Význam antifosfolipidových protilátek v porodnictví

Súhrn

Cíl a metodika: Představit ucelený přehled nových poznatků a aktuálních doporučených postupů týkajících se antifosfolipidových protilátek s důrazem zejména na jejich klinický dopad v těhotenství. Závěr: Antifosfolipidové protilátky představují důležitý rizikový faktor pro rozvoj celé řady těhotenských komplikací. Jejich včasnou diagnostikou a správně zvolenou terapií lze snížit incidenci těhotenských ztrát a závažných těhotenských komplikací.

Klíčová slova:

antifosfolipidové protilátky – antifosfolipidový syndrom – lupus antikoagulans – antikardiolipinové protilátky – anti-ß2-glykoprotein I protilátky

Úvod

Antifosfolipidové protilátky (APA) jsou heterogenní skupinou autoprotilátek, jejichž antigenním cílem jsou převážně plazmatické proteiny navázané na fosfolipidy zakotvené v mitochondriální nebo plazmatické membráně, méně často pak samotné membránové fosfolipidy [1]. Z klinického hlediska jsou nejvýznamnějšími APA lupus antikoagulans (LA), antikardiolipinové protilátky (ACLA) a protilátky proti ß2-glykoproteinu I (anti-ß2GPI).

LA tvoří soubor autoprotilátek způsobujících prodloužení fosfolipid-dependentních koagulačních časů in vitro. Standardně se stanovují v třístupňovém procesu, kdy jako první jsou provedeny dva screeningové testy:

1. aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) stanovující funkci vnitřní koagulační kaskády,

2. test se zředěným jedem Russelovy zmije (dRVVT).

V návaznosti na to je proveden směsný test (při smíchání plazmy pacienta s komerčně dodávanou plazmou zůstane koagulační čas prodloužen) a dále pak test konfirmační (přidání nadbytku fosfolipidů do směsi způsobí zkrácení času) [2,3]. Výstupem je přítomnost, či nepřítomnost LA v séru. Diagnostika LA je ztížena u pacientů na antitrombotické terapii (UFH – nefrakcionovaný heparin, antagonisté vitaminu K a přímá perorální antikoagulancia), která může vést k falešně pozitivním, či falešně negativním výsledkům [2]. Antigenním cílem většiny LA jsou plazmatické proteiny (protrombin a ß2GPI) navázané na membránové fosfolipidy. Paradoxně má LA i přes antikoagulační působení in vitro obvykle prokoagulační efekt in vivo (způsobuje trombózu) [4].

ACLA jsou autoprotilátkami interagujícími s plazmatickými proteiny (zejména ß2GPI) navázanými na kardiolipin, lipid ve vnitřní mitochondriální membráně [4]. ACLA třídy IgM (imunoglobulin M) a IgG (imunoglobulin G) jsou stanovovány pomocí metody ELISA.

Anti-ß2GPI jsou autoprotilátky proti otevřené konformaci ß2GPI (J forma), který se váže pátou doménou (DV) na různé membránové fosfolipidy. Biologická funkce ß2GPI není zatím úplně objasněna, souvisí však s regulací komplementu a hemostázy. ß2GPI má prokagulační i antikoagulační účinek v závislosti na různých okolnostech a dále inhibuje adhezi a agregaci trombocytů vazbou na von Willebrandův faktor [5,6]. Stanovení anti-ß2GPI ve třídě IgM a IgG se provádí rovněž pomocí ELISA. I přes určitý překryv mezi LA, ACLA a anti-ß2GPI způsobený vazbou všech tří APA na ß2GPI může mít pacientka různé kombinace APA pozitivity (např. může být LA a/nebo ACLA pozitivní, ale anti-ß2GPI negativní atd.) [7].

APA se vyskytují zejména u pacientů s autoimunitními onemocněními (APS – antifosfolipidový syndrom, SLE – systémový lupus erythematodes, SSc – systémová sklerodermie, RA – revmatoidní artritida, SS – Sjögrenův syndrom, AAV – vaskulitidy s pozitivitou autoprotilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů) [8]. Častý výskyt je také u pacientů s maligními onemocněními (lymfomy, leukemie, karcinom plic, renální karcinom, gastrointestinální tumory, urogenitální tumory) a s infekcemi (hepatitida C, příušnice, zarděnky, infekce virem EBV – Epstein-Barrové, HIV – virem lidské imunitní nedostatečnosti a CMV – cytomegalovirem, tuberkulóza, lepra, salmonelóza, syfilis, borrelióza a další) [9,10]. Dále jsou APA asociovány i s užíváním některých léčiv (antiarytmika třídy I, antipsychotika, tricyklická antidepresiva, antikonvulziva, antihypertenziva, antibiotika, imunoterapeutika) [11]. Klinicky se APA projevuje trombofilním (hyperkoagulačním) stavem, což může vést k mikrovaskulární, žilní a/nebo tepenné trombóze, v těhotenství pak navíc ke komplikacím, jako jsou opakované spontánní potraty, nitroděložní úmrtí plodu, předčasný porod, oligohydramnion, preeklampsie, HELLP syndrom, fetální růstová restrikce podmíněná insuficiencí placenty či mrtvorozenost [12].

Antifosfolipidový syndrom

APS je autoimunitní onemocnění charakterizované přítomností APA a dále trombotickými či těhotenskými komplikacemi. V populaci se vyskytuje v prevalenci 40–50 případů na 100 000 obyvatel [13,14]. Rozlišujeme primární APS a sekundární APS, který je diagnostikován u pacientů s jinými autoimunitními chorobami (nejčastěji SLE). Vzácně se APS vyskytuje i u pacientů s maligními či infekčními onemocněními. Raritně vzniká také na základě užívání některých léčiv [15]. Diagnostika APS je založena na klinických a laboratorních kritériích. Historicky první ucelená diagnostická kritéria byla vytvořena v roce 1999 a v roce 2006 byla revidována, čímž vznikla tzv. revidovaná Sapporo kritéria (Sydney kritéria, rok 2006) [16]. Klinická kritéria zahrnují výskyt trombózy a/nebo těhotenských komplikací v anamnéze pacientky. Laboratorní kritéria zahrnují pozitivitu alespoň jedné z APA autoprotilátek: LA, ACLA a anti-ß2GPI (tab. 1) [16,17].

Nedávno byla vydána nová podrobnější diagnostická kritéria pro APS se skórovacím systémem (ACR – American College of Rheumatology a EULAR – European Alliance of Associations for Rheumatology, rok 2023) (tab. 2) [2,18]. Oproti Sydney kritériím z roku 2006 mají vyšší specificitu (99,0 vs. 86,0 %), ale nižší senzitivitu (84,0 vs. 99,0 %). Nově v rámci těchto kritérií byly podrobně specifikovány typy trombózy vč. predisponujících rizikových faktorů (tab. 3) a dále byly podrobně specifikovány těhotenské komplikace. Navíc byly zařazeny i méně obvyklé klinické projevy: livedo racemosa, nefropatie, plicní a adrenální hemoragie, patologické změny srdeční chlopně (nejčastěji mitrální chlopně) a trombocytopenie. V laboratorních kritériích je diferenciována v rámci skórovacího systému závažnost onemocnění na základě izotypu, výše titru a perzistence pozitivity APA. Nová diagnostická kritéria vznikla zejména za účelem standardizace výzkumu APS, ale není zatím jasné jejich využití v klinické praxi.

Katastrofický APS je nejzávažnější vzácná forma APS (< 1 % všech případů), charakterizovaný mnohočetnými trombózami a multiorgánovým selháním, má vysokou mortalitu [19]. Výjimkou však není ani výskyt APA u asymptomatických osob, které tvoří 1–5 % populace [20].

Trombotický a porodnický APS

Doporučené postupy ACR a EULAR dělí APS na trombotický APS (TAPS) a porodnický APS (OAPS) podle toho, zda žena prodělala trombózu, či nikoli [21,22]. Podkladem pro toto dělení jsou rozdíly v klinickém projevu (TAPS je rizikovější pro vznik trombózy a těhotenských komplikací než OAPS) a v patogenezi onemocnění [23,24]. Centrální úlohu v patogenezi APS hraje protein ß2GPI. V případě trombózy dochází nejprve k aktivaci endotelu např. infekcí v důsledku městnání krve či mechanického poškození, následně dochází k vazbě ß2GPI na aktivovaný endotel. Na neaktivovaný endotel se ß2GPI zpravidla neváže, výjimkami jsou placentární trofoblast a deciduální endoteliální buňky během těhotenství. U OAPS tím pádem není nutná primární aktivace nebo poškození endotelu [23]. APA obvykle způsobují poruchu remodelace spirálních arterií, zánět deciduy, zvýšený počet syncytiálních uzlů a vazbu C4d složky komplementu na apikální membránu syncytiotrofoblastu. Infarkty placenty (definované jako oblasti ischemické nekrózy choriových klků) byly rovněž pozorovány u některých APA pozitivních těhotných žen, ale samotný nález trombů v placentě byl málo častý [25]. Pro rozdílný mechanizmus účinku APA u OAPS a TAPS svědčí také in vitro pokusy, kdy pouze ACLA a anti-ß2GPI IgG izolované ze séra žen s OAPS měly inhibiční vliv na invazi trofoblastu. Izolované IgG žen s TAPS bez těhotenských komplikací v anamnéze tento efekt neměly [26].

Klinický význam má také izotyp ACLA a anti-ß2GPI. IgG jsou výrazněji asociovány s trombózou než IgM, nicméně souvislost s těhotenskými komplikacemi je u IgM přesto signifikantní [27–29]. Srovnatelně s tím jsou IgG ACLA přítomny častěji u TAPS, kdežto u pacientek s OAPS jsou častější IgM anti-ß2GPI [30]. Izolovaná pozitivita IgM je u TAPS vzácná, u OAPS se vyskytuje častěji [27].

Dalším parametrem ve stanovení klinického rizika je typ a četnost pozitivních APA. EULAR ve svých doporučených postupech rozděluje ženy na vysoce rizikové a nízce rizikové [22]. Vysoce rizikový profil obsahuje izolovanou LA pozitivitu, dvojitou APA pozitivitu v jakékoli kombinaci (LA, ACLA, anti-ß2GPI) či trojitou pozitivitu při dvou nebo více odběrech alespoň v 12týdenním odstupu nebo perzistentně vysoké titry APA. Do nízce rizikové skupiny jsou zařazeny ženy s izolovanou ACLA či anti-ß2GPI pozitivitou ve středním či nízkém titru. Toto dělení by mělo pomoci při rozhodování o terapii v nejednoznačných případech. Která konkrétní APA protilátka je nejvíce asociovaná s těhotenskými komplikacemi, však stále není jasné – někteří autoři se domnívají, že je to LA, jiní považují za hlavního viníka anti-ß2GPI [29,31,32].

Pro predikci rizika u APA pozitivních pacientek byly dosud vyvinuty tři modely: nejstarší Antiphospholipid Antibody Score (aPL-score), dále Global Antiphospholid Score (GAPSS) a adjusted GAPSS (aGAPSS) a nejnověji EUREKA [29,33,34]. GAPSS na rozdíl od aPL-score kromě pozitivity APA (LA, ACLA, anti-ß2GPI a anti-PS/PT – protilátek proti komplexu fosfatidylserin/protrombin) zohledňuje také přítomnost hyperlipidemie a hypertenze. aGAPSS je pak verzí GAPSS bez hodnocení pozitivity anti-PS/PT, které nejsou zahrnuty v diagnostických kritériích APS a běžně se netestují. Oba tyto modely se však zaměřují zejména na riziko trombózy u APA pozitivních pacientů, pouze EUREKA byla vyvinuta spíše pro předpověď rizika těhotenských komplikací. Kromě pozitivity jednotlivých APA bere EUREKA v potaz také jejich titry, zatím však nebyla validována [35].

Pacientky nesplňující diagnostická kritéria

V běžné klinické praxi se mnohdy setkáváme se ženami, které nesplňují diagnostická kritéria APS (NC-APS) nebo jsou APA séronegativní (SN-APS), přesto však mají klinické obtíže podobné APS [36–38]. Zatím nepanuje povšechná shoda na definicích těchto termínů, nicméně většina autorů považuje NC-APS za stav, kdy pacientka splňuje klinická či laboratorní diagnostická Sydney kritéria jen částečně. SN-APS je pak podskupinou NC-APS a nastává, když je klinický obraz vysoce suspektní pro APS, ale pacientka je opakovaně negativní na APA zahrnuté v diagnostických kritériích [36,37]. Tyto nové podskupiny APS pacientek jsou relevantní zejména v případě OAPS, kde jsou i nízké titry APA asociovány se vznikem těhotenských komplikací (na rozdíl od trombóz, kde pouze střední a vysoké titry jsou rizikové pro její vznik) [23,29,39]. Ženy s OAPS a nízkými titry APA navíc profitují ze standardní terapie během těhotenství (z některých studií vyplývá, že dokonce ve větší míře než ženy se středními či vysokými titry APA) [29,39].

Důležité je také zjištění, že hladina APA během těhotenství klesá (možným mechanizmem je hemodiluce či navázání APA v placentě) [40]. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) proto doporučuje interpretovat výsledky APA během těhotenství s rozvahou a stanovit definitivní diagnózu APS až na základě měření provedeného 3 měsíce po porodu [2]. Otázka, jak postupovat u žen s hraniční APA pozitivitou zjištěnou během gravidity, bohužel není současnými doporučenými postupy zodpovězena. Shodují se však na tom, že i ženy s nízkými titry APA mohou být rizikové z hlediska výskytu těhotenských komplikací a že případnou terapii by měl stanovit ošetřující lékař na základě individuálních rizik [21,22].

Kromě standardně testovaných APA (ACLA, LA a anti-ß2GPI) existuje řada dalších APA, které nejsou součástí rutinních laboratorních testů. Pozornost byla v posledních letech věnována zejména protilátkám anti-PS/PT, dále protilátkám proti fosfatidylethanolaminu (anti-PE), proti fosfatidylserinu, proti fosfatidylinositolu, proti komplexu vimentin-kardiolipin a proti annexinu (anti-annexin V) [37,41]. Některé studie uvádějí, že ženy se séronegativním OAPS mají pozitivní jiné APA, než jsou uvedené v diagnostických kritériích (testovány byly anti-PS/PT, anti-PE a anti-annexin V) [42]. Vzhledem k nedostatku důkazů o přínosu testování nekonvenčních APA v klinické praxi není jejich rutinní testování v současnosti doporučováno [21,22].

Možnosti terapie

Zlatým standardem terapie APS během gravidity je kombinace nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (ASA) a nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Dříve byl užíván UFH, nicméně u LMWH byl prokázán obdobný terapeutický účinek a bezpečnější profil, a proto je dnes preferován [43]. Doporučené postupy se shodují na dávce ASA v rozmezí 75–100 mg/den (dle ACR neexistuje dostatečný počet studií prokazujících, že by dávky ASA > 100 mg/den přinášely větší benefit) [21,22]. U LMWH se rozlišují dávky profylaktické (enoxaparin 40 mg/24 hod) a terapeutické (enoxaparin 1 mg/kg/12 hod) [21,22].

Doporučené postupy rozlišují v rámci terapie v graviditě tři skupiny pacientek: pacientky s TAPS, pacientky s OAPS a APA pozitivní pacientky nesplňující klinická kritéria APS [21,22]. Těhotné ženy s TAPS jsou nejvíce rizikové, a proto je jim v rámci terapie doporučena ASA a LMWH v terapeutické dávce. Tyto ženy většinou dlouhodobě užívají perorální antikoagulancia, je však důležité je vyměnit za LMWH, jakmile se potvrdí gravidita, protože antagonisté vitaminu K jsou teratogenní. Ženy s OAPS by měly být léčeny ASA a LMWH v profylaktické dávce. Společnost EULAR doporučuje při výskytu těhotenských komplikací i přes standardní terapii u OAPS zvýšení dávky LMWH z profylaktické na terapeutickou, ACR je však proti a raději doporučuje přidání dalšího léku (např. hydroxychlorochinonu) do kombinace [21,22]. U asymptomatických APA pozitivních těhotných žen je podávání ASA ve většině doporučených postupů ponecháno na zvážení lékaře dle dalších rizikových faktorů pacientky (vysoce rizikový APA profil, autoimunitní komorbidity, přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů).

V současnosti je velmi diskutovaná léčba pomocí hydroxychlorochinu (HCQ). Jeho předpokládaným mechanizmem účinku je inhibice aktivace komplementu, částečná redukce inhibice migrace placentárních trofoblastů způsobená vazbou APA a rozpojení vazby mezi anti-ß2GPI a ß2GPI [44,45]. Výsledky retrospektivních studií jsou slibné a vyplývá z nich pozitivní efekt HCQ na snížení těhotenských ztrát [46]. Finální slovo v této oblasti však budou mít výsledky tří v současné době probíhajících velkých randomizovaných klinických studií HYPATIA, HIBISCUS a HYDROSAPL [47–49]. Společnosti EULAR a ACR však již nyní doporučují přidání HCQ k ASA a LMWH při refrakterním APS nereagujícím na standardní léčbu [21,22].

Mezi další terapeutické možnosti patří statiny, intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a plazmaferéza. Pravastatin je v některých zemích doporučován v dávce 20 mg/den v případě výskytu preeklampsie či fetální růstové restrikce při standardní léčbě APS, nicméně ACR a EULAR ho zatím nedoporučují [50,51]. IVIG se v rámci terapie komplikací souvisejících s výskytem APA zkoumají dlouhodobě, avšak výsledky jsou i tak zatím nejednoznačné. Kvůli vysoké ceně rozhodně nepředstavují rutinní léčbu, nicméně v ojedinělých případech, zejména u katastrofického APS, mohou být použity [22]. Plazmaferéza se podobně jako IVIG využívá v terapii katastrofického APS, pro léčbu TAPS a OAPS se však nedoporučuje [22].

Pokud není indikace k předčasnému ukončení těhotenství (např. výskyt závažné preeklampsie a/nebo fetální růstové restrikce), měl by porod proběhnout v gestačním týdnu 39+0 (indukce nebo císařský řez), aby bylo možné s dostatečným předstihem vysadit antikoagulační léčbu [52]. Pacientky na terapeutické dávce LMWH mohou v 36.–37. gestačním týdnu přejít na terapeutické dávky UFH, jelikož má kratší biologický poločas, což je výhodné při předčasném porodu. Podávání UFH by pak mělo být ukončeno 24 hod před porodem pro umožnění podání epidurální anestezie a minimalizaci porodního krvácení. U pacientek na profylaktických dávkách LMWH by terapie měla být ukončena 12 hod před epidurální anestezií nebo porodem. Co se týče ASA, u žen s OAPS může být ASA vysazena kdykoli po 36. týdnu těhotenství (lehce se tím snižuje riziko krvácení), ženy s arteriální trombózou v anamnéze by však měly pokračovat v terapii ASA i během porodu [52].

Důležité je nezapomínat také na trombofylaxi během šestinedělí, kdy mají APA pozitivní ženy nejvyšší riziko trombózy [53]. Obecně je doporučeno u žen s OAPS pokračovat v terapii LMWH v profylaktické dávce (samostatně či v kombinaci s ASA) 6–12 týdnů po porodu a u žen s TAPS přejít po porodu na antagonisty vitaminu K (obvykle warfarin s cílovou hodnotou INR 2–3 – mezinárodní normalizovaný poměr) [21,22].

Závěr

V posledních letech došlo k mnoha změnám v diagnostickém a terapeutickém přístupu u APA pozitivních pacientek. Pro správnou péči v těhotenství je potřeba rozlišovat mezi OAPS a TAPS a u suspektních pacientek nesplňujících diagnostická kritéria APS zvážit na základě individuálních rizik přínos potenciální terapie. Ač je výskyt APA a potažmo APS v běžné populaci poměrně vzácný, důsledky v graviditě mohou být velmi závažné a je důležité jim předcházet.