Je ultrazvuk spolehlivým pomocníkem revmatologa?

Súhrn

Ultrazvukové vyšetřování kloubů je neionizující, relativně dostupné a stále užívanější vyšetření, jehož hlavní výhodou oproti stacionárním metodám je možnost dynamického vyšetření a okamžitý průkaz či vyloučení synovitidy u pacienta při jediném vyšetření. Jasnou nevýhodou je variabilní spolehlivost vyšetření. Tuto variabilitu způsobuje závislost vyšetření na osobě vyšetřujícího, jeho zkušenosti, druhu vyšetřovaného kloubu, variabilita způsobená vlastním sonografickým přístrojem a způsobem jeho nastavení. Standardizace vyšetřovacích technik pro jednotlivé klouby a trénink vedly v metaanalýzách k výraznému zlepšení spolehlivosti vyšetření.

Klíčová slova:
Ultrazvuk, spolehlivost, synovitida

Úvod

Ultrazvukové vyšetřování (UZ) kloubů se postupně stává nedílnou součástí revmatologické praxe ať už na klinikách či v ambulantní praxi. Jeho význam a přínos pro běžnou klinickou praxi zatím nejsou jednoznačně zhodnoceny. Prvním problémem je schopnost jednoznačně a s jistotou interpretovat výsledek UZ vyšetření, druhým pak spolehlivost vyšetření, pokud ho provádí dva lékaři nezávisle na sobě.

Detekce synovitidy klinicky vs. UZ

Revmatoidní artritida je charakterizována zánětlivým procesem v kloubu – synovitidou, která vede k postupné destrukci kloubu a nakonec k omezení jeho funkce. Bylo prokázáno, že míra či závažnost zánětlivého procesu může předpovědět budoucí vývoj erozí (1) a jeho časná detekce a léčba redukuje radiografickou progresi (2). Dosud bylo, a na mnohých pracovištích stále je, jedinou možností detekce kloubního zánětu u lůžka či v ambulanci klinické hodnocení aspexí a palpací.  Synovitida byla dosud klinicky definována průkazem zduření synoviální tkáně pohmatem a současně bolestivostí při palpaci kloubu. Hodnocení otoku a palpační bolestivosti bylo shledáno jako velice nespolehlivé. Pincus (3) a Lassere et al. (4) prokázali jeho špatnou reprodukovatelnost s nízkou až dobrou (ICCs 0,14–0,74) hodnotou spolehlivosti mezi vyšetřovateli (interobserver reliability, IeOR). Ultrazvuk je schopen zobrazit synovitidu v různých lokalizacích s vyšší senzitivitou než klinické vyšetření (5, 6, 7, 8). V B-módu je možné zobrazit synovitidu v anatomické rovině – hypertrofii synoviální tkáně, intraartikulární tekutinu a další změny. Nastavení Power-Doppler (PD) umožňuje detekovat synovitidu ve vaskulární rovině – zobrazuje s vyšší senzitivitou pomalé průtoky v synoviálních kapilárách než jiná běžná UZ nastavení. Schopnost detekce synovitidy ultrazvukem při použití PD byla dokonce srovnatelná se schopností detekce synovitidy postkontrastní MRI (9). PD byl stanoven jako nejlepší prediktor pozdějšího poškození kloubu zánětlivým procesem u nemocných v remisi revmatoidní artritidy léčených DMARDs (10). V recentní metaanalýze Bailleta et al. v r. 2011 byl UZV shledán efektivnější též v detekci kostních erozí než konvenční radiografie (OR = 0,3, p = 0,000001) a srovnatelný s vyšetřením magnetickou rezonancí (OR = 1,19, p = 0,45) (11).

Otázka reziduální aktivity u revmatoidní artritidy v remisi je dalším diskutovaným ultrazvukovým tématem, o němž se v tomto článku pouze zmíním. Byly zveřejněny práce, které prokazují nedostatečnou senzitivitu standardních i nových kritérií remise (DAS28, ACR, SDAI, 2010 ACR/EULAR) k detekci skutečné remise onemocnění. Všechna tato kritéria jsou vesměs postavena na klinickém hodnocení aktivity synovitidy, které není dostatečně senzitivní pro detekci nízké, ale pokračující aktivity onemocnění. Tato zbytková aktivita je detekovatelná UZ (12) a byla nalezena při terapii DMARDs i při terapii některými biologickými léky  a byla v některých studiích příčinou RTG progrese onemocnění, některé naopak progresi neprokázaly (13–16).

Nevýhody UZ vyšetření

Všechny tyto výsledky vyznívají jednoznačně ve prospěch UZV, které však má i určitá úskalí. Výsledek UZ vyšetření je výrazně závislý na subjektivním hodnocení vyšetřujícím lékařem. Muskuloskeletální UZ má výhodu v absenci různých dalších vlivů znesnadňující vyšetření (střevní plyn, nutnost vyšetření nalačno při abdominální sonografii aj.). Přesto bylo nutné pro další používání UZ jako výzkumné metody per se vyvinout validizační metodiku. Mezinárodní skupina zabývající se výzkumem a validizací UZ (OUSIG) u revmatologických onemocnění shledala v metaanalýzách publikovaných studií nedostatečně prováděné testování spolehlivosti (5, 18).

Testování spolehlivosti UZ

Testování spolehlivosti by se dalo obecně jednoduše definovat jako určení shody výsledku vyšetření vyjádřené jednoznačným znakem (např. číslem ve skórovacích systémech) mezi jednotlivými vyšetřujícími (interobserver reliability, IeOR) a v rámci jednoho vyšetřovatele (intraobserver reliability, IaOR). Je podstatou opakovatelnosti vyšetření. Testování je možné provádět několika způsoby. Lze testovat shody při hodnocení stacionárních, dříve uložených UZ obrazů, tzv. spolehlivost čtení obrazu. Dalším způsobem je testování shody výsledků celého vyšetření provedených vyšetřujícím vcelku, který je zodpovědný za pořízení kvalitního snímku a též jeho ohodnocení závislé na zkušenosti sonografisty. Oba způsoby lze užít při testování IaOR i IeOR. Spolehlivost lze statisticky zpracovat jako kappa statistiku (nejpoužívanější metodika), korelační koeficient uvnitř jednotlivých skupin, koeficient variace (CV), všeobecnou shodu (procento úplných shod), či Kendallův W koeficient.

Do metaanalýzy Cheunga et al. (18) bylo zařazeno 347 (UZ) studií, z nichž pouze 92 se týkalo synovitidy a obsahovalo dostatečné hodnocení spolehlivosti a mohlo být dále hodnoceno. Z metaanalýzy studií s 14 934 vyšetřených kloubů vyplývá, že shoda byla dobrá při interpretaci stacionárních snímků a významně klesla při hodnocení samostatně získaného snímku, a to i při hodnocení IaOR (stejný vyšetřující zopakuje vyšetření u stejného pacienta). Viz přehledná tabulka 1. Spolehli­vost vyšetření κ se zde pro B-mód pohybovala ve velkém rozptylu od 0,2 (nízká spolehlivost) do 1,0 (naprostá shoda). IeOR se pohybovala od 0,2–0,87 (nízká až dobrá shoda), při vyloučení méně zkušených sonografistů vzrostlo minimální κ na 0,31. Ve studiích, kde bylo provedeno testování IaOR, se časový odstup 2 vyšetření pohyboval od 30 minut po 52 týdnů. Nebyl shledán rozdíl mezi skórovacím systémem s hodnocením semikvantitativním (většinou stupně 0–4) a binárním (ano/ne). 3D technika nezvýšila spolehlivost vyšetření. Spolehlivost byla nejvyšší u skórování kolenního kloubu včetně spolehlivosti získávání snímku, ruční klouby byly vyšetřovány nejčastěji, ale spolehlivost při získávání snímků byla proměnlivá (0,2–0,91). Spolehlivost hodnocení kloubů nohy autoři označují jako chudou a nedostatečně provedenou. K podobným závěrům vedla i metaanalýza z roku 2007 (5).

Závěr

Ultrazvuk je levné, neinvazivní, neionizující a dynamické vyšetření. Výborně se hodí k zobrazování synovitidy při RA, u které úspěšně prošel filtrem OMERACT – včetně testování pravdivosti či skutečnosti výsledku vyšetření, která zahrnuje několik dalších podkategorií (face, content, construct, criterion validity) a proveditelností vyšetření, hodnocené jako cena a náročnost obsluhy přístroje (19, 20). Klinické vyšetřování oteklých kloubů, jako současný standard hodnocení aktivity, bylo determinováno jako špatně reprodukovatelné a málo senzitivní (3). Hledání jiných zobrazovacích modalit, použitelných v rutinní praxi, se zdá nutností. Terčem kritiky ultrazvukového vyšetření však zůstává otázka spolehlivosti. Výsledky jsou očekávaně lepší při hodnocení stacio­nárních obrazů, horší při hodnocení samostatně provedeného vyšetření, kde je shoda často nízká, dosahující až κ = 0,2. Též není běžné stanovování oddělené shody pro B-mód a PD, kde obvykle shoda v PD převažuje nad shodou v hodnocení obrazu v B-módu (18).

Předpokladem pro vyšší shodu je standardizovaná skenovací technika, v předem stanovených pozicích pro jednotlivé klouby a validizovaný hodnotící skórovací systém. Zkušenost vyšetřujících má výrazný vliv na výši shody a může být vysvětlením některých výborných výsledků některých studií. Standardizace vyšetření a trénink vedly ke zlepšení shody v obou jednotkách – interpretaci stacionárních i získávání vlastních snímků (20).

Bodem k diskusi je též časový interval opětného testování k IaOR – pauza pouhých 30 minut může snadno ovlivnit výsledek. Autoři metaanalýzy navrhují prodloužit interval re-testování, a zároveň vyšetřovat pouze pacienty se stabilní aktivitou nemoci k zabránění skutečné odchylky v měření. Analýza neprokázala statistickou souvislost mezi počtem vyšetřujících, počtem vyšetřených kloubů a hodnotou kappa (18).

Ultrazvukový přístroj je v současné době klesajících cen stále dostupnějším zobrazovacím vyšetřením, které může být v rukou zkušeného sonografisty platným pomocníkem v denní revmatologické praxi. Jak moc je vyšetření závislé na operátorovi, nám napovídá nízká úroveň shody mezi vyšetřujícími, a to i v rámci jednoho vyšetřujícího u stejného pacienta. Z výše uvedeného můžeme tedy implikovat, že v rukou nezkušeného sonografisty bez dohledu při vyšetřování se nejspíše dočkáme zavádějících výsledků, které se ovšem s intenzivním tréninkem stanou lépe reprodukovatelnými. Možným přínosem by v budoucnu byla kontrola kvality vyšetřování, stejně jako existuje v mimo-revmatologických medicínských oborech.

Práce vznikla za podpory grantů:

MZ ČR č. NT/12437-5 a MZ ČR č. MZO 00023728

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petra Hánová

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2