CGM

Na základě velkého množství získaných dat (obvykle 288 hodnot hladin glukózy za den) lze léčbu diabetu upravit podstatně přesněji než z několika měření glykemie pomocí glukometru. Zároveň je možné z těchto dat vypočíst několik parametrů, které lze využít k hodnocení úspěšnosti léčby v delší perspektivě. Z nich jsou nejdůležitější čas v cílovém rozmezí (TIR – time in range) a čas strávený v pásmech pod a nad cílovými hodnotami (TAR – time above range, TBR – time below range), vyjádřené v procentech času, po kterou monitorace probíhala [5]. Doporučené hodnoty těchto parametrů se liší u různých skupin pacientů s diabetem. U těhotných diabetiček je cílové pásmo vymezené hodnotami 3,5–7,8 mmol/l. Podle aktuálních guidelines je u pacientek s diabetes mellitus 1. typu v době těhotenství doporučeno udržení tohoto pásma > 70 % času a zároveň redukce TBR < 4 % [5]. U gestačního diabetu a pregestačně dia­gnostikovaného diabetu 2. typu nejsou pro nedostatek dat z relevantních studií zatím konkrétní doporučení k těmto tzv. in-range parametrům k dispozici. Vzhledem k tomu, že pacientky s diabetem 2. typu prokazatelně tráví až o čtvrtinu méně času v hyperglykemii, lze odhadnout doporučenou hodnotu TIR u těchto žen až na 90 % [5]. Veškerá doporučení týkající se diabetu v těhotenství jsou souhrnně uvedena v tab. 1.

Kromě TIR nabízejí CGM systémy též výpočet tzv. GMI (glucose management indicator), který vyjadřuje přibližnou hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) vypočtenou z průměrné hladiny glukózy získané ze záznamu CGM za dané sledované období (min. 10 dní, nejlépe však 14 a více dní). Na schématu 1 jsou vyobrazena souhrnná data z CGM po jeho stažení do počítače a vyhodnocení v příslušném softwaru. Tyto nové ukazatele se mohou stát velice užitečnými právě v období těhotenství, kdy může být hodnocení kompenzace diabetu podle HbA_1c hned z několika důvodů problematické (např. vlivem fyziologických změn v těhotenství – diluční či sideropenické anemii a snížení poločasu červených krvinek, kdy dochází ke snížení HbA_1c) [6].

Gestační diabetes a CGM

V současné době může CGM využívat pouze těhotná pacientka s diabetes mellitus 1. typu léčená inzulinovými pery i inzulinovou pumpou. Těhotná žena s gestačním diabetem či diabetem 2. typu používá klasické měření kapilární glykemie pomocí osobních glukometrů. V současné době používané softwary ke stahování dat z glukometrů však také umožňují vyhodnocení zmíněných in-range parametrů, jejich výtěžnost je však limitována frekvencí měření, která obvykle bývá pro účely posouzení TIR nedostatečná.

Pro úplnost dodáváme, že ně­kte­ré nejmodernější a v ČR dostupné inzulinové pumpy jsou vybaveny tzv. hybridním uzavřeným okruhem, kdy je bazální dávka automaticky měněna (ve smyslu snižování či zvyšování rychlosti podávání inzulinu pumpou) s ohledem na průběh glykemií získaných ze senzoru CGM, pacient si sám pomocí pumpy dávkuje pouze inzulin před jídlem. Ně­kte­ré tyto pokročilé funkce nebyly doposud u těhotných žen testovány, a tudíž zatím nejsou indikovány k použití u těhotných žen.

Diskuze

Využívání CGM je u pacientů s diabetem 1. typu jednoznačně spjato se zlepšením kvality života a glykemické kompenzace (ve smyslu hodnot HbA_1c, průměrné dosahované glykemie, TIR a snížení frekvence hypoglykemií, a to vč. závažných a nočních příhod) [4,5]. V této populaci diabetiků také přibývá studií prokazujících v delším časovém horizontu korelaci mezi hodnotou dosaženého TIR a rizikem rozvoje chronických diabetických komplikací.

Také v období těhotenství je používání CGM v porovnání s měřením glykemie glukometrem spjato s větší spokojeností pacientek, efektivnější detekcí hypoglykemií i hyperglykemií, glykemické variability [7] a dosažením vyššího TIR [2,8]. V recentní studii CONCEPTT [2] bylo navíc jednoznačně doloženo, že použití CGM v období těhotenství je u žen s diabetem 1. typu (v porovnání s monitorací glykemie pomocí glukometru) spjato s lepšími výsledky u novorozenců, jako je nižší výskyt LGA (low for gestatinal age), novorozenecké hypoglykemie a nutnosti přijetí na novorozeneckou jednotku intenzivní péče. Nicméně nejsou zdaleka k dispozici data, která by přesvědčivě a věrohodně doložila jednoznačný efekt CGM na zlepšení těchto konkrétních výsledků u žen s gestačním diabetem a plodů těchto žen (např. sledovaných cílů z hlediska bio­metrie, porodní hmotnosti, porodních komplikací atd.). Tyto výstupy jsou předmětem stále probíhajících randomizovaných  studií.

Vzhledem k nedostatku dat zatím není CGM široce přijato pro rutinní použití v těhotenství komplikovaného gestačním diabetem a taktéž chybí přesnější doporučení pro nové zmíněné ukazatele glykemické kompenzace u žen s gestačním diabetem [2].

Závěr

Systém CGM umožnil odvodit zcela nové ukazatele metabolické kompenzace diabetes mellitus, které lze využít i u žen s diabetem v době těhotenství. TIR nabízí reálnější pohled na dosahované glykemie a spolu s GMI umožňuje přesnější nastavení terapie a posouzení glykemické kompenzace, navíc v kratším časovém horizontu než tradiční hodnocení pomocí HbA_1c. Zatímco konkrétní doporučení ohledně dosažení hodnot in-range parametrů v období těhotenství existují u pacientek s diabetes mellitus 1. typu, jejich konkrétní hodnoty pro pacientky s gestačním diabetem (či pregestačním diabetem 2. typu) jsou předmětem diskuzí. Širšímu použití CGM i u pacientek s jiným než diabetem 1. typu zatím brání nedostatek dat z větších studií.

Doručeno/Submitted: 28. 9. 2021

Přijato/Accepted: 29. 10. 2021

MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.

Centrum pro výzkum diabetu,  metabolismu a výživy

Interní klinika 3 LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

urbanovaj@fnkv.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.