Zpráva z 56. výročního sjezdu českých a slovenských revmatologů, Olomouc

Ve dnech 19.–22. září 2012 se konal 56. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů v Olomouci. Sjezdu se zúčastnilo více jak 500 revmatologů, pracovníků nelékařských profesí a zástupců farmaceutických společností. Místem sjezdu byly prostory a kongresové sály v NH hotelu.

19. 9. se konalo setkání zástupců Center biologické léčby, na kterém zazněly přednášky, které se týkaly nové formy projektu ATTRA. Po té proběhlo zasedání výboru České revmatologické společnosti a společné se zástupci Slovenské revmatologické společnosti prof. MUDr. J. Rovenského, DrSc. a vědeckého sekretáře doc. MUDr. J. Lukáče, CSc. Novinkou sjezdu byl blok „Slavnostních přednášek“, kterých se úspěšně zhostili prof. MUDr. V. Ščudla, CSc. a doc. MUDr. J. Hoza, CSc.

Odborný program probíhal v paralelních blocích na zvolená témata „Systémové projevy revmatických onemocnění, Osteoartróza, Glukokortikoidy v léčbě revmatických onemocnění u dětí, Osteoporóza, Systémová autoimunitní onemocnění – bazální výzkum, Metabolické artropatie, Glukokortikoidy v léčbě revmatických onemocnění u dospělých, Varia“, které byly prokládány satelitními symposii farmaceutických společností a sponzorovanými přednáškami. Velmi zajímavá byla sekce nelékařských pracovníků ve zdravotnictví, která se konala 20. 9. Zaznělo zde 13 sdělení, z nichž 8 bylo z Revmatologického ústavu. Odborný program byl velmi citlivě sestaven, pro což svědčí velký zájem posluchačů po celou dobu sjezdu, ale i poslední den (v sobotu) byl kongresový sál zaplněný. Součástí odborného programu bylo i 20 posterů. 21. 9. proběhla diskuse u posterů za přítomnosti 1 autora. Předsedové odborných společností vybrali 2 nejzajímavější sdělení: Konverzia Quantiferon TB gold testu počas biologickej liečby anti-TNF preparátami, autorů Záňová E, Kozáková D, Rybár I a spol. a Deficit S100A4 zabraňuje rozvoji experimentální artritidy u TNFTG myší, autorů: Tomčík M, Böhm C, Scholtysek C a spol.

V prostorách kongresového centra vystavovalo 33 zástupců farmaceutických společností, vydavatelství a nakladatelství, zástupci lázní.

Velmi zdařilé bylo slavnostní zahájení sjezdu, nad kterým převzali záštitu snad všichni významní představitelé města Olomouc a kteří se osobně zahájení zúčastnili: Arcibiskup olomoucký Monsignor Jan Graubner, náměstek hejtmana Olomouckého kraje MUDr. M. Fišer, rektor Univerzity Palackého v Olomouci prof. RNDr. M. Mašláň, CSc., děkan LF UP Olomouc prof. MUDr. M. Kolář, Ph.D., ředitel FN Olomouc doc. MUDr. R. Havlík, Ph.D., náměstek primátora statutárního města Olomouc a prof. MUDr. J. Zadražil, přednosta III. interní kliniky FN Olomouc.

Neméně úspěšný byl i doprovodný program: první den slavnostní zahájení v Galerii Caesar, v historické části Olomouce (Horní náměstí), druhý den divadelní představení v Moravském divadle „Černá komedie“ a poslední den galavečer ve Slovanském domě s koncertem Nadi Urbánkové za doprovodu hudební skupiny Bokomara.

Akce se konala pod patronací České revmatologické společnosti ČLS JEP za předsednictví prof. MUDr. J. Vencovského, DrSc. a vědeckého sekretáře a místopředsedy sjezdu prof. MUDr. K. Pavelky, DrSc. Za Slovenskou revmatologickou společnost byly členy předsednictva sjezdu prof. MUDr. J. Rovenský, DrSc. a doc. MUDr. J. Lukáč, CSc. Organizaci celé akce zajišťovala společnost Congress Prague.

Všichni účastníci sjezdu obdrželi certifikát s příslušným počtem kreditů v rámci celoživotního vzdělávání lékařů (ČLK) a nelékařských profesí (POUZP).

Abstrakta přednášek z 56. výročního sjezdu českých a slovenských revmatologů,

19.–20. 9. 2012, Olomouc

1.
Systémové projevy v rámci SLE

Horák P

III. interní klinika - NRE, FN a LF UP Olomouc

Klinický obraz SLE je velmi pestrý. Jedná se o vysoce heterogenní chorobu, kterou lze dělit do řady klinicky a laboratorně definovaných podtypů. Obraz klasického systémového lupusu se často překrývá se Sjögrenovým či antifosfolipidovým syndromem, smíšenou chorobou pojiva (MCTD) či léky indukovaným „lupus like“ syndromem. Stavy oligosymptomatické nesplňující plně klasifikační kritéria se někdy označují jako latentní či minoritní lupus. Problematika SLE pozdních stadií (tzv. late stage lupus) se výrazným způsobem odlišuje od problematiky choroby nově diagnostikované s výraznou humorální i klinickou aktivitou. Velmi častými projevy nemoci jsou tzv. celkové – systémové příznaky, únavnost, hubnutí či horečka, které se objevují v průběhu choroby u 50–100 % nemocných. Únavnost je jedním z nejčastějších projevů nemoci a často je symptomem, který výrazně omezuje kvalitu života postižených. Objevuje se o 80–100 % nemocných a často nekoreluje přímo s dalšími projevy choroby. Nemusí být nutně spojena s aktivitou nemoci, lze jí často nalézt ve spojitosti se zvýšenou fyzickou i psychickou zátěží, depresí, zlozvyky (sedavý způsob života, alkohol, kouření), stresem, anémií, hypotyreózou, léky (betablokátory) či s přítomností další zánětlivé či infekční choroby, sekundární fibromyalgie a s poruchami spánku. Změna tělesné hmotnosti se vyskytuje u lupusu často v souvislosti s chorobou i její léčbou. Ztráta tělesné hmotnosti často předchází stanovení diagnózy a může souviset se sníženou chutí k jídlu, s léky (diuretika, antimalarika) či s postižením trávicího ústrojí (například gastroezofageální reflux, vředová choroba gastroduodena). Nárůst hmotnosti, rovněž často pozorovaný u SLE, souvisí jednak s retencí vody či solí při hypoalbuminémii (nefrotický syndrom), jednak s terapií glukokortikoidy, které povzbuzují chuť k jídlu. Horečka často souvisí s aktivitou choroby a je v průběhu SLE přítomna až u 50 % postižených. Je však třeba si uvědomit, že může souviset i s dalšími chorobami, jako jsou zejména infekce či malignity, případně s lékovou horečkou. Dle retrospektivního sledování 1949 hospitalizovaných pacientů se SLE, byla horečka přítomná u 25 %. Z těchto pacientů se u 54 % jednalo o horečku připsanou finálně infekci, u 42 % pak samotné chorobě, zbytek tvořily jiné příčiny. Při diagnostice původu horečky je důležitá anamnéza, u zvýšených teplot vzniklých v průběhu terapie vysokými dávkami kortikoidů vzrůstá podezření na infekci, zvláště pokud ostatní příznaky SLE spíše ustupují. Systémové projevy jsou často součástí kompozitních indexů, které hodnotí aktivitu choroby. Pro jejich malou specificitu je jim mnohdy připisovaná menší statistická váha než projevům orgánovým, jak je tomu například v systému SLEDAI. Jiné systémy hodnocení aktivity (BILAG) však systémové projevy choroby považují z pohledu stanovení aktivity procesu za velmi důležité. Každopádně jsou však systémové projevy lupusu často tím prvním příznakem, se kterým se pacient obrací na lékaře.

2.
Manažment pacientov so systémovým lupus erythematosus

Lukáč J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Manažment pacientov so systémovým lupus erythematosus (SLE) pozostáva so stanovenia diagnózy, vyhodnotenia prognostických faktorov, liečby základnej choroby a komorbidít a monitorovania pacientov. Už pri stanovení diagnózy je potrebné vyhodnocovať prognostické faktory SLE. Prítomnosť diskoidných lézií je spojená s priaznivým priebehom, zníženým výskytom neuropsychiatrického SLE (NPSLE). Výskyt serozitíd je asociovaný so závažnými formami SLE, s lupus-nefritídou (LN) a jej nepriaznivým priebehom. Desaťročné prežívanie u pac. so SLE a LN je nižšie (88 %) v porovnaní s pacientmi bez LN (94 %). Aj prítomnosť kŕčov ako prejavu NPSLE skracuje prežívanie pacientov. Laboratórnymi parametrami, ktoré sú asociované so skráteným prežívaním je aj anémia pod 10 g/l a trombocytopénia. Pozitivita anti-dsDNA protilátok (stanovená imunofluorescenčne a Farrovou metódou, nie metódou ELISA) je asociovaná s LN, vývojom renálnej insuficiencie (RI) a skráteným prežívaním. Podobný prognostický význam má aj pozitivita antifosfolipidových protilátok (AFP): je asociovaná s NPSLE, nefritídou, vývojom RI. Nízke hodnoty zložiek komplementu C3,C4 sa významne častejšie vyskytujú pri LN, rozvoji RI, NPSLE a nepriaznivej prognóze SLE.

Pri hodnotení aktivity SLE sa odporúča používanie niektorého z indexov aktivity SLE, najčastejšie sa používa SLEDAI, ECLAM a BILAG, zriedkavejšie SLAM a LAI. Žiadny z nich nebol vybraný ako zlatý štandard pre meranie aktivity SLE, aj keď SLEDAI (SELENA) sa využíva najčastejšie. S aktivitou a relapsom SLE koreluje vznik alebo zhoršenie lupusového exantému, artritídy, serozitídy, a neurologických prejavov, anémia, lymfopénia, trombocytopénia, zjavenie sa protilátok anti-dsDNA a pokles komplementu. V liečbe SLE bez závažného orgánového postihnutia sa využívajú glukokortikoidy a antimalariká, v prípade nedostatočnej odpovede na túto liečbu sa dopĺňa azatioprín alebo metotrexát. V liečbe závažných foriem LN sa preukázala účinnosť pulznej liečby cyklofosfamidom. Aj keď štúdie potvrdili účinnosť mykofenolát mofetilu (MMF) v liečbe nefritídy, po ukončení pulzov cyklofosfamidom a zavedení MMF sme zaznamenali viaceré relapsy LN. V liečbe NPSLE sa taktiež dokázala účinnosť pulznej liečby cyklofosfamidom. Pri SLE je zvýšené riziko komorbidít, ktoré sú vyvolané základnou chorobou alebo liečbou. Najčastejšie komorbidity sú: infekcie, akcelerovaná ateroskleróza, artériová hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus, osteoporóza, avaskulárna nekróza a malignity. Pri monitorovaní je potrebné aktívne pátrať po uvedených komorbiditách.

Pre manažment, monitorovanie SLE, liečbu LN a NPSLE boli EULARom vypracované odporúčania. Tieto odporúčania čerpajú z výsledkov štúdií a skúseností odborníkov zaoberajúcich sa sledovaním a liečbou pacientov s SLE. Napriek tomu má byť liečba a monitorovanie pacientov s SLE u každého pacienta individuálna – zodpovedajúca závažnosti, aktivity a priebehu lupusu.

3.
Oční postižení u Behcetovy nemoci a léčba rezistentních forem

Bečvář R, Landová A¹, Říhová E²

Revmatologický ústav, ^2
1Oční oddělení Nemocnice na Bulovce, ²Oční klinika Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Behcetova nemoc (BN) je vzácné multiorgánové cévní onemocnění, které často mívá závažné oční manifestace. Klasickými očními projevy jsou iritida s hypopyonem. Dále se objevuje episkleritida, konjuktivitida, keratitida, iridocyklitida, retinální tromboflebitida, edém papily až atrofie nervus opticus, která u neléčených může vést k oslepnutí. Standardní léčba zahrnuje prednison nebo metylprednisolon v kombinaci s cyklosporinem A a/nebo azathioprinem. Při neúčinnosti nebo intoleranci této terapie je vhodná biologická léčba.

Dále jsou popsány 2 případy nemocných s uveitidou rezistentní na konvenční terapii. Sledovány byly nemocné ve věku 23 a 42 let s BN, jedna měla oboustrannou chronickou panuveitidu a druhá jednostrannou chronickou přední uveitidu. Obě pacientky byly léčeny topicky a prednisonem 1 mg/kg/den, cyklosporinem A 5 mg/kg/den a azathioprinem 2 mg/kg/den. Poté byla zahájena léčba infuzemi infliximabu 5 mg/kg v týdnu 0, 2 a 6. V den infuze a po 6 týdnech byly prováděny krevní testy a podrobné oční vyšetření.

U obou nemocných došlo ke zlepšení ostrosti vidění na 100 % po infuzích infliximabu alespoň v jednom oku. U jedné nemocné došlo k relapsu po 8 měsících, a proto jí byly podány další 3 infuze se stejnou odpovědí. U druhé nemocné se žádný flare neobjevil po dobu 2 let. U obou se podařilo snížit dávku prednisonu pod 10 mg/den. Žádné nežádoucí účinky nebyly pozorovány.

Infliximab může být vhodnou volbou v léčbě rezistentní uveitidy při BN.

4.
Kardiovaskulární komorbidita pacientů se spondyloartritidou

Ráček V, Němec P

Revmatologická ambulance, II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

Mortalita pacientů se spondyloartritidou (SpA) je až 2x vyšší v porovnání s běžnou populací. Kardiovaskulární (KV) mortalita je zodpovědná za 20–40 % předčasných úmrtí těchto pacientů. Přítomnost tradičních rizikových faktorů u pacientů se SpA vysvětluje pouze částečně zvýšené riziko vývoje KV onemocnění. Z těchto faktorů je u pacientů se SpA ve zvýšené míře přítomna s chorobou asociovaná dyslipidemie a metabolický syndrom. Příčinou zvýšené KV mortality pacientů se SpA však mohou být specifické faktory vázané na přítomnost chronického zánětlivého onemocnění. Přítomnost chronického zánětu je významná jak v patogenezi SpA, tak i v patogenezi předčasné aterosklerózy a může být klíčovým mechanismem, který je zodpovědný za zvýšené KV riziko. Dalšími příčinami zvýšené KV morbidity a mortality pacientů se SpA mohou být vlastní KV projevy onemocnění, genetické rizikové faktory a chronická terapie. Vedle revmatoidní artritidy, u které bylo prokázáno jasné zvýšení KV morbidity a mortality, jsou i SpA onemocnění, u kterých je tento aspekt nutné brát v úvahu. Lze předpokládat, že pro snížení rizika vývoje KV onemocnění u pacientů se SpA je nutné nejen monitorovat a léčit tradiční rizikové faktory, ale nezbytná je zejména co nejlepší kontrola aktivity vlastního onemocnění.

5.
Echokardiografické nálezy chlopenních vad levého srdce u nemocných se systémovou sklerodermií

Soukup T, Hromádková L, Pudil R¹, Bradna P

II. interní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a LF UK Praha, 1I. kardioangiologická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a LF UK Praha

Postižení srdce u nemocných se systémovou sklerodermií (SSc) je v klinických studiích pozorováno v 20–30 % a v 80 % při autopsii. Chlopenní vady nebyly doposud považovány za častý nález u SSc. Screeningová echokardiografická vyšetření pro plicní arteriální hypertenzi (PAH) naznačují vyšší výskyt chlopenních vad, než je tradováno v literatuře.

Cílem naší práce bylo screeningovým vyšetřením transtorakální echokardiografie zjistit frekvenci chlopenních vad levého srdce u našeho souboru SSc během 9letého sledování. Provedli jsme zhodnocení frekvence chlopenních vad v souvislosti se snížením ejekční frakce levé komory (EF).

Sledováno bylo 44 pacientů s SSc, z toho 9 mužů, s věkovým průměrem 60,3 let a věkovým rozmezím 29 až 83 let. Chlopenní vady byly zaznamenávány od střední významnosti, u insuficience od st 2/4.

Mitrální insuficience byla zjištěna u 16 (36,4 %), stenóza zjištěna nebyla. Aortální insuficienci jsme diagnostikovali u 3 (6,8 %), stenózu 2 (4,5 %). Muži a ženy se ve výskytu nelišili. Celkem během sledování zemřelo 9 SSc pacientů (20,5 %), z toho 6 mužů 6/9 (66 %) versus 3/35 (8,6 %) žen.

Sedm úmrtí bylo pozorováno u pacientů s PAH, 5 z toho přímo v souvislosti s kardiorespiračním selháním. Tento fakt potvrzuje špatnou prognózu PAH. Snížení EF v našem souboru bylo zjištěno výhradně v asociaci s chlopenní vadou, 2x mitrální, 2x aortální 4/44(9,0 %). Všichni zemřelí pacienti měli významnou chlopenní vadu a/nebo PAH. Riziko úmrtí je významně na straně mužské populace.

Naše výsledky svědčí pro vysokou frekvenci chlopenních vad levého srdce u SSc nemocných, zejména ve smyslu regurgitace. Chlopenní vady a PAH jsou významným činitelem morbidity a mortality nemocných s SSc.

6.
Oxidované LDL, protilátky proti ox LDL a fetuin – potenciální markery akcelerované aterosklerózy u SLE?

Smržová A, Horák P, Heřmanová Z, Skácelová M

III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a UP, Olomouc

Akcelerovaná ateroskleróza je závažný pozdní projev pacientů se SLE. Je příčinou vysoké morbidity i mortality s až sedmkrát vyšší prevalencí klinických manifestací aterosklerózy jako je infarkt myokardu, cévních mozkových příhod či náhlé smrti. Objasnění patogeneze a volba vhodných markerů tíže aterosklerózy by tak přinesly zlepšení přežití pacientů. Tento potenciál by mohly nést oxidované LDL částice a detekce jejich protilátek event. fetuin A. Zvýšená koncentrace ox LDL je spojena s tradičními rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění. Některé studie potvrdily vztah mezi hladinou ox LDL a manifestacemi aterosklerózy a hodnotou intima media thickness (IMT) karotických i femorálních cév. Vysoký titr protilátek proti ox LDL je spojen s těžkými formami aterosklerózy. Fetuin je glykoprotein produkovaný hepatocyty s potenciálem inhibice patologické kalcifikace v tkáních včetně cév.

Soubor obsahuje 41 pacientů se systémovým lupus erythematodes (7 mužů, 34 žen, průměrný věk 36,5 roku, délka trvání choroby 27,7 měsíců). Kontrolní skupina se skládá z 11 zdravých respondentů. Hodnoty ox LDL u SLE pacientů byly 71,8 U/l resp. 60,1 U/l u zdravých kontrol, anti ox LDL 6,2 EU/ml resp. 4,8 EU/ml, fetuinu 62,1 resp. 77,1 ng/ml. Prokázali jsme signifikantní rozdíl ve všech měřených parametrech u zdravých kontrol vůči SLE pacientům (p = 0,004–0,05). Ze skupiny SLE pacientů jsme vybrali specifické ukazatele aktivity choroby (anti ds DNA, ANUC, trvání choroby), tradičních rizikových faktorů (věk, BMI, poměr CH/HDL, GF) a kumulativní i denní dávku glukokortikoidů. Subklinická ateroskleróza byla detekována měřením IMT pomocí ultrasonografie. Pozitivní korelace vyšly mezi hodnotou oxLDL a fetuinem (p = 0,009), ox LDL a poměrem CH/HDL (p = 0,01) a hraniční korelace mezi ox LDL a BMI (p = 0,06). Další vybrané markery budou předmětem prezentace.

Hodnocení ox LDL a fetuinu A by mohlo vést k predikci tíže akcelerované aterosklerózy u pacientů s SLE. Zdá se však, že by mohly být spíše ukazatelem přítomnosti a tíže tradičních rizikových faktorů.

7.
Rizikové faktory vývoja sekundárnej osteoartrózy

Lukáčová O, Lukáč J, Rovenský J

NURCH, Piešťany, Slovenská republika

Osteoartróza je heterológna skupina chorôb rôznej etiológie s podobným biologickým, morfologickým a klinickým obrazom. Postihuje primárne kĺbovú chrupavku a sekundárne priľahlé štruktúry. Rozoznávame primárnu, idiopatickú osteoartrózu (generalizovanú, lokalizovanú) a sekundárnu osteoartrózu. Primárna osteoartróza je podmienená viacerými etiopatogenetickými mechanismami, pri ktorých je porušená rovnováha medzi procesmi novotvorby a degradácie v kĺbovej chrupke v prospech degradácie. Väčšinou je spojená so starnutím. Pri sekundárnej OA je poškodenie chrupky spôsobené poškodením jej štruktúry metabolickými alebo zápalovými chorobami a na druhej strane nefyziologickým zaťažením pri normálnej štruktúre chrupky.

Príčinou sekundárnej osteoartrózy môže byť:

1. metabolické ochorenie (ochronóza, akromegália, hemochromatóza, depozícia kalciových kryštálov),
2. anatomické zmeny kĺbov (dysplázie kĺbov, hypermobilita syndróm, Perthesova ch., nerovnaká dĺžka končatín),
3. traumy (intraartikulárna fraktúra, väčšia kĺbová trauma, menisektómia, chronická mikrotraumatizácia),
4. zápalové artropatie, septická artritída.

Medzi rizikové faktory, ktoré vedú k vývoju sekundárnej osteoartrózy patrí aj obezita a inaktivita.

Hemochromatóza je hereditárne ochorenie, pri ktorom dochádza k zvýšenému ukladaniu železa do tkanív. 15–25 % pacientov má artralgie a u 20–50 % pacientov sa vyvinie artropatia. Kazuistika: pacient s pretrvávajúcimi bolesťami kolien, progredujúcimi ťažkosťami pri chôdzi, liečený viskosuplementáciou kolien. Vrámci dif. dg. rtg nález koxartrózy IV st. Po implantácii TEP ústup bolestí.

8.
EULAR doporučení pro nefarmakologickou léčbu OSTEOARTRÓZY kyčelních a kolenních kloubů

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

EULAR vydává svá diagnostická a terapeutická Doporučení, která byla vytvořena na základě dříve publikované metodiky. V současné době jsou připravováno do tisku Doporučení pro nefarmakologickou léčbu artrózy kolenních a kyčelních kloubů.

Stručně k metodologii

Byla vytvořena skupina 21 expertů z 11 Evropských zemí, ve které byli revmatologové, ortopedi, praktičtí lékaři, specializované sestry, fyzioterapeuti, dietoložka, klinický epidemiolog a představitelé pacientských organizací. Byl proveden systematický přehled publikované literatury ve smyslu medicíny založené na důkazech. U každé modality byl určen stupeň evidence dle kategorií A-D. Po diskusi ve skupině byla aplikovaná Delphská metodika.

Finálně bylo definováno 11 doporučení, která pokryla následných 9 témat: všeobecný přístup, iniciální hodnocení, informace pro pacienta a jeho vzdělání, změny životního stylu, cvičení, redukce hmotnosti, asistenční pomůcky, obutí a zaměstnání. Zkrácené znění Doporučení:

1. Léčba každého pacienta by měla být individualizována
2. Iniciální vyšetření by mělo používat biopsychologický přístup včetně fyzikálního nálezu, aktivit denního života, sociální participace a motivace pacienta.
3. Všichni lidé s artrózou kyčlí a kolen by měli dostat individualizovaný terapeutický plán
4. Při doporučeních změny životního stylu by měl každý pacient dostat individuální program včetně krátkodobých i dlouhodobých cílů
5. Edukační plán by měl obsahovat: individuální přístup, každý aspekt léčby, zahrnovat partnery při léčbě, písemnou formu
6. Výběr způsobu vzdělávání pacienta o cvičení by měl být individuální, výhodné mohou být menší pracovní skupiny nebo např. cvičení ve vodě
7. Pacienti s artrózou kyčlí a kolen by měli být edukováni o nutnosti pravidelného denního cvičení, které obsahuje jednak posilování (izometrická cvičení) a všeobecná aerobní cvičení
8. Edukace o nutnosti redukovat hmotnost by měla obsahovat strategie, jak úspěšně redukce hmotnosti docílit
9. Je doporučeno nošení komfortních a vhodných bot, především vybavených vhodnými podrážkami
10. Opěrné a asistenční pomůcky a dále různé adaptační mechanismy, používané doma a v práci, jsou doporučovány
11. Pacienti s rizikem ztráty zaměstnání by měli mít rychlý přístup k poradenství včetně diskuse o modifikovatelných faktorech v zaměstnání

Jedenáct Doporučení pro nefarmakologickou léčbu pacientů s artrózou kolenních a kyčelních kloubů bylo vytvořeno na základě metodiky EULAR. Při diskusích bylo zjištěno, že existuje celá řada oblastí, ve kterých je potřeba dalšího výzkumu a provádění randomizovaných, klinických studií.

9.
Retardácia rastu a osteoporóza pacientov s juvenilnou idiopatickou artritídou liečených glukokortikoidmi

Košková E

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Dlhodobá liečba glukokortikoidmi (GK) pacientov s juvenilnou idiopatickou artritídou spolu so zápalom patrí k faktorom, ktoré majú za následok dávno známy vznik osteopénie, osteoporózy a retardáciu rastu. Na rozdiel od dospelých rast a vývoj sú základné atribúty detského a adolescentného veku. Vývoj kosti v detstve a v dospievaní trvá asi do 20. roku života a za fyziologických okolností kostná formácia prevyšuje kostnú resorpciu. Výsledkom katabolického efektu glukokortikoidov na kosť je zníženie kostnej formácie a zvýšenie kostnej resorpcie. Zníženú kostnú formáciu zapríčiňuje najmä znížená absorpcia vápnika v čreve a jeho zvýšená exkrécia močom, znížená tvorba rastového faktoru I podobnému inzulínu (somatomedinu C) a znížená tvorba kolagénu. Za zvýšenú kostnú resorpciu je zodpovedný sekundárny hyperparathyreoidizmus, znížená tvorba sexuálnych hormónov s oneskorenou pubertou. Zmiernenie vývoja osteoporózy možno ovplyvniť podávaním preparátov vápnika a vitamínom D. Naopak zvýšenú kostnú resorpciu možno ovplyvniť kalcitonínom a bisfosfonátmi. Liečba rekombinantným rastovým hormónom (RhGH) priaznivo ovplyvňuje nielen rýchlosť rastu a dosiahnutie vyššej konečnej výšky v dospelosti, ale aj kostnú hustotu.

Okrem snáh o zmiernenie vzniku nežiadúcich účinkov (GK) je systémové podávanie GK vyhradené pre systémovú formu JIA, či iný závažný priebeh tohto ochorenia. V súčasnosti jednoznačne preferujeme podávanie GK lokálne- intraartikulárne. K najvýznamnejším pokrokom v liečbe pacientov s JIA patrí zavedenie biologickej liečby anti-TNF inhibítormi. Pri úspešnej liečbe týmito inhibítormi je možné potlačiť zápalovú aktivitu, znižovať dávku glukokortikoidov a u väčšiny prípadov ich až úplne vysadiť.

10.
Glukokortikoidy v dětské revmatologii

Němcová D

Centrum dětské revmatologie VFN, Praha

Glukokortikoidy (GC) jsou nejúčinnější protizánětlivé látky používané v léčbě dětských revmatických onemocnění. Jsou indikované při léčbě mimokloubních projevů systémové formy juvenilní idiopatické artritidy (JIA) a jsou základem léčby u dětí s juvenilním systémovým lupusem erythematodes (JSLE), juvenilní dermatomyozitidou (JDM) a u systémové vaskulitidy. Obecným cílem GC terapie je omezení vysokých dávek a délky podávání k dosažení kontroly nad onemocněním, a následně snižováním dávky na minimum vedoucím k inaktivitě choroby se snahou minimalizovat nežádoucí účinky. Vysoké dávky metylprednisolonu jsou používány k léčbě nejzávažnějších nebo akutních projevů systémových zánětlivých onemocnění. Pomocí pulzní kortikoidní léčby snižujeme toxicitidu spojenou s dlouhodobým kontinuálním podáváním středně vysokých dávek kortikoidů. Jako bezpečná a efektivní léčba GK je považována aplikace kortikoidů intraartikulárně, kde za zlatý standard je považováno podávání triamcinolonu hexacetonidu.

V posledním desetiletí s prohloubením znalostí o etiopatogenezi revmatických onemocnění s prohloubením poznatků o účinnosti kortikoidní terapie a jejích vedlejších účinků dochází k významnému snížení podávání celkových kortikosteroidů. K největším změnám v indikacích a způsobu podávání GK dochází u léčby JIA, kde systémová léčba GK je indikována při systémových a některých extraartikulárních projevech a v případě rozvoje makrofágy aktivujícím syndromu (MAS). U polyartikulární formy JIA při těžkém průběhu s vysokou laboratorní i klinickou aktivitou s omezenou hybností kloubů je respektována systémová kortikoterapie k přemostění nástupu účinku léků chorobu modifikujích. U oligoartikulární formy je v současné době intraartikulární podání depotního kortikoidu často jedinou léčbou. Doporučené dávky jsou 1 mg /kg do velkých kloubů (koleno, kyčel, rameno) a 0,5 mg/kg do menšího (zápěstí, hlezno, loket). Aplikaci lze opakovat maximálně 3x do stejného koubu za rok.

V poslední době je diskutován nárůst metabolického syndromu (MeS) v důsledku kortikoterapie, ale zatím studií je málo k vyhodnocení rizika, spíše je hodnocena obezita, dyslipedemie, inzulinová rezistence a hypertenze s možností vzniku kardiovaskulárních obtíží.

Intenzivnější terapie s úpravou podávání glukokortikoidů cíleně v uvedených indikacích a s možností anticytokinové léčby vede k minimalizaci nežádoucích účinků léčby, které jsme diagnostikovali v předchozím desetiletí jako je nanismus, katarakta, cushingoidní habitus, diabetes, osteoporóza a celková invalidizace.

11.
Dětské vaskulitidy: Update

Doležalová P, Król P, Böhm M, Krakovská V, Němcová D

Centrum dětské revmatologie VFN, Praha

V posledních letech došlo k významnému posunu v oblasti upřesnění terminologie a klasifikace vaskulitid v dětském věku. Mezinárodní skupina expertů navrhla soubor klasifikačních kritérií pro základní primární systémové vaskulitidy: Henoch-Schönleinovu purpuru (HSP), Kawasakiho nemoc (KD), dětskou nodózní polyarteritidu (cPAN), Takayasuovu arteritidu (TA) a Wegenerovu granulomatózu (nyní přejmenovanou na granulomatózu s polyangiitidou, GPA). V další fázi byl vytvořen mezinárodní registr dětských vaskulitid na platformě PRINTO. Analýza klinických dat z tohoto registru umožnila následnou validizaci a konečnou formulaci kritérií. Vznik pediatrické definice těchto onemocnění a následný vývoj nástrojů pro hodnocení průběhu nemoci a odpovědi na léčbu (PVAS, PVDI) umožnily další kroky ve smyslu plánování klinických studií. V současné době je v poslední fázi přípravy studie porovnávající efekt mykofenolát mofetilu a standardní léčby pulzním cyklofosfamidem u systémové cPAN, zvažuje se pediatrická studie s rituximabem u GPA. U primární CNS vaskulitidy u dětí byly určeny klinické a prognostické podtypy a navržena terapeutická schémata. Problematika dětských vaskulitid se stala součástí programu pravidelných setkání nově vzniklé Evropské společnosti pro vaskulitidy (EUVAS). Posun znalostí v této oblasti a z něj plynoucí zlepšení péče o pacienty jsou možné pouze za podmínek úzké spolupráce center po celém světě.

12.
Syndrom aktivovaných makrofágů u dospělé pacientky s JIA

Jarošová K

Revmatologický ústav, Praha

Uvádíme případ pacientky s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA), u které byla nemoc mnoho let v remisi. Po infekci se u ní rozvinul syndrom aktivovaných makrofágů. Jedná se o vzácnou komplikaci systémové formy JIA (Stillovy nemoci), jejíž etiologie je neznámá. Vzniká spontánně nebo v souvisi s medikací či infekcí. Klinické projevy jsou v počátku podobné relapsu systémových projevů JIA. Typickým příznakem je horečka, lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. Pokud není včas zahájena léčba, vyvíjí se jaterní selhání s encefalopatií a selhaní ledvin. V laboratorních parametrech je na rozdíl od JIA pokles FW a v KO klesá počet všech krevních elementů. Rozvíjí se DIC. Nutné je vyšetření kostní dřeně, které prokáže aktivované fagocytující makrofágy. Léčba spočívá v okamžitém podání glukokortikoidů a cyklosporinu A.

13.
Juvenilní SLE – retrospektivní hodnocení souboru pacientů centra dětské revmatologie za posledních 7 let

Malcová H, Němcová D, Hoza J, Doležalová P

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LFUK a VFN, Praha

Hodnocení klinických charakteristik, průběhu onemocnění, léčebných strategií a odpovědi na léčbu u pacientů sledovaných pro juvenilní SLE.

Retrospektivní analýza nemocniční elektronické databáze. Vstupní kritéria: věk začátku onemocnění do 18 let, diagnóza SLE se splněnými klasifikačními kritérii, aktivní sledování na KDDL od roku 2005 do konce dubna 2012. Byly vyhodnoceny klinické příznaky, laboratorní parametry a terapie v době diagnózy a v dalším průběhu sledování.

Soubor tvoří 31 pacientů, z toho 27 dívek (87 %), 2 pacientky (6 %) mají pozitivní rodinnou anamnézu SLE u matky. Průměrný věk při diagnóze byl 15,3 let (± 2,7), prodleva od prvních příznaků do stanovení diagnózy byla v průměru 9 měsíců. Průměrná doba sledování v centru byla 2,9 let (± 1,7). Nejčastějšími příznaky před stanovením diagnózy byly horečky, únava, artralgie, bolesti hlavy. V době diagnózy mělo celkem 19 (61 %) pacientů kožní projevy typické pro SLE, 19 (61 %) mělo muskuloskeletální příznaky, 4 pacienti (13 %) se prezentovali neurologickým postižením a 18 (58 %) mělo cytopenie. ANA pozitivitu jsme zaznamenali u 22 (71 %) pacientů z našeho souboru a anti ds-DNA pozitivitu u 20 (69 %) pacientů. Nefritidu mělo 8 (26 %) pacientů v době diagnózy, u dalších 3 se rozvinula biopticky potvrzená glomerulonefritida v průběhu sledování. Laboratorní známky antifosfolipidového syndromu mělo 12 (39 %) pacientů, 7 (23 %) mělo tromboembolické komplikace. Autoimunitní hepatitidu měli 2 (6 %) pacienti. Všichni pacienti v našem souboru byli léčení kortikosteroidy, většinou v kombinaci s hydroxychlorochuinem u 29 (94 %), 9 pacientů (29 %) dostávalo azathioprin, 6 (19 %) methotrexat, 2 (6 %) pulzní cyklofosfamid a 1 (3 %) mykofenolát mofetil. 17 pacientů bylo předáno do péče revmatologů. Při uzávěrce analýzy bylo v aktuálním sledování u nás 14 pacientů. U 5 (36%) byl stav hodnocen jako inaktivní onemocnění na minimální udržovací léčbě, 9 pacientů mělo aktivní chorobu s kombinovanou imunosupresí.

Zjistili jsme, že v našem centru bylo od roku 2005 sledováno 31 pacientů s juvenilním SLE. Většinu tvoří dívky, třetina pacientů byla postižena nefritidou, více jak třetina měla laboratorní známky antifosfolipidového syndromu a čtvrtina pacientů manifestní sekundární antifosfolipidový syndrom. Žádný pacient s touto diagnózou nezemřel v průběhu našeho sledování na komplikace onemocnění či léčby.

14.
Zvýšená exprese lymfocytárního ABCB1 proteinu u dětí dlouhodobě užívajících piperazinová antihistaminika druhé generace

Potěšil J, Kopřiva F, Džubák P, Radová L, Hajdúch M

Dětská klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Ústav molekulární a translační medicíny

Objasnit in vivo vliv dlouhodobého systémového užívání piperazinových antihistaminik druhé generace (cetirizinu a levocetirizinu) na expresi ABCB1 u lymfocytů periferní krve.

ABCB1 protein (P-glykoprotein nebo MDR1 protein), integrovaný do cytoplazmatické membrány, přenáší aktivním transportem některé látky (transportovatelné substráty) z intracelulárního prostoru. Endogenními transportovatelnými substráty jsou např. cytokiny (IL-1 beta, IL-2, IL-4, IFNγ), fosfolipidy a glukokortikoidní hormony. Exogenními transportovatelnými substráty jsou mnohá léčiva, mimo jiné i některá imunomodulační léčiva. Přítomnost substrátu intracelulárně může zvýšit expresi ABCB1. Zvýšená exprese vede k následnému snížení jeho intracelulární akumulace. Pokud je k adekvátnímu terapeutickému účinku nutná dostatečná akumulace léčiva v buňce (např. v lymfocytech), může tímto mechanismem docházet k nedostatečné účinnosti aplikovaných léčiv, případně k lékové rezistenci. Stejným mechanismem může dojít i k lékové interakci se souběžně užívanými léčivy.

Soubor: 60 dětí rozdělených do tří skupin podle alergického onemocnění a podle užívání piperazinových antihistaminik: první skupina – děti s alergickou rýmou (perzistující, lehkou), léčeny antihistaminiky (n = 20, medián věku 9,22 let); druhá skupina – děti s alergickou rýmou (perzistující, lehkou) a s alergickým bronchiálním astmatem (perzistujícím, lehkým), léčeny antihistaminiky (n = 20, medián věku 11,03 let); kontrolní skupina – děti bez alergického onemocnění, neužívající antihistaminika.

Po izolaci a fixaci lymfocytů periferní krve byla stanovovena exprese lymfocytárního MDR1 průtokovou cytometrií, technikou nepřímé imunofluorescence dle Den Boera et al. Hodnoty mediánu exprese ABCB1 v absolutních číslech byly v následné statistické analýze logistickou regresí adjustovány k věku dítěte a porovnány mezi jednotlivými skupinami.

Byla prokázána statisticky významně zvýšená exprese u první skupiny dětí léčených antihistaminiky při porovnání s dětmi z kontrolní skupiny (p < 0,017).

Studie ukazuje na souvislost mezi systémovým užíváním piperazinových antihistaminik druhé generace a zvýšenou expresí lymfocytárního ABCB1. Zvýšená exprese ABCB1 u lymfocytů, klíčových buněk v regulaci a koordinaci zánětlivé aktivity, způsobená dlouhodobým užíváním piperazinových antihistaminik druhé generace, může mít teoreticky vliv nejen na lymfocytární aktivitu, ale i na lymfocytární koncentraci souběžně užívaných imunomodulačních léčiv, transportovatelných substrátů ABCB1, primárně působících v lymfocytech. Může tak vést k nedostatečně účinné souběžné systémové terapii glukokortikoidy, chlorochuinem a kolchicinem.

15.
Churga-Straussové syndrom – vzácná systémová vaskulitida v dětském věku

Minxová L¹, Lukeš A¹, Chládková J¹, Albahri Z¹, Chrobok V², Štefáčková Š³

¹Dětská klinika, ²ORL klinika, ³Neurologická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Churga-Straussové syndrom – eozinofilní polyangiitida (CSS/EPA) je vzácná systémová nekrotizující vaskulitida postihující převážně cévy malého kalibru. Řadí se také mezi granulomatózní ANCA asociované vaskulitidy. V dětském věku jde o extrémně vzácné onemocnění (literárně celosvětově publikováno pouze několik desítek dětských pacientů).

K ACR (American College of Rheumatology) klasifikačním kritériím CSS/EPA z r. 1990 patří: 1. astma, 2. eozinofilie (více než 10 % diferenciálního počtu leukocytů), 3. mono- nebo polyneuropatie, 4. plicní infiltráty, 5. abnormální nález v oblasti paranazálních dutin, 6. extravaskulární eozinofilie (bioptický histologický nález).

Ke stanovení diagnózy CSS/EPA by měla být splněna alespoň 4 klasifikační kritéria z 6 výše uvedených (senzitivita 85 %, specificita 99,7 %).

Pozitivita ANCA protilátek (s lehkou predilekcí p-ANCA) je u dětských pacientů objektivizována pouze ve 25–50 % případů. Prognóza dětských pacientů s CSS/EPA je závažná (mortalita 18 %, velké procento pacientů vyžaduje dlouhodobou imunosupresivní léčbu). K prognosticky nejzávažnějším faktorům a nejčastějším příčinám exitu patří kardiální postižení.

Kazuistika: 16,5letá dívka s roční anamnézou polyvalentní alergie a progredujícího bronchiálního astmatu, nedostatečně reagujícího na standardní léčbu, přijata v 3/10 na DK FN HK pro náhle vzniklou tibioperoneální parézu vpravo (postupně objektivizována smíšená axonálně demyelinizační senzoricko-motorická polyneuropatie obou dolních končetin, více vpravo). Při podrobném vyšetření dále zjištěny diskrétní plicní infiltráty v dolních plicních lalocích na HRCT plic, chronické zánětlivé změny v oblasti všech paranazálních dutin. Kardiologické vyšetření odhalilo závažné kardiální postižení ve smyslu pankarditidy (peri-, epi-, myokarditidy) s průkazem endomyokardiální fibrózy levé komory na MRI srdce. Z dalších patologických laboratorních vyšetření: FW max. 74/92, leukocytóza (max. leu 29 tis.) s těžkou eozinofilií (max. eo 61 %), hypergamaglobulinémie (max. 0,302), zvýšení IgG (max. 28,1 g/l), IgE (max. 1080 IU/ml). ANCA/IF, ANCA/MPO, PR3 – opakovaně negativní. Zahájena razantní imunosupresivní léčba i. v. pulzy cyklofosfamidu (celkem 7x) a methylprednisolonu s následným přechodem na p. o. udržovací léčbu azathioprinem a methylprednisolonem p. o. V dalším průběhu pozvolná normalizace patologického nálezu na plicích i srdci bez hemodynamických či arytmogenních následků, regrese polyneuropatie s minimálními zbytkovými klinickými i EMG změnami, kompenzace bronchiálního astmatu i chronické sinusitidy.

16.
Takayasuova arteriitida v adolescenci – kazuistika

Schüller M, Macků M, Fráňová J

Pediatrická klinika, Fakultní nemocnice Brno,
Brno

Takayasuova arteriitida (TA) je chronická idiopatická granulomatózní vaskulitida postihující aortu, její odstupy a plicní tepny, která může vést ke stenózám, okluzím nebo aneuryzmatům těchto velkých cév. Jedná se o vzácné onemocnění, jehož incidence se v Evropě odhaduje na 1–3 případy na milion obyvatel za rok. Postihuje zejména ženy a začíná většinou ve 2. a 3. dekádě života, v adolescenci patří mezi nejčastější systémové vaskulitidy.

V prvním, tzv. prestenotickém stadiu nemoci, které může trvat několik měsíců až let, pozorujeme u pacientů nespecifické příznaky jako např. horečky, artralgie, myalgie, exantém, noční pocení, bolesti břicha nebo hlavy, v krevních odběrech mohou být známky chronického zánětu. Teprve později, v tzv. okluzivním stadiu se TA, známá též jako bezpulzová nemoc, projevuje příznaky vyplývajícími ze zúžení nebo ucpání jednotlivých tepen např. v podobě cévních šelestů, asymetrie pulzů na končetinách, klaudikací, renovaskulární hypertenze, koronárních nebo cévních mozkových příhod.

V diagnostice TA hrají klíčovou roli zobrazovací vyšetření. Vedle klasické angiografie se v poslední době stále více uplatňují metody schopné zachytit časné zánětlivé změny ve stěně cév: ultrasonografie karotid, CT angiografie a MR angiografie, PET a PET-CT.

Léčba TA spočívá především v podávání glukokortikoidů a imunosupresiv.

Ve sdělení uvádíme kazuistiku 17leté dívky 2 roky sledované a vyšetřované pro nespecifické známky chronického zánětu nejasného původu, u které až opakované vyšetření PET vedlo ke stanovení diagnózy závažné formy Takayasuovy arteriitidy v době, kdy specifické příznaky této nemoci stále nebyly vyjádřeny.

17.
Horečka nejasného původu u 10měsíčního chlapce

Pískovský T¹, Hladík M¹, Kosňovská L¹, Čermáková J¹, Miklošová K

¹Klinika dětského lékařství FN, Ostrava, ²Radiodiagnostický ústav FN, Ostrava

Takayasuova arteriitida je chronické zánětlivé onemocnění aorty a jejich hlavních větví, postiženy mohou být i velké břišní a pánevní tepny, plicnice a její větve. Onemocnění postihuje nejčastěji ženy ve druhé a třetí dekádě života. Přestože je Takayasuova arteriitida celosvětově 3. nejčastější vaskulitidou u dětí, u kavkazské populace je vzácná. Nejmladšímu dítěti v době stanovení diagnózy bylo 6 měsíců. Počáteční příznaky onemocnění jsou nespecifické – horečka, únava, nechutenství, hubnutí, noční poty, bolesti kloubů a svalů. To je důvod, proč může být správná diagnóza stanovena se zpožděním několika měsíců či dokonce let. Postupně dochází k rozvoji projevů cévní insuficience jako jsou klaudikace končetin, cévní šelesty, hypertenze, snížení intenzity až úplná absence periferní tepenné pulzace. Laboratorní známky Takaysuovy arteriitidy jsou nespecifické, nacházíme zvláště zvýšení parametrů zánětu. Ze zobrazovacích metod je za zlatý standard považována klasická angiografie a MR angiografie.

Autoři předkládají kazuistiku 10měsíčního chlapce s původně několik měsíců trvajícími nejasnými horečkami, nevysvětlitelnou elevací laboratorních parametrů zánětu, anémií a trombocytózou. Z diferenciálně diagnostických důvodů jsme po postupném vyloučení všech nejčastějších příčin horečky pomýšleli i na možnost nádorového onemocnění, proto jsme jako poslední vyšetření provedli PET CT s překvapivým nálezem zánětu stěny aorty a jejich větví, následným MR angiografickým vyšetřením byla diagnóza Takayasuovy arteriitidy potvrzena. Jsou zmíněny naše 18měsíční zkušenosti s léčbou pacienta.

18.
Primární angiitida centrálního nervového systému u dětí – soubor pacientů

Krakovská V, Stibitzová , Pískovský T, Macků M, Němcová D, Doležalová P,

Klinika dětského a dorostového lékařství, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Primární angiitida centrálního nervového systému (PACNS) u dětí je vzácná zánětlivá choroba, která postihuje výhradně cévy CNS bez dalších projevů systémového zánětlivého onemocnění. Pokud není včas diagnostikovaná a adekvátně léčená, může mít nepříznivou prognózu ve smyslu perzistence či progrese neuropsychiatrických projevů. Existují jen limitovaná data týkající se diagnostických a léčebných algoritmů.

Cílem studie bylo charakterizovat klinické projevy, zhodnotit nálezy zobrazovacích vyšetření, posoudit efektivitu léčby a prognózu u kohorty českých dětí s PACNS.

Retrospektivní analýza klinických dat pacientů sledovaných nebo konzultovaných pro suspektní PACNS na Klinice dětského a dorostového lékařství VFN v Praze. Zjištěné CNS léze na magnetické rezonanci (MR) byly klasifikovány jako jednostranné, oboustranné, unifokální či multifokální. Dále byla provedena MR angiografie nebo konvenční angiografie, kde pozitivní nález potvrdil PACNS s postižením cév středních nebo větších. Při negativním angiografickém nálezu bylo vysloveno podezření na angiitidu drobných cév. Podle vývoje klinických projevů a výsledků kontrolního zobrazení byli dále pacienti rozděleni do dvou skupin na progresivní a neprogresivní formu onemocnění.

V období od roku 1997–2011 byla PACNS stanovena u 7 dětí (všechny dívky), s průměrným věkem v začátku projevů 14,8 let. Průměrný interval od začátku symptomů do stanovení diagnózy byl 7 měsíců. Podle klinického průběhu v začátku onemocnění bylo onemocnění hodnoceno jako progresivní u 4/7 a neprogresivní u 3/7 dětí. U 3/4 pacientů s progresivním onemocněním bylo přítomno multifokální postižení unilaterálně, u jednoho bylo multifokální postižení oboustranně. U 2/3 pacientů s neprogresivní formou bylo zjištěno multifokální postižení bilaterálně, u jednoho bylo přítomno jednostranně jedno ložisko. Angiografie byla provedena u 3/4 pacientů s progresivní formou s pozitivním nálezem u dvou, zatímco všichni 3 pacienti s neprogresivním onemocněním měli pozitivní angiografický nález. Léčba kortikoidy byla podávána pouze u 1/3 pacientů s neprogresivní a u 1/4 pacientů s progresivní formou onemocnění, antiagregační léčbu dostávali 3/3 pacientů s neprogresivní a pouze 1/4 pacientů s progresivní formou. Všichni 3 pacienti s klinicky iniciálně neprogresivním onemocněním měli příznivý následný průběh s částečným nebo úplným vymizením symptomů. U všech pacientů s progresivní formou klinické projevy přetrvávaly nebo se zhoršovaly, u 2/3 došlo k progresi MR a/nebo angiografických nálezů.

Analýza souboru našich pacientů podporuje názor na příznivější prognózu u angiograficky pozitivní PACNS v případě klinicky neprogresivního průběhu v začátku onemocnění. Prognostický význam množství a lokalizace ischemických ložisek jsme v našem malém souboru neprokázali. Dlouhodobé neurologické následky byly asociovány s diagnostickou prodlevou a pozdní nebo žádnou protizánětlivou a antiagregační terapií.

19.
Osteoanabolická liečba u pacientov s glukokortikoidmi-indukovanou osteoporózou

Payer J¹, Vaňuga P², Killinger Z¹, Jackuliak P¹, Tomková S³, Masaryk P², Letkovská A⁴, Kmečová Z⁵, Kandrnal V⁶, Švancara J⁶

¹V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a UN Bratislava, ²Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o. Ľubochňa, ³Osteocentrum, Nemocnica Košice-Šaca, a.s., ⁴Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, ⁵Osteocentrum, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, ⁶Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno

Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza (GIOP) predstavuje v súčasnosti najčastejšiu a najzávažnejšiu formu sekundárnej osteoporózy. Prevalencia liečba perorálnymi glukokortikoidmi je 0,9 % dospelej populácie a až 2,5 % u populácii staršej ako 70 rokov. Incidencia osteoporotických fraktúr u pacientov dlhodobo liečených glukokortikoidmi (30 g prednizónu za rok, resp. > 5 mg prednizónu za deň minimálne počas 3 mesiacov) je až 30–50 %.

Jednou z možností liečby GIOP je osteoformačná liečba (OFL), ktorej indikácia je z dôvodu finančnej náročnosti obmedzená pre závažné formy osteoporózy. Na Slovensku je registrovaný v tejto indikácii teriparatid (TPT – Forsteo^®). Použitie OFL podlieha špeciálnym kritériám a schvaľovaniu revíznym lekárom. Indikáciou liečby je diagnostikovaná osteoporotická fraktúra, denzitometricky zistené T-skóre menej ako -2,9 SD v oblasti krčka femuru, total hip alebo L-chrbtice. Liečbu je možné indikovať v 5 centrách.

Od 01. 01. 2010 funguje na Slovensku register pacientov „OSTEO-SK“, ktorý obsahuje údaje pacientov zo všetkých centier, ktoré sa osteoformačnou liečbou osteoporózy zaoberajú. K 30. 04. 2012 bolo evidovaných 744 pacientov s osteoporózou (687 žien, 57 mužov) z toho na liečbe TPT 438 (58,9 %) a parathormónom 306 (41,1 %) len v indikácii postmenopauzálnej osteoporózy. U 163 pacientov (21,9 %)bola indikáciou k liečbe TPT glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza.

Všetci pacienti s GIOP bez ohľadu na pohlavie, na základnú diagnózu, dĺžku liečby a dávky glukokortikoidov počas 18-mesačnej liečby TPT reagovali signifikantným vzostupom kostnej denzity (BMD) vo všetkých meraných oblastiach so súčasným vzostupom markerov kostnej remodelácie a s minimom nežiaducich účinkov.

Osteoformačná liečba predstavuje optimálnu modalitu prevencie osteoporotických zlomenín u pacientov s pokročilou glukokortikoidmi indukovanou osteoporózou.

Projekt je podporovaný edukačným grantom spoločnosti Eli-Lilly.

20.
Klinické zkušenosti s léčbou glukokortikoidy indukované osteoporózy

Štěpán J,¹ Kandrnal V,² Palička V, Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha, ¹Ústav biostatistiky Masarykovy Univerzity Brno a ²Lékařská fakulta UK, Hradec Králové

Cílem léčení glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIO) je snížení rizika zlomenin. Toto riziko je při léčbě glukokortikoidy (GC) zhruba dvojnásobně zvýšené, nezávisle na denzitě kostního minerálu (BMD). I když snížení rizika zlomenin nebylo primárním cílem žádné z dosavadních klinických studií, tato účinnost byla prokázána při roční léčbě alendronátem, po 2 letech léčby risedronátem (Reid DM, et al. Lancet. 2009;373:1253-63) a po 3 letech v randomizované studii léčby alendronátem nebo rekombinantním fragmentem lidského parathormonu, teriparatidem (TPTD) (Saag KG, et al. Arthritis Rheum 2009;60:3346-55). Údaje o dlouhodobé bezpečnosti léčby aminobisfosfonáty jsou nedostatečné, možnými nežádoucími účinky aminobisfosfonátů při GIO jsou atypické zlomeniny femuru a osteonekróza čelisti, opatrnost je doporučována u žen ve fertilním věku. Pro ujištění o účinnosti a bezpečnosti léčby TPTD v klinické praxi nepostačuje ani registrační studie s TPTD, která prokázala statisticky významně nižší incidenci nových obratlových zlomenin při léčbě GIO pomocí TPTD v porovnání s alendronátem. V klinické praxi totiž TPTD užívají nemocní se závažnými komorbiditami a nemocní dříve léčení aminobisfosfonáty. Evropská observační studie s TPTD (EFOS) proto hodnotila riziko obratlových zlomenin u nemocných s GIO v běžné klinické praxi (Karras D, et al. J Rheumatol 2012;39:600-9). V této studii bylo riziko obratlových zlomenin v posledním roce sledování statisticky významně nižší (o > 80 %) než v prvních 6 měsících léčby. Současně byla zjištěna statisticky významně nižší bolest zad a zlepšená kvalita života. Při léčbě GC lze v České republice k prevenci úbytku kostní hmoty indikovat kys. zoledronovou u žen i mužů s BMD ≤ -1,5 SD, kdežto alendronát, risedronát a TPTD při BMD ≤ -2,5 SD. U pacientů s GIO léčených pomocí TPTD registruje česká národní databáze hodnoty BMD v bederní páteři a prox. femuru a sérové hodnoty PINP, vápníku a vitaminu D. Bazální hodnoty byly zatím zadány u 203 žen a 62 mužů s GIO, léčených TPTD (20 μg/den), průměrný věk 61 let, 75 % pacientů dříve léčeno aminobisfosfonáty. Během dalšího sledování (medián 10 měsíců) utrpěli novou nízkotraumatickou zlomeninu 3 pacienti. Po 12 měsících bylo zjištěno významné zvýšení BMD bederní páteře o 6,5 % (n = 69). Po 6 měsících byly sérové koncentrace PINP (medián, 116,6 μg/l) významně zvýšené proti výchozím hodnotám (33,6 μg/l) a zvýšení nadále přetrvávalo. Také studie provedené v normální klinické praxi tedy potvrdily, že antiresorpční léčba GIO brání poklesu BMD a může snížit riziko zlomenin obratlů. TPTD zlepšuje mikroarchitekturu kosti a zvyšuje BMD v bederní páteři, snižuje riziko obratlových zlomenin, bolesti zad, terapie je bezpečná a má dobrou perzistenci.

21.
Adherence k léčbě bisfosfonáty u pacientů s osteoporózou

Fojtík Z, Obrovská M, Dvořáková M

Revmatologická ambulance, FN a LF Masarykova Univerzita Brno

Adherence je definována jako chování, kterým pacient dodržuje dohodnutá doporučení poskytovatele zdravotní péče, jedná se tedy o vyjádření toho, kolik z předepsaných dávek pacient ve skutečnosti užil. Adherence (synonymum compliance dle některých autorů) představuje s farmakokinetikou nejvýznamnější zdroj variability v odpovědi na léčbu.

Adherence je nadřazený pojem pro compliance (shodu s doporučeným léčebným režimem) a perzistenci (kontinuitu pokračování léčby po doporučenou dobu). Ukazuje pacientovy preference a postoje a klade důraz na jeho aktivní spolurozhodování při léčbě. S adherencí koreluje důvěra v lékaře a zejména individuální vnímání potřebnosti a užitečnosti léčby.

Kvantifikace se děje pomocí „medication possession ratio“ (MPR) – parametr je definován jako poměr počtu užitých nebo dostupných dávek léčiva během definovaného období k počtu dávek, které měly být v tomto období užity v %.

S vyšším věkem se zvyšuje počet komorbidit a adherence k léčbě osteoporózy se stává více komplikovanou, může vést k nižšímu setrvání v léčbě, podporované neočekávanými komplikacemi a zvýšením morbidity a mortality.

Ukončení léčby v kontrolovaných studiích v průběhu 1–2 let bylo 7–16 %, přičemž míra ukončení a výskyt nežádoucích účinků byla obdobná v aktivních i placebových větvích.

Je tedy předpoklad jiných faktorů závislých na pacientech, jako jsou četnost a způsob podání, míra nežádoucích účinků, které mohou mít vliv na adherenci.

V observačních studiích po jednom roce užívání přetrvává na léčbě 68–71 % pacientů, po dvou letech procento pacientů s dobrou compliance (MPR > 80 % ) činí 43 %. Důvody nižší compliance jsou nutnost být nalačno a vzpřímená pozice při dávce, možné nežádoucí účinky a frekvence podání. Fracture risk ratio u pacientů s MPR 80 % je významně vyšší ve všech sledovaných oblastech (1,19–2,32).

Adherence k léčbě je nutný předpoklad dosažení cílového efektu léčby, MPR.

22.
Hodnotenie intervenčného prahu u pacientov so sekundárnou osteoporózou pri reumatoidnej artritíde

Killinger Z, Letkovská A, Letkovský J, Payer J

V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a UNB, Bratislava, Slovenská republika

Intervenčný prah pri liečbe osteoporózy je v súčasnosti založený na hodnote kostnej denzity, alebo prekonanej osteoporotickej fraktúre. Kostná denzita síce úzko koreluje s rizikom fraktúry, no v absolútnych hodnotách najviac fraktúr (viac ako 50 %) vzniká u pacientov s osteopéniou. Najmä u pacientov s vysokým rizikom zlomeniny sa zdá, že kostná denzita, nie je dostatočne senzitívnym markerom pre stanovenie intervenčného prahu. Do popredia sa preto dostáva prístup hodnotiaci rizikový profil pacienta. Najviac prepracovaným je systém hodnotenia FRAX (Fracture risk assessment tool), ktorý stanovuje 10-ročné riziko fraktúry. Na jeho základe National osteoporosis foundation (NOF) definovala aj odporúčaný intervenčný prah, ktorý však zatiaľ nie je všeobecne akceptovaný pri indikácii liečby.

Stanoviť rozdiely v senzitivite 2 rôznych prístupov pri indikácii antiporotickej terapie.

1. prístupu založeného na hodnotení kostnej denzity a prekonanej fraktúry
2. prístupu založenom na hodnotení rizikového profilu

Oba prístupy sme hodnotili u žien v dvoch rôzne rizikových skupinách

• pacientky s reumatoidnou artritídou (RA)
• pacientky s postmenopauzálnou osteoporózou

Pacienti a metódy Súbor tvorilo 91 pacientiek z toho 46 pac. s RA (priemerný vek 60,1 r.) a 45 pac. s primárnou postmenopauázalnou osteoporózou (priemerný vek 63,7 r.). Kostná hustota sa merala metódou DXA v oblasti chrbtice a femuru a osteoporóza bola stanovená na základe platných WHO kritérií. Rizikový profil bol hodnotený kalkulátorom FRAX, pričom ako intervenčný prah pre antiporotickú liečbu bola použitá hodnota rizika fraktúry odporúčaná NOF viac ako 3 % pre riziko fraktúry v oblasti femuru a viac ako 20 % pre ostatné veľké osteoporotické fraktúry.

V súbore s postmenopauzálnou osteoporózou sme zistili pri použití kritéria založeného na rizikovom profile len mierne vyšší podiel pacientok indikovaných na liečbu (64,5 % vs. 53,8 %). Naopak v súbore pacientov s RA sme zistili výrazný rozdiel v prospech vyššej senzitivity pri použití kalkulátora FRAX (79,5 % vs. 42,8 %).

Indikácia liečby osteoporózy na základe rizikového profilu za použitia intervenčného prahu NOF bola v oboch sledovaných skupinách senzitívnejším prístupom. Výrazný prínos tohto prístupu bol zistený u rizikovej skupiny pacientov so sekundárnou osteoporózou pri RA.

23.
Účasť regulačných T-lymfocytov na rozvoji systémových autoimunitných chorôb

Buc M, Rovenský J

Imunologický ústav LFUK, Bratislava a Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Každý biologický systém zahŕňa v sebe nielen efektorové, ale aj kontrolné mechanismy, ktoré spôsobom spätnej väzby udržujú homeostázu organismu. Najdôležitejšími imunitnými mechanismami, ktoré bránia rozvoju autoimunitných procesov sú tie, ktoré sprostredkúvajú regulačné T-lymfocyty, ktoré sa delia na prirodzené (nTreg) a indukované (iTreg). nTreg-lymfocyty sa vyvíjajú v dreni týmusu ako nezávislá, samostatná populácia buniek; pre ich diferenciáciu je nevyhnutný transkripčný faktor FOXP3. nTreg sú dlho žijúce bunky, sú prirodzene anergické a výrazne tlmia indukciu imunitnej odpovede. iTreg-lymfocyty nepredstavujú samostatnú populáciu lymfocytov, diferencujú z naivných CD4+ T-lymfocytov počas imunitnej odpovede. Okrem nTreg a iTreg poznáme ešte aj inhibične pôsobiace Tr1-lymfocyty (iTreg 10). Vznikajú z naivných CD4+ T-lymfocytov pod vplyvom IL-27 a TGF-beta. Vyznačujú sa syntézou imunosupresívneho IL-10 a autokrinného IL-21. Pod vplyvom IL-35 sa z naivných CD4+ T-lymfocytov podarilo tiež pripraviť inhibične pôsobiace T-lymfocyty. Označili sa ako iTreg 35 a pôsobia najmä na foeto-maternálnom rozhraní. Svoje tlmivé pôsobenie uplatňujú syntézou IL-35, bez pomoci TGF-beta či IL-10. Napokon existuje ešte TH3-subpolulácia pomocných T-lymfocytov, ktorá svoje imunosupresívne pôsobenie presadzuje prostredníctvom syntézy TGF-beta a má význam pri indukcii orálnej tolerancie.

Zásadný rozdiel medzi prirodzenými a indukovanými regulačnými T-lymfocytmi je v tom, že prvé sa podieľajú na udržiavaní tolerancie na vlastné antigény a zabránení autoimunitných procesov, kým tie druhé vznikajú počas zápalového procesu s cieľom jeho regulácie.

Vychádzajúc z indukcie autoimunitných procesov pre mutáciu vo FOXP3-géne (IPEX-syndróm), predpokladalo sa, že porucha funkcie či nedostatok nTreg-lymfocytov sa bude podieľať na imunopatologických procesoch „bežných“ autoimunitných chorôb. Tento predpoklad sa potvrdil. nTreg sa môžu podieľať na ich vývoji tým, že chýbajú, ich funkcia je znížená alebo efektorové T-lymfocyty na ich pôsobenie neodpovedajú. Napr. u pacientov trpiacich na SLE sa konštantne nachádzajú znížené počty nTreg-lymfocytov. Naproti tomu u pacientov s RA sa síce nižšie počty nTreg-buniek nepozorujú, ale naproti tomu majú svoju imunosupresívnu aktivitu zníženú. Poznáme aj opak, u JIA pacientov sa pozoruje pozitívna korelácia medzi zvýšeným výskytom nTreg-lymfocytov v synovii a zlepšením klinického stavu pacientov.

Samozrejme, že je tu snaha využiť poznatky o Treg-bunkách aj v liečbe. Napr. vieme, že funkcie nTreg-lymfocytov znižuje cyklosporín A, takže by sme v liečbe mali skôr preferovať rapamycín, ktorý tiež tlmí imunitnú odpoveď, ale aktivitu nTreg-lymfocytov nepotláča. Sľubným je aj podávanie retinovej kyseliny v podobe ATRA (alltrans-retinoic acid), ktorá podporuje vznik indukovaných regulačných T-lymfocytov; zlepšenie klinického stavu sa pozorovalo pri myšiach s kolagénom indukovanou artritídou.

24.
MiRNA u revmatických onemocnění a možnost jejich využití v diagnostice a terapii

Filková M^{1, 2}, Ospelt C², Vettori S², Šenolt L¹, Mann H¹, Vencovský J¹, Pavelka K¹, Gay RE², Gay S², Jüngel A²

¹Revmatologický ústav, Oddělení experimentální a klinické revmatologie, 1. lékařské fakulty UK v Praze, Praha, Česká republika, ²Center of Experimental Rheumatology, University Hospital Zurich, Curych, Švýcarsko

MiRNA jsou malé nekódující jednořetězcové RNA, které se podílejí na tlumení genové exprese na post-transkripční úrovni. Jako jemné regulátory se miRNA účastní na řízení všech základních buněčných funkcí a jejich dysregulace byla popsána u řady onemocnění.

Cíl: Shrnutí nejnovějších poznatků o funkci miRNA, jejich roli v patogenezi revmatických onemocnění a jejich potenciálním využití v diagnostice a terapii.

Shrnutí poznatků: V závislosti na komplementaritě vazby mezi miRNA a cílovou mRNA dochází v rámci inhibičního komplexu RISC (RNA induced silencing complex) buď ke štěpení, nebo deadenylaci a následné destabilizaci mRNA anebo k potlačení translace. Minimálně 30–50 % genů je řízeno alespoň jednou miRNA, přičemž jedna miRNA může regulovat expresi několika genů a jeden gen může být regulován více miRNA.

MiRNA jsou přítomny i extracelulárně ve stabilní formě v tělních tekutinách. Jejich inkorporace v membránových vezikulách nebo v proteinových komplexech s Ago2, HDL nebo nukleophosminem 1 jim zabezpečuje ochranu před štěpením RNázami. Volné miRNA mohou být vychytávány buňkami, kde si poté udržují svoji regulační funkci. MiRNA se proto považují za prostředek intercelulární komunikace.

V poslední době se rozrůstá počet informací o dysregulaci exprese miRNA u pacientů s revmatickými chorobami. Například u revmatoidní artritidy (RA) byla popsána alterace exprese miRNA v periferních mononukleárních buňkách nebo izolovaných T lymfocytech, v synoviální tkáni nebo synoviálních fibroblastech, které jsou jedny z klíčových buněk přispívajících ke kloubní destrukci. V důsledku následné dysbalance cílových genů přispívají miRNA k zánětlivému procesu, degradaci extracelulární matrix, agresivnímu chování rezidentních buněk, a tím k patogenezi RA.

Protože kvantitativní nebo kvalitativní složení spektra miRNA odráží patofyziologické změny ve tkáních a vzhledem ke stabilitě a lehké dostupnosti miRNA v periferní krvi, vzrůstá zájem o miRNA jako o biomarkery s použitím v diagnostice, klasifikaci onemocnění, monitorování aktivity nemoci a účinku terapie nebo jako prediktorů odpovědi na léčbu.

Ovlivnění exprese miRNA in vivo buď systémovým, či lokálním podáním miRNA mimikry nebo jejího antagonisty, může vést k rezoluci patofyziologického stavu, co dokazují četné studie na experimentálních modelech v různých oblastech biomedicíny od endokrinologie, přes virologii až po onkologii. Důkazem potenciálního využití miRNA v terapii je zahájení první klinické studie zaměřené na terapeutické ovlivnění exprese miRNA u člověka.

Závěr: Analýza miRNA může přispět k pochopení patogeneze revmatických onemocnění a otevírá nové možnosti ve využití miRNA jako biomarkerů a terapeutických cílů.

25.
Korelace zvýšené sérové hladiny MMP-3 s aktivitou procesu u pacientů s RA

Heřmanová Z¹, Horák P², Skácelová M², Smržová A²

¹Ústav imunologie, ² III. interní klinika NRE, LF a FN Olomouc

V laboratorní diagnostice RA se řadu let využívá stanovení revmatoidního faktoru, ale toto vyšetření není příliš specifické. V posledních letech se uplatňují anticitrulinové protilátky, které jsou specifičtější a mohou zachytit i časné fáze RA. Částečně se také využívají protilátky anti RA33, ale jejich výskyt u pacientů není příliš častý. Pro monitoring aktivity choroby a úspěšnosti léčby u RA se dá využít také stanovení matrixové metaloproteinázy 3 (MMP-3). MMP-3 hraje významnou roli při destrukci chrupavky a kosti, degraduje řadu matrixových molekul a zároveň aktivuje další degradační enzymy.

Bylo vyšetřeno 92 pacientů s RA, 24 vzorků pacientů s jinou diagnózou (M. Bechtěrev, jiná systémová onemocnění, reaktivní artritida, nefritický syndrom) a 26 kontrolních vzorků. MMP-3 byla vyšetřována v séru, metodou ELISA s využitím soupravy Aeskulisa DF MMP3 (Germany). U pacientů s RA byly vyhodnoceny i následující parametry: RF, anti- CCP, CRP, FW, DAS28 a RTG známky postižení. Mann-Whitney testy a Spearmanův korelační koeficient byly použity ke statistickému zhodnocení.

Průměrná hodnota MMP-3 u pacientů s RA byla 199 ng/ml, u non-RA pacientů 114 ng/ml, u kontrolních vzorků 48 ng/ml. Zjistili jsme statisticky významný rozdíl mezi skupinou RA a kontrolním souborem.

Sérové hladiny MMP-3 byly signifikantně zvýšeny u pacientů s RA ve srovnání s kontrolní skupinou; také u non-RA pacientů byla signifikantně zvýšena hladina MMP-3 oproti kontrolám. Hladina MMP-3 u RA korelovala s klinickým skórovacím systémem DAS28 a dalšími laboratorními parametry. U pacientů s RA je žádoucí zahájit včas terapii, aby se předešlo nevratným destrukcím kloubů. Pro přesnější vyhodnocení přínosu sérologického markeru MMP-3 pro časnou diagnostiku RA je žádoucí získat data na rozšířeném souboru vzorků.

26.
S100A4 je novým mediátorem aktivace fibroblastů indukované TGF-ß a kožní fibrózy u systémové sklerodermie

Tomčík M^{1, 2}, Palumbo K², Zerr P², Fürnrohr BG², Avouac J^{2, 3}, Horn A², Busch N², Dees C², Akhmetshina A², Beyer C², Andrés Cerezo L,¹ Bečvář R¹, Distler O⁴, Grigorian M⁵, Šenolt L,¹ Schett G,² Distler JHW²

¹Revmatologický ústav, Praha, ČR, ²Dept. of Internal Medicine III, Erlangen, Germany, ³Rheumatology A Dept., Cochin Hospital, Paris, France, ⁴Center of Experimental Rheumatology, Zurich, Switzerland, ⁵Institute of Cancer Biology, Copenhagen, Denmark

S100A4 je kalcium vázající protein, který podporuje šíření nádorů a tvorbu metastáz prostřednictvím regulace remodelace extracelulární matrix (ECM). Rovněž byl popsán jeho prozánětlivý a profibrotický význam u chronických zánětlivých a fibrotických onemocnění. Cílem studie bylo prozkoumat význam S100A4 proteinu v patogenezi SSc.

Prokázali jsme zvýšenou expresi proteinu S100A4 v dermis kožních explantátů pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) ve srovnání se zdravými kontrolami. Exprese S100A4 proteinu byla jasně kolokalizována s expresí markeru pro fibroblasty, myofibroblasty i fosforylovaného Smad3 (pSmad3). Zvýšená exprese rovněž přetrvává v kultivovaných dermálních SSc fibroblastech. Stimulace fibroblastů pomocí TGF-β vedla ke zvýšení exprese S100A4, ale při utlumení Smad3 prostřednictvím siRNA k indukci exprese S100A4 nedošlo. Utlumení exprese S100A4 ve fibroblastech pomocí siRNA vedlo ke zrušení stimulačního efektu TGF-β na produkci složek ECM. Naopak, stimulace fibroblastů pomocí rekombinantního S100A4 vedla ke zvýšení produkce kolagenu v závislosti na dávce prostřednictvím zvýšení exprese pSmad3 a aSMA. Podobně i endogenní zvýšení exprese S100A4 pomocí plasmidu vedlo ke zvýšené produkci kolagenu a zvýšení mRNA exprese TGF-β indukovaných genů PAI-1, CTGF, aktivaci transkripce genu pro col1a2, aktivaci Smad Binding Element (CAGA-reporter) i exprese pSmad3.

V souladu s rolí S100A4 jako mediátora profibrotických účinků TGF-β v patogenezi SSc jsme rovněž prokázali profibrotický efekt S100A4 proteinu u dvou nejpoužívanějších myších experimentálních modelů SSc. U modelu bleomycinem indukované dermální fibrózy, jenž napodobuje kožní manifestace časné fáze lidské SSc, jsme prokázali, že myši, kterým chybí S100A4 (S100A4-/-), byly uchráněny od experimentální dermální fibrózy. Deficit S100A4 vedl k signifikantní redukci kožní tloušťky o 74 ± 3 %, ke snížení obsahu hydroxyprolinu o 56 ± 4 % a snížení počtu myofibroblastů v kůži o 91 ± 17 %. U druhého myšího modelu, „tight-skin-1“ (Tsk-1), jenž napodobuje kožní manifestace pozdní fáze lidské SSc, jsme rovněž prokázali protektivní roli deficitu S100A4, který vedl k redukci kožní tloušťky o 66 ± 8 %, obsahu hydroxyprolinu o 39 ± 5 % a počtu myofibroblastů o 64 ± 5 %. Protektivní antifibrotické účinky deficitu S100A4 byly zprostředkovány inhibicí signální kaskády TGF-β, co jsme prokázali sníženou nukleární akumulací pSmad-3 a sníženou mRNA expresí PAI-1, Smad-7 a CTGF.

Toto je první studie o významu S100A4 proteinu v patogenezi systémové sklerodermie. Prokázali jsme zvýšení exprese S100A4 proteinu u SSc závislé na profibrotickém účinku cytokinu TGF-β a že inhibice S100A4 redukuje syntézu kolagenu v aktivovaných (SSc) fibroblastech. Deficit S100A4 proteinu u „knockout“ myší je chrání před indukcí experimentální dermální fibrózy v modelu časné i pozdní fáze SSc, a to inhibicí TGF-β signální kaskády. Proto by mohl být S100A4 protein zajímavým potenciálním novým cílem v léčbě SSc.

27.
Biologická liečba a malignity

Mičeková, D, Mlynáriková, V, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb Piešťany, Slovenská republika

Vzťah nádorov a reumatických chorôb možno posudzovať vo viacerých rovinách. Prvým styčným bodom sú lokalizované nádory v štruktúrach pohybového aparátu. Inou problematikou sú paraneoplastické syndrómy. Veľmi aktuálnou problematikou je výskyt nádorov u pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami a hlavne vzťah liečby reumatických ochorení a rozvoja nádorových ochorení. Celkový výskyt malignít pri reumatoidnej artritíde (RA) je hranične zvýšený. Ide hlavne o výskyt Hodgkinových a nonHodkinových lymfómov. Osobitnou skupinou pacientov sú pacienti so sekundárnym Sjögrenovým syndrómom. Zavedením biologickej antiTNF liečby do liečby reumatoidnej artritídy sa zvýšila pozornosť na možný rozvoj nádorov v tejto skupine pacientov. Meta-analýza publikovaných údajov na malignity všeobecne neukázala, že by expozícia pacient s RA antiTNF liečbe zvyšovala riziko v porovnaní s neexponovanou populáciou. U pacientov s RA na antiTNF liečbe, v porovnaní so všeobecnou populáciou, je zvýšené riziko lymfómov. Pri porovnaní s DMARDs nebol zachytený rozdiel, i keď konfidenčný interval je pomerne širší, takže malý efekt nemožno vylúčiť. Zvýšené riziko rozvoja lymfómov je hlavne u pacientov s aktívnym dlhotrvajúcim ochorením. Meta-analýza poukázala na zvýšené riziko rozvoja ne-melanómových kožných karcinómov. Existujú tiež určité údaje na možné riziko melanómov. Problematike liečby pacientov s malignitou v anamnéze sa venujú len dve databázy, pričom údaje z týchto rozdielnych dvoch zdrojov nepoukázali na signifikantný vzostup ich rozvoja. To však neznamená, že bysme mali zvoľniť kritériá na zavedenie antiTNF liečby. Aplikovanie ostatných typov biologickej liečby, ako je tocilizumab, rituximab, abatacept a anakinra, nezachytilo diferenciu oproti neexponovanej populácii, ale nutné je monitorovanie pacientov na každom type biologickej liečby.

28.
Volné lehké řetězce – nový biomarker s významem u revmatických chorob

Hrnčíř Zb

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Molekuly imunoglobulinů (Ig) tvoří dvojice identických těžkých a lehkých řetězců. Část lehkých řetězců není inkorporována do kompletních Ig molekul a je fyziologicky vydávána jako volné lehké řetězce („free light chains“, FLC). Produkční kapacita lymfoidního systému je asi 500 mg FLC denně. Polyklonální FLC jsou normálně přítomny v séru, v moči, v mozkomíšním moku a v synoviální tekutině. FLC jsou filtrovány a metabolizovány ledvinami, z toho monomery FLC kappa ze 40 %/2–4 h a dimery FLC lambda z 20 %/3–6 h. Předpokladem pro klinické využití FLC jako biomarkeru bylo vypracování vysoce senzitivní a specifické metody na principu protilátek proti unikátním junkčním epitopům, skrytým u kompletních Ig molekul v místě připojení lehkých a těžkých řetězců; FLC se stanovují metodou kvantitativní nefelometrie (1).

Biomarker FLC u revmatických chorob je založen na vyhodnocení vzestupu sérové koncentrace FLC kappa a/nebo lambda a změn v indexu FLC kappa:lambda. Při absenci významné nefropatie reflektují tyto změny monoklonální proliferaci nebo polyklonální aktivaci B lymfocytového poolu. Monoklonální proliferace se vyznačuje vysokou sérovou koncentrací FLC kappa nebo lambda s abnormálním indexem FLC kappa:lambda. Polyklonální aktivaci charakterizuje vysoká hodnota FLC kappa i lambda a normální rozmezí indexu FLC kappa:lambda.

Monoklonální FLC jsou revmatologicky aktuální hlavně v diferenciální diagnostice bolesti zad nezánětlivého typu a při depistáži/monitorování monoklonálních gamapatií (MG) u difuzních nemocí pojiva (DNP). Bolest v zádech patří k časným a častým projevům morbidity u mnohočetného myelomu (MM); podle doporučení České myelomové skupiny (2) je to bolest v kterékoliv části zad s trváním přes měsíc, i bez iritace nervových kmenů. Podle International Myeloma Workshop Consensus Panel 3 2011 (3) je stanovení FLC v séru součástí laboratorního standardu při podezření na MM. Depistáž MG u DNP se týká hlavně primárního Sjögrenova syndromu (pSjS), ale také revmatoidní artritidy (RA) a systémového lupus erytematodes (SLE).

Polyklonální FLC jsou revmatologicky aktuální jako biomarkery aktivity u RA, a zejména u SLE. V kohortě 75 SLE byla prokázána významná korelace mezi celkovou koncentrací FLC v séru a skóre SELENA-SLEDAI (r = 0,66, p<0,001) s tím, že u vysoce aktivních SLE byly hodnoty významně vyšší než u neaktivních nebo málo aktivních SLE (4). V interpretaci u konkrétních nemocných je třeba vyloučit podezření na MG (abnormální index FLC kappa:lambda), infekt a renální nedostatečnost. U RA byl biomarker FLC úspěšně využit při hodnocení responzivity na terapii rituximabem.

Stanovení sérové koncentrace FLC kappa a lambda s vyhodnocením FLC indexu kappa: lambda je přínosem zejména při (1) hodnocení bolesti zad nezánětlivého typu s trváním déle jak měsíc, (2) depistáži monoklonální gamapatie u pSjS, RA a SLE, (3) vymezení celkové aktivity u SLE a (4) responzivity na rituximab u RA. Vyšetření komerčními sety je dostupné na odděleních klinické biochemie, popř. imunologie.

Literatura: (1) Hrnčíř Zb.: Rheumatologia 2012; 26(2): v tisku, (2) Adam L et al.: Vnitř Lék 2006; 52(suppl.12):9-31, (3) Dimopoulos M et al.: Blood 2011;117:4701-4705, (4) Aggarwal R et al.: Arthritis Care Res 2011;63:891-898.

29.
Detrakce dávek biologik – přehled poznatků a první zkušenosti

Bradna P, Soukup T, Tomš J, Baštecká D, Hrnčíř Zb

Revmatologické oddělení, II. interní klinika LF a FN, Hradec Králové

U nemocných v léčbě TNF blokátory, kteří byli uvedeni do léčené remise, je možné se pokusit o titraci dávky, kterou je remise udržována. Kromě ekonomických přínosů se předpokládá i snížení rizik léčby. Cílem práce je podat přehled o dosavadních poznatcích o tomto léčebném manévru a vlastních zkušenostech v rámci jednoho centra biologické léčby.

Aktuálně je léčeno biologickými léky 122 pacientů (diagnózy RA, AS, PSA).

Jde o 53 mužů a 69 žen, průměrný věk je 48,7 let a průměrná doba biologické léčby byla 41 měsíců. V průběhu posledního roku bylo u 22 nemocných rozhodnuto o snížení dávky biologika na základě dosažení setrvalé remise. Šlo vesměs o nemocné léčené blokátory TNF. U nemocných jsme sledovali vývoj aktivity onemocnění (DAS28, BASDAI), nutnost návratu k původní dávce, způsob snížení dávkování (prodloužení intervalů aplikace, snížení podané dávky), preparát a demografická data.

Literární data existují hlavně pro detrakci biologik u revmatoidní artritidy, kde se také nejsnáze stanovuje aktivita podle kompozitních indexů. U ankylozující spondylitidy jsme zvažovali titraci dávky v případě nízkého BASDAI, CRP a globálního VAS, u psoriatické artritidy jsme postupovali podle kloubního nálezu. Titraci dávky jsme zkusili u 18 % nemocných (22 pacientů). Z hlediska základní diagnózy šlo o revmatoidní artritidu v 11 případech, ankylozující spondylitidu v 10 a psoriatickou artritidu u dvou nemocných. Jednalo se o 9 mužů a 13 žen, průměrný věk byl 45,3 roku a průměrná doba biologické léčby 57 měsíců.

Z preparátů šlo o infliximab v 8 případech, adalimumab v 10 případech a etanercept u 4 nemocných. Snížení dávky bylo nejsnáze realizovatelné u infliximabu, použili jsme je celkem 8x, změnu intervalu aplikace v ostatních 14 případech. Dávky jsme museli znovu zvýšit u 6 případů (27 %) z toho u dvou nemocných jsme dávky upravili na nižší než původní dávku a ve 4 případech jsme se vrátili na původní dávkovací schéma – vždy s obnovením plného efektu.

U nemocných v biologické léčbě, u nichž bylo dosaženo setrvalé remise, je možno zkusit snížit dávku preparátu buďto změnou jednotlivé dávky, nebo změnou časování aplikací.

U zhruba jedné třetiny pacientů bylo nutné během opět dávkování zvýšit, ale 2/3 nemocných jsou nadále v remisi onemocnění.

30.
Hodnocení remise u revmatoidní artritidy

Hánová P, Klein M, Závada J, Šléglová O, Hurňáková J, Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Představení pilotního projektu RÚ zabývající se hodnocením remise u pacientů s RA na DMARDs a biologické léčbě. Remise onemocnění se stala základním cílem léčby revmatoidní artritidy při strategii treat-to-target. Hodnocení remise však už tak jednoznačné není, paralelně existuje několik indexů kombinující různou měrou klinické a laboratorní ukazatele. Klinické vyšetření však neodhalí potenciálně přítomný subklinický zánětlivý kloubní proces, jenž může představovat riziko pro progresi onemocnění. Destruktivní potenciál zbytkové synovitidy nebyl dosud jednoznačně prokázán.

Je z hlediska přítomné reziduální synovitidy srovnatelná remise na DMARDs a remise při biologické léčbě? Jak často má pacient v klinické remisi dle DAS28 subklinickou synovitidu?

U pacienta v klinické remisi dle DAS 28 je prováděno sonografické vyšetření v 3měsíčních intervalech, srovnání jednotlivých skupin pacientů dle druhu léčby. Srovnání literárních údajů s prvními výsledky studie.

Dle literárních údajů remise onemocnění hodnocená dle DAS28 není skutečně klinickou remisí, ultrazvukové vyšetření je dostatečně citlivé, aby prokázalo aktivní synovitidu u těchto pacientů. První výsledky pilotního projektu RÚ.

Práce vznikla za podpory: Výzkumné záměry IČO 00023728 a grant NT12437

31.
Polymyalgia rheumatica a/nebo revmatoidní artritida se začátkem ve vyšším věku?

Tomš J

II. interní klinika – oddělení revmatologie, LF UK a FN, Hradec Králové

Polymyalgia rheumatica (PMR) je zánětlivé revmatické onemocnění s typickou symptomatologií, postihující pacienty téměř výlučně ve věku nad 50 let. Dosud nemáme k dispozici „zlatý standard“, který by nám umožnil jednoznačně diagnostikovat toto onemocnění, přestože v posledních 30 letech bylo publikováno několik klasifikačních kritérií PMR. Až u třetiny pacientů se může objevit i periferní artritida, což může vést k diferenciálně diagnostickým problémům zejména ve vztahu k revmatoidní artritidě začínající ve vyšším věku (EORA). Z klinického sledování pacientů PMR se zjistilo, že část případů (až 23 %) je v průběhu 1 až 5 let reklasifikována jako EORA. Na druhé straně samotná EORA může probíhat pod heterogenním obrazem a nezřídka se manifestuje polymyalgickou symptomatologií. Séronegativita revmatoidního faktoru (RF) je typická pro PMR, ale můžeme ji pozorovat i u nemalého počtu pacientů s EORA (dokonce častěji než u „klasické“ RA). Ovšem s narůstajícím věkem se zvyšuje frekvence séropozitivity RF i u zdravé populace, takže ani tento nález nevylučuje PMR. V tomto ohledu jsou více přínosné ACPA protilátky. Podle několika klinických studií bývá periferní artritida (zejména postižení RC a MCP/PIP kloubů) na počátku onemocnění častěji u EORA, i když pozitivní prediktivní hodnota tohoto nálezu není vysoká (47 %). Naopak erozivní postižení periferních kloubů svědčí pro EORA. Významným posunem v diferenciální diagnostice PMR versus EORA jsou v posledních letech zobrazovací metody, kdy ultrasonografie shodně s magnetickou rezonancí odhalují typický obraz u PMR (bilaterální subakromiální burzitida, tendosynovitida dlouhé šlachy bicepsu, trochanterická burzitida a překvapivě i mírné burzity v oblasti axiálního skeletu). Zatímco zánět u EORA je lokalizován v synoviální tkáni, u PMR se u části případů ukazuje postižení extrakapsulární tkáně. Přínosným může být i PET/CT vyšetření, které navíc dokáže zobrazit ev. aktivní systémovou vaskulitidu asociovanou s PMR. Důležitým faktorem v odlišení obou onemocnění je odpověď na léčbu glukokortikoidy, která u PMR bývá promtní.

Souhrnně lze konstatovat, že PMR a EORA jsou dvě odlišné klinické entity, které ale není vždy jednoduché odlišit, především na počátku onemocnění, proto zcela zásadní nutností je pravidelné a dlouhodobé sledování vývoje klinického obrazu.

32.
Fajčenie zvyšuje riziko instabilného plátu koronárnych artérií u pacientov s reumatoidnou artritídou

Beňačka O, Belanský M, Vojtek V, Ondrejkovič M, Beňačka J, Blažíček P, Killinger Z, Lietava J

V. interná klinika Lekárskej fakulty UK a UNB, Bratislava, Slovenská republika

Pacienti s reumatoidnou artritídou (RA) sú postihnutí predčasnou manifestáciou ischemickej choroby srdca (ICHS), ale v klinickej praxi sú u nich kardiovaskulárne ochorenia nedostatočne diagnostikované. Zvýšená hladina fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteínami (Lp-LpA2) je novoidentifikovaný marker kardiovaskulárneho rizika u pacientov s ICHS ale u pacientov s RA tento marker dosiaľ nebol sledovaný.

Metodika: U 29 pacientov s RA a bez známej ICHS (M – 17,2%, Ž – 82,8 %) vo veku 45,0 rokov a trvaním RA 14,6 rokov sme vyšetrili základné rizikové spektrum ako aj NT-pro-BNP, arteriálnu stiffness, neskoré komorové potenciály (NKP) a echokardiografické vyšetrenie.

Výsledky: Kritická hodnota Lp-LpA2 ≥ 200 ng/ml bola prítomná u 37,9% pacientov a vysokoriziková hodnota Lp-LpA2 ≥250 ng/ml u 20,4%. Nezistili sme koreláciu Lp-LpA2 s vekom, trvaním RA, zápalovou aktivitou (CRP), poškodením myokardu (NT-pro-BNP) ani markermi arteriálnej stiffnes, NKP alebo diastolickej dysfunkcie. Ako rizikový faktor pre zvýšené Lp-LpA2 bolo identifikované fajčenie: RR = 9,6 [95% CI 0,85-108,7]; p = 0,043. Fajčiari mali pri rovnakom veku významne vyššie hladiny Lp-LpA2 ako nefajčiari (381,6 ± 335,6 ng/ml vs. 191,0 ± 65,6) (p = 0,0037) napriek signifikantne kratšiemu trvaniu RA: 7,0 ± 2,9 vs 15,8 ± 6,8 rokov (p = 0,012).

Záver: Pacienti s RA bez ICHS majú vysoký výskyt 20,4 % vysokorizikovej hodnoty Lp-LpA2 ≥ 250 ng/ml, ktorý zodpovedá empirickému poznatku, že 20 % reumatických pacientov je ohrozených závažnými kardiovaskulárnymi príhodami. Ako základný rizikový faktor pre LpA2 ≥ 250 ng/ml bol identifikovaný nikotinizmus.

33.
Revmatochirurgie kolenního kloubu

Vavřík P

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FNM Praha

Chirurgické postupy ovlivnění průběhu a řešení následků revmatických onemocnění se tradičně dělí na výkony preventivní a rekonstrukční. V minulosti byl důraz kladen na výkony preventivní, mezi které počítáme především synovektomie. Jejich úkolem bylo omezit subjektivní problémy pacienta a především zpomalit poškození postiženého kolena zánětem. Zlepšení účinnosti základní revmatologické léčby, zejména zavedení léčby biologické, jejich význam poněkud odsouvá do pozadí. Indikace synovektomie kolena jsou v současnosti vzácnější. Z hlediska operační techniky převažují výkony artroskopické nad klasickou otevřenou synovektomií.

Těžištěm moderní revmatochirurgie jsou výkony rekonstrukční, řešící již vzniklá poškození. Rekonstrukční výkony dělíme na 3 základní kategorie: resekce, artrodézy a kloubní plastiky. Dříve hojně používané korekční osteotomie kolena jsou dnes již prakticky opuštěny ve prospěch kloubních plastik. Také resekce jsou u kolena velmi vzácné a využívají se pouze jako východisko z nouze u jinak neřešitelných infektů. Artrodézy jsou metodou volby, zajišťují dobrou stabilitu i nosnost končetiny a tím i uspokojivou chůzi, nicméně ztráta pohybu je pacientem nepříznivě pociťována zejména na schodech a v moderních dopravních prostředcích.

Nejběžnějším výkonem v oblasti kolena je dnes kloubní náhrada-endoprotéza. Existuje celá řada typů náhrad s různou mírou stabilizace, dovolující řešit i závažná poškození kolem kloubních měkkých tkání a rozsáhlé kostní defekty.

Implantací kloubní náhrady péče o pacienta nekončí, ale z hlediska revmatologa naopak začíná. Platí to nejen v období pooperační rehabilitace, ale i později. Úkolem revmatologa je nejen prevence možných infekčních komplikací, ale i včasný záchyt prvních známek selhávání implantátu v důsledku jeho opotřebení. Situace je nejzávažnější u nemocných s vícenásobnými náhradami, jejichž stav se může navzájem ovlivňovat.

34.
Bisfosfonáty v ortopedickej liečbe pacientov s osteogenesis imperfecta

Kokavec M¹, Pribilincová Z², Izakovičová P¹

¹Ortopedická klinika LFUK a DFNsP v Bratislave, ²II. detská interná klinika LFUK a DFNsP v Bratislave, Slovenská republika

Cieľom práce je analýza súboru pacientov po stabilizácii dlhých kostí (osteosyntéze/osteotómii) a medikamentóznej liečbe osteogenesis imperfecta.

Súbor tvorilo 18 pacientov (12 dievčat a 6 chlapcov) s osteogenesis imperfecta, ktorí boli operovaní v rokoch 1996–2010. Vek pacientov bol 3–17 rokov (priemer 8,2 roka). U pacientov sa z dôvodu reziduálnej deformity po fraktúre alebo pri riešení akútnej traumy vykonali viacúrovňové osteotómie v oblasti dlhých kostí dolných končatín a ich zaistenie osteosyntézou (Prevotove prúty u 6 pacientov, Kirschnerove drôty u 3 pacientov, Küntcherov kliniec u 3 pacientov, Rushov kliniec u jednoho pacienta a dlahou u 1 pacienta). Špecifický pracovný a rehabilitačný program bol integrálnou súčasťou liečebného protokolu. Od roku 2003 sa pacientom podával pamidronát.

U 13 pacientov bola dosiahnutá vyhovujúca axiálna korekcia deformity, ekvalizácia dĺžky končatín a tým aj zlepšenie chôdze. V jednom prípade došlo k uplnému zlyhaniu osteosyntézy kondylárnou dlahou, čo bolo potrebné riešiť inramedulárnou elastickou fixáciou. U jednej pacientky bola pozorovaná tibia vara po osteosyntéze Küntcherovým klincom. V jednom prípade odrástol femur od osteosyntetického materiálu a nastala suprakondylická fraktúra pod Kuntcherovým klincom. Pamidronát v pred a pooperačnom období podaný u 9 pacientov v poslednom období významne skrátil nutnosť imobilizácie z 6 týdždňov na 3 týždne, čo umožnilo začať skorú rehabilitáciu a u jednej pacientky prvú vertikalizáciu vo veku 12 rokov. Liečba pamidronátom znižuje bolesti, zlepšuje tonizáciu svalov, skracuje dobu imobilizácie a urýchľuje rehabilitáciu a zvyšuje kostnú denzitu.

Multidisciplinárny racionálny prístup zahrnujúci včasnú operačnú intramedulárnu fixáciu zlomenín s následnou rehabilitáciou a liečbu pamidronátom považujeme za krok k podstatne efektívnejším výsledkom a zlepšeniu kvality zdravia u pacientov s osteogenesis imperfecta.

35.
Perioperační péče o pacienty se zánětlivými revmatickými onemocněními, léčenými biologickou léčbou

Forejtová Š

Revmatologický ústav, Praha

Tumor necrosis faktor alfa (TNF-α) hraje důležitou roli v obranyschopnosti jedinců a také pravděpodobně má svoji úlohu při hojení ran. Současně TNF-α hraje významnou roli v patofyziologii mnohých zánětlivých onemocněních. Podávání protilátek proti TNF-α znamená převrat v léčbě některých zánětlivých revmatických onemocnění, neboť výrazně snižuje jejich aktivitu. Současně ovšem jejich podávání vzbuzuje obavy u pacientů v perioperačním období, a to především u plánovaných operačních výkonů. Dosud není jednotný konsenzus, zda má být biologická léčba před plánovaným elektivním chirurgickým výkonem přerušována. Zkušenosti jsou především u pacientů s revmatoidní artritidou a IBD (inflammatory bowel diseases). Vzhledem k tomu, že doposud neexistuje dostatek kontrolovaných studií u lidí, které by hodnotily vliv biologické léčby na vývoj infekčních pooperačních komplikací, jsou stále vedeny diskuse, zda a na jako dlouho má být biologická léčbě v perioperačním období přerušena. Největší počet klinických hodnocení byl proveden u infliximabu, kdy byl retrospektivně sledován jeho vliv na pooperační průběh jednak u pacientů s Crohnovou chorobou (CD), jednak u pacientů s revmatickými zánětlivými onemocněními. Výsledky těchto retrospektivních studií jsou nejednotné, většina z nich ale neprokázala zvýšený výskyt infekcí v perioperačním období. Retrospektivní design studií i poměrně malý počet jedinců sledovaných v těchto studiích však limitují interpretaci jejich výsledků. Současná doporučení se proto kloní k přerušování biologické léčby před plánovaným chirurgickým zákrokem. Léčba pak má být znovu podávána co nejdříve po operaci, aby se předešlo vzplanutí základního revmatického onemocnění. Přednáška podává přehled výsledků jednotlivých publikovaných studií týkajících se perioperačního průběhu u pacientů léčených biologickou léčbou i doporučení, jak s biologickou léčbou zacházet před plánovanou operací.

36.
Co brání časnější a častější chirurgické intervenci u našich revmatiků

Gallo J¹, Horák P², Kamínek P¹

¹Ortopedická klinika LF UP a FN, Olomouc, ²III. interní klinika LF UP a FN, OlomoucRevmatoidní artritida je systémové chronické progresivní zánětlivé kloubní onemocnění, které vede u části pacientů k postupné invalidizaci v důsledku destrukce zejména váhonosných kloubů a kloubů na ruce. Základní léčbu vede revmatolog, nezbytná je spolupráce s fyzioterapeutem, ortopedem, psychologem a dalšími odborníky.

Z pohledu nevratného poškození kloubu a ztráty funkční pohybové kapacity je zásadní odstranit zanícenou hypertrofickou kloubní výstelku a zabránit vzniku kostních erozí a svalovým kontrakturám. Proto se prosadily strategie časné agresivní léčby využívající nejmodernější farmakologické nástroje, které umí včas přerušit zánět kloubní výstelky. Tím dojde k zpomalení nebo dokonce zastavení kloubní destrukce a pacient si uchovává dlouho dobrou funkční kapacitu.

Již delší dobu pozorujeme značné „snížení zájmu“ o preventivní ortopedické operace. Na rozdíl od minulosti by přitom mohly „kloub zachovávající operace“ lépe a déle fungovat, protože by těžily z dobrého efektu výše zmíněné konzervativní léčby, která by zamezila progresi základního onemocnění. Stále se však setkáváme s názory, že operační intervence nemá smysl, že jde o operaci pro operaci apod. Důvody „ochabnutí zájmu“ se nachází jak na straně pacientů, tak na straně revmatologů i ortopedů.

Recentní studie ukazují, že moderní kombinované intervence dokážou efektivně kontrolovat zánět až u 70 % pacientů s revmatoidní artritidou, u nichž byla léčba zahájena včas a měla dobrou odpověď. Na stranu druhou existuje skupina „starých“ revmatiků, u nichž již deformace vznikly, dále jsou zde pacienti, kteří moderní terapii netolerují, mají k ní závažné kontraindikace nebo na ni dostatečně nereagují.

Jistě není možné od operační léčby očekávat zastavení vlastního onemocnění. V některých lokalitách však hraje chirurgické řešení klíčovou roli (krční páteř), zatímco v jiných nabízí uchování nebo zlepšení funkce (zápěstí, ruka, hlezno, noha). Diskutuje se o významu časné synovektomie u kolena.

Na základě dostupné literatury se domníváme, že by bylo užitečné přistupovat k chirurgické léčbě dříve a vhodně ji integrovat do současných terapeutických doporučených postupů. Možná je správná chvíle k tomu oprášit koncept „multiple disciplinary care“.

37.
Nozológia stavov spojených s kĺbovou hypermobilitou

Magyar R¹, Rybár I

IV. interná klinika, UNLP, Košice, ¹NÚRCH, Piešťany, Slovenská republika

Prvé zmienky o hypermobilite sú spomínané už v prácach Hippokrata spomínajúceho Skytiánov, dnešných Iráncov, ktorí pre hypermobilitu ich ramien a zápästí horšie strieľali lukom a hádzali kopijami. Na prelome 19.–20. storočia sa objavili práce popisujúce hypermobilitu ako príznak asociovaný s rôznymi geneticky podmienenými poruchami spojiva ako napríklad Ehlersov-Danlosov syndróm.

Hypermobilný syndróm predstavuje nozologickú jednotku, charakterizovanú nadmernou hybnosťou kĺbov, ktorá nie je súčasťou žiadneho iného ochorenia. Vyskytuje sa pomerne často, dominantne u žien a v mladšom veku. Jeho príčinu nepoznáme. Prejavuje sa bolestivosťou kĺbov, častejším výskytom traumatických, ale aj netraumatických kĺbových poškodení. Charakteristický je aj prítomnosťou mimokĺbovej symptomatológie, ako zníženie kostnej hustoty, prolaps mitrálnej chlopne, myopia, varikózne žily, prolaps maternice alebo rekta, zvýšená náchylnosť k tvorbe keloidných jaziev. Diagnostika je najčastejšie realizovaná na základě Beightonovho skóre hypermobility s následným splnením diagnostických kritérií podľa Brightona alebo Grahama. Kauzálnu liečbu nepoznáme, dominuje symptomatická terapia v zmysle pravidelnej rehabilitácie a tlmenia bolesti nesteroidnými antiflogistikami alebo analgetikami.

Zvýšený záujem o hypermobilitu viedol k vytváraniu rôznych klasifikácií a nomenklatúr. Prvým problémom bola nomenklatúra Ehlerovho- -Danlosovho syndrómu. Pôvodných 11 typov bolo redukovaných na 6 najčastejších. Za účelom usporiadania tejto chaotickej situácie v priebehu 7. medzinárodného kongresu humánnej genetiky v roku 1986 v Berlíně 22 autorov vytvorilo „Medzinárodnú nozológiu dedičných ochorení spojivového tkaniva“.

Sekcia „Berlínskej nozológie“ charakterizuje aj Familiárny artikulárny hypermobilný syndróm, v našej literatúre charakterizovaný len ako hypermobilný syndróm. Z tohto syndrómu je vylúčená skupina ochorení typu Ehlersovho-Danlosovho syndrómu, hlavne typy hypermobilita a artrochalasia, skeletálne dysplázie s kĺbovou hypermobilitou (dominantne Larsenov syndróm). Základnou charakteristikou je generalizovaná kĺbová hypermobilita s alebo bez subluxácií a dislokácií a neprítomnosť kožných príznakov. Tento syndróm sa delí na 2 typy, nekomplikovaný typ, dedený autozómovo dominantne alebo autozómovo recesívne a dislokujúci typ, dedený autozómovo dominantne.

38.
Využití sonografického vyšetření k hodnocení strukturálního poškození a aktivity choroby u pacientů s revmatoidní artritidou

Skácelová M, Horák P

III. interní-nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Prostřednictvím sdělení budou prezentovány první výsledky práce zaměřené na využití ultrazvukového vyšetření v denní klinické praxi u pacientů s revmatoidní artritidou. Standardizované US7 score zahrnuje vyšetření 7 kloubů klinicky dominantní ruky a nohy (zápěstí, druhý a třetí metakarpofalangeální a proximální interfalangeální kloub a druhý a pátý metatarzofalangeální kloub). Hodnocení zahrnuje jednak standardní vyšetření v šedé škále (GSUS), jednak za použití barevného power dopplerovského hodnocení (PDUS). Je posuzována přítomnost synovitidy, která je hodnocena semikvantitativně (0-negativní, 1-mírná, 2-střední, 3-těžká). Tenosynovitida a paratendinitida a přítomnost erozí jsou hodnoceny podle přítomnosti – nepřítomné (0) a přítomné (1). Samotné vyšetření trvá podle zkušenosti vyšetřujícího 10–20 minut včetně pořízení dokumentace, samotný výsledek pak zahrnuje skóre synovitidy v šedé škále (GSUS) 0–27, v dopplerovském mapování (PDUS) 0–39, dále hodnocení tenosynovitidy/paratendinitidy v GSUS (0–7) a PDUS (0–21) a erozí (0–14) v GSUS. Výsledky sonografického vyšetření jsou následně korelovány se strukturálním postižením hodnoceným pomocí rtg snímků a s ukazateli aktivity onemocnění (DAS28, RF a anti-CCP protilátky), některými možnými markery strukturálního postižení (sérové metaloproteinázy) a s ukazateli kvality života nemocných s revmatoidní artritidou (HAQ). Cílem práce je vytvoření vyšetřovacího schématu vedoucího k optimalizaci léčebné odpovědi u pacientů s revmatoidní artritidou s využitím artrosonografického vyšetření.

39.
Spolehlivost ultrazvukového vyšetřování v revmatologii

Hánová P, Závada J, Hurňáková J, Klein M, Mann H, Olejárová M, Šléglová O, Forejtová Š, Růžičková O, Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Ultrazvuk (UZ) je neinvazivní, neionizující, dostupná a relativně levná vyšetřovací metoda, jejíž senzitivita pro detekci synovitidy se blíží post-kontrastní magnetické rezonanci a je senzitivnější pro detekci kostních erozí než konvenční radiografie. Jde však o metodu velice závislou na osobě vyšetřovatele s nízkou reprodukovatelností vyšetření. Používáme skórovací systém German US7 (GUS7), s hodnocením celkem sedmi kloubů (rukou i nohou), který byl ověřen jako citlivý nástroj k detekci zánětlivých kloubních a šlachových projevů a kostních erozí, a též je citlivý k jejich změnám v průběhu léčby.

Jaká je spolehlivost ultrazvukového vyšetřování v revmatologii v metaanalýzách publikovaných studií? Jaká je spolehlivost ultrazvukového vyšetření výzkumné skupiny RÚ, složené z více i méně zkušených sonografistů, při hodnocení skóre GUS7?

Spolehlivost je definována jako určení shody výsledku vyšetření vyjádřené jednoznačným znakem (např. číslem ve skórovacích systémech) mezi jednotlivými vyšetřujícími (interobserver reliability) a v rámci jednoho vyšetřovatele (intraobserver reliability). Testují se obě modality zvlášť pro čtení stacionárních snímků a pro samostatné zhotovení snímku s jeho hodnocením. Vše též pro B-mód a PD-mód zvlášť. Statisticky se nejčastěji vyjadřuje jako kappa statistika pro každou z modalit.

Naše skupina devíti sonografistů s průměrně nižší úrovní zkušenosti se sonografickým vyšetřováním kloubů při hodnocení stacionárních snímků B-módu a PD módu dosáhla opakovaně κ = 0,5, tedy střední shody.

Spolehlivost hodnocení stacionárních snímků jedním i více vyšetřovateli v B-módu a PD módu je obecně lepší (κ = 0,49–1,0) než spolehlivost hodnocení samostatně zhotovených snímků (0,2–1,0). Spolehlivost mezi vyšetřujícími stoupá při vyšší zkušenosti k minimu κ = 0,31. Liší se též pro jednotlivé kloubní regiony. Shoda v naší skupině při hodnocení stacionárních snímků skórovacího systému GUS7 se nachází na dolní hranici intervalu obvyklém v publikovaných ultrazvukových studiích. Skórovací systém GUS7 je po určitém tréninku snadno použitelný hodnotící nástroj při přijatelné míře spolehlivosti i pro méně zkušené sonografisty.

Práce vznikla za podpory: Výzkumné záměry
IČO:00023728 a grant NT12437

40.
Imatinib mesylát nemá výraznější antifibrotické účinky než selektivní inhibitor PDGFR (ARRY-768) v preklinických modelech systémové sklerodermie

Tomčík M^1,2, Reich N², Palumbo K², Zerr P²,Avouac J^2,3, Akhmetshina A², Robinson J⁴, Dees C², Beyer C², Bečvář R¹, Šenolt L¹, Distler O⁵, Schett G², Distler JHW²

¹Revmatologický ústav, Praha, ČR, ²Dept. of Internal Medicine III, Erlangen, Germany, ³Rheumatology A Dept., Cochin Hospital, Paris, France, ⁴Array BioPharma, Inc., Boulder Colorado, USA, ⁵Center of Experimental Rheumatology, Zurich, Switzerland

Systémová sklerodermie (SSc) je chronické autoimunitní systémové onemocnění, které se vyznačuje fibrotickým ztluštěním kůže, stěny cév a vnitřních orgánů. Růstový faktor odvozený z destiček (PDGF) je jedním z hlavních profibrotických cytokinů v patogenezi SSc. ARR-768 je vysoce selektivním, perorálně působícím malomolekulovým inhibitorem PDGF receptorů, který inhibuje PDGFR specifičtěji a výrazněji než multikinázový inhibitor imatinib mesylát (IC50 = 3nM pro ARRY-768 a 69nM pro imatinib). Cílem této studie bylo prozkoumat účinnost ARRY-768 v prevenci vzniku experimentální dermální fibrózy a v léčbě již etablované dermální fibrózy indukované bleomycinem.

Ve standardním modelu bleomycinem indukované dermální fibrózy vedla léčba s ARRY-768 v dávce 50 mg/kg k redukci ztluštění kůže o 67 ± 2 %, ke snížení obsahu hydroxyprolinu o 23 ± 6 % a redukci počtu myofibroblastů o 47 ± 5 %. Kontrolní léčba imatinibem vedla ke srovnatelné redukci dermální fibrózy.

Podobně i v modifikovaném modelu bleomycinem indukované fibrózy, kde léčba začíná v době již etablované dermální fibrózy, vedla léčba s ARRY-768 v dávkách 30 a 100 mg/kg k obdobné redukci etablované dermální fibrózy závislé na dávce a to pod úroveň před zahájením léčby. V závislosti na dávce došlo k redukci ztluštění kůže o 45 ± 2 % a 56 ± 1 %, ke snížení obsahu hydroxyprolinu o 52 ± 4 % a 55 ± 5 % a k redukci počtu myofibroblastů o 75 ± 6 % a 88 ± 8 %. Kontrolní léčba imatinibem vedla ke srovnatelné regresi etablované kožní fibrózy.

Léčba s ARRY-768 vedla ke specifické inhibici PDGFR a na rozdíl od imatinibu nedošlo k významné inhibici dalších kináz (c-abl, c-kit). Terapie pomocí ARRY-768 byla dobře tolerována ve všech třech dávkovacích režimech (30, 50 a 100 mg/kg) a nepozorovali jsme žádné známky toxicity jako hmotnostní úbytek, sníženou aktivitu myší, nebo změny ve kvalitě myší srsti.

Toto je první studie zkoumající antifibrotické účinky selektivní inhibice PDGF receptoru pomocí ARRY-768. Léčba s ARRY-768 nejenom zabránila rozvoji experimentální dermální fibrózy, ale rovněž vedla k regresi již etablované kožní fibrózy indukované bleomycinem. Tato léčba byla dobře tolerovaná, bez nežádoucích účinků. Pomocí ARRY-768 bylo dosaženo srovnatelného antifibrotického efektu v obou modelech jako pomocí imatinibu, který kromě PDGFR tlumí rovněž aktivitu kináz c-abl a c-kit, což vede k závěru, že antifibrotické účinky imatinibu mohou být zprostředkovány převážně prostřednictvím inhibice PDGFR, kdežto inhibiční účinky na c-abl, „downstream“ mediátora TGF-β , budou asi méně významné. Tyto výsledky zdůrazňují roli PDGF signální dráhy u fibrotických onemocnění, jakým SSc je, a poskytují možnost jej selektivně inhibovat bez ovlivnění dalších kináz, zatímco multikinázová inhibice u imatinibu neumožnila dosažení terapeutických dávek v prvních klinických zkouškách u pacientů se SSc pro nežádoucí účinky.

41.
Mykofenolát mofetil v léčbě systémového lupusu

Svobodová R

Revmatologický ústav, Praha

Mykofenolát mofetil (MMF) inhibuje syntézu purinů inhibicí inosine-5’-monofosfát dehydrogenázy. V roce 1995 byl schválen v USA pro prevenci akutní rejekce transplantátu u pacientů, kteří dostali allogenní transplantát ledvin, srdce nebo jater. U nás je v této indikaci v kombinaci s cyklosporinem a kortikosteroidy podáván od roku 1996. V posledních 2 dekádách byl často používán jako imunosupresivní terapie pro četná autoimunitní onemocnění včetně lupusové nefritidy. Byla prováděna řada randomizovaných klinických hodnocení většinou srovnávajících tento přípravek s účinností pulzně podávaného cyklofosfamidu. Sledované skupiny dosáhly požadovaného stupně snížení aktivity nefritidy. U pacientů léčených mykofenolát mofetilem bylo méně nežádoucích účinků (amenorea, infekce, leukopenie), ale častěji se objevuje relaps choroby (46 % vs 17 %). Kromě nefritidy je s úspěchem používán k léčbě některých dalších systémových onemocnění pojiva, zvláště jejich komplikací.

V našem případě byl s úspěchem použit u pacientky se systémovým lupusem erytematosus s lupusovou nefritidou III.+V. typu, autoimunitní pancytopenií, perikarditidou, kožním diskoidním lupusem a s ANCA pozitivní vaskulitidou dolních končetin, která vedla k amputaci II. prstu PDK. Dále měla pacientka na očním pozadí nález retinopatie s výrazným snížením jejího vizu. Pro tyto komplikace byla zahájena pulzní terapie cyklofosfamidem, ale po 3. pulzu došlo k vývoji hypersenzitivní reakce s nutností hospitalizace na JIP s katecholaminovou podporou. Vzhledem k tomu byl nasazen mykofenolát mofetil s dobrou tolerancí a účinkem. Již po 3 měsících léčby došlo k výraznému zlepšení klinického stavu, vymizení defektů na DKK, zlepšení očního nálezu, poklesu proteinurie. Terapie proto pokračuje.

Vzhledem k účinnosti a bezpečnosti tohoto přípravku, by byla potřeba řada dalších klinických hodnocení k rozšíření jeho indikace.

1. Karras A. Renal involvement in systemic lupus erythematosus. Presse Med 2012;41:260-6.
2. González-Rivera TC, McCune J. Immunotherapy. 2011;3:1431-40. Mycophenolate mofetil for the induction and maintenance treatment of lupus nephritis.

42.
Terapeutické využití blokády IL-1 v léčbě systémových zánětlivých onemocnění

Skácelová M, Horák P, Žurek M

III. interní klinika-nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP, Olomouc

IL-1 patří mezi základní cytokiny a je jedním z klíčových mediátorů zánětu, jeho systémové projevy jsou zprostředkovány především působením IL-1β, který tak logicky tvoří hlavní cíl terapeutických zásahů. Blokády IL-1β se s úspěchem využívá u dětských pacientů v terapii systémové formy juvenilní idiopatické artritidy. Je účinná také v léčbě dalších, u nás poměrně vzácných autoinflamatorních onemocnění, charakterizovaných nekontrolovaným vzplanutím zánětu, většinou bez jasné vyvolávací příčiny, mezi něž patří např. familiární periodické horečky a kryopyrinopatie. U dospělých pacientů se využívá v terapii revmatoidní artritidy, dále je popisováno úspěšné použití u pacientů se Stillovou chorobou dospělých, kazuistická data potvrzují účinnost v léčbě některých vzácných chorob, jako je Schnitzlerův syndrom. V současné době se možnosti užití rozšiřují o další onemocnění, u nichž zánět významně přispívá k rozvoji klinických obtíží, jsou známa data o účinnosti blokády IL-1 u dny a dalších krystaly indukovaných artritid, probíhají klinické studie u pacientů s DM 2. typu, u „doutnajícího“ myelomu a aterosklerózy.

43.
Klinická syndromológia dnavej artritídy vo vyššom veku

Rovenský J, Kovalančík M, Bošmanský K

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Rozpoznanie dnavej artritídy vo vyššom veku môže byť komplikované pre jej odlišný klinický priebeh v porovnaní s mladšími skupinami chorých. Klinické sledovanie dny u starších pacientov ukázalo, že sa líši nasledujúcimi znakmi:

• u pacientov vo vyššom veku môže byť začiatok dny nenápadný, na rozdiel od klasickej dny bolesť, prípadne opuch nie sú také intenzívne;
• výskyt polyartikulárnej formy dny u starších pacientov je častejší;
• začiatok býva najčastejší vo veku viac ako 65 rokov, v staršom veku býva u žien výskyt dny častejší, pretože prevažuje počet žien v populácii. V mladšom veku býva dnavá artritída častejšia u mužov;
• postihnutie malých kĺbov prstov u starších ľudí je frekventnejšie;
• výskyt tofov pri dne u starších ľudí je často lokalizovaný atypicky;
• typický je malý počet akútnych záchvatov dny, ak sa vôbec vyskytnú, a bežný je rozvoj tofov;
• horúčka a delírium môžu sprevádzať dnu u osôb vo vyššom veku, kamene obsahujúce kyselinu močovú sú menej frekventné.

Liečba dny u pacientov vo vyššom veku sa odlišuje od liečby dny typickej pre mužov v strednom veku. Prioritou je zaistiť kvalitu života a vylúčiť potenciálne závažnú toxicitu liekov. Často ide o polymorbidných pacientov, ktorí sú liečení mnohými liekmi. Bežné sú liekové interakcie. V prvom rade je potrebné overiť akútnu dnu aspiráciou synoviálnej tekutiny v postihnutom kĺbe a identifikáciou mikrokryštálikov mononatriumurátu. Ďalej je potrebné zistiť hodnotu urikémie, parametrov krvného obrazu a preveriť renálne funkcie, okrem toho je potrebné zistiť, či sú prítomné predisponujúce faktory (napr. diuretiká, alkohol). Podľa možnosti ich eliminovať. Ďalším krokom je rozhodnutie, či medikamentózna liečba dny je nevyhnutná. Často sú ťažkosti pacientov mierne, výrazné ataky akútnej dny sú menej časté. Napriek tomu tofy môžu byť bolestivé a/alebo deštruktívne, pričom hyperurikémia môže navodiť ďalšie renálne poškodenie. U týchto pacientov je liečba nevyhnutná. Bolestivý dnavý zápal je najlepšie liečiť nízkymi dávkami kolchicínu 0,5 mg dvakrát denne, ktorý v tejto dávke zriedka robí problémy. Rozhodne je na mieste zvýšiť opatrnosť pri liečbe NSA, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre vek pacientov, hlavne pri súčasnej renálnej nedostatočnosti a diuretickej liečbe. Ďalej aj pre ich nízku účinnosť, gastrointestinálne a neurologické vedľajšie účinky a tiež aj pre ich potenciálnu nefrotoxicitu a retenciu tekutín. Opatrnosť je podmienkou aj pri liečbe alopurinolom, ktorý indikujeme len v nevyhnutných prípadoch v nízkych dávkach do 100 mg denne, prípadne dávku redukujeme podľa stupňa renálnej nedostatočnosti.

44.
Hyperurikemie, dna a ledviny

Závada J

Revmatologický ústav, Praha

U více než 90 % pacientů se dnou je hyperurikemie způsobena poruchou renální exkrece kyseliny močové. Genetický výzkum urátových transportérů v ledvinách a mutací genu pro uromodulin přinesl nové poznatky o homeostáze kyseliny močové v organismu. Hyperurikemie sama o sobě může poškozovat funkci ledvin. Léčba dny v situaci renální insuficience má svoje úskalí a specifika.

45.
Artropatie u vrozených metabolických onemocnění

Šléglová O

Revmatologický ústav, Praha

Jedná se o nesourodou skupinu onemocnění, kde na základě vrozené genetické odchylky dochází k polymorfnímu orgánovému postižení, přičemž jedním z postižených systémů je i aparát pohybový. V rámci přednášky budou shrnuty novinky v diagnostice a léčbě hemochromatózy, alkaptonurie, Wilsonovy choroby i primární (geneticky podmíněné) hyperlipoproteinémie především se zaměřením na muskuloskeletální postižení.

Na možnost výskytu těchto onemocnění, ač většina z nich je poměrně vzácná, bychom neměli zapomínat v diferenciální diagnostice, protože u některých z těchto onemocnění patří kloubní manifestace k prvním projevům choroby. Zároveň pokrok v medicíně a objevy nových léků způsobily, že dospělosti se dnes dožívají i dříve závažněji postižení jedinci, kteří bez adekvátní terapie umírali v dětském věku a kloubní obtíže (jejichž manifestace se dříve neměli možnost dožít) vystupují do popředí a ovlivňují kvalitu jejich života.

Primární (genetická) hemochromatóza je vyvolána nadměrným ukládáním železa do tkání, což vede k jejich poškození a dysfunkci. Jedná se zřejmě o nejčastější monogenně přenášenou vrozenou chorobu v populacích evropského původu. Kloubní postižení při hemochromatóze je časté a nejčastěji má charakter artrotických změn s predilekční lokalizací. Kloubní manifestace může upozornit na přítomnost dosud asymptomatického onemocnění.

Wilsonova choroba je vrozené, geneticky podmíněné onemocnění projevující se kombinací neurologické a interní symptomatologie, která je dána kumulací a toxickým účinkem mědi ukládané v CNS, játrech a dalších orgánech. Kloubní obtíže jsou časté. Nejčastějším typem postižení jsou předčasná artróza, artritidy a osteoporóza.

Alkaptonurie je vzácná dědičná porucha, která je způsobena chyběním enzymu oxidázy kyseliny homogentisové. Kyselina se nerozštěpí a hromadí se v organismu. V postižení pohybového aparátu dominuje postupně se rozvíjející ztuhlost a omezení hybnosti páteře spolu s postižením kolen, ramen a kyčlí.

Primární hyperlipidémie (zahrnující několik odlišných typů postižení) dnes představuje metabolické onemocnění hromadného výskytu, postihující významnou část populace. K nejčastěji se vyskytujícím projevům při muskuloskeletální manifestaci patří xantomy šlach, xantomy kostí (zvyšující riziko patologické fraktury) či epizodická migrující artritida. Jejich přítomnost muskuloskeletální postižení může být i prvním projevem při dědičném postižení lipoproteinového metabolismu.

46.
Príspevok ku klinickej syndromológii dnavej artritídy a nových terapeutických postupov

Kovalančík M, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Dna je najčastejšou zápalovou artritídou u mužov nad 40 rokov. Prevalencia a incidencia dny v ostatných rokoch stúpa. Početné rizikové faktory pre rozvoj dny boli stanovené, vrátane hyperurikémie, genetických faktorov, diétnych faktorov, konzumácii alkoholu, metabolického syndrómu, hypertenzie, obezity, diuretík a chronického ochorenia obličiek. Artróza predurčuje k lokálnej depozícii kryštáľov. Dna sa zdá byť nezávislým rizikovým faktorom pre všetky kardiovaskulárne mortality a morbidity, a prídavným rizikovým faktorom v asociácii s tradičnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi. Artrocentéza a identifikácia negatívne dvojlomných kryštáľov mononátriumurátu zostáva zlatým štandardom pre diagnózu dny.

Kľúčom k prevencii akútnych vzplanutí dny a morbidity spojenej s chronickou dnou je zníženie hladiny kyseliny močovej v sére pod 0,36 mmol/l. EULAR odporúča princíp „treat to target“. Hoci alopurinol zostáva najpoužívanejším liekom na zníženie kyseliny močovej v sére, pokroky v pochopení patofyziológie dny a hyperurikémie viedli k vývoju nových potenciálnych terapeutických látok. Prispeli k tomu novšie poznatky o transportě kyseliny močovej v proximálnom tubule obličiek a a zapalovej odpovede na kryštáliky mononátriumurátu. Špecifický urátový transportér URAT 1 sa nachádza na apikálnom póle tubulárnych buniek proximálneho tubulu a je determinantom urátovej reabsorbcie. Stáva sa tak špecifickým liečebným cieľom u pacientov s dnou. Dobré liečebné výsledky sa dosiahli použitím febuxostatu a nádejne sa ukazuje aj lesinurad. Na liečbu refraktérnej dny sa vyvinula peglotikáza, ktorej podanie v infúznej forme viedlo aj k zmenšeniu tofov. Aj ďalšie preparáty sú v klinických skúškach.

Kryštáliky mononátriumurátu stimulujú monocyty a makrofágy k uvoľneniu IL-1β cez komponentu inflamazómu NALP3. Blokáda uvoľnenia IL-1β sa ukazuje ako účinná pre liečbu akútnej dnavej artritídy. V pilotnej otvorenej štúdii 10 pacientov s anakinrou, u ktorých zlyhala iná protizápalová terapia pre akútnu dnu, všetci pac. odpovedali na podanie rýchlo s najrýchlejším začiatkom odpovede počas 24 hod. Neboli pozorované žiadne vedľajšie účinky počas trvania štúdie. V ďalších klinických štúdiách s inhibítormi IL-1β canakinumabom a rilonaceptom sa dosiahli tiež priaznivé výsledky.

S príchodom nových liečebných možností dny vyzerá budúcnosť pacientov s dnou sľubne.

47.
Glukokortikoidy v liečbe reumatických chorôb – aspekty bezpečnosti

Rybár I

Klinika reumatológie LF SZU a NÚRCH, Piešťany, Slovenská republika

Zavedenie glukokortikoidov (GK) do liečby reumatických a iných zápalových chorôb spôsobilo v prvej polovici pätdesiatych rokov 20. storočia značný revolučný posun v liečbe týchto stavov. Tieto lieky doteraz zostávajú dôležitým prostriedkom protizápalovej liečby dokonca s istým dopadom na prevenciu štrukturálneho poškodenia postihnutých tkanív. Ako každý iný druh liekov, ani liečba GK nie je zbavená istých nežiadúcich účinkov. Tieto sa dokonca môžu vyskytovať už pri ich aplikácií v nízkych dávkach, spravidla pri dlhodobej liečbe. Klinické štúdie poukazujú v tejto súvislosti na zvyšovanie telesnej hmotnosti, poškodenie kožného epitelového krytu tela, poruchy spánku i iné neuropsychiatrické poruchy, ďalej na poruchu metabolizmu glycidov, hypertenziu, peptický gastroduodenálny vred, kataraktu, myopatiu a iné, medzi ktorými v poslednom období pribudli niektoré pre klinického reumatológa zvlášť významné stavy ako sú glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza a problematika infekcií u pacientov so zápalovými reumatickými chorobami. Liečba GK stále ostáva žiadanou a účinnou terapeutickou modalitou u pacientov s reumatickými chorobami, ale jej dlhodobá aplikácia vyžaduje aktívny postoj reumatológa k prevencií nežiadúcich účinkov s cieľom minimalizovania ich negatívneho dopadu na pacienta.

48.
Účinnost glukokortikoidů u zánětlivých revmatických onemocnění

Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

Glukokortikoidy patří mezi nejúčinnější protizánětlivé léky, které našly uplatnění v léčbě zánětlivých a imunitně zprostředkovaných onemocnění. Přes obavy z nežádoucích účinků nastala v posledních letech „renesance“ glukokortikoidní léčby. Mechanismus působení je vysvětlován potlačením migrace leukocytů do míst zánětu, ovlivněním funkčních schopností leukocytů, synoviálních fibroblastů a endotelových buněk, což vede ke snížení tvorby prozánětlivých mediátorů. Klíčový protizánětlivý a imunomodulační účinek glukokortikoidů je zprostředkován klasickým genomovým mechanismem, navozena je tzv. transreprese a transaktivace. Své uplatnění mají také negenomové mechanismy účinku pomocí aktivace cytosolového anebo membránového receptoru. Autor představí evidenci o účinnosti glukokortikoidů v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění. Blíže bude popsán princip léčby revmatoidní artritidy využívající glukokortikoidy jako přemosťující terapii, bude diskutována kombinační strategie, načasování aplikaci glukokortikoidů, detrakce dávky glukokortikoidů a jejich efekt na zpomalení strukturální progrese nemoci. Jako součást intenzivní léčebné strategie bude zmíněna výhoda intraartikulárního podání glukokortikoidů a na závěr budou diskutovány nové léčebné možnosti vylepšující bezpečnostní profil glukokortikoidů včetně výhod selektivního modulátoru glukokortikoidového receptoru.

49.
Vyšetrenie synoviogramu pri systémových chorobách spojiva

Máliš F, Lukáč J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, Slovenská republika

Exsudatívna artritída pri ostatných systémových chorobách spojiva nebýva tak častá ako pri reumatoidnej artritíde, typický je skôr epizodický charakter. V súlade s tradíciou nášho pracoviska pokiaľ sa vyskytla exsudatívna artritída vyšetril sa synoviogram (ST). Podľa ordinácie ošetrujúceho lekára sa realizovala prípadne aj instilácia depotného glukokortikoidu do postihnutého kĺbu. V našom príspevku prezentujeme výsledky vyšetrenia ST u pacientov s vybranými systémovými chorobami spojiva, tak ako sú evidované v našej databanke.

Do súboru bolo zaradených 111 pacientov s diagnózou systémového ochorenia spojiva, najpočetnejšiu skupinu tvorili pacienti so systémovým lupus erythematosus (SLE, 77 pacientov), nasledovaný podstatne menej početnou skupinou so systémovou sklerózou (SSc, 25 pacientov) a dermato/polymyozitídou (PM, 9 pacientov). V synoviálnom výpotku sa okrem množstva stanovoval hlavne charakter výpotku a zápalová aktivita. Kultivačné vyšetrenie vylúčilo septickú artritídu. Výsledky boli štatisticky spracované neparametrickým, nepárovým testom.

Medzi sledovanými systémovými chorobami spojiva najviacej výpotku mali priemerne pacienti s SLE nasledovaní pacientami s SSc. Len malé výpotky sa evakuovali od pacientov s PM. Títo pacienti mali ale priemerne najviacej jadrových buniek v exsudáte (8700), menej mali pacienti s SLE (6900) a najmenej výpotky od pacientov s SSc (3614). Rozdiel v počte jadrových buniek medzi pacientami s SLE s SSc je štatisticky významný (p < 0,05).

Synoviálny výpotok od pacientov so systémovými chorobami spojiva mal podľa priemerného počtu jadrových buniek zápalový charakter. Zápalová aktivita pri porovnaní s výpotkami pri iných zápalových reumatických ochorenia bola obvykle nižšia. Diferenciálne diagnostický prínos vyšetrenia je rovnako ako pri stanovení synoviogramu u väščiny zápalových reumatických ochorení malý, poslúži ale pri monitorovaní aktivity ochorenia či efektívnosti terapie.

50.
Eozinofilní fasciitida

Olejárová M¹, Stehlíková E¹, Bečvář R1, Velenská Z², Procházková D3, Šimonová K⁴

1Revmatologický ústav Praha, ²Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha, ³Oddělení MR, Poliklinika Budějovická, Praha, ⁴PET centrum, Nemocnice na Homolce, Praha

Eozinofilní fasciitida je sporadické systémové autoimunitní onemocnění, které se projevuje kožním postižením, připomínajícím sklerodermii a výraznou eozinofilií v periferní krvi. Častěji postihuje muže, nejčastěji v pátém deceniu. Klinicky mohou být přítomné i zvýšené teploty, myozitida, v pozdějších stadiích i flekční kontraktury, laboratorně bývá dále zvýšena FW, CRP a frakce gamaglobulinů. Diagnóza je založena na charakteristickém klinickém obraze a průkazu eozinofilie, diagnózu může podpořit magnetická rezonance a biopsie. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit systémovou sklerodermii a další scleroderma-like syndromy. Včasná terapie glukokortikoidy (v dávce nejméně 20 mg prednisonu denně), případně v kombinaci s imunosupresivy (metotrexát, cyklosporin), vede ve většině případů ke zlepšení stavu.

Popis případu. U 59letého pacienta, který od 30 let trpěl lupénkou, se od léta 2011 vyvíjel erytém dolních končetin, provázený tuhnutím a postupně hyperpigmentací. Stav byl nejprve hodnocen jako lymeská borrelióza, erysipel či venózní insuficience, žádná z těchto diagnóz však potvrzena nebyla. Kožní nález během několika měsíců výrazně progredoval a rozšířil se prakticky na celé dolní končetiny, předloktí a trup; poté byl pacient odeslán k hospitalizaci v RÚ s podezřením na systémovou sklerodermii (SScl). Při přijetí do RÚ v květnu 2012 dominovala v klinickém obraze těžká a rozsáhlá sklerotizace kůže předloktí, dolních končetin a na břiše, bez postižení rukou. V krevním obraze byla patrná leukocytóza (16,0 x 109/l) s nápadnou eozinofilií (2,5x109/l). FW byla normální (14/h), ale sérová hladina CRP byla zvýšena výrazně (93 mg/l). Svalové enzymy a myoglobin v séru byly normální, vyšetření autoprotilátek bylo opakovaně negativní. Pacient nesplňoval kritéria SScl ani myozitidy, paraneoplastická etiologie rovněž prokázána nebyla. Podezření na eozinofilní fasciitidu podpořil obraz magnetické rezonance předloktí se zesíleným signálem v oblasti kůže, podkoží, fascie a intramuskulárních sept. Histologický obraz a nález PET-CT byly s touto diagnózou kompatibilní. Terapie prednisonem v dávce 20 mg denně vedla ke značné subjektivní úlevě již během prvního měsíce léčby.

POSTERY

Diagnostika latentnej formy tuberkulózy pred zahájením biologickej liečby

Záňová E, Kozáková D, Poľanová M¹, Solovič I¹, Rybár I, Máliš F, Rovenský J.

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, ¹Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy, Slovenská republika

Cytokín TNF-α (tumor nekrotizujúci faktor alfa) zohráva významnú úlohu v obranyschopnosti organismu proti infekcii Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Spolu s TNF-α závislými chemokínmi napomáha tvorbe a udržiavaniu stability granulómov naplnených mykobaktériami. Blokáda aktivity TNF-α sa ukazuje ako efektívna liečba rôznych zápalových imunitných ochorení, môže však reaktivovať latentnú tuberkulóznu infekciu (LTBI).

Zistiť prínos Quantiferon TB Gold testu (QFT) pri včasnej diagnostike LTBI pred zahájením biologickej anti-TNF liečby.

Súbor chorých: 328 pacientov s RA, AS a PsA (132 mužov, 196 žien) pred zahájením biologickej liečby (infliximab, etanercept, adalimumab). Všetci spĺňali základné diagnostické kritériá a kritériá zahájenia anti-TNF liečby.

Kontrolná skupina: 31 pacientov (10 mužov, 21 žien) s RA, AS a PsA.

Quantiferon TB Gold test (ELISA, Cellestis), štandardné postupy detekcie LTBI: anamnéza TB infekcie, RTG snímka hrudníka, tuberkulínový kožný test (TST, Mantoux II). Štatistické vyhodnotenie realizované neparametrickým porovnaním dvoch vzoriek (Mann-Whitney), Spearmanovým korelačným koeficientom (rs) a originálnym analytickým softwérom pre vyhodnotenie QFT.

128 pacientov zo súboru (39,02 %) malo najmenej jeden pozitívny nález v skríningových metódach LTBI: 70,31 % pacientov jeden; 21,88 % pacientov dva; 7,03 % pacientov tri; 0,78 % pacientov všetky štyri nálezy súčasne (anamnéza TB, TST, RTG snímka, QFT). Pozitívnu anamnézu TBC mali 4 pacienti zo skupiny (1,22 %), ale iba 1x spoločne s pozitivitou QFT. RTG snímka hrudníka v súbore 328 pacientov zachytila 62 pozitívnych nálezov (18,90 %) – 45 pacientov s RA (72,58 %), 13 pacientov s PsA (20,96 %), 4 pacientov s AS (6,45 %). S pozitivitou QFT korelovalo 10 nálezov (16,12 %).

Tuberkulínový kožný test (TST) bol negatívny u 267 pacientov zo súboru (81,40 %). Postvakcinačná pozitivita bola dokázaná u 34/48 pacientov s RA (70,83 %), 5/48 pacientov s AS (10,41 %), 9/48 pacientov s PsA (18,75 %). Vyšetrenie TST zaznamenalo 13 pozitívnych nálezov: 7 pacientov s RA (53,85 %), 2 pacienti s AS (15,38 %), 4 pacienti s PsA (30,76 %). 69 % z nich potvrdil aj pozitívny nález QFT. Z 31 QFT pozitívnych nálezov malo 22 pacientov negatívny TST (70,97 %). V 32,25 % prípadov žiadna zo štandardne používaných metodík (anamnéza, RTG snímka, TST) nezistila prítomnú LTBI, potvrdenú QFT.

Zistili sme, že QFT je oveľa senzitívnejší a špecifickejší pri vyhľadávaní latentnej tuberkulóznej infekcie M. tuberculosis ako vyšetrenie TST, RTG snímky hrudníka a anamnézy. Určenie prítomnosti LTBI pri TST je u pacientov limitované častou anergiou (nízkou špecificitou pre BCG vakcináciu, nízkou senzitivitou u pacientov s reumatickými zápalovými ochoreniami na štandardnej imunosupresívnej liečbe). Vyšetrenie QFT (IGRA testy) je nutné využívať v skríningu pacientov pred zahájením biologickej anti-TNF liečby.

Antifosfolipidový syndróm:kazuistika

Miklošková E, Kmečová Z

II. interná klinika SZU, Banská Bystrica, Slovenská republika

V práci prezentujeme 40-ročnú pacientku s anamnézou arteriálnej hypertenzie, boreliovej infekcie, ktorá od roku 1999 do roku 2006 mala 8 neúspešných gravidít, ktoré aj napriek liečbe nízkomolekulárnym heparínom končili pôrodom mŕtveho plodu. V roku 2007 prekonala NCPM ischemickú, parietálne vľavo s CT nálezom hypodenznej lézie supratentoriálne parietálne vľavo. Hematológom a reumatológom jej neboli doporučené ďalšie gravidity. V roku 2008 mala prvýkrát epiparoxyzmus. V marci 2009 boli ANA na Hep 2 negatívne, ACLA IgG Elisa 300,0 /ml a ACLA IgM 54,7 U/ml. V HLA systéme pozitívne B 8 a 12. V októbri 2009 bola pacientka deviatykrát gravidná, počas gravidity dostávala nízkomolekulárny heparín a ANP. Vo februári 2010 pacientka spontánne porodila v 34. týždni gravidity, váha dieťaťa bola 2000 g a dieťa malo po pôrode zápal pľúc. V auguste 20011 boli do liečby pridané antimalariká. Terajší stav pacientky je stabilizovaný, ANA na Hep 2 je pozitívne 1z, anti DNP negat, ACLA screening 196,2 U/ml, ACLAG 38,3 U/ml a ACLAM 32,8 U/ml.

Spontánní perforace jícnu u pacienta se systémovou sklerózou

Tomš J, Soukup T, Bradna P

II. interní klinika - oddělení revmatologie, LF UK a FN, Hradec Králové

Postižení trávicího traktu patří mezi hlavní projevy systémové sklerózy (SSc), i když často probíhá asymptomaticky. V oblasti jícnu se rozvíjejí poruchy motility na podkladě fibrózních změn a atrofie hladké svaloviny.

Popis případu: Pacient (59 let) byl léčen na revmatologickém oddělení pro SSc, diagnóza byla stanovena ve věku 50 let na podkladě Raynaudova fenoménu, sklerodaktylie, plicní fibrózy, pozitivních autoprotilátek (ANA/IF +++, anti Scl-70). Pro progredující intersticiální plicní proces podstoupil pacient 3 série pulzní léčby i. v. cyklofosfamidem (2004–2011), součástí dlouhodobé terapie byly p. o. glukokortikoidy. I přes závažnou plicní fibrózu a těžké omezení difuzní plicní kapacity nebyla prokázána plicní hypertenze. Při opakovaných CT vyšetřeních hrudníku byl zjevný obraz zejícího jícnu, pacient ale nikdy neměl polykací obtíže. V prosinci r. 2011 se akutně (během jednoho dne) objevily dysfagické obtíže a narůstající otok měkkých tkání na krku. Při vyšetření na pohotovosti lékař popsal třáskání při pohmatu podkoží (emfyzém). CT vyšetření prokázalo pneumomediastinum, prosáknutí tkání v okolí jícnu a pravostranný fluidothorax (empyém). Následná aplikace vodné kontrastní látky potvrdila únik kontrastu do mediastina (v úrovni manubrium sterni) jako projev perforace. Během urgentní operace byl nalezen absces v okolí jícnu, ale nepodařilo se nalézt místo perforace. Komplexní léčba purulentní mediastinitidy na JIP vedla k přechodnému zlepšení stavu pacienta, po 10 dnech ovšem došlo k rozvoji refrakterního septického šoku a úmrtí. Při autopsii již nebyl přítomen absces v okolí jícnu, ale byla nalezena rozpadová dutina ve stěně pravého boku (v. s. zdroj sepse).

Spontánní ruptura jícnu je velmi vzácným a život ohrožujícím stavem. Prognóza pacienta je závislá na včasně rozpoznané diagnóze (12–24 h) a rychlém zahájení adekvátní léčby. Ruptura jícnu u SSc se ve světové literatuře popisuje zcela sporadicky.

Pachydermodaktýlia v diferencialnej diagnóze juvenilnej idiopatickej artritídy

¹Vrtíková E, ²Dallos T, ¹Košková E

¹Národný ústav reumatických chorôb, Pieštany, SR, ²II. detská klinika, DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Kazuistika: U 14-ročného chlapca sa na jeseň 2009 objavilo nebolestivé zdurenie drobných kľbov rúk, viac vľavo, bez poruchy funkcie. Humorálna aktivita bola nízka, RF a ANA protilátky boli negatívne. Pre suspektnú juvenilnú idiopatickú artritídu bola v rajóne zahájená liečba metotrexatom. Súčane bol pacient liečený pre subklinickú hypotyreozu. Klinicky pri vyšetrení mal zhrubnutie MCP I. vpravo a PIP kĺbov II-IV prstov ľavej ruky. Na RTG rúk bolo vretenovité rozšírenie mäkkých tkanív. MR ľavej ruky ukázalo diskretne efuzie v PIP II-IV, s ich zhrubnutím a diskrétnami uzuráciami falangov. Neskôr sa objavil opuch a bolesť v oblasti MTP V vpravo, vzhľadom na čo sme zmenili liečbu na sulfasalazin. V januári 2011 sa pridružil opuch pravého kolena, s malým množstvom výpotku, ktorý sa však nedal vyšetriť. Pre začervenanie a zhrubnutie kože na dorze rúk a prstov bol liečený lokálne kortikoidnými mastami. Pre netypický nález zhrubnutia mäkkých častí na mediálnej i laterálnej strane PIP kĺbov rúk, sme indikovali biopsiu kože, s nálezom hyperkeratózy, epidermis s akantózou, bez nálezu zápalu. Pre postupné zhoršovanie lokálneho nálezu na PIP kĺboch sme stav hodnotili ako nedostatočný efekt liečby SSZ-EN a pridali sme do bazálnej liečby parenterálny metotrexat. Začiatkom r. 2012 napriek tomu došlo k výraznej progresii lokálneho nálezu, ktorú potvrdilo i MR vyšetrenie s nálezom rozšírenia mäkkých častí a zhrubnutých kĺbnych púzdier, ale kostné uzurácie, ktoré boli popisované pri prvom MR vyšetrení neboli preukázané. Doporučili sme doplnenie metabolických vyšetrení, ktoré boli negatívne, do liečby sme pridali perorálne kortikoidy v nízkej dávke. Pre ťažkosti so zaspávaním, častým nutkaním na močenie, opakovaným trením prstov rúk chlapec absolvoval psychologické vyšetrenie. Na jeho základe je výrazný súvis somatických ťažkosti pacienta s jeho prežívaním a trením kĺbov na neurotickom podklade, pre ktoré je potrebný psychoterapeutický prístup.

Pre netypický kľbny nález, s dominujúcim zhrubnutím kože a podkožia v oblasti PIP kĺbov rúk, pretrvávajúcu nízku humorálnu aktivitu, nelepšenie lokálneho nálezu pri kombinovanej liečbe, bez vývoja erozívnych zmien sme prehodnotili pôvodnú diagnózu juvenilnej idiopatickej artritídy na pachydermodaktyliu. Pachydermodaktylia je benígna forma digitálnej fibromatózy, charakterizovaná asymptomatickým zhrubnutím mäkkých tkanív v laterálnych častiach PIP klbov rúk, hlavne II-IV prsta. Etiológia nie je známa, ale dôležitý význam sa pripisuje opakovaným mikrotraumám. Diagnóza pachydermodaktýlie je klinická, nápomocné môžu byť zobrazovacie vyšetrenia, ako sú RTG, USG alebo MR vyšetrenie. Histologické vyšetrenie nie je na potvrdenie diagnózy potrebné. V našom prípade však popisovaný MR nález efuzií v kĺboch a kostné uzurácie falangov prstov bolo mätúce.

Nakoľko je priebeh pachydermodaktylie benígny, väčšina pacientov nevyžaduje liečbu.

Epitopové mapování protilátek proti Ro52 u Evropské skupiny nemocných s myozitidou

Kryštůfková O¹, Dzikatite V², Charles PJ³, Mann HF¹, Ekholm L², Vincze M⁴, Půtová I¹, Kaspříková N⁵, Padyukov N², Danko K⁴, Novota P¹, Vencovský J¹, Wahren-Herlenius M², Lundberg IE²

¹Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. lékařské fakulty UK, Praha, ČR, ²Rheumatology Unit, Dpt. of Medicine, Karolinska University Hospital, Solna, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, ³Kennedy Institute, London, United Kingdom, ⁴3rd Department of Medicine, University of Debrecen, Hungary, ⁵Institute of Biophysics and Informatics, 1st Faculty of Medicine, Charles University Prague, Czech Republic

Nejčastější autoprotilátky asociované s myozitidou jsou namířené proti Ro52-kd proteinu (12–26 %). Protilátky vůči imunodominantnímu epitopu Ro52 (p200) se pojí se systémovým lupusem erytematodem a sjögrenovým syndromem (SjS) a pravděpodobně se podílí na patogenezi vrozeného srdečního bloku. Úloha anti-Ro52 u myozitidy není jasná. Přítomnost anti-Ro52 spolu s anti-Jo-1 se pojí s intersticiálním onemocněním plic (ILD).

Cílem studie bylo zjistit asociace reaktivity vůči různým epitopům Ro52 s projevy onemocnění, autoprotilátkovým profilem, kouřením a alelami HLA-DRB1 u myozitid. K ověření hypotézy rozšíření epitopů jsme porovnali vícečetnou reaktivitu s dobou trvání onemocnění.

Metoda: Vzorky sér byly sebrány ve třech státech: Česká republika (n = 133), Maďarsko (n = 202) a Švédsko (n = 133). Reaktivita vůči celému rekombinantnímu antigenu Ro52 („full length“; FL), třem delečním fragmentům (Ro52-3,-4) a sedmi překrývajícím se syntetickým peptidům (p136-200) pokrývajícím většinu imunodominantní oblasti (Ro52-3), byla změřena metodou ELISA. Autoprotilátky proti Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, SRP, PM-Scl, Ku, Mi-2β, U1-RNP byly hodnoceny metodou LIA. U 417 pacientů byl stanoven genotyp HLA-DRB1. Kuřáctví bylo známo u 434 pacientů.

Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 184 nemocných s dermatomyozitidou (DM), 250 s polymyozitidou (PM), 11 s myozitidou s inkluzními tělísky, 20 s juvenilní DM/PM a tři se smíšenou chorobou pojiva. Medián trvání onemocnění byl 4,7 (0–41,5) let. ILD byla přítomná u 132 (29 %) nemocných. Celkem 175 (40 %) nemocných byli kuřáci. Reaktivita k Ro52-FL byla přítomna u 97 (21 %) vzorků; 87 (90 %) z nich mělo specificitu k to Ro52-3. Dominantním epitopem byl p176 (66; 76 %), zatímco pouze 44 (51 %) mělo reaktivitu k p200. Anti-Ro52FL pozitivita se pojila s přítomností ILD (OR 3,8; p < 0,0001), anti-Jo1 (OR = 9,0; p < 0,0001) a HLA-DRB1*03 alelou (OR=1,9; p = 0,009). Nebyly přítomny žádné signifikantní asociace reaktivity k epitopům Ro52 s klinickými údaji. Nebyla přítomna vazba vícečetné reaktivity k fragmentům nebo peptidům s trváním onemocnění, nebo kouřením. Navíc jsme nezjistili žádný přídatný vliv kombinace kouření a přítomnosti alely HLA-DRB1*03.

Závěry: Naše nálezy potvrzují vazbu anti-Ro52 pozitivity na postižení plic ILD, anti-Jo-1 autoprotilátky a přítomnost HLA-DRB1*03 alely. Rozdíl v reaktivitě vůči epitopu p176 u myozitidy a p200 u SLE a SjS, může být specifický pro jednotlivá onemocnění. Avšak klinický význam tohoto nálezu pro pacienty s myozitidou není jasný. Nebyl zjištěn žádný vliv kouření, nebo důkaz rozšíření epitopů při delším trvání onemocnění.

Podpořeno AutoCure projektem EU 6. FP LSHB CT-2006-018661 a grantem IGA MZČR NT/12438-4

Hypermobilní syndrom, diagnostika a možnosti léčby

Votavová M, Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Termínem hypermobilní je označován kloub, u kterého je přítomen zvýšený rozsah pohybu při nepřítomnosti jiného kloubního onemocnění. Hypermobilní syndrom (joint hypermobility syndrome- JHS), známý také jako benigní kloubní hypermobilní syndrom (benign joint hypermobility syndrome – BJHS), je poměrně časté onemocnění. Zdá se, že má vztah k Ehlers-Danlosově syndromu a někdy je uváděn jako jeho benigní varianta.

Epidemiologie: Vyšší prevalence onemocnění je u asijské a afro-karibské populace ve srovnání s bílou rasou. Častěji se vyskytuje u žen (85 %).

Klinický obraz: pacient s nadměrným rozsahem kloubního pohybu trpí kloubními či páteřními bolestmi při nepřítomnosti jiného definovaného kloubního onemocnění. Pacienti s touto poruchou jsou náchylní ke šlachovým a svalovým rupturám, ke kloubním traumatům, k předčasnému vývoji osteoartrózy a k prolapsu meziobratlového disku. V současné době se vzhledem k přítomnosti mimokloubních projevů pokládá hypermobilní syndrom za frustní formu dědičné poruchy pojivové tkáně. Velmi časté jsou bolesti, někdy i plošného charakteru, únava a projevy dysregulace autonomního nervového systému, anxieta a deprese.

Diagnostika: nejčastěji se používají kritéria dle Beightona a Horana, která přisuzují každému hypermobilnímu kloubu 1 bod. Diagnózu hypermobilního syndromu lze stanovit, dosáhne-li pacient 4 bodů a více. Hodnotí se dorziflexe V. metakarpofalangeálního kloubu na 90 st. a více (2 klouby); pasivní přitažení palce ruky na volární stranu předloktí (2 klouby); hyperextenze lokte nad 10 st. (2 klouby); hyperextenze kolena nad 10 st. (2 klouby); předklon s nataženými koleny tak, aby se dlaně dotýkaly podložky (1 bod). Protože diagnostika BJHS není vždy zcela jednoduchá, byl vytvořen 5bodový dotazník, který vychází z anamnestických údajů. Dvě potvrzující odpovědi mají již 85% šanci detekovat hypermobilitu.

Terapie: symptomatická krátkodobá farmakoterpie, těžiště léčby tkví v cílené správně vedené fyzioterapii.

Predictive factors of efficacy of anti-TNF therapy in real practice: experience from the national registry of biological therapy ATTRA

Pavelka K¹, Chroust K², Němec P³

¹Institute and Clinic of Rheumatology Prague, Czech Republic, ²Institute of Biostatistics and Analysis Brno, Czech Republic, ³Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Republic

The efficacy of biological therapy has been proven in a number of randomized clinical trials. The important data are however provided by registries of the biological therapies that reflect the biological therapy in real clinical practice. Adherence to T2T principals in clinical practice was not established yet.

To evaluate predictive factors for achievement of remission or low disease activity of first anti-TNF therapy.

Efficacy of the first anti-TNF drug in rheumatoid arthritis (RA) treatment was evaluated during the first year of therapy. This evaluation included all patients receiving biological therapy in centres within the National Registry of the Biological Therapy ATTRA in Czech Republic. This therapy was indicated in case of at least 1 DMARD failure and disease activity higher than DAS28 5.1.

There were 1945 patients enrolled in the study, 518 of which were treated with etanercept, 655 with infliximab, 747 with adalimumab, and 25 with golimumab. For analysis purposes, the monoclonal antibodies were amalgamated in one group consisting of 1427 patients. The average duration of the disease exceeded 10 years and the average number of DMARDs failed was 3. Disease activity at baseline was high; the mean DAS28 was 6.4 and mean CRP was about 29 mg/l. There were no significant differences between both groups by the initiation of therapy.

In both groups, DAS28 decreased significantly. Mean values in etanercept (ETA) were significantly lower in week 10 than in monoclonal antibodies (p < 0.001). Remission was achieved in 35% of patients treated with ETA and in 24.1% of patients treated with monoclonal antibodies in week 54. Low disease activity was achieved in 51.6% of patients with ETA and in 40.5 % of patients with monoclonal antibodies in week 54. Significant factors to predict remission were the following: ETA therapy against monoclonal antibodies (HR 1.41 95% CI 1.167 – 1.708, p < 0.001), age under 35 years (HR 2.086 95% CI 1.688 – 2.578, p < 0.001), a duration of the disease less than 10 years (HR 1.438 95% CI 1.193 – 1.733, p < 0.001), baseline DAS28 < 4.5 and medical history with less than 3 DMARDs failed. No effect on the prediction of remission was found for neither gender, rheumatoid factors positivity and for concomitant treatment with methotrexate.

Remission or LDA was achieved in about 50% of patients after 1 year of therapy. Predictive factors of the therapeutic response were the use of etanercept, lower age, short duration of the disease and lower baseline DAS28. Results reflect treatment before introduction of T2T principals. Its introduction should improve patients outcomes.

Supported by grant of Ministry of health Nr. MZO 00023728

Průběh gravidity u pacientek se SLE a dalším systémovým onemocněním pojiva v České republice. Výsledky čtyřletého sledování

Tegzová D, Andělová K^1, Kučerová¹

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, ¹Ústav o péče o matku a dítě, Praha

Cílem bylo sledovat průběh gravidity u pacientek se systémovým onemocněním pojiva, zejména se SLE a APS, zjistit vztah mezi průběhem gravidity a specifickými parametry nemoci.

Pacientky plánovaně otěhotněly a byly sledovány po 3 měsících revmatologem a specializovaným gynekologem. Byl popsán: průběh gravidity i SLE, aktivita SLE dle SLEDAI, počet potratů a předčasných porodů, porodní hmotnost, retardace plodu a přítomnost AV blokády u novorozence, počet relapsů SLE, tromboembolické komplikace, typ imunosupresivní terapie a antikoagulační terapie.

Během 4 let 2007–2011 bylo sledováno 105 gravidit, z toho 12 mělo primární APS, 25 SLE a 15 SLE a sekundární APS. 53 pacientek mělo jiné systémové onemocnění: 30 UCTD, 1 dermatomyozitidu, 18 revmatoidní artritidu, 3 sklerodermii, jedna Wegenerovu granulomatózu. Ze skupiny se SLE 12 pac. mělo lupus nefritidu, 4 NPSLE. Průměrné skóre SLEDAI bylo na počátku gravidity 5, na konci 6. Nebyl žádný relaps SLE. 70 pac. se SLE mělo kortikosteroidy v průměrné dávce 6 mg denně, jiná imunosuprese nebyla. 30 pac. mělo aspirin a LMWH.

Počet potratů v 1. trimestru byl 8, ve 2. trimestru 2, ve 3. žádný. Průměrný termín porodu byl ve 37. týdnu, předčasný porod u 5 žen, úmrtí novorozence nebylo. Růstová retardace plodu byla u 7 novorozenců, průměrná porodní hmotnost byla 3020 g. AV blokáda byla u 2 novorozenců, kardiostimulace pak u 1. Hypertenze byla nově u 15 pac., gestační diabetes u 25. Nebyla žádná trombolembolie.

Průběh gravidity u naší skupiny pacientek se SLE a APS byl nekomplikovaný, nedošlo k žádnému relapsu SLE. Aktivita nemoci u pacientek před otěhotněním byla nízká. Po porodu byly zjištěny 2 případy AV blokády, jinak nebyly žádné vážné komplikace u novorozenců.

Podporováno Výzkumnými záměry RVO ministerstva zdravotnictví České republiky číslo: 000 000 23728

Pohybová léčba osteoporózy

Ištvánková E, Jarošová H

Centrum léčebné rehabilitace, Revmatologický ústav, Praha

Cílem zařazení pohybové léčby u pacientů s osteoporózou je zvýšení celkové tělesné kondice, zlepšení schopnosti sebekontroly při pohybových aktivitách, posílení stability organismu, tím snížení rizika pádů s následkem fraktur. Dostatečný účinek léků, podávaných pacientům s osteoporózou, je podporován fyzickou aktivitou, tedy i tělesným cvičením pod vedením fyzioterapeuta nebo po instruktáži při autoterapii.

Metodou první volby při indikaci pohybové léčby je dostatek chůze na čerstvém vzduchu. Dále pacientům doporučujeme individuální či skupinové cvičení pod vedením zkušeného fyzioterapeuta.

Doporučujeme vhodné volnočasové aktivity, sporty.

Součástí odborně vedené fyzioterapie je i poradenství prevence pádů, ergonomie pracoviště či domácího prostředí, úprava bytu proti riziku pádů, úprava životního stylu.

Podle našich zkušeností v souladu se zahraničními studiemi je pohybová léčba nedílnou součástí úspěšného procesu léčení osteoporózy.

Toxicity of isoniazid in patients with latent tuberculosis treated by anti-TNF alpha in the Czech National Registry

Hviščová K, Šedová L, Pavelka K

Institute of Rheumatology, Prague

Anti-TNFα therapy is routinely used in several rheumatic diseases in last fifteen years. However, these drugs have also raised new problems, particularly the increased risk of reactivation of latent tuberculosis (LTBI). Most cases of LTBI develop soon after initiation of anti TNF-α therapy. The risk of TB is higher for patients receiving monoclonal antibody than soluble receptor. The knowledge about this risk leads to a need of screening for active and latent tuberculosis in patients before biological therapy is started. Although the incidence of TB in Czech Republic is decreasing in the last years with the lowest number of reported TB cases in 2010, The Czech Rheumatology Society released very strict recommendations for LTBI screening. In case of proved LTBI the therapy with isoniazid (INH) for six months is obligatory and the treatment with TNF-α inhibitor can be initiated after one month to discriminate side effects of both drugs.

To evaluate the toxicity of INH in LTBI treatment and the influence of co-medication to hepatotoxicity in different rheumatologic diagnoses.

87 patients treated with INH due to LTBI were assessed. LTBI was diagnosed by the positivity of PPD test or QFT. We analyzed the occurrence of side effects of INH, mainly the hepatotoxicity. Severe hepatitis was considered when the serum alanine aminotranspherase (ALT), aspartate aminotranspherase (AST), gamma glutamyl transpeptidase (GGT) and/or alkaline phosphatase (ALP) levels were at least three fold increased of the upper limit of normal (ULN).

Out of 87 patients treated with INH, 51 (58.6%) were male and 36 (41.4%) female; the mean age in the studied group was 43.4 years (SD 13.2), median 40. The number of AS patients was 47 (54%), RA 29 (33.3%) and PsA 11 (12.6%). LTBI was diagnosed and treated before starting TNF-aaa therapy in 41 cases (47.1%). The other 46 cases (52.9%) had LTBI diagnosed during biological therapy. In this group the mean time of treatment with biologics was 22.7 months ( 20.0), median of 14 months; most of the patients were treated with infliximab (24; 52.2%), adalimumab (17; 37%) and only 5 patients (10.9%) with etanercept. Out of 87 patients 84 were treated for LTBI with INH in monotherapy and 4 for active TB. One of the patients with active TB was previously treated with INH in recommended doses before starting TNF-α. When evaluating the INH side effects the most frequent was hepatotoxicity and the most often situation was the elevation of liver function tests (LFTs) from normal range to twofold or threefold of ULN (n=30). Nine patients were treated with INH in monotherapy, 21 had other concomitant medication.

According to our results the risk of serious hepatotoxicity is only slightly increased. In the studied group of 87 patients a withdrawal of INH due to hepatotoxicity characterized by threefold elevation of ULN was indicated only in four patients (4.6%) and two of them were concomitantly treated with methotrexate. The influence of concomitant medication on LFTs elevation was easily reduced by lowering the doses or withdrawing the drug or in some cases hepatoprotective agents could help. The other side effects were rare in our group; we had just one case of allergy and one uncommon case of optic neuritis.

This work was supported by the grant number 000 000 23728, Ministry of Health of Czech Republic.

Diagnostika latentnej formy tuberkulózy pred zahájením biologickej liečby

Záňová E, Kozáková D, Poľanová M¹, Solovič I¹, Rybár I, Máliš F, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, ¹Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy, Slovenská republika

Cytokín TNF-α (tumor nekrotizujúci faktor alfa) zohráva významnú úlohu v obranyschopnosti organismu proti infekcii Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Spolu s TNF-α závislými chemokínmi napomáha tvorbe a udržiavaniu stability granulómov naplnených mykobaktériami. Blokáda aktivity TNF-α sa ukazuje ako efektívna liečba rôznych zápalových imunitných ochorení, môže však reaktivovať latentnú tuberkulóznu infekciu (LTBI).

Zistiť prínos Quantiferon TB Gold testu (QFT) pri včasnej diagnostike LTBI pred zahájením biologickej anti-TNF liečby.

Súbor chorých: 328 pacientov s RA, AS a PsA (132 mužov, 196 žien) pred zahájením biologickej liečby (infliximab, etanercept, adalimumab). Všetci spĺňali základné diagnostické kritériá a kritériá zahájenia anti-TNF liečby.

Kontrolná skupina: 31 pacientov (10 mužov, 21 žien) s RA, AS a PsA.

Metódy: Quantiferon TB Gold test (ELISA, Cellestis), štandardné postupy detekcie LTBI: anamnéza TB infekcie, RTG snímka hrudníka, tuberkulínový kožný test (TST, Mantoux II). Štatistické vyhodnotenie realizované neparametrickým porovnaním dvoch vzoriek (Mann-Whitney), Spearmanovým korelačným koeficientom (rs) a originálnym analytickým softwérom pre vyhodnotenie QFT.

128 pacientov zo súboru (39,02 %) malo najmenej jeden pozitívny nález v skríningových metódach LTBI: 70,31 % pacientov jeden; 21,88 % pacientov dva; 7,03 % pacientov tri; 0,78 % pacientov všetky štyri nálezy súčasne (anamnéza TB, TST, RTG snímka, QFT). Pozitívnu anamnézu TBC mali 4 pacienti zo skupiny (1,22 %), ale iba 1x spoločne s pozitivitou QFT. RTG snímka hrudníka v súbore 328 pacientov zachytila 62 pozitívnych nálezov (18,90 %) – 45 pacientov s RA (72,58 %), 13 pacientov s PsA (20,96 %), 4 pacientov s AS (6,45 %). S pozitivitou QFT korelovalo 10 nálezov (16,12 %).

Tuberkulínový kožný test (TST) bol negatívny u 267 pacientov zo súboru (81,40 %). Postvakcinačná pozitivita bola dokázaná u 34/48 pacientov s RA (70,83 %), 5/48 pacientov s AS (10,41 %), 9/48 pacientov s PsA (18,75 %). Vyšetrenie TST zaznamenalo 13 pozitívnych nálezov: 7 pacientov s RA (53,85%), 2 pacienti s AS (15,38 %), 4 pacienti s PsA (30,76 %). 69 % z nich potvrdil aj pozitívny nález QFT. Z 31 QFT pozitívnych nálezov malo 22 pacientov negatívny TST (70,97 %). V 32,25 % prípadov žiadna zo štandardne používaných metodík (anamnéza, RTG snímka, TST) nezistila prítomnú LTBI, potvrdenú QFT.

Zistili sme, že QFT je oveľa senzitívnejší a špecifickejší pri vyhľadávaní latentnej tuberkulóznej infekcie M. tuberculosis ako vyšetrenie TST, RTG snímky hrudníka a anamnézy. Určenie prítomnosti LTBI pri TST je u pacientov limitované častou anergiou (nízkou špecificitou pre BCG vakcináciu, nízkou senzitivitou u pacientov s reumatickými zápalovými ochoreniami na štandardnej imunosupresívnej liečbe). Vyšetrenie QFT (IGRA testy) je nutné využívať v skríningu pacientov pred zahájením biologickej anti-TNF liečby.

Schnitzlerův syndrom (kazuistické sdělení)

Žurek M, Horák P, Skácelová M, Smržová A

III. interní klinika – NRE FN, Olomouc

Schnitzlerův syndrom je vzácné idiopatické onemocnění manifestující se chronickou kopřivkou, přítomností monoklonálního imunoglobulinu třídy IgM a dalšími, méně častými projevy. V kazuistickém sdělení prezentujeme případ onemocnění muže narozeného v roce 1957. Vzhledem k dominujícím kožním projevům charakteru recidivujících výsevů urtiky byl nejprve sledován a léčen bez většího efektu na alergologické a dermatologické ambulanci, průběh onemocnění však komplikovaly artralgie provázející výsevy urtiky. Z těchto důvodů byl pacient odeslán k vyšetření revmatologem. Na základě klinického obrazu a nálezu paraproteinu IgM bylo vysloveno podezření na dg. Schnitzlerova syndromu, která byla po doplnění dalších vyšetření a vyloučení jiných diferenciálně diagnostických možností potvrzena. V léčbě byly zpočátku částečně efektní kortikosteroidy, kombinace s běžnými DMARDs aditivní efekt nepřinesla. V dalším průběhu onemocnění bylo nutno pro opakované výsevy urtiky s artralgiemi dávky kortikoidů navýšit až na prednison 20 mg/den, což bylo ovšem provázeno četnými nežádoucími účinky. Zásadní změnu ve stavu pacienta přineslo až podávání anakinry (antagonista IL-1 receptoru). Přes počáteční nežádoucí účinky (lokální kožní reakce v místě aplikace) je tato léčba dobře tolerovaná, efektní a umožňuje postupné snižování dávek kortikosteroidů.

Deficit S100A4 zabraňuje rozvoji experimentální artritidy u TNFtg myší

Tomčík M^{1, 2}, Böhm C², Scholtysek C², Andres Cerezo L¹, Baum W², Dees C², Beyer C², Avouac J^{2, 3}, Zerr P², Palumbo K², Bečvář R¹, Distler O⁴, Grigorian M⁵, Krönke G², Schett G², Distler JHW², Šenolt L¹

¹Revmatologický ústav, Praha, ČR, ²Dept. of Internal Medicine III, Erlangen, Germany, ³Rheumatology A dept., Cochin Hospital, Paris, France, ⁴Center of Experimental Rheumatology, Zurich, Switzerland, ⁵Institute of Cancer Biology, Copenhagen, Denmark

Naše původní práce prokázaly zvýšené hladiny S100A4 v séru, synoviální tekutině a synoviální membráně u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) v porovnání s kontrolní skupinou jedinců s osteoartrózou (OA). S100A4 reguluje apoptózu a navozuje tvorbu matrix degradujících enzymů synoviálními fibroblasty. Naše další práce jasně podtrhují zásadní úlohu molekuly S100A4 v aktivaci zánětlivých pochodů v imunitních buňkách podílejících se na patogenezi RA. S100A4 stimuluje syntézu tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)α u mononukleárních buněk i CD3 lymfocytů. Cílem této studie bylo prozkoumat význam deficitu S100A4 proteinu při indukci experimentální artritidy u TNF transgenních myší (TNFtg).

Křížili jsme myši s normální expresí S100A4 proteinu (S100A4+/+) a s jeho deficitem, tzv. „knockout“ myši (S100A4-/-), s myšmi s normální expresí TNFα (Bl6) a s myšmi se zvýšenou expresí TNFα (TNFtg), u kterých se rozvíjí těžká artritida hlezna, dochází ke kostní přestavbě, celkovému zhoršení stavu, snížené aktivitě, pohyblivosti a předčasnému úmrtí ve 12.–16. týdnu života. Ve sledovaných skupinách (S100A4+/+/ /Bl6, S100A4+/+//TNFtg, S100A4-/-//Bl6 a S100A4-/-//TNFtg) jsme klinicky a histologicky analyzovali 6–8 myší. Vhodnost tohoto modelu experimentální artritidy pro studium role S100A4 byla potvrzena imunohistochemickým barvením hlezenního a kolenního kloubu se zvýšenou expresí S100A4 v synoviální membráně u TNFtg myší ve srovnání s Bl6 myšmi.

Deficit S100A4 u S100A4-/-//TNFtg myší zabránil negativním účinkům zvýšené exprese TNFtg, tj. vedl ke zlepšení klinického skóre a histologického obrazu artritidy. Po klinické stránce došlo k podstatnému zpomalení rozvoje artritidy. S100A4-/-//TNFtg myši ve srovnání s S100A4+/+/ /TNFtg myšmi měly výrazně delší přežití (100% vs. 60% v 15. týdnu života), vyšší hmotnost (srovnatelnou se zdravými kontrolními skupinami), zachovalou aktivitu a pohyb, diskrétní otok hlezenního kloubu a mírnou redukci síly úchopu.

Histologická analýza hlezenních kloubů prokázala u S100A4-/-//TNFtg myší ve srovnání s S100A4+/+//TNFtg myšmi statisticky významnou redukci zánětlivého infiltrátu, minimální eroze chrupavky a významnou redukci degradace proteoglykanů chrupavky a významnou redukci celkové plochy kostních erozí i počtu osteoklastů. Histologická analýza tibie u S100A4-/-//TNFtg myší ve srovnání s S100A4+/+//TNFtg myšmi prokázala signifikantně vyšší celkovou plochu trabekulární kosti s vyšším počtem osteoblastů, redukci počtu osteoklastů a erodované plochy trabekulární kosti a vyšší rychlost růstu trabekulární i periostální kosti.

Utlumení exprese S100A4 účinně zabraňuje rozvoji nemoci u TNFtg modelu artritidy. Výsledky této práce podporují roli S100A4 v patogenezi RA a poukazují na S100A4 jako na možnou kandidátní molekulu cílené léčby autoimunitních onemocnění.

Poděkování: Tato práce byla podpořena grantem IGA NT 13698-4.

Sérové hladiny high mobility group box-1 u pacientů s lupusovou nefritidou a u pacientů po transplantaci ledviny

Ciferská H¹, Horák P², Zadražil J², Krejčí K², Konttinen YT³

¹Revmatologický ústav, Praha, ²III. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc, ²Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland, ³Helsinki University Central Hospital, ORTON Orthopaedic, Finland

High-mobility group box-1 (HGMB-1) má dvojí funkci, v buněčném jádře váže DNA a reguluje transkripci a chromozomální architekturu. Dále je uvolňován do cirkulace jako alarmin prostřednictvím nekrotických a aktivovaných buněk imunitního systému. HMGB-1 může mít určitou roli u zánětlivých autoimunitních systémových onemocnění např. u systémového lupus erythematodes (SLE), nebo u orgánové rejekce po transplantacích.

Skupina pacientů a metody: Sérové hladiny solubilního HMGB-1 byly měřeny za použití metody ELISA u pacientů po transplantaci ledvin (n = 15 z toho 2 ženy a 13 mužů s průměrným věkem 49,81 ± 10,06 let, všichni po 1. transplantaci 3,82 ± 3,81 let) a porovnány s pacienty se SLE (n = 43), bez (n = 26) a s (n =17) lupusovou nefritidou (LN) a zdravými kontrolami (n=15). HMGB-1 byl detekován imunohistochemicky v ledvinné tkání 8 transplantovaných s chronickou humorální rejekcí a u 6 kontrol.

Průměrné sérové hladiny HMGB-1 (μg/ml) byly 2,5 ± 1,2 u SLE, 2,2 ± 1,2 u LN a 2,6 ± 1,2 u pacientů bez LN. Nebyla nalezena korelace těchto hodnot s tradičními laboratorními ukazateli SLE. Sérové hladiny HMGB-1 u transplantovaných nemocných byly 3,7 ± 2,0 a 24,1 ± 15,1 u zdravých kontrol. Byly nalezeny statisticky významné rozdíly mezi sérovými hladinami HMGB-1 u zdravých kontrol a SLE, mezi kontrolami a skupinou s LN, kontrolami a skupinou bez LN a konečně mezi transplantovanými a kontrolami (p < 0,0001). Byl rovněž prokázán rozdíl mezi nemocnými se SLE a skupinou transplantovaných (p = 0,03). Byl prokázán pouze nesignifikatní rozdíl v tkáňové expresi HMGB-1 v ledvinné tkání transplantovaných a zdravých kontrol.

Zjištěné sérové hladiny HMGB-1 měly sestupnou tendenci v tomto pořadí: zdravé kontroly, nemocní po transplantaci ledvin, SLE – bez LN a SLE s LN, což naznačuje jistou roli HMBG-1 v udržování homeostázy ve zdravém organismu. Nízké hladiny HMGB-1 u SLE a u zvláště u LN mohou být vysvětleny možnou vazbou na imunokomplexy a jejich buněčné receptory.

KONFERENCE ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍ

Novinky z kongresu EULAR 2012

Korandová J

Revmatologický ústav, Praha

Vysvětlivky: EULAR – Evropská liga proti revmatismu, CAZR – Česká asociace zdravotníků nelékařů v revmatologii

EULAR 2012 kongres se uskutečnil ve dnech 6.–9. 6. v Berlíně.

Od roku 2011 jsou čeští zdravotníci nelékaři pracující v revmatologii (dále jen CAZR), řádnými členy EULARU i EULAR Výkonného výboru nelékařů v revmatologii (EULAR Standing Committee of Health Professional in Rheumatology).

České zdravotníky nelékaře pracující v oboru revmatologie zastupuji nejen z pozice předsedkyně CAZR, ale i jako sestra, od roku 1991 pracující v oboru revmatologie a do jisté míry i jako jedna z těch, kdo se v ČR snažil o položení základů ošetřovatelství v revmatologii.

Účelem mé účasti na kongresu byla nejen reprezentace českých nelékařů v revmatologii, ale i účast na množství seminářů, přednášek a jednání pořádaných EULAR Výkonným výborem nelékařů (dále jen Výkonným výborem) s cílem získat nové poznatky a zkušenosti a tyto předat svým kolegům v České republice.

Na zasedání Výkonného výboru byla projednávána celá řada organizačních záležitostí, ale i otázek souvisejících s další činností nelékařů v rámci EULAR (výsledky již proběhlých publikačních, výzkumných a edukačních aktivit nelékařů stejně jako aktivity plánované do budoucí doby). Protože jsem byla původcem myšlenky na zahájení důkladnějšího průzkumu v oblasti edukace revmatiků, byla jsem vyzvána k přednesu mimořádně zařazeného sdělení v rámci „Setkání sester“. Jednalo se o prezentaci výsledků již započaté, elektronicky zahájené, diskuse na zmíněné téma.

Kromě shrnutí a přednesení návrhů respondentů účastnících se korespondenční výměny názorů, bylo mým úkolem znovu otevřít diskusi, navrhnout další postup a od účastníků setkání získat návrhy otázek pro plánovanou dotazníkovou akci, která se měla stát základem pro tvorbu nového projektu „Doporučení pro edukaci revmatiků“.

V rámci své přednášky chci účastníky seznámit s průběhem kongresu i s výsledky našich jednání.

Kvalita života pacientů a biologická léčba

Kuběnková S, Sekaninová E, Zubalová E

III. interní klinika NRE, revmatologická ambulance, FN Olomouc

Chronická zánětlivá kloubní onemocnění jako je revmatoidní a psoriatická artritida a ankylozující spondylitida mají vysokou prevalenci a jsou častou příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti, invalidity, zhoršení kvality života a také mohou zkrátit život postižených osob. Představují nemalé přímé i nepřímé ekonomické náklady pro společnost. Existuje řada metod jak hodnotit aktivitu zánětlivých revmatologických onemocnění. Většina moderních přístupů kombinuje indexy hodnotící objektivní nález se subjektivními potížemi nemocného a jednoduchými parametry hodnocení humorální aktivity choroby (FW, CRP). Dotazníky jsou specifické pro jednotlivé typy kloubních onemocnění. U revmatoidní artritidy je využíván v praxi DAS 28, ve studiích ACR u Bechtěrevovy nemoci BASFI, BASDAI u psoriatické artritidy PsARC, Onemocnění významným způsobem ztěžuje vykonávání běžných denních činností. K posouzení funkčního stavu pacienta s kloubním onemocněním se nějčastěji využívá dotazník HAQ. Pro sledování dopadů onemocnění efektu léčby na kvalitu života nemocných se využívají komplexní ukazatele jako jsou dotazníky kvality života SF-36, Euroquol. Česká revmatologická společnost provozuje od roku 2001 registr léčby těchto nemocných nazývaný ATTRA, který umožňuje prospektivní sběr dat pomocí výše uvedených metod. Takto získané údaje slouží k hodnocení efektivity, jakož i vedlejších účinků biologických léků.

Biologická léčba revmatologických onemocnění

Sekaninová E, Zubalová E, Kuběnková S

III. interní klinika NRE, FN Olomouc

Chronická zánětlivá kloubní onemocnění jako je revmatoidní a psoriatická artritida a ankylozující spondylitida postihují při své vysoké prevalanci v naší zemi stovky tisíc lidí. Jsou stálou příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti, invalidity, zhoršení kvality života a zkracují život postižených osob. Zásadní změnu ve farmakoterapii těchto chorob přineslo s přelomem tisíciletí zavedení tvz. biologických léků. Jedná se o produkty vyrobené biotechnologicky cíleně, které modifikují biologickou odpověď na moleklulární úrovni. V stručném přehledu jsou uvedeny v současnosti dostupné biologické preparáty, jejich indikace nejčastější možné nežádoucí účinky.

Zdravotní deník a jeho využití

Vondřičková K

Revmatologický ústav, Praha

Zdravotní deník byl vytvořen pro pacienty s revmatickým onemocněním (RA, JIA, PsA, AS) s cílem usnadnění vedení záznamů o zdravotním stavu pro vlastní potřebu, ale i jako podklad pro co nejlepší využití konzultace s ošetřujícím lékařem, specialistou nebo jinými poskytovateli zdravotní péče. Deník se skládá ze dvou částí: První část je určena pro zaznamenání a uchování osobních údajů, užitečných kontaktů a dosavadní léčbě. Druhou část představují formuláře pro záznamy mezi jednotlivými návštěvami u lékaře. Slouží k evidenci aktuálních údajů vztahujících se k onemocnění a léčbě.

Cílem této práce je zhodnotit prospěšnost zapojení pacienta do celého léčebného procesu, a to prostřednictvím analýzy odpovědí v cíleném dotazníku.

V Revmatologickém ústavu byli pro toto sledování vybráni příslušní pacienti (n = 10), kteří obdrželi deníky a byli poučeni jakým způsobem mají deníky vyplňovat. Po absolvování 4 kontrolních návštěv pacienti odpoví na otázky v jednoduchém dotazníku a jejich odpovědi budou následně zpracovány zdravotní sestrou.

Předpokládáme, že zdravotní deníky pomohou pacientům i lékařům v rychlejší orientaci o průběhu současné léčby, a o tom jaký dopad má zdravotní stav pacientů na kvalitu jejich života.

Stillova choroba dospělých jako příčina febrilií nejasné etiologie

Zubalová E, Sekaninová E, Kuběnková S

III. interní – nefrologická, revmatologická a endokrinologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Popisujeme kazuistiku 55leté nemocné vyšetřované pro teploty nejasné etiologie s hepatopatií, kožní vyrážkou a generalizovanou lymfadenopatií verifikovanou pomocí PET-CT vyšetření. Po vyloučení infekčního a maligního onemocnění, zejména lymfomu, byla splněna dg. kritéria Stillovy choroby, která promptně zareagovala na terapii vysokodávkovanými glukokortikoidy. Stillova nemoc dospělých je jednou z poměrně častých příčin febrilií nejasné etiologie v dospělém věku. Jedná se o onemocnění projevující se celou řadou příznaků, zejména intermitentními horečkami, které mohou imitovat infekční onemocnění; dále pak kožní vyrážkou, artritidami, bolestmi v krku, hepatopatií, splenomegalií, lymfadenopatií a dalšími celkovými příznaky. V diferenciální diagnostice je třeba vždy vyloučit infekční onemocnění, malignitu a systémové onemocnění pojiva. Léčba se opírá o terapii NSA, v případě nedostatečné léčebné odpovědi pak vyvstává nutnost použití glukokortikoidů, v případě život ohrožujících stavů v intravenózních pulzech. Při nedostatečné léčebné odpovědi se doporučuje zahájit terapii biologiky, ev. klasickými DMARDs.

Poruchy spánku a unavenost  u nemocných revmatoidní artritidou

Lassigová M, Laušmanová K, Bláhová A, Šenková J, Filsaková E

Revmatologické oddělení, II. interní klinika LF a FN, Hradec Králové

Kvalita života nemocných revmatoidní artritidou je ovlivňována jak příznaky a projevy základního onemocnění (poruchy hybnosti, bolesti pohybového aparátu, ranní ztuhlost), tak řadou méně zjevných, ale významných druhotných dopadů onemocnění.

Je známou skutečností, že potíže při základní chorobě komplikují noční odpočinek pacientů. O vlivu aktivity onemocnění na kvalitu spánku a unavenost nemocných revmatoidní artritidou se objevilo v posledních letech několik prací- závěry však nejsou zcela jednoznačné.

Cílem práce bylo ověřit si vliv aktivity revmatoidní artritidy na kvalitu spánku a unavenost nemocných.

Skupinu vyšetřených tvořilo 40 pacientů s revmatoidní artritidou, léčených jak klasickou, tak biologickou léčbou. Aktivita onemocnění byla hodnocena podle indexu DAS28.

Kvalitu spánku jsme posuzovali pomocí Pittsburského dotazníku, unavenost podle škály FACIT v. 4, stupeň funkčního omezení podle HAQ-5D. Stanovení aktivity revmatoidní artritidy probíhalo ve stejný den, kdy byly vyplněny dotazníky, v průběhu ambulantní kontroly nebo první den po nástupu do nemocnice., tedy hodnocen byl spánek v obvyklých domácích podmínkách.

Nemocní byli rozděleni podle aktivity onemocnění na aktivní ( DAS28 > 4,1) a neaktivní (DAS28 do 3,2). Dále byli porovnání nemocní s poruchou spánku a pacienti, u nichž nebyly poruchy spánku významné.

Hodnocení kvality spánku a denní unavenosti u nemocných revmatoidní artritidou doplňuje hodnocení klinické aktivity o další významný rozměr.

Využití edukačních a fyzioterapeutických technik a metod ve skupinově vedené pohybové terapii u jedinců s ankylozující spondylitidou

Levitová A

Revmatologický ústav, Praha a FTVS UK, Praha

Cílem autorky je představit edukační a fyzioterapeutické techniky a metody ve skupinové vedené pohybové terapii u jedinců s ankylozující spondylitidou (AS). Využít jejich uplatnění s ohledem na oslabení pohybového systému dané charakteristickým držením těla, jež může vést až k ankylóze páteře. Výběr jednotlivých cviků do skupinové pohybové terapie závisí na aktuálním stavu jedince s AS, jeho věku a předchozí pohybové zkušenosti, na stadiu (I.–V.) a formě AS (axiální, rhizomelická, periferní), aktivitě a délce onemocnění, ale i třeba na postižení jiných orgánů apod. Obsahovou náplň skupinové vedené pohybové terapie je vhodné strukturálně členit podle zaměření jednotlivých technik a metod, jimiž se působí dle daného cíle do jednotlivých oblastí pohybového systému. Při tvorbě skupinové vedené pohybové terapie je vhodné aplikovat následující edukační a fyzioterapeutické techniky a metody:

1. Protahovací techniky
   • a) protahovací techniky jednotlivců – pasivní a aktivní statický strečink;
   • b) protahovací techniky dvojic – statický pasivní a dynamický strečink;
2. Posilovací metody – využít algoritmické řady posilovacích metod, jež tvoří cviky s nejnižší (I. algoritmus), střední (II. algoritmus) a nejvyšší (III. algoritmus) úrovní obtížnosti;
3. Dechová cvičení
   • a) statická dechová gymnastika;
   • b) dynamická dechová gymnastika;
4. Balanční cvičení – principem je aktivace svalů, a to zejména hlubokého stabilizačního systému páteře, jejichž svalová souhra vede ke stabilitě axiálního systému s využitím overballů a gymballů;
5. Technika spinálních cvičení podle Čumpelíka - jedná se o pohybově náročnější propojení svalové koordinace (dlouhodobý nácvik);
6. Metoda McKenzie – s využitím pravidelné autoterapie do retroflexe (extenční dysfunkce) a anteflexe (flekční dysfunkce) se předchází u jedinců a AS oplošťování bederní páteře (Lp);
7. Metoda podle Ludmily Mojžíšové – metodu je adekvátní uplatnit při ovlivňování sklonu pánve tréninkem jejího hybného stereotypu včetně pánevního dna, při automobilizace Lp a relaxaci svalů v oblasti Lp;
8. Brüggerův koncept – je vhodné využit s následujícími prvky:
   • a) nalezení rušivých faktorů;
   • b) korekce držení těla dle Brüggera;
9. Edukační metoda Školy zad navazuje na Brüggerův koncept, konkrétně na instruktáž vztahující se k odstranění rušivých faktorů v podobě:
   • a) edukace zaměřené na aktivity denního života s uplatněním režimových opatření, a to konkrétně na: trénink nejčastějších pohybových návyků, ergonomické úpravy domácího a pracovního prostředí, zařazení polohování během dne, doporučení vedoucích ke zkvalitnění spánku, využití kompenzačních pomůcek, úpravy životního stylu;
   • b) edukace zaměřené na psychosociální podporu;
   • c) instruktáže k individuálnímu neřízenému pohybovému cvičení.

Mechanoterapie u pacientů s osteoartrózou

Bittnerová O

Revmatologický ústav, Praha

Mechanoterapie je součástí fyzioterapie a může využít přístroje, nářadí, různé techniky a metodiky. Je to aplikace mechanických sil na organismus prostřednictvím přístrojů nebo fyzioterapeuta. Užití přístrojů umožňuje udržet správné cvičební tempo i správnou polohu těla nebo jeho části při cvičení.

Mechanoterapie pomáhá navodit a upravit některé hybné stereotypy. Obecný účinek je tonizační, posilující, kromě toho ovlivňuje oběhové a dýchací funkce, stabilitu těla, vegetativní rovnováhu. Zároveň dochází ke stimulaci hlubokého stabilizačního systému, což podporuje i navození správných obranných reakcí (prevence pádů u starších a nestabilních pacientů).

Pohybová terapie pomáhá zvětšovat svalovou sílu a tím dochází ke zpevnění svalového korzetu kolem kloubů a i ke zvyšování kloubního rozsahu.

Možností je celá řada, například rotopedy, motodlahy, nestabilní plošiny, úseče, posilovací stroj, mechanický chodník, veslovací trenažér, orbitrek, vibrační plošina, overbaly, fyziobaly, flexibary a mnohé další možnosti.

Pohybová léčba by měla být pravidelná a dlouhodobá, cvičební program je zvolen podle závažnosti nemoci a schopnosti pacienta, je velmi důležitá jeho spolupráce s fyzioterapeutem a také motivace a udržení jeho zájmu o cvičení.

Role pohybové aktivity při léčbě osteoporózy

Vincová G

Revmatologický ústav, Praha

Osteoporóza je systémové metabolické onemocnění charakterizované sníženým obsahem kostní hmoty a narušením mikroarchitektury kosti, což je příčinou zvýšené křehkosti kosti. Tím je i zvýšené riziko zlomenin už při minimálním traumatu. Osteoporóza zaznamenává v posledních desetiletích výrazný nárůst a hrozí stát se epidemií třetího tisíciletí. K rizikovým faktorům patří faktory genetické, hormonální, faktory životního stylu – výživa, pohybová aktivita, konzumace alkoholu, kouření apod. V revmatologii se často setkáváme s osteoporózou vzniklou na podkladě podávání léků. Třemi pilíři léčby osteoporózy jsou: podávání vápníku, vitaminu D a v neposlední řadě cílený řízený pohyb. Pohybová léčba je často pacienty podceňována. Také volnočasové aktivity či dokonce sport lze při tomto onemocnění vykonávat. Nejlépe však po edukaci nebo pod dohledem fyzioterapeuta. Vhodný pohyb je přínosný nejen pro kostní hmotu, ale i pro posílení svalové síly se zlepšení koordinace pohybu a snížení rizika pádu.

Využití labilních ploch jako prevence pádů u pacientů s osteoporózou

Rathouská A

Centrum léčebné rehabilitace, Revmatologický ústav, Praha

Světová zdravotnická organizace charakterizuje osteoporózu jako progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní tkáně a poruchami architektury kosti s následným zvýšením kostní fragility a tendencí ke zlomeninám. Velmi často dochází ke kompresivním zlomeninám v oblasti bederní páteře doprovázené prudkou bolestí, mezi typické fraktury patří i zlomeniny krčku femuru a fraktury předloktí. Zejména u starších osob vznikají nejčastěji fraktury důsledkem pádů. Právě toto nebezpečí je pro řadu osob s osteoporózou důvodem, proč omezily svoje pohybové aktivity.

Pohybová aktivita je ale spolu s medikamentózní léčbou a režimovými opatřeními nejdůležitější složkou komplexní léčby. Kromě léčebné tělesné výchovy, je tedy potřeba zařadit do rehabilitační léčby také prevenci pádů. Pády u osob s osteoporózou mohou být způsobeny inaktivitou a sníženou neuromuskulární funkcí. Cviky na labilních plochách vyvolávají obranné a rovnovážné reakce, které vedou k automatizované reakci svalů důležitých pro správné držení těla. Osoby s osteoporózou tak vlastně nacvičují běžné pohybové aktivity jako stoj nebo chůze v terénu a zlepšují kondici, obratnost a koordinaci. Mezi nejznámější pomůcky se dají zařadit velké míče, overbally, ale i balanční čočky a sandále nebo kulové a hranaté úseče.

Například v balančních sandálech, které mají přilepenou polokouli přesně uprostřed podrážky, se nejprve nacvičuje malá noha, korigovaný stoj, dále přešlapování s oporou, chůze bez opory. Pacienti by měli udržet trup rovně a ramena stahovat dolů. Dále se přidávají krátké a rychlejší kroky, chůze vpřed, vzad, do stran. V rámci Revmatologického ústavu také využíváme nestabilní plošiny – posturomed a celotělové vibrační plošiny. Použití pomůcek se musí vždy řídit schopnostmi a zdravotním stavem pacienta.

Fyzioterapie – kazuistika pacienta s algodystrofickým syndromem

Śpiritović M

Revmatologický ústav, Praha

Sudeckův syndrom je soubor relativně specifických subjektivních a objektivních příznaků, který může navazovat na jakýkoliv nociceptivní inzult (trauma, operace aj.) s predilekčním výskytem na končetinách. Dominuje nevysvětlitelná bolest a dále pak řada objektivních příznaků, tj. především edém, změna potivosti a barvy kůže, skvrnitá a posléze difuzní osteoporóza s poruchami funkcí končetiny. Proces může dále progredovat a výsledkem je těžké morfologické a funkční postižení končetiny, které je již nevratné a nemocného může jednak invalidizovat, a jednak dokonce ohrožovat jeho soběstačnost. V literatuře je udáváno, že v 45–65 % jde o časnou či pozdní komplikaci traumatu, včetně fraktur, ve 20 % se vyskytuje jako komplikace chirurgické intervence. V 5–10 % je pozorována u pacientů s ischemií myokardu a u 12–20 % nemocných s hemiplegií. V 10 % případů je vyvolávající moment nejasný.

Rehabilitační vyšetření:

Subjektivně – bolesti chodidla vpravo, bolesti zad

Objektivně – hypertonie P-V svalů erektoru od dolní Th po pánev vpravo, palpačně bolestivé, PDK – chodí po zevní hraně, nedošlápne, maximum bolesti na plosce pod haluxem, atrofie svalstva od kolena distálně l. dx. s palpační bolestivosti pokožky, silně opocená noha, mírný prosak nohy. Hybnost prstů a hybnost v hleznu je aktivně nulová, pasivně lze. Hybnost kolene je aktivně ex = 0, fl = 130°. Blokády periferních kloubů. Chůze o 2 FH (francouzské hole) po zevní hraně pravého chodidla pro bolest.

Za hospitalizace v RÚ nemocná rehabilitovala s částečným efektem.

Přednáška je především zaměřená na rehabilitační postupy praktikované u 22leté pacientky s algodystrofickým syndromem pravé dolní končetiny.

Fyzioterapie u aloplastik hlezenního kloubu

Suchá P

Revmatologický ústav, Praha

1. část: V této části bude nastíněna problematika postižení drobných kloubů nohy u pacientů s revmatodní artritidou. Postižení metatarzofalangeálních kloubů je velmi bolestivé, protože hmotnost těla spočívá na těchto kloubech. Postižení IP kloubů nohy způsobuje deformity kladívkovitého prstu (flexe v interfalangeálních kloubech a extenze MTP kloubech). U palců jsou časté laterální deviace (hallux valgus). Dochází k poklesu podélné i příčné klenby nohou. Subtalární a talonavikulární klouby jsou při RA také často postiženy. Synovitida těchto kloubů způsobuje bolest a ztuhlost a někdy i subtalární dislokaci. Spazmus peroneálních svalů vyvolává valgózní deformitu nohy a peroneální spastickou plochou nohu.
2. část: Revmatochirurgie v oblasti hlezenního kloubu. Aloplastika by měla být indikována včas, aby byla zajištěna co nejvyšší účinnost pooperační rehabilitace a byly zde podmínky, k co možná nejoptimálnějšímu návratu funkce hlezenního kloubu. Při dlouhodobé artritidě hlezna dochází k postupnému tuhnutí kloubu. Dochází k rozvoji hypermobility přednoží a střední části nohy, s rizikem rozvoje osteoartrózy takto ovlivněných kloubů. Náhrada by měla být indikována dříve, než dojde k většímu postižení vazivového aparátu hlezna.
3. část: Průběh fyzioterapie v Revmatologickém ústavu. Po operaci kloub fixujeme na 3–6 týdnů v sádře. Následuje 6–12týdenní rehabilitace hybnosti a chůze s odlehčením končetiny berlemi. Plná funkce a zatížení, včetně rekreačního sportu je možná obvykle za 12–16 týdnů od výkonu. Tyto doby se však mohou individuálně prodlužovat, je-li endoprotéza sdružena s korekčními výkony. Perioperačně je naložena fixace hlezna sádrovou dlahou na 3–6 týdnů. Cílem je dosáhnout optimálního hojení po výkonu, odstranění otoku a bolesti, předejít cévním komplikacím.
4.  část: Konkrétní ukázka vybraných terapeutických postupů

Vliv a možnosti úpravy bariérového prostředí u pacientů s osteoporózou

Šmucrová H

Revmatologický ústav, Praha

Bariérové prostředí (domácí i pracovní) má zásadní vliv na zvládání běžných denních činností u pacientů s osteoporózou. Zvýšené riziko pádu v bezbariérovém prostředí je pro pacienty, vzhledem k povaze onemocnění, velkým problémem. Ergoterapeut se proto během své intervence zaměří společně s pacientem na možnosti úprav tohoto prostředí, aby bylo pro pacienta bezpečné a umožnilo mu v co největší míře samostatnost při zvládání běžných denních činností.

V případě, že pacient plánuje rekonstrukci stávajícího bydlení, je taktéž důležitá spolupráce s ergoterapeutem. Ten by měl společně s pacientem navrhnout nové řešení tak, aby zde nevznikly další bariéry. Zároveň může ergoterapeut pomoci pacientovi při vyřízení formalit nutných k zahájení samostatné rekonstrukce (např. žádost o povolení stavebních úprav, financování, výběr dodavatele). S úpravou bariérového prostředí přímo souvisí také edukace pacienta ergoterapeutem v rámci prevence pádů a školy zad. Tato edukace je pro pacienta důležitá při následném zvládání běžných denních činností.