Chronická endometritida – stále diskutovaný problém u neplodných žen

Súhrn

Cíl: Přehled současných znalostí o patofyziologii, možnostech diagnostiky a léčbě chronické endometritidy u neplodných žen. Metodika a výsledky: Jedním z významných příčin neúspěšné in vitro fertilizace (IVF) jsou nediagnostikované intrauterinní patologie, mezi které patří i chronický zánět děložní sliznice (CE – endometritis chronica). Nicméně někteří autoři negativní vliv CE na reprodukční výsledky relativizují. Etiopatogeneze CE je způsobena kvalitativní a kvantitativní změnou endometriálního mikrobiomu s abnormálním pomnožením mikroorganizmů přirozeně se vyskytujících v dutině děložní nebo v pochvě. Neexistuje jednotná shoda o nejčastějším patogenu způsobujícím CE. CE je charakterizována infiltrací plazmatických buněk do stromatu endometria mimo menstruační cyklus doprovázený hyperemií a edémem endometria. Klinické příznaky jsou velmi mírné nebo chybí. Stanovení diagnózy CE je často obtížné, protože neexistuje žádná specifická klinická ani laboratorní diagnostická metoda. Pro diagnostiku CE se běžně používají následující vyšetřovací možnosti: diagnostická hysteroskopie, histopatologické vyšetření endometria vč. imunochistochemie CD 138 a kultivace z dutiny děložní. Avšak standardizovaná mezinárodní hysteroskopická a histopatologická kritéria pro přesné stanovení diagnózy CE stále chybí. Empiricky podaná antibiotická terapie zlepšuje u neplodných pacientek s prokázanou CE úspěšnost otěhotnění a donošení životaschopného plodu. Článek kromě přehledu současných poznatků o CE diskutuje význam hysteroskopie v diagnostickém procesu. Závěr: CE je často klinicky němé onemocnění s negativním dopadem na reprodukci neplodných žen. Zavedení hysteroskopie do diagnostického postupu je pro klinickou praxi důležité, ale hysteroskopie nezřídka ani v kombinaci s histologickým vyšetřením endometria neumožňuje jednoznačnou diagnózu CE. Dosavadní znalosti by měly upřesnit další prospektivní randomizované studie na vybrané skupině žen s prokázanou CE a s opakovaným selháním implantace prokazatelně euploidních embryí.

Klíčová slova:

antibiotiká – neplodnost – hysteroskopie – chronická endometritida – plazmatické buňky – imunochistochemie CD 138 – reprodukční výsledky

Úvod

Chronická endometritida (CE – endometritis chronica) je v současnosti jedním z nejdiskutovanějších témat v oblasti reprodukce. Intrauterinní patologie, mezi které patří hlavně intrauterinní adheze a také CE, se podílí v 10–15 % na selhání metod asistované reprodukce vč. techniky embryotransfer po in vitro fertilizaci (IVF-ET) [1]. Asymptomatický charakter nemoci komplikuje důkladnější výzkum tohoto onemocnění a kvůli tomu nebyla CE v klinické praxi dlouhou dobu považována za problém s negativním dopadem na zdravotní stav populace [2,3]. Ženy s nevysvětlitelnou sterilitou a opakovanými potraty by měly v rámci vyšetřovacího procesu podstoupit mimo jiné správnou diagnostiku a cílenou terapii CE pro zlepšení výsledků léčby neplodnosti vč. metod asistované reprodukce [2,4–7].

Definice nemoci

Chronická endometritida je definována jako lokalizovaný zánět děložní sliznice [7]. CE je charakterizována infiltrací plazmatických buněk do stromatu endometria mimo menstruační cyklus, doprovázený fokální nebo difuzní periglandulární hyperemií, přítomností stromálního edému a homogenním nebo nehomogenním ztluštěním endometria [8]. Naproti tomu akutní endometritida je symptomatickým akutním zánětem s mikroabscesy a invazí neutrofilů do postižené tkáně. Na rozdíl od akutní endometritidy s vysokými zánětlivými parametry a bouřlivými klinickými příznaky, při níž zánět postihuje i myometrium (endomyometritida), může být chronická endometritida zcela asymptomatická [3,5,9]. Pouze asi v 10 % případů se klinicky prezentuje nepravidelným slabým gynekologickým krvácením, bolestí v podbřišku, vaginálním výtokem, dyspareunií a leukoreu. Onemocnění navíc není doprovázeno vyššími sérovými markery zánětu [5–8,10,11].

Protože je CE často asymptomatická, je odhad přesné prevalence obtížný. Výrazný rozptyl v literatuře jde také na vrub obtížné diagnostice, a tím klinickému podhodnocení její prevalence. Navíc mnoho odborníků zabývajících se neplodností není zcela přesvědčeno, že jde vždy o skutečnou příčinu neplodnosti u konkrétní pacientky [8]. Prevalence chronické endometritidy se v závislosti na regionu udává v širokém rozmezí mezi 0,2 a 57 %, u neplodných pacientek se výskyt uvádí přibližně 2krát častěji než u žen s nekomplikovaným otěhotněním, což odpovídá prevalenci 3–30 % [2,5,6,7,11,12]. Podle některých studiích je CE obviňována z neplodnosti nebo opakovaného potrácení až u 67,5 % žen [4,6,8,13,14].

Ještě nedávno se předpokládalo, že dutina děložní je aseptická, avšak nové metody využívající analýzu sekvencí genů rRNA prokázaly existenci bakterií v děložní dutině [10]. Etiopatogeneze CE je způsobena kvalitativní a kvantitativní změnou endometriálního mikrobiomu s abnormálním pomnožením různých mikroorganizmů a kolonizací (infiltrací) bakterií do stromatu endometria. Jakýkoli gynekologický intrauterinní zákrok zvyšuje riziko endometritidy. Zmenšující se populace natural killers (NK) buněk a nárůst molekul ovlivňujících apoptózu tvoří u CE nepříznivé prostředí pro správnou implantaci oplodněného oocytu do endometria [8]. Neexistuje jednotná shoda o nejčastějším patogenu způsobujícím CE, často jsou to bakterie běžně osídlující pochvu [4,15]. Nejvíce uváděnými mikroorganizmy jsou podle literatury Escherichia coli, Corynebacterium, Enterococcus faecalis, Staphyloccus, Kleibsella pneumoniae a Mycoplasma species; kromě toho mohou být příčinou i sexuálně přenosné infekce: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum a Neisseria gonorrhoeae. V rozvojových zemích je hlavní příčinou chronické endometritidy tuberkulóza [4,8,14–16].

Patofyziologický model předpokládá, že v důsledku chronické infekce dochází k aberantní expresi cytokinů a adhezních molekul (CD62E, CXCL1 a CXCL13) u epiteliálních, stromálních a endoteliálních buněk. Tato reakce vyvolá masivní migraci B lymfocytů do endometria a lumina žláz spolu s jejich extravazací do stromatu a jejich následnou transformaci na plazmatické buňky. Výsledkem je patologická exprese genů zodpovědných za vznik receptivního endometria, a tím narušení komunikace mezi embryem a sekrečně transformovaným endometriem vedoucí k selhání implantace [17]. Změna kontraktility endometria v periovulačním období a na vrcholu luteální fáze ovlivňuje u žen s CE nejen proces implantace, ale často bývá i příčinou klinických symptomů spojených s CE (dysmenorea, pelipathia) [18].

Diagnostika a význam hysteroskopie

Stanovení diagnózy chronické endometritidy je často obtížné, protože neexistuje žádná specifická klinická ani laboratorní diagnostická metoda. Pro diagnostiku CE se běžně používají tyto vyšetřovací možnosti: diagnostická hysteroskopie, histopatologické vyšetření endometria vč. provedení imunohistochemie a kultivace z dutiny děložní [6,10].

Standardizovaná diagnostická kritéria pro přesné stanovení diagnózy CE stále chybí. Cicinelli et al. v roce 2019 navrhli konsenzus pro specifická makroskopická diagnostická kritéria k hysteroskopickému potvrzení CE [4,16]. Ve studiích byly popsány tři typické hysteroskopické znaky svědčící pro CE:

1.
mikropolypy (vaskularizované malé endometriální polypy velikosti < 1 mm);

2.
intersticiální stromální edém endometria (bledé ztluštělé prosáklé endometrium zejména v proliferační fázi menstruačního cyklu);

3.
hyperemie endometria (snadno krvácející lokalizovaná nebo difuzní zvýšená cévní kresba zvláště okolo žlázek, které se zobrazují bíle, tzv. obraz jahody) [4,5,13,16,19–21].

Hysteroskopický nález musí obsahovat alespoň jeden z výše popsaných znaků. Koexistence dvou a více hysteroskopických znaků není u CE častým nálezem, ale jsou-li přítomny, silně svědčí pro diagnózu [19]. Absence jakýchkoli hysteroskopických rysů však nevylučuje diagnózu CE, a proto by se při vyloučení diagnózy nemělo spoléhat pouze na hysteroskopii. U žen s vysokým rizikem vzniku CE, jako je opakované selhání implantace a opakované potraty, by histologické nebo imunohistochemické vyšetření plazmatických buněk ve vzorku endometriální biopsie mělo zůstat standardní diagnostickou metodou. Např. polypy endometria jsou spojeny s chronickou endometritidou a neplodností hlavně při zvýšeném počtu plazmatických buněk [8]. Zatím však není stanoven jednotný názor či standardizovaný počet plazmatických buněk v preparátu, a tudíž je zde opět variabilita ve stanovení diagnózy CE napříč pracovišti [5,10].

Liu et al. s cílem více objektivizovat subjektivní popis makroskopického nálezu dutiny děložní při hysteroskopii vytvořili jednotný skórovací systém pro diagnostiku CE (tab. 1). Přítomný makroskopický znak je ohodnocen určitým počtem bodů, skórovací systém má maximální počet 14 a minimální skóre nula bodů. Při anamnéze tří a více konsekutivních selhání umělého oplodnění se ke skóre připočítají dva body. Jako cut- off pro diagnózu CE byla stanovena hodnota > 2, která určuje vysokou prediktivní hodnotu pro diagnózu CE a nízkou prediktivní hodnotu pro ostatní diagnózy [3]. Přítomnost izolovaných mikropolypů není tedy podle této studie pro stanovení hysteroskopické diagnózy CE dostatečná na rozdíl od závěrů jiných studií.

K diagnostice CE se běžně používá kromě hysteroskopie také histopatologické vyšetření vzorku endometria většinou získaného při hysteroskopii, podle některých autorů je histologická verifikace stále zlatým standardem diagnózy CE. Identifikace plazmatických buněk ve stromatu endometria je považována za hlavní diagnostický marker CE [4,5,10]. Histopatologické vyšetření endometriální tkáně nemusí být snadné, např. identifikaci velkého počtu plazmatických buněk typických pro CE může být znesnadněna jejich podobností se stromálními endometriálními fibroblasty či vystupňovanou predeciduální reakcí při pozdní sekreční transformaci endometria. Navíc se plazmatické buňky mohou nacházet i v endometriu zdravých žen bez zánětlivých stavů, např. během menstruace. Pro průkaz plazmatických buněk lze použít barvení hematoxylinem a eozinem, touto metodou je však obtížné odlišit plazmatické buňky od monocytů a fibroblastů ve stromatu. Spolehlivost vyšetření lze významně zvýšit imunohistochemickým průkazem CD138 (transmembránový sulfátový proteoglykan Syndecan-1) ve tkáních endometria, což je specifický produkt plazmatických buněk [6]. Někteří autoři se domnívají, že právě kombinace hysteroskopie a histologického vyšetření endometria vč. CD138 nejspolehlivěji určí diagnózu [3,6,8].

Přímý průkaz vyvolávajícího mikroba nemusí být jednoduchý. Běžnou kultivací lze často zjistit jen bakterie běžně osídlující pochvu, detekce pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) se zdá slibnější [8]. Např. Moreno et al. potvrdili pomocí molekulární analýzy amplifikací a sekvenování genu 16S bakteriální DNA ve 12 vzorcích endometria ze 13 [14]. Tato práce a podobné zásadně změnily celkový pohled na intrauterinní mikrobiom. Děložní dutina již není považována za sterilní prostředí a interakce mezi infekčním agens a děložním prostředím je rozhodující pro etiopatogenezi zánětu.

Možnosti terapie

V závislosti na výsledcích kultivace a biopsie jsou cílená perorální antibiotika (ATB) zlatým standardem léčby, a to i u asymptomatických pacientek [8,12,15,22,23]. Histologická verifikace CE by měla být vždy provedena před nasazením ATB terapie a ideálně po dokončení ATB terapie by měla následovat srovnávací biopsie endometria [9]. Často je však nutné nasazení empirické ATB terapie pro absenci konkrétních bakterií v kultivačním vyšetření z dutiny děložní. V těchto případech chybí sjednocený postup pro léčbu ATB a každé pracoviště má své vypracované postupy pro dávkování a složení ATB terapie [9,22–24].

Doporučeným léčebným režimem první volby jsou širokospektrá ATB citlivá mimo jiné na chlamydie, ureaplazmata a mykoplazmata, nejčastěji doxycyklin 100 mg 2krát denně po dobu 14–21 dní [6]. Cicinelli et al. ve své práci zdokumentovali doporučená schémata konkrétních perorálních ATB režimů u 46 neplodných pacientek s chronickou endometritidou, jiná doporučení vycházející z prospektivních studií na větších souborech nejsou k dispozici [12]. Při pozitivitě na gramnegativní bakterie byl jako první volba doporučen ciprofloxacin 500 mg 2krát denně po dobu 10 dnů. V případě grampozitivních bakterií byl indikován amoxicilin s kyselinouu klavulánovou 1 g à 12 hod po dobu 8 dnů. Mykoplazma a ureaplazma urealyticum byly léčeny makrolidem josamycinem 1 g 2krát denně po dobu 12 dnů, v případě perzistence mikrobů byl indikován tetracyklin minocyklin 100 mg 2krát denně po dobu 12 dnů. U žen s negativními kultivacemi byl podle doporučení CDC (Centers for Disease Control) podáván perorálně 2krát denně doxycyklin 100 mg v kombinaci s metronidazolem 500 mg po dobu 14 dnů a léčba byla zahájena jednorázovou intramuskulární aplikací 250 mg ceftriaxonu. Pokud při kontrolní hysteroskopii byly známky přetrvávající CE, byl léčebný protokol opakován až 3krát za sebou. Z jejich práce vyplývá, že u 37 % (17/46) případů stačila jedna ATB léčebná kúra, u 30,4 % (14/46) byly nutné dvě a v 32,6 % (15/46) případech dokonce tři léčebné kúry [12]. Jiné práce preferují kombinaci ciprofloxacinu a metronidazolu nebo ofloxacinu a metronidazolu po dobu 2 týdnů [9].

Diskuze

Reprodukční medicína je v ČR na vysoké úrovni a její problematika je opakovaně diskutována na úrovni expertů [25–27]. Služby spojené s metodami asistované reprodukce vč. terapie s darovanými oocyty jsou často vyhledávány i zahraničními klienty [28]. Chronická endometritida (CE) je uváděna jako příčina neplodnosti zejména u žen, kde není zřejmá příčina opakovaných potratů a neúspěchů metod umělého oplodnění [2,4,5,7,19,24]. Např. Gu et al. striktně doporučují u pacientek s nevysvětlitelnou příčinou neplodnosti včasné provedení diagnostické hysteroskopie s imunohistochemickou detekcí CD138 ve vzorku endometria k vyloučení CE [6]. Ve své studii prokázali chronickou endometritidu u více než poloviny žen (51,7 %; 75/145) s neznámou příčinou neplodnosti na rozdíl od kontrolní skupiny (28,6 %; 12/42; p < 0,05) [6]. Podle jiné studie neměla mírná forma na rozdíl od těžké formy CE zásadní negativní vliv na úspěšnost otěhotnět a porodit životaschopný plod u pacientek podstupující in vitro fertilizaci (IVF) [6,11]. Podle recentní metaanalýzy měly ženy bez CE při metodách asistované reprodukce (IVF-ET) významně vyšší pravděpodobnost otěhotnění (p ≤ 0,00001) a porodu živého dítěte (p = 0,004) a naopak, pacientky s CE vykazovaly statisticky významně vyšší míru spontánních potratů (p = 0,0002) bez ohledu na věk matky (p = 0,66) [7]. I v další studii měly pacientky s histologicky prokázanou CE statisticky významně vyšší (p = 0,017) opakované selhání umělé inseminace. Na druhou stranu tato studie nepotvrdila korelaci mezi CE a opakovaným potratem nebo opakovaným selháním transferu embrya [3].

Diagnostická přesnost hysteroskopie se v různých studiích významně liší, jelikož interpretce a popis nálezu značně kolísá spolu se zkušenostmi vyšetřujícího endoskopisty [21]. Např. Bouetova studie prokázala senzitivitu hysteroskopie pro diagnózu CE pouze 40 % a specificitu 80 % [6]. Cicinelli et al. založili diagnózu CE na detekci otoku a hyperemii endometria a referovali o senzitivitě hysteroskopie 92 % a specificitě 93 % [4,12]. V případě detekce mikropolypů stoupla specificita na 99,0 %, zatímco senzitivita klesla na 55,4 %. Autoři dospěli k závěru, že absence endometriální hyperemie a otoku je dostatečná k vyloučení CE, zatímco přítomnost mikropolypů je důležitým, ale vzácným znakem pro CE [4,12]. V jiné práci se našla spojitost s cévními změnami u 85 % pacientek s CE [29]. V další studii nález fokální nebo difuzní hyperemie endometria, endometriálních mikropolypů (< 1 mm) nebo polypů prokázal CE se senzitivitou 55,4 % a specificitou dokonce 99,9 % [3,4,12]. Volodarsky et al. u žen s endometriálními polypy a neplodností nejasné etiologie prokázali významně vyšší prevalenci CE ve srovnání s kontrolní skupinou (22,6 vs. 8,6 %; p = 0,001) [30]. Podle metaanalýzy osmi observačních studií byla CE zachycena u 51,4 % žen s přítomností endometriálního polypu (odds ratio – OR 3,07). Ženy s třemi a více endometriálními polypy měly prevalenci ještě vyšší (OR 3,43) [31]. I když je možné endometriální polyp u neplodné ženy diagnostikovat i jinými metodami [32], je hysteroskopie přesnější s možností chirurgického zákroku ve smyslu polypektomie v jedné době.

Čínská studie (cca 10 000 hysteroskopií ročně) zařadila soubor celkem 1 189 premenopauzálních žen [19]. Mezi ženami s průkazem plazmatických buněk v endometriu pomocí imunochistochemie CD138 (27,1 %; 322/1 189) odhalil hysteroskopický nález hyperemii endometria u 52,5 % žen (169/322), endometriální intersticiální edém u 8,4 % (27/322) a mikropolypy pouze u 3,4 % (11/322). Senzitivita hysteroskopie pro histologicky verifikovanou CE byla 59,3 % a specificita 69,7 %. Při verifikaci nejméně dvou znaků současně se specificita významně zvýšila na 99 %, ale senzitivita klesla na pouhých 5 %. Závěrem autoři konstatují, že hysteroskopie pomůže při diagnostice CE, ale pro potvrzení diagnózy by mělo být provedeno histologické a imunohistochemické vyšetření endometria [19]. Stanovení diagnózy pouze pomocí diagnostické hysteroskopie není vždy jednoznačné ani podle jiných studií. Retrospektivní observační studie na 115 ženách v univerzitní nemocnici v Madridu (Španělsko) ukázala shodu mezi hysteroskopickými nálezy a histologickým vyšetřením ve 34 % se specificitou 70 % a senzitivitou 64 %. Pouze v přítomnosti hyperemie a mikropolypů byla 100% shoda s výsledkem histologie [8]. Při retrospektivní studii na 320 pacientkách léčených pro neplodnost diagnostikoval CE hysteroskopický nález popisovaný podle morfologického skórovacího systému u 116 pacientek, zatímco histologicky byla CE prokázána u 164 pacientek. Hysteroskopický skórovací systém vykazoval v této práci senzitivitu 62,8 % a specificitu 91,7 % [3]. Senzitivita diagnostické hysteroskopie pro diagnózu CE se podle různých prací tedy pohybuje mezi 16,7 a 98,4 % a specificita mezi 56,2 a 99,9 % [3–5,8,13,19–21,31]. I když se jedná o subjektivní metodu opírající se o zkušenost lékaře, přesný důvod takto velkých rozdílů mezi různými studiemi není zcela jasný. Velkou výhodou hysteroskopie je možnost provést toto vyšetření v čistě ambulantním režimu [16,33,34]. Na druhou stranu může při hysteroskopii dojít k arteficiálnímu poranění stěny dělohy [35]. Také podle výsledků mezinárodní randomizované prospektivní studie na celkem 702 ženách z osmi reprodukčních center vč. jednoho českého nezlepšuje provedení pouze ambulantní hysteroskopie bez dalších vyšetření u žen s anamnézou neúspěšných cyklů IVF-ET a normálním ultrazvukem děložní dutiny pravděpodobnost porodu životaschopného plodu po dalším cyklu IVF-ET (p = 0,96) [36].

V současnosti jsou v léčbě CE používána perorální ATB. Ideální léčebné schéma není jasné, ale ATB léčba může zlepšit úspěšnost otěhotnění a schopnost donosit životaschopný plod [5,6,15,22,23]. Cicinelli et al. ve své práci uvádějí, že u pacientek dobře reagujících na perorální ATB terapii je úspěšnost cyklů IVF 65 % s šancí porodit životaschopný plod až 60,5 % na rozdíl od pacientek s perzistující CE, kde úspěšnost dosáhla pouze 33 %, resp. 13,3 % [12]. Retrospektivní studie na 446 neplodných párech diagnostikovala CE pomocí hysteroskopie nebo histologie u 43 % (232/446) žen, pacientky ve skupině s CE byly významně mladší. Ve skupině s ATB terapií úspěšně otěhotnělo 43,2 % (64/232) na rozdíl od 27,3 % (12/44) žen bez ATB terapie (p = 0,041) [15]. Také Mitter et al. referovali o dlouhodobých opakujících se spontánních potratech u žen s CE [7]. Jiné studie vč. metaanalýz publikovaly podobné výsledky [5,7,11].

Kritéria pro metaanalýzu z roku 2022 splnilo pouze pět studií z celkového počtu 3 967 publikací nalezených na toto téma v medicínských databázích [11]. Ženy léčené ATB bez histologické verifikace CE nevykazovaly lepší výsledky ve smyslu větší úspěšnosti otěhotnění metodami IVF-ET a porodu životaschopného plodu. Naproti tomu pacientky s prokázanou perzistentní endometriální infekcí léčenou ATB měly 4krát (OR 4,02) vyšší pravděpodobnost otěhotnění po IVF-ET a dokonce 6krát (OR 6,81) vyšší pravděpodobnost donosit životaschopný plod. Míra potratů se mezi skupinami významně nelišila. Podle závěrů této metaanalýzy může léčba CE zlepšit výsledky IVF u pacientek trpících opakovaným selháním implantace a kontrolní biopsie by měla vždy potvrdit, nebo vyloučit CE před pokračováním v programu IVF [11]. Jiná metaanalýza ze stejného roku zpracovala celkem devět studií z celkem 7 749 článků publikovaných v medicínských databázích [22]. Pacientky s vyléčenou CE měly signifikantně vyšší úspěšnost otěhotnění (OR 3,90) oproti pacientkám s perzistentní CE s tím, že po vyloučení jedné heterogenní studie z metaanalýzy se úspěšnost otěhotnění zvýšila téměř 2krát oproti původním výsledkům (OR 6,02). Pacientky s CE, které dostávaly ATB terapii, vykazovaly statisticky významně vyšší pravděpodobnost otěhotnění dokonce i ve srovnání s pacientkami bez prokázané CE (OR 1,30; p = 0,03) [22]. Kuroda et al. do své studie zařadili 267 neplodných žen, u 243 z nich byla provedena hysteroskopická polypektomie [24]. Většina neplodných pacientek s polypy endometria měla diagnostikovanou CE. Z celkem 222 žen s diagnostikovanou CE, bylo 62 (27,9 %) žen léčeno doxycyklinem ve standardním dávkovacím režimu a 160 (72,1 %) žen zůstalo bez ATB léčby. K úplnému uzdravení po hysteroskopické polypektomii došlo kupodivu u většiny žen bez ATB terapie na rozdíl od žen s ATB léčbou (88,8 vs. 58,1 %; p < 0,0001). Také doba rekonvalescence byla ve skupině bez ATB kratší než ve skupině s ATB (průměr 42,6 vs. 56,5 dne; p < 0,0001). Podobně frekvence otěhotnění během 6 měsíců byla ve skupině bez ATB vyšší než ve skupině s ATB (63,2 vs. 43,8 %; p = 0,034). Na základě těchto výsledků autoři uzavírají, že pouhá polypektomie bez ATB často vyřeší neplodnost spojenou s CE, neboť variantou CE je také aseptický stav bez nálezu patogenů. Naopak nevhodná ATB terapie mění poměr prospěšných endometriálních laktobacilů a může oddálit proces zotavení a v konečném důsledku snížit účinnost hysteroskopické léčby [24].

Závěr

I přes rostoucí počet publikací prokazujících spojení CE se špatnými reprodukčními výsledky u neplodných žen někteří autoři tento negativní vliv relativizují. Hlavním problémem tohoto tématu je nejednoznačnost mezinárodně uznaných diagnostických kritérií a konsenzus na těchto parametrech je pro další výzkum nezbytný. Ačkoli stále existuje mnoho nevyřešených otázek, je zavedení hysteroskopie do diagnostického postupu pro klinickou praxi důležité, samotná hysteroskopie (ani v kombinaci s histologickým vyšetřením) často neumožňuje jednoznačnou diagnózu CE. Zpřesnění diagnózy je možné doplněním imunohistochemického vyšetření (CD 138). Antibiotická terapie zlepšuje u neplodných pacientek s prokázanou CE úspěšnost otěhotnění a donošení životaschopného plodu. Dosavadní znalosti by měly upřesnit další prospektivní randomizované studie na vybrané skupině žen s prokázanou CE a s opakovaným selháním implantace prokazatelně euploidních embryí.