Ženský orgazmus, reprodukce a párové vztahy

Súhrn

Deficit či obtížné dosahování ženského orgazmu je považováno v klasifikačních systémech pohlavních dysfunkcí za poruchu komplikující párovousexualitu. Tato premisa je běžně přijímána, přestože je koitální anorgazmie většinovou statistickou normou a dosažení orgazmu zevní stimulací není u žen tak snadné jako u mužů. Projevy ženského vyvrcholení jsou variabilní a souvisí s mnoha proměnlivými faktory. Některé teorie předpokládají vysokou míru korelace mezi schopností orgastického prožitku, sexuálními postoji a chováním, ale také souvislosti s reprodukčním potenciálem či stabilitou partnerských vztahů. Ženský orgazmus je mnohdy vnímán jako diskriminační mechanizmus determinující postoje k sexualitě nebo je dokonce považován za jakýsi katalyzátor plodnosti. Konsenzus o jeho významu neexistuje. Relevantní studie vyvracejí teorie o jeho pozitivních partnerských adaptačních funkcích i o vlivu na fertilitu. Orgazmus je u žen, pravděpodobně, vedlejším evolučním produktem jeho mužské varianty, neboť klitoris i penis mají identický embryonální základ. Ženská anorgazmie by neměla být považována za jednoznačnou diagnózu, natož za paradigma psychiatrického konstruktu působící frustrace či jiné problémy.

Klíčová slova:

reprodukce – sexuální dysfunkce – orgazmus – klitoris – dysfunkční orgazmus

Úvod

Pro porozumění lidské sexualitě je nezbytné pochopení jejího evolučního významu, adaptačních funkcí, reprodukčně účelových reakcí i aspektů ženského orgazmu [1]. Některé spekulativní teorie a nepodložené předpoklady o biologických funkcích zmíněných vztahů jsoubohužel častější než výsledky empirických výzkumů ženské sexuality [2]. Z klinického pohledu je nutné rozlišovat mezi anorgazmií a dysfunkčním orgazmem. Při prosté anorgazmii nedosahují ženy orgazmu vůbec, a přesto mohou být při sexu spokojené, zatímco dysfunkční orgazmus („vyhasnutí“ těsně před cílem) bývá zdrojem frustrací [3]. Definice poruch vyvrcholení je založená na trvalé nebo epizodní anorgazmii trvající alespoň několik měsíců a spojené s klinicky významnými úzkostmi nebo stresem [4–6]. Kritéria pro anorgazmii předpokládají, že ženský orgazmus má být při sexuální aktivitě s partnerem běžnou biologickou normou, přestože tomu tak ve většině případů není. Dosavadní výzkumy prokazují, že většina (60–80 %) žen koitální orgazmus spolehlivě nedosahuje a minimálně 10–20 % žen ho nezažije nikdy [2,7–12]. Přesný výklad evolučního významu ženského orgazmu, pakliže vůbec existuje, by objasnil, zda obtížně dosažitelné nebo chybějící vyvrcholení představuje skutečnou biologickou dysfunkci [1], nebo je pouze obecně, a tím i mylně tradovaným vzorcem pro ideální sexuální uspokojení. Výstižně to charakterizuje práce v časopise Nature, kde se konstatuje, že „je smutným faktem, že většina tvrzení o ženském orgazmu jsou pouze domněnkami v empirickém vakuu“ [13]. Ženskému vyvrcholení je často nesprávně přisuzována zásadní úloha při transportu spermií [14] či různé pozitivní a dlouhodobě stabilizující biologicko-adaptační vztahové mechanizmy [15]. V článku polemizujeme o evolučních aspektech ženského orgazmu na soudržnost párových vztahů a sumarizujeme argumenty, proč nehraje v lidské reprodukci žádnou významnou roli.

Definice a charakteristika ženského orgazmu

Ženský orgazmus je definován jako variabilní, přechodný a maximální pocit intenzivní rozkoše vyvolávající změněný stav vědomí, obvykle provázený bezděčnými rytmickými kontrakcemi pánevních a perivaginálních svalů nebo i děložními a análními stahy, po nichž následuje uvolnění, vazokongesce a pocit uspokojení [16]. Pro ženskou sexuální reaktivitu jsou, vedle role centrálního nervového systému, zásadní anatomické struktury a funkce klitoro-uretro-vaginálního komplexu (CUVC – clitoro-urethral-vaginal complex), což je konglomerát kavernózních tkání klitoris (glans, corpus a crura clitoridis), bulbus vestibuli, distální vaginy a periuretrálních cévních plexů [17,18]. CUVC funguje jako integrální funkční celek. Tradiční dělení orgazmu na tzv. klitoridální (při dráždění glans clitoridis) nebo vaginální (transvaginální stimulace báze klitoris, resp. CUVC) je etiologicky nepřesné. Toto vymezení má pouze deskriptivní roli pro označení oblasti, odkud je CUVC stimulován. Za projevy genitálního sexuálního vzrušení a orgazmu jsou, při každé erotické stimulaci, zodpovědné struktury celé klitoris (často mylně ztotožňované pouze s glans clitoridis). K vyvrcholení může dojít také čistě psychogenní cestou, ale i v těchto případech hraje CUVC důležitou roli. Klitoris, resp. CUVC považujeme za receptor (registruje sexuální stimulaci), generátor (způsobuje projevy vzrušení) a transformátor (přenáší a reaguje vazokongescí na stimulaci i non-genitálních erotogenních zón) sexuálních reakcí a orgazmu.

Prevalence ženské anorgazmie

Prevalence ženské anorgazmie se pohybuje od 8 do 37 % [7–16]. Ženy dosahují orgazmu většinou zevní nepřímou stimulací glans clitoridis. Během výlučně vaginální stimulace ho dosahují přibližně ve 20 % případů [2,7–16]. Striktní hodnocení deficitu orgazmu jako poruchy považujeme za nevhodnou psychogenní stigmatizaci s možnými iatrogenními dopady. Současná mezinárodní klasifikace nemocí zdůrazňuje, že neexistuje žádný normativní standard pro sexuální aktivitu. Pokud je jedinec spokojený se svým vzorcem sexuálních prožitků, přestože se liší od toho, co může být uspokojující pro ostatní osoby, nebo od toho, co je považováno za normu, neměl by být tento stav automaticky označen za sexuální dysfunkci [5,19]. Podle stanoviska International Consultation on Sexual Medicine (ICSM) podporovaného organizací International Society for the Study of Women‘s Sexual Health (ISSWSH) [20,21] je za poruchu pokládán pouze dysfunkční orgazmus, tedy takový stav, při němž, navzdory vysokému stupni sexuálního vzrušení, k orgazmu nedojde, nebo je jeho intenzita výrazně slabší, či dojde k jeho podstatnému opoždění při jakémkoli druhu stimulace. V těchto případech se nejedná o prostouanorgazmii, se kterou je žena vyrovnána, nýbrž o zklamání, kdy při dosažení výrazného vzrušení nedojde ke kýžené orgastické katarzi (deziluze těsně pod vrcholem) [3,22].

Hypotézy o reprodukčním významu ženského orgazmu a jeho evolučně adaptační funkci

V laických představách, ale i v odborném písemnictví se setkáváme s názory, že ženský vaginální orgazmus zvyšuje pravděpodobnost koncepce a údajně zlepšuje i stabilitu dlouhodobých vztahů [12,14,23–28]. Poprvé byla hypotéza „orgastického nasávání“ semena děložním hrdlem popsána v roce 1855 [29] a byla založená na těchto premisách [23]:

1. Děložní hrdlo se ponoří při simultánním orgazmu do nahromaděného ejakulátu v zadní poševní klenbě.
2. Vlivem vyplaveného oxytocinu během orgazmu dochází k děložním kontrakcím.
3. Uterinní stahy nasají děložním hrdlem nahromaděnou spermatickou tekutinu.
4. Rychle nasáté spermie se dostávají do děložní dutiny a poté, díky vlastní pohyblivosti, kontrakcemi myometria nebo obojím, vstoupí do vejcovodu, ve kterém dojde k oplodnění vajíčka.

Tato simplexně-mechanistická teorie rezonuje s dalšími, podobně kuriózními hypotézami o roli koitálního simultánního orgazmu, jenž údajně favorizuje oplodnění od „kvalitních partnerů“ zprostředkované tzv. evolučním mechanizmem výběru otce [23,24]. Uváděné představy jsou založené na předpokladu, že ženy dosahují orgazmu snadněji s úspěšnými a lépe situovanými muži. Za „kvalitnější“, psychologicky i reprodukčně výhodnější jsou považovány podle těchto hypotéz pouze orgazmy při peno-vaginálním styku. Jiný typ vyvrcholení (např. během zevně klitoridální stimulace) nepovažují tyto obskurní teorie, v duchu překonaných freudovských představ, za plnohodnotné a rovnocenné s vaginálně dosaženým orgazmem [23,24,30–32]. Podle těchto konceptů je evolučně „správný“ a uspokojující pouze koitální orgazmus během vaginální soulože. Jiné typy orgazmu (o anorgazmii nemluvě) např. při nekoitálních aktivitách či masturbaci jsou podle Brodyho et al. považovány za nedokonalé, a navíc údajně vedou k poruchám duševního i tělesného zdraví [23,30,31].

Fyziologie fertilizace ve vztahu k ženskému orgazmu

Ženský orgazmus je vystupňovaný projev pohlavního vzrušení a nebyly u něj prokázány žádné funkce, které by vedly ke zvýšení fertilního potenciálu, natož aby fungoval jako mechanizmus výběru „kvalitnějšího otce“. Tvrzení, že vaginální orgazmus zvyšuje reprodukční úspěšnost, lze vyvrátit mimo jiné těmito argumenty [3,4,23,33,34]:

• Vaginální, koitálně navozený orgazmus není obvyklý, dosahuje ho pouze asi 20 % žen.
• Uterinní kontrakce nejsou při vyvrcholení obvyklé, ženský orgazmus je spojen především s vaginálními a análními stahy.
• Simultánní orgazmus je při peno-vaginálním styku vzácný. Vyvrcholení trvá obvykle 20–30 s a jeho párová synchronizace je poměrně obtížná. Orgazmus bývá ve dvojici většinou konsekutivní a navíc k němu dochází v různých polohách i způsobech stimulace.
• Rychlému nasávání deponovaného spermatu z receptacula seminis brání (mimo jiné) orgastická elevace dělohy, při níž se cervix vzdaluje od zadní vaginální stěny.
• Hypotetické orgastické nasátí spermií je eliminováno také „překážkou“ ejakulujícího penisu přítomného ve vagině.
• Rychlé nasátí spermatické tekutiny by způsobilo snížení její „pufrovací kapacity“ (snížením pH pochvy) a inhibici pohybu zbylých spermií.
• Bezprostředně po ejakulaci dochází ke koagulaci ejakulátu, kdy želatinózní síť zvýší jeho viskozitu a sperma není v tekutém stavu. Do tekuté formy se navrací (kolikvuje) přibližně za 15–20 min po ejakulaci.
• První frakce ejakulátu sice nekoaguluje a některé progresivně pohyblivé spermie se dostávají do cervikálního hlenu, nikoli ale nasáváním, nýbrž aktivním pohybem bičíku. Teprve v cervixu začíná relativně pomalý proces kapacitace. Selektované, očištěné spermie (odstraněním cholesterolu a ostatních komponent spermatu z jejich cytoplazmatické membrány) pronikají cervikálním hlenem do vyšších etáží vnitřního genitálu a postupně se kapacitují. K oplození oocytu dochází nejčastěji asi 48 hod po ejakulaci [34].
• Proklamované uterinní kontrakce nemohou tekutinu z pochvy nasávat. Děloha takové fyziologické funkce nemá. Děložní stahy mají centrifugální (odstředivý, vypuzovací), nikoli centripetální (nasávací) charakter. Tento mechanizmus byl opakovaně prokázán během klinických experimentů při transcervikálních orgastických expulzích menstruační krve [33].
• Autory kritizovaných „amatérských“ teorií o „rychlém orgastickém nasátí spermatu do dělohy k usnadnění oplodnění“ nejvíce diskvalifikují nevědomosti o procesech kapacitace a akrosomální reakci. Spermie, která neprojde těmito procesy, nemůže oplodnit vajíčko! To platí pro běžnou i arteficiální reprodukci technikami umělého oplodnění. Na rozdíl od metod asistované reprodukce zůstávají spermie při přirozeném oplodnění v kontaktu se seminální plazmou a ženským pohlavním ústrojím podstatně delší dobu. Jakékoli „urychlování“ a omezení jejich setrvání v cervixu by naopak vedlo k selhání fertilizace. Právě cervikální periovulační hlen iniciuje kapacitaci, podporuje průchod progresivně pohyblivých spermií a brání průniku nedostatečně mobilním nebo morfologicky insuficientním spermiím. Ejakulované spermiese kapacitují cestou ženským pohlavním traktem postupně, ty dříve kapacitované ztrácí schopnost fertilizace a další se následně kapacitují [34].
• Z klinické praxe je zřejmé, že anorgazmie, resp. absence simultánního vaginálního orgazmu, není příčinou sterility.

Závěr

Vaginálně navozený orgazmus během koitu není samozřejmým, natož běžným projevem sexuálního uspokojení. Ženský orgazmus se nepodílí žádným mechanizmem na zvýšení reprodukce. U ženy považujeme každý způsob a charakter pohlavního uspokojení, který ji vyhovuje, za plnohodnotný. Ženský orgazmus nehraje roli při selekci kvalitnějších genů ani partnera. Z dlouhodobého hlediska nebyl prokázán jeho evolučně-stabilizační efekt pro párové soužití.

Doručeno/Submitted: 26. 8. 2023
Přijato/Accepted: 1. 9. 2023

doc. MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
zlatko.pastor@fnmotol.cz