Jaccoudova artropatie u systémového lupus erytematodes

Súhrn

Východisko:
Jaccoudova artropatie (JA) je definovaný typ deformit drobných ručních kloubů. Nejčastěji jde o JA u systémového lupus erytematodes (SLE).

Cíl:
Zjistit frekvenci a klinicko-laboratorní charakteristiku JA u SLE nemocných v dlouhodobé péči jednoho terciárního klinického centra.

Metody:
JA byla zkoumána u konsekutivní kohorty 102 SLE (ACR/1982, novelizace 1997) metodou skórované klasifikace podle van Vugta a spol.: k průkazu JA bylo požadováno skóre nad 5/11 bodů. U SLE s JA byla vyhodnocována tato vyšetření: standardní rentgenogram rukou, kompletní krevní obraz, biochemický profil a imunologické testy, zvl. k detekci protilátek spjatých s SLE a revmatoidní artritidou (RA). Podezření na lupusovou nefritidu (LN) bylo ověřeno nefrobiopsií a vyhodnocením podle klasifikačních kritérií INS/RPS 2003.

Výsledky:
JA byla zjištěna u 11/102 (10,78 %) SLE; 8 šlo pouze o SLE (7,84 %) a 3 o překryvný syndrom SLE-RA. Postižení drobných ručních kloubů bylo první klinickou manifestací SLE v anamnéze 7/11 (63,63%) SLE s JA. LN byla zjištěna u 5/11 SLE s JA (třída II 3 a třída III 2). U JA s překryvným syndromem SLE-JA šlo vždy o nemocné s významně pozitivními nálezy RF izotypů a ACPA.

Závěr:
JA u SLE je poměrně frekventní syndrom s klinickou závažností. Postižení drobných ručních kloubů při první klinické manifestaci SLE může předstírat časnou RA, deformity u JA etablovanou RA. Bioptický průkaz LN u 45 % SLE s JA je podnětné pozorování. Klinické, zobrazovací a imunologické aspekty JA u SLE jsou předmětem diskuse; další studie jsou nezbytné.

Klíčová slova:
Jaccoudova artropatie, systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritida

ÚVOD

V roce 1869 popsal F. S. Jaccoud v Hôpital de la Charité 29letého muže s šesti atakami akutního kloubního revmatismu a těžkou endokarditidou s aortální vadou a kardiální dekompenzací. Postižení kloubů vedlo k deformitám s ulnární deviací MCP a hyperextenzí PIP kloubů, a také k deformitám palců. Šlo o dobově aktuální ukázku spojitosti revmatického onemocnění srdce a kloubů, ale hlavně o prioritní popis s tím souvisejících deformit ručních kloubů; do nomenklatury vešly jako „chronická revmatická artritida Jaccoudova typu“ (1), resp. stručněji jako Jaccoudova artropatie (JA). Zhruba do poloviny 20. století byla JA pozorována především po atakách revmatické horečky (RH). Kritéria pro diagnózu JA u RH vymezil Bywaters (1); východiskem byl rozbor 62 případových studií. Souběžně, a hlavně následně, byla JA pozorována u řady dalších revmatických, vzácněji i nerevmatických, onemocnění. V přehledovém článku o tom referovali (1995) Navrátil a Štorková (2).

V posledních desetiletích se popisuje JA nejčastěji u systémového lupus erytematodes (SLE), vesměs ve frekvenci do 10 % (tab. 1). Referenční monografie (3, 4) uvádějí v charakteristice JA u SLE flexibilitu kloubních deformit s relací více k tendosynovitidě než k hypertrofii synovialis, a zpravidla absenci erozí na standardních rentgenogramech rukou. Definitivní kritéria pro diagnózu JA u SLE dosud nebyla stanovena (5). JA u SLE (obr. 1) může být esenciálním projevem SLE nebo jde o překryvný syndrom s účastí SLE. Aktuální je především vztah k revmatoidní artritidě (RA): v této souvislosti může jít o JA při překryvu SLE-RA nebo o fenomén mimikry (4).

Předmětem sdělení je rozbor 11 SLE s deformitami ručních kloubů, která splnila deskriptivní kritéria JA standardizovaná skórovacím systémem (5). Dílčím cílem je a) zařazení do podskupiny JA u SLE nebo JA u překryvného syndromu SLE-RA a b) bližší charakteristika SLE s JA. 

PACIENTI A METODY

Výchozí sestavou je konsekutivní kohorta 102 SLE (kritéria ACR/1982 a novelizace 1997) nemocných v dlouhodobé péči jednoho terciárního centra. K hodnocení deformit ručních kloubů byl aplikován skorovací systém podle van Vugta a spol. (5); k diagnóze JA se požaduje index JA v celkovém skore nad 5/11 (tab. 2). Podskupina SLE s deformitami JA byla předmětem cílených analýz. Konvenční rentgenogram rukou se během let prováděl opakovaně, současné hodnocení nálezů vychází z RTG snímků, zhotovených během posledních tří let. Laboratorní vyšetření zahrnovala vedle kompletního krevního obrazu a biochemického profilu následující imunologické testy: ANA/IF „celkově“ (základní ředění 1 : 40) s určením typu IF, anti-dsDNA/IFCL (základní ředění 1:10), anti Ro, anti La, anti Sm a antinukleosomové protilátky, aCL/IgG, aCL/IgM, beta-2 GP 1 aCL /IgG, beta-2 GP 1 aCL/IgM, lupus antikoagulans (LA), Ig izotypy RF (RF-IgA, RF-IgG, RF-IgM), ACPA (aCCP2 protilátky) a složky komplementu C3 a C4. Pro hodnocení výstupů byly použity údaje výrobců příslušných setů a data uváděná akreditovanou vyšetřující laboratoří (6). U 5 SLE byla indikována a provedena nefrobiopsie s vyhodnocením podle novelizovaných kritérií pro klasifikaci lupusové nefritidy (LN) podle INS/RPS 2003 (7). Rozbor byl kompletován výčtem komorbidit spjatých s imunopatologií, postižením pohybového aparátu a nebo kardiovaskulárním rizikem, a doplněn údaji o terapii.   

VÝSLEDKY

U 11 SLE (pouze ženy) byly zjištěny deformity ručních kloubů odpovídající požadavkům použitého hodnotícího systému (tab. 2, 3): představují 10,78 % výchozí sestavy SLE. Klasifikační kritéria SLE/ACR u nich byla prokázána v počtu 4–8 (tab. 4): u kritéria 11 šlo 10x o homogenní a 1x o zrnitý typ ANA/IF. U 7/11 SLE nemocných bylo postižení ručních kloubů vstupní klinickou manifestací, ke které došlo ve věku 16–52 (průměrně 32,5) let. Celkové skóre JA indexu nad 5/11 bylo prvně zaznamenáno ve věku 30–56 (průměrně 44) let, a to v časovém rozmezí 4–22 (průměrně 11,7) let od prvních projevů na ručních kloubech. Aktuální doba následného sledování je 3–13 (průměrně 8,3) let. Při kumulativním skóre JA indexu 6/11 šlo vždy o ulnární deviaci MCP kloubů a fenomén husího krku, při výsledném skóre 9/11 navíc o deformity obou palců do tvaru Z; fenomén knoflíkové dírky nebyl zaznamenán. Z postižení tzv. velkých orgánů šlo 5x o biopticky doloženou LN (tab. 3) a 1x o CNS manifestaci (epilepsie).

Standardní rentgenogramy rukou byly u šesti nemocných bez erozí; u dalších dvou byly eroze ojedinělé, hlavně na zápěstních kostech (tab. 3). Údaje o autoprotilátkách jsou zčásti v tab. 3 a 4, zčásti v následujícím přehledu: antinukleosomové protilátky byly prokázány (nad 20 RU/ml) u 9 nemocných, anti Ro 6x anti La 6x anti Sm pouze jednou a aCL protilátky ve třídách IgG i IgM byly vždy v normě. Beta-2 GP 1 aCL/IgG a beta-2 GP 1 aCL/IgM protilátky byly pozitivní u pacientky s asociovaným antifosfolipidovým syndromem (pozorování 10 v tab. 3 a 4), která měla i pozitivní nález LA. C3 složka komplementu byla vždy v normě, hodnota C4 složky byla snížená (0,02–0,14 g/l) u osmi nemocných. U pacientek s LN byl sérový kreatinin vždy v normě, ale u dvou s LN ve třídě III byla zjištěna mírná redukce glomerulární filtrace.

Definované imunopatologické komorbidity zahrnovaly 3x Sjögrenův syndrom, 1x antifosfolipidový syndrom, 2x Hashimotovu chorobu a 1x asthma bronchiale. Z ostatních komorbidit šlo 6x o osteoartrózu váhonosných kloubů, 3x o denzitometricky doloženou osteoporózu, 2x arteriální hypertenzi, 2x dyslipidémii s xantelasmaty a 1x o cukrovku typu 2. Dlouhodobá terapie zahrnovala 8x glukokortikoidy p.o., 6x antimalarika, 5x methotrexát, 1x mykofenolát mofetil a 1x chronickou warfarinizaci. U nemocných bez chronické antikoagulační léčby se podávala běžná nesteroidní antirevmatika na principu „on demand“. U jedné pacientky byla provedena rekonstrukční operace. 

DISKUSE

Předpokladem pro zařazení do skupiny JA u SLE bylo vyhodnocení deformit ručních kloubů pozitivním JA indexem při celkovém skóre nad 5/11 (5): v souboru 102 SLE to splnilo 11 (10,78%) nemocných. Všichni vyhověli i požadavkům dříve publikovaných kritérií podle Spronka a spol. (8) s poněkud mírnější diskriminační hodnotou celkového skóre nad 5/14.

Cílená vyšetření ukázala heterogenitu takto deskriptivně vyčleněné skupiny JA u SLE ve vztahu k erozivním změnám na standardních rentgenogramech rukou a k nálezům autoprotilátek spjatých s RA, tj. Ig izotypů RF a ACPA. U šesti z nich (pozorování 1, 2 a 4–7 v tab. 3) byla tato vyšetření negativní, jak tomu je u většiny JA u SLE. U dalších dvou nemocných (pozorování 8 a 9 v tab. 3) byly zjištěny drobné eroze, zvl. v zápěstním skeletu; Ig izotypy RF a ACPA byly v normě. Přičlenili jsme je ke skupině JA u SLE, která tak při frekvenci 8/102 představuje 7,84 % výchozího souboru, což odpovídá nálezům v přehledu epidemiologických údajů o JA u SLE (tab. 1). Způsob detekce a hodnocení strukturních změn na skeletu rukou je u SLE s JA otevřenou kapitolou. V podstatě záleží na použité zobrazovací metodě. Magnetickou rezonancí (MR) byly zjištěny erozivní změny, především na skeletu zápěstí a na hlavicích metakarpů, u 50% SLE (9). Při MR u SLE s JA a celkovým skore nad 5/14 podle Spronka (8) byly prokázány eroze u 1/7 nemocných. Ani negativní nález při MR však nevylučuje strukturní změny na skeletu rukou: svědčí o tom zobrazování vysoko rozlišující SPECT technikou u časné RA (10). Průkaz erozí při ultrasonografickém vyšetřování JA u SLE vedl k výzvě přehodnotit přístup k posuzování erozí v tomto kontextu (11). Ehrenstein a Isenberg zaujímají k přítomnosti/chybění erozí u JA při SLE zdrženlivé stanovisko (3).

U tří SLE (pozorování 3, 10, 11 v tab. 3) byly zjištěny nejenom eroze na rentgenogramech rukou, ale také vysoce pozitivní hodnoty Ig izotypů RF a ACPA: pacientky splňovaly nejen klasifikační kritéria ACR pro SLE, ale také pro RA. Vyhodnotili jsme je jako JA u překryvného syndromu SLE-RA. Nálezy RF byly dosud vnímány u SLE s JA spíše jako okrajový fenomén, a ACPA se v této souvislosti téměř nevěnovala pozornost. Je přitom známo, že ACPA (anti CCP2) lze u malé části SLE prokázat i ve vysoce pozitivních hodnotách, např. v sestavě Hoffmana a spol. (12) u 11 z 201 SLE (5,5%): vyšetření k průkazu JA nejsou uváděna. JA byla prokázána 5 ve skupině 23 překryvných syndromů difuzních nemocí pojiva, ale o překryv SLE-RA šlo jenom jednou (13).

Z hlediska prognózy a terapie je důležité správně rozhodnout o tom, zda při splnění deskriptivních kriterií JA (tj. pozitivním JA indexu) jde o JA u SLE nebo JA u překryvného syndromu SLE-RA nebo jenom o fenomén mimikry u RA. U téměř 2/3 SLE s JA (tab. 4) byly obtíže z postižení drobných ručních kloubů první klinickou manifestací SLE; tento údaj je důležitý, protože indukuje klinickou úvahu k diagnóze časné RA. Léčebné postupy vč. profilu jejich toxicity jsou přitom u obou těchto chorob vesměs rozdílné, někdy vzájemně exkluzivní (14). Diferenciálně diagnostický přehled rozdílů v postižení rukou u SLE a RA je v tab. 5.

Paredes a spol. (13) upozornili na to, že SLE s JA splňuje signifikantně větší počet diagnostických kritérií SLE než SLE bez JA. Santiago a spol. (15) naopak konstatovali, že SLE s JA a SLE bez JA se neliší klinicky ani laboratorně. U zde hodnocené skupiny SLE s JA (vč. tří překryvných syndromů SLE-RA) byla s jedinou výjimkou prokazována kritéria ACR v počtu 4–5 (tab. 4). Pozoruhodná byla jejich identifikace: vždy šlo o kritérium artritidy a ANA/IF „celkově“ a s dvěma výjimkami o průkaz anti-dsDNA/IFCL protilátek. Změny na kůži a sliznicích byly naopak zaznamenány jenom jednou. Za významné zjištění považujeme biopticky doložený průkaz LN u 45% SLE s JA (tab. 3), z toho 2 proliferativní LN ve třídě III.

Vysvětlivky vybraných zkratek:

IFCL – ImmunoFluorescence Crithidia Luciliae

ACPA – AntiCitrulline Peptide Antibodies

SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography

INS/RPS – International Nephrology Society/Renal Pathology Society

Podpořeno výzkumným záměrem MZ ČR 00179906.

Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc.

II. interní klinika LF UK a FN

Fakultní nemocnice

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: hrncir@fnhk.cz