Metriky symptomatologie děložní myomatózy v klinické praxi

Súhrn

Cíl: Přehled diagnostických možností a standardizovaných metod specifikace klinických symptomů spojených s děložní myomatózou. Metodika: Rešerše literatury v databázích zaměřená na vyhledání validovaných metrik hodnocení symptomatologie myomů. Výsledky: Shrnutí obligatorních a fakultativních vyšetřovacích metod v diagnostice děložních myomů a metod vyšetření reprodukčních parametrů páru ve vztahu k myomatóze. Definování metrik krvácivých projevů myomatózy s akcentací „Obrázkového záznamu menstruačního krvácení“. Přehled metrik algických projevů myomatózy a kvality života s důrazem na „Dotazník kvality života s diagnózou – Myomatóza – Škála závažnosti příznaků“. Závěr: Smyslem aplikovatelných metrik, které sumarizují objektivní nález a subjektivní potíže pacientek, je popis a evaluace případných korelací a dynamiky změn zdravotního stavu v závislosti na zvolené terapii.

Klíčová slova:

symptomy děložních myomů

Úvod

Objektivizace morfologického nálezu děložní myomatózy je v současné době standardní medicínský proces, definovaný doporučeným postupem České gynekologicko-porodnické společnosti [1], který je pevně zakotven do rutinní praxe poskytovatelů zdravotní péče v ČR. Proti této skutečnosti stojí fakt, že popis a charakteristika projevů a stupně klinických symptomů myomatózy jsou v praxi často nedostatečné a nejsou dosud plošně standardizované. Smyslem aplikovatelných metrik, které sumarizují objektivní nález a subjektivní potíže pacientek, je popis a evaluace případných korelací a dynamiky změn stavu, v závislosti na zvolené terapii.

Cílem práce je podat aktuální přehled diagnostických možností a objektivních specifikací klinických symptomů spojených s děložní myomatózou pomocí validovaných a standardizovaných metod.

 

Diagnostika a klasifikace děložních myomů

Diagnostika děložní myomatózy vychází ze sumarizace anamnestických dat, gynekologického vyšetření a z verifikace klinických symptomů. Standardem je vizualizace nálezu v zrcadlech, bimanuální palpační vyšetření malé pánve a využití neinvazivních zobrazovacích metod [2]. Dominantní roli má vaginální ultrasonografie [3]. V případě rozsáhlejších nálezů na děloze je vhodná kombinace vaginálního a abdominálního přístupu. Cílem je podrobný popis počtu myomů, jejich velikosti a případných sekundárních změn, stanovení lokalizace myomů a jejich vztah k dutině děložní a následná klasifikace morfologického nálezu dle FIGO (the International Federation of Gynecology and Obstetrics) [4].

K přesnějšímu určení vztahu myomu k děložní dutině, zejména u infertilních pacientek, slouží ultrazvuková hysterosalpingografie (sono HSG) [5,6]. Pomocí barevné dopplerometrie lze zobrazit stupeň vaskularizace myomu. V nejasných případech přinese potvrzení diagnózy až vizualizace nálezu v průběhu hysteroskopie anebo laparoskopie. Magnetická rezonance (MR) a radiologické metody nabývají diferenciálně diagnostického významu u strukturálních změn myomů a u onkologicky nejasných až suspektních nálezů [2]. Definitivní biologickou povahu nádoru určí vyšetření histopatologem (tab. 1) [7].

Anamnestická data

Rodinná anamnéza

Přestože v současné době není etiologie vzniku myomů zcela exaktně objasněna, předpokládá se, že hormonální, genetické a růstové faktory ovlivňují biologickou povahu těchto nádorů [8]. U žen s pozitivní rodinnou anamnézou je incidence myomatózy uteru až 3krát vyšší [9]. Údaje o absolvování hysterektomie pro myomatózu u matek respondovaných pacientek je vhodné upřesnit vzhledem k věku matek a jejich paritě před operací. Podobná anamnestická data o sestrách v přímé pokrevní linii mají rovněž zásadní klinický význam. Prognosticky závažné je i zjištění chirurgického výkonu pro myomatózu v rodinné anamnéze v mladších kategoriích reprodukčního věku a údaje o opakovaných těhotenských ztrátách v souvislosti s děložními myomy [2].

Osobní anamnéza

V osobní anamnéze mají význam údaje o počátku klinických symptomů a jejich vztahu k věku pacientky, dynamika příznaků v časové ose a případně vazba na fázi menstruačního cyklu. Ta inklinuje k podezření na kombinaci endometriózy a myomatózy [2,10].

Zásadní jsou údaje o předchozích graviditách a event. o sekvenci těhotenských ztrát, o průběhu gravidit a o porodnických komplikacích [11]. Cílené dotazy je vhodné směřovat na časový interval snahy o koncepci a případnou úspěšnost spontánního otěhotnění. Získaná data o předchozí léčbě dysfertility metodami asistované reprodukce je potřebné specifikovat na jednotlivé techniky, jejich pořadí a úspěšnost. V případě anamnézy těhotenských ztrát je nutné upřesnit, ve kterém trimestru gravidity ke ztrátám došlo, a zaměřit se na jejich event. vývoj v časové ose. Dotazy na průběh předchozích gravidit je vhodné zaměřit na výskyt předčasného porodu, atypického uložení plodu v děloze, na přítomnost placentární patologie ve smyslu abrupce. Dále pak na způsob vedení porodu s přihlédnutím na indikace k operačnímu ukončení gravidity. Důležitá jsou i data o patologických stavech souvisejících s 3. dobou porodní, jako jsou poruchy placentace a krvácivé stavy v důsledku hypotonie dělohy, případně výskyt postpartálních reziduí [2,12].

Anamnestické údaje o předchozí intervenční operační léčbě pacientky je třeba specifikovat na rozsah a typ výkonu. Klinický význam má i datace předchozí operace [11]. Povahu chirurgické léčby v osobní anamnéze je třeba specifikovat jednak z pohledu operačního přístupu (endoskopie, laparotomie, další intervenční metody), jednak je třeba se zaměřit na topograficko-anatomickou situaci řešeného nálezu, včetně velikosti a počtu odstraněných tumorů a jejich histopatologického zpracování. Dále na chirurgickou techniku sutury stěny děložní po myomektomii i na použitý šicí materiál. Důležité jsou i údaje o aplikaci antiadhezivních prostředků a preparátů vedoucích k minimalizaci krevní ztráty během operace. Relevantní data o průběhu a rozsahu operačního výkonu lze získat exaktně pouze z předchozího operačního protokolu a ne vždy jsou tyto informace kompletně k dispozici.

Anamnestická data o předchozí farmakoterapii děložní myomatózy pacientky je třeba specifikovat na typ použitého preparátu, jeho dávku a délku terapeutického režimu. Klinický význam má i datace od ukončení uvedené farmakoterapie. Podstatné jsou dále údaje pacientky o compliance absolvované léčby a specifikace případných nežádoucích účinků použitých léčiv [2].

 

Objektivizace klinické symptomatologie

Mezi dominantní klinické symptomy myomatózy patří krvácivé projevy a bolest [2,13]. Reprodukční dysfunkce reprezentuje neúspěšná snaha o dosažení přirozené koncepce a časné těhotenské ztráty. Maximální možná objektivizace těchto parametrů je klíčová pro volbu vhodné terapie. Existuje řada postupů, které lze k jejich posouzení v klinické praxi využít. Jejich diagnostická validita se odvíjí od metodiky sběru dat.

 

Krvácivé projevy myomatózy

V tab. 2 uvádíme metriky krvácivých projevů myomatózy.

Obrázkový záznam menstruačního krvácení

Metody hodnocení míry krvácivých projevů spojených s myomatózou využívají standardizované skórovací systémy. Jedním z nejrozšířenějších systémů je „Obrázkový záznam menstruačního krvácení“ (PABC – pictorial bleeding assessment chart). Tato metoda slouží k objektivnímu stanovení stupně intenzity děložního krvácení. V průběhu menstruace je vizualizována krevní stopa na sanitárních pomůckách. Pacientkou je hodnocení zaneseno do skórovací tabulky, a tak je přiřazena hodnota intenzity krvácení (0, 1, 5, 10, 20). Výsledné skóre je součtem uvedených hodnot v průběhu celé menstruace. Tato metoda definuje excesivní děložní krvácení při hladině skóre PBAC > 100 (obr. 1) [13].

V běžné klinické praxi lze využít k hodnocení stupně děložního krvácení zjednodušené skórovací systémy. Slovní hodnocení – bez krvácení (amenorea), špinění (spotting), krvácení (bleeding) a silné menstruační krvácení (HMB – heavy menstrual bleeding). HMB je definováno jako nadměrná ztráta menstruační krve (MBL – menstrual blood loss), která zasahuje do emocionální, fyzické a sociální kvality života žen [14]. HMB charakterizuje ztráta krve > 80 ml na cyklus nebo prodloužené cykly s některými případy krevních ztrát až do 1 l [15]. HMB je nejčastějším zatěžujícím symptomem děložní myomatózy, přibližně třetina žen s myomy trpí silným menstruačním krvácením. Zjednodušené skórovací systémy slovního hodnocení však slouží pouze k orientačnímu popisu stavu a nelze je v praxi využít pro objektivizaci výsledků terapie. Hodnocení míry krvácení je buď jednorázové, zpravidla v rámci vstupního stagingu onemocnění, nebo longitudinální v časové ose [13]. K dlouhodobému sledování krvácivých projevů myomatózy v rámci klinických hodnocení lze použít elektronické diáře [15,16].

Sekundárním projevem děložního krvácení v souvislosti s myomatózou je anemie. Pro zhodnocení dopadu děložního krvácení na celkový stav pacientky lze využít laboratorní vyšetření krve – krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu leukocytů a stanovení retikulocytů. Mezi parametry krevního obrazu ve složce erytrocytů je pro diagnózu důležité stanovení středního objemu erytrocytu (MCV – mean cell volume), středního obsahu (MCH – mean cell hemoglobin) a střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu (MCHC – mean cell hemoglobin concentration) a tzv. distribuční šíře erytrocytů (RDW – red cell distribution wide) (tab. 2) [17].

Algické projevy myomatózy

V současnosti není v klinické praxi dostupná objektivní metoda s dostatečnou senzitivitou a specificitou, která by dokázala přesně stanovit míru bolesti [2]. Proto se pro tento účel využívají standardizované skórovací systémy, kterými pacientka vyjadřuje svůj subjektivní pocit o míře bolesti a ve zvoleném měřítku jej specifikuje. K dispozici jsou numerické nebo vizualizační skórovací systémy (tab. 3).

Vizuální stupnice je např. stupnice používající emotikony v rozsahu od úsměvu pro stav bez bolesti až po plačtivý obličej pro vyjádření nejvyššího stupně bolesti. Vizuální analogová stupnice (VAS) značí spojnici mezi dvěma stavy (žádná bolest – nejhorší bolest). Pacientka je požádána, aby určila místo stupnice, které nejlépe představuje stupeň pociťované bolesti. Toto skóre se pak měří a zaznamená.

Numerická hodnoticí stupnice (NRS – numerical rating scale) nabízí pacientce řadu číslic (např. 0–10), které vyjadřují rozsah od žádné bolesti po největší možnou bolest. Pacient je požádán, aby zvolil číslici na stupnici, která na ní nejlépe popisuje vnímanou bolest.

Verbální stupnice (VRS – verbal rating scale) je jedna z nejjednodušších metod pro praktické použití. Zpravidla sestává z ne více než čtyř nebo pěti slov (bolest „žádná“, „mírná“, „střední“ a „silná“) [18].

Deník bolesti představuje osobní detailní přehled o prožívané bolesti při běžné denní činnosti. Deník může spojovat krátké slovní vyjádření a nástroj pro pacientovo vlastní posouzení s cílem hodnotit vnímanou bolest v určitou denní dobu. Lze tak vytvořit obraz problematiky bolesti a pomoct vyhodnotit bolest při běžných úkonech.

Vizuální analogová škála bolesti (VAŠ) je charakterizována jako systém specifikující stupně bolesti více či méně podrobně. Jednoduchá deskriptivní škála bolesti využívá stupnice 0–5 (bolest: 0 – žádná, 1 – mírná, 2 – střední, 3 – silná, 4 – velmi silná, 5 – nesnesitelná), podrobnější stupnice 0–20 nebo detailní stupnice 0–100. Vizualizační skórovací systémy pomáhají pacientce vyjádřit míru bolesti pomocí obrázků. Do této skupiny metod patří škála obličejů pro měření bolesti podle Bavora nebo mapa bolesti dle topiky těla dle Margolese. Objektivizace míry bolesti je buď jednorázová, zpravidla v rámci pohovoru s pacientkou při zjišťování anamnestických dat a monitorování potíží v rámci vstupního vyšetření a stagingu onemocnění, nebo longitudinální v časové ose. K dlouhodobému sledování algických projevů myomatózy se užívají elektronické diáře, které pacientky vyplňují po zvolené sledovací období. Tyto systémy v praxi slouží především k hodnocení stupně potíží před zahájením terapie a k vyhodnocení efektu léčby v dlouhodobých farmakologických režimech v rámci klinických hodnocení léčiv. Data evidovaná v elektronických diářích pacientkou jsou automaticky odesílána do centrálního úložiště dat a zde jsou vyhodnocena [18,19].

 

Dotazníky kvality života

Míra bolesti související s děložní myomatózou však plně nevypovídá o celkovém diskomfortu pacientky. K objektivizaci celkového stavu lze využít dotazníky kvality života. Mezi standardní systémy skórování kvality života patří dotazníky The World Health Organization Quality of Life (WHOQoL), dotazník Health-Related Quality of Life (HRQoL), dotazník Quality-Adjusted Life Year (QALY), případně dotazník Subjective Well-Being (SWB).

Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL) slouží pro hodnocení míry diskomfortu způsobeného děložními myomy. Otázky tohoto skórovacího systému jsou zaměřeny na sedm symptomů (míra krvácení, tlak v břiše, frekvence mikce, denní aktivita, únava, nálada, sexuální aktivita). Symptomy jsou skórovány v rozmezí 0–4 v celkovém rozmezí škály 0–28, kde nižší číslo znamená lepší hodnotu (menší nepohodlí). Dotazník je zaměřen na hodnocení negativních symptomů a stavů spojených s přítomností myomů [20]. Změny celkového skóre ve smyslu jeho redukce pak korespondují s dobrým efektem terapie myomů v čase [2,19].

Škála závažnosti příznaků s diagnózou děložní myomatózy (SSS – Severity Symptoms Scale), je standardizovaný dotazníkový systém hodnotící efekt léčby děložních myomů v čase. Lze aplikovat v rámci hodnocení operačních intervencí [21], semiinvazivních postupů léčby [22] a farmakologických terapeutických režimů. Dotazník zahrnuje celkem deset symptomů, hodnocené parametry jsou pacientkou specifikovány numericky od hodnoty 0 po hodnotu 10. Symptomy prezentuje: silné menstruační krvácení, nepravidelná menstruace, bolestivá menstruace, bolestivý pohlavní styk, bolest v břiše nebo v pánvi, celková únava, nucení na močení, únik moči spontánní, únik moči při zátěži a zácpa (obr. 2). Součet numerických hodnot jednotlivých parametrů stratifikuje symptomatologii pacientky do mírného, středního a závažného stupně (tab. 4). Opakované dotazníkové šetření v rámci follow-up pacientky koresponduje s efektem intervenční nebo farmakologické léčby. Vzhledem ke své jednoduchosti a minimálním časovým nárokům na vyplnění je SSS dotazník vhodným nástrojem selfmonitoringu pacientek s myomatózou [2,3].

Závěr

Smyslem aplikovatelných metrik, které sumarizují objektivní nález a subjektivní potíže pacientek, je popis a evaluace případných korelací a dynamiky změn zdravotního stavu v závislosti na zvolené terapii. Parametry hodnocení efektu terapie se opírají především o exaktní objektivizaci morfologického nálezu děložní myomatózy před léčbou a v průběhu postterapeutického sledování. Popis a charakteristika klinických projevů a stupně závažnosti symptomů myomatózy vypovídají především o kvalitě života pacientek a o jejich subjektivním vnímání výsledků léčby. Využití validovaných metrik v praxi napomůže standardizaci péče a hodnocení jejího komplexního efektu.