Zánětlivá bolest v zádech – význam při screeningu a diagnostice spondyloartritid

Súhrn

Koncept klasifikace a diagnostiky axiálních spondyloartritid (ax SpA) byl vyvinut v posledních 10 letech. Axiální SpA se v zásadě dělí na ankylozující spondylitidu (splňující tzv. newyorská kritéria s radiografickou sakroiliitidou) a na tzv. neradiografickou axiální spondyloartritidu, která splňuje kritéria ASAS. Základním bodem těchto kritérií jsou nová a později opět modifikovaná kritéria pro zánětlivou bolest v zádech (inflammatory back pain - IBP). V první části článku jsou uvedeny významné epidemiologické studie, které vyhodnocovaly výtěžnost jednotlivých kritérií zánětlivé bolesti zad.

Ve druhé části článku jsou diskutovány různé strategie pro odeslání pacientů s podezřením na axiální SpA od praktických lékařů a ortopedů ke specialistům (revmatologům). Jednoduché schéma pracující se třemi parametry (zánětlivá bolest v zádech, pozitivita antigenu HLA B27, podezření na sakroiliitidu na zobrazovacích metodách) je stejně výtěžné jako více komplikované strategie. Při pozitivitě dvou kritérií umožňuje správnou diagnostiku axiálních SpA u 30–50 % pacientů. Nově byla navržena tzv. dvojstupňová strategie, která redukuje počet pacientů, u kterých je nutné provádět stanovení HLA B27 na polovinu. Jako určitá novinka jsou diskutovány screeningové dotazníky, které vyplňují sami nemocní.

Klíčová slova:
ankylozující spondylitida, diagnostika, axiální spondyloartritidy

Úvod

Spondyloartritidy (SpA) představují skupinu příbuzných zánětlivých onemocnění pohybového aparátu, které postihují až 1 % populace. Charakteristickým rysem je postižení sakroiliakálních kloubů (sakroiliitida), dalších struktur na páteři (spondylitida), periferních struktur (artritida, entezitida) a častý výskyt extraartikulárních projevů v oblasti gastrointestinálního traktu, kůže a sliznic a očí. Tato onemocnění mají řadu společných klinických i genetických znaků (tab. 1). Někdy se mohou vzájemně překrývat, jindy může jedna jednotka přecházet v druhou. Při použití starší klasifikace byla snaha vždy začlenit pacienta do jasné klinické jednotky (např. ankylozující spondylitida, reaktivní artritida atd.). Podle novější klasifikace je doporučováno členit pacienty spíše dle převažujících klinických projevů na spondyloartritidy axiální s dominantním postižením páteře a na spondyloartritidy periferní s postižením především periferním (1). Axiální spondyloartritidy se pak dělí na SpA s rentgenově průkaznou sakroiliitidou, tedy ankylozující spondylitidu (AS) splňující Newyorkská klasifikační kritéria a bez rentgenově průkazné sakroiliitidy, která splňuje kritéria ASAS pro axiální SpA a kterou označujeme jako neradiografickou SpA (nr ax SpA) (obr. 1). Novými prvky zařazenými do těchto nových kritérií je průkaz sakroiliitidy na magnetické rezonanci, dále průkaz antigenu HLA B27 a nová definice zánětlivé bolesti v zádech (inflammatory back pain, IBD)(2). Nová kritéria umožňují časnější diagnózu a současně i časnější zahájení léčby.

Základním příznakem SpA je bolest v dolní části zad. Dle kritérií ASAS pro SpA by měla trvat nejméně tři měsíce a projevit se ve věku nižším než 45 let. Příčin bolestí v zádech je však celá řada a i ve skupině nemocných s chronickou bolestí je SpA příčinou obtíží jen asi v 5 %. Pro nemocné se SpA je charakteristická tzv. zánětlivá bolest zad.

Jaká je ale definice zánětlivé bolesti zad? V minulosti bylo publikováno několik sad kritérií, z nichž nejstarší jsou kritéria Calinova (3), dále pak kritéria tzv. Berlínská (4) a nejnovější kritéria skupiny ASAS (5) (obr. 2). Tato ASAS definice pro zánětlivou bolest v zádech se pak stala součástí klasifikačních kritérií pro axiální SpA skupiny ASAS (2) (obr. 3). Ve všech definicích zánětlivé bolesti zad se kombinuje více parametrů, což vede ke zvýšení specificity ve srovnání s jednotlivými parametry.

Ve své původní publikaci Calin nespecifikoval, zdali jím navržená kritéria mají sloužit pro vědeckou činnost v epidemiologických studiích nebo pro určení diagnózy u individuálních pacientů. Nově navržená kritéria ASAS byla navržena jako klasifikační, ale klinická praxe ukazuje, že mohou dobře sloužit i jako diagnostická.

Byla provedena řada studií, které porovnávaly výtěžnost jednotlivých kritérií v kohortách pa­cientů s časnou SpA. Výsledky těchto studií byly často odlišné a byly ovlivněny především rozdíly mezi nemocnými zařazenými do těchto kohort. Např. ve studii v USA byl výskyt zánětlivé bolesti zad u pacientů s chronickými bolestmi dolních zad nižší při využití Calinových kritérií než při použití Berlínských kritérií a kritérií ASAS (28 % vs. 35 %) (6).

Nejvíce používanými kritérii pro zánětlivou bolest zad v současnosti jsou tzv. nová, modifikovaná ASAS kritéria (5). Metodologie vzniku těchto kritérií byla následující: 20 revmatologů, expertů na SpA, se zúčastnilo pracovního semináře. Zde, papírovou formou, vyhodnotil každý z nich 20 skutečných pacientů s chronickými bolestmi zad a s podezřením na zánětlivou bolest zad. Každý expert uvedl, zda jsou přítomny klinické parametry typické pro zánětlivou bolest zad a uvedl, zda si myslí, že se jedná o zánětlivou bolest zad nebo ne. Hodnocení experta bylo použito jako závislá veličina v logistické regresní analýze ve snaze určit parametry, které přispěly nejvíce k diagnóze zánětlivé bolesti zad. Na základě této analýzy bylo nalezeno pět parametrů, které nejlépe charakterizovaly bolest zad zánětlivého typu:

1. zlepšení s rozcvičením (podíl šancí – OR = 23,1),
2. bolest v noci (OR = 20,4),
3. plíživý začátek (OR = 12,7),
4. věk méně než 40 let (OR = 9,9),
5. žádné zlepšení v klidu (OR = 7,7).

Při splnění čtyř z pěti parametrů byla u pacientů zařazených do workshopu senzitivita 77 % a specificita 91,7 % (tab. 2).

Validizace ASAS kritérií pro zánětlivou bolest zad byla provedena v mezinárodní ASAS studii. Podobně jako při workshopu v Berlíně byly u každého pacienta vyhodnocovány jak jednotlivé parametry pro zánětlivou bolest zad, tak celkově přítomnost nebo nepřítomnost zánětlivé bolesti zad. Celkem bylo zařazeno 648 pacientů, kteří měli chronickou bolest v zádech nejasné etiologie trvající déle než tři měsíce a kteří byli mladší 45 let. Průměrný věk byl 34 let a mužů bylo 44,5 %. Senzitivita ASAS kritérií v této skupině byla 79,6 % a specificita 72,4 % (2)

Jak zmíněno výše, modifikovaná ASAS kritéria pro zánětlivou bolest zad se stala základním pilířem pro diagnostiku axiálních SpA. Nicméně některé kohortové studie prokázaly, že typickou zánětlivou bolest zad má pouze 70 – 80 % pacientů s axiální SpA (7). Proto byla provedena studie, která srovnávala původní Berlínská kritéria pro zánětlivou bolest zad (definována jako čtyři z pěti, 4/5) s modifikací tří kritérií z pěti (3/5) a s další modifikací, kde byla zánětlivá bolest zad vynechána jako povinné vstupní kritérium a doplněna pouze jako typický příznak SpA (8). Tyto tři modifikace byly testovány ve dvou kohortách pacientů s časnou SpA, v rámci studie SPACE v Holandsku a v mezinárodní kohortě organizované ASAS (9,10). Při vypuštění zánětlivé bolesti zad jako povinného příznaku se v kohortě SPACE zvýšila senzitivita kritérií z 66 % na 78,5 % a specificita snížila z 83,7 % na 78,3 %, v ASAS kohortě se pak zvýšila senzitivita z 65,3 % na 79,6 % a specificita poklesla ze 79,2 % na 75,6 %. Na základě těchto výsledků akceptovala ASAS modifikovaný algoritmus, ve kterém je zánětlivá bolest zad vypuštěna jako povinný příznak, ale je zařazena jako jeden z typických příznaků SpA (8).

Referenční strategie pro časné spondyloartritidy

Četné studie prokázaly, že průměrná doba od prvních příznaků SpA (obvykle bolesti v zádech) do stanovení diagnózy AS je 6–9 let. Celý nový koncept spondyloartritid a nová ASAS kritéria umožňují časnější diagnózu. Nicméně nové zkušenosti ukazují, že průměrné zpoždění v diagnóze u SpA se příliš nezkracuje. Jedním vysvětlením může být nepříliš dobrá znalost celého konceptu SpA u praktických lékařů, druhým pak pozdní odeslání nemocného ke specialistovi.

Bolest v zádech je běžným zdravotním problémem v populaci. Ankylozující spondylitida i axiální SpA jsou charakterizovány chronickou bolestí v zádech a začátkem v mladém věku. U AS je obvyklý začátek ve třetí životní dekádě a 95 % pacientů má příznaky před 45. rokem věku (11). Takže cílovou populací, pro kterou je relevantní screening SpA, jsou pacienti s chronickou bolestí v zádech (déle než tři měsíce) a mladší 45 let.

Zánětlivá bolest v zádech jako jediný referenční parametr

Zánětlivá bolest zad je přítomna jenom asi u 5 % pacientů s chronickými bolestmi zad (senzitivita 75 %, specificita 76 %) a bylo vypočteno, že je nutné odeslat 7 pacientů, aby byla diagnostikována jedna axiální SpA (12). Při analýze skupiny 92 pacientů se zánětlivou bolestí v zádech (Calinova kritéria), kteří byli odesláni praktickými lékaři v Rakousku, byla učiněna diagnóza SpA revmatology ve 34 % (13) a obdobný podíl byl zjištěn v kohortě 322 nemocných odeslaných ortopedy v Německu (14).

Kombinace více referenčních parametrů

Koncepčně důležitá je studie provedená v jednom centru v Berlíně. Do studie byli přizváni praktičtí lékaři a ortopedi, kteří byli požádáni, aby odeslali pacienty k vyšetření revmatologovi, pokud měl pacient diagnózu nejasných bolestí v zádech a splňoval buď kritéria pro zánětlivou bolest v zádech, nebo měl pozitivní antigen HLA B27 (obr. 4). Aby bylo hodnocení zánětlivé bolesti zad jednoduché, nebylo požadováno splnění jejích formálních kritérií. Lékaři byli spíše informováni o nejdůležitějších příznacích zánětlivé bolesti zad: ranní ztuhlost delší než 30 minut, bolest v noci a po ránu se zlepšením bolesti při cvičení, ale splnění jednoho dvou nebo tří příznaků nebylo vyžadováno jako nutná podmínka. I v první linii někteří lékaři prováděli vyšetření pomocí zobrazovacích technik (rtg, MR, CT) a odesílali pacienty na základě výsledků těchto vyšetření, ale oficiálně nebyla zobrazovací vyšetření vyžadována. Celkem bylo odesláno 350 pacientů, přičemž diagnóza axilní SpA byla určena u 45,4 % z nich. Pokud byli nemocní odesláni na základě přítomnosti jednoho příznaku, pak byla diagnóza SpA učiněna v 34,2 %, ale tento podíl se zvýšil na 62,6 %, pokud byly splněny alespoň dva parametry. Pokud byla jediným parametrem přítomnost zánětlivé bolesti zad, byla diagnóza axiální SpA stanovena u 27 % pacientů a pokud byla jediným parametrem pozitivita HLA B27, byla diagnóza axiální SpA stanovena v 46 %. Z pacientů s diagnózou axiální SpA bylo 50,3 % klasifikováno jako ankylozující spondylitida a 49,7 % jako neradiografická SpA. Tato první konfirmační studie potvrdila, že referenční strategie může být účinná, i když procento pozitivních diagnóz bylo vyšší, než se očekávalo, což mohlo být způsobené preselekcí pacientů. Tato studie potvrdila také očekávanou superioritu antigenu HLA B27 oproti zánětlivé bolesti zad jako parametru pro odesílání nemocných k odbornému vyšetření (15).

Další studie, která měla potvrdit výsledky na větším počtu pacientů, byla studie MASTER. Byla provedena multicentricky v Německu a zúčastnilo se jí 295 lékařů, kteří odesílali pacienty k 43 nemocničním nebo privátním revmatologům (16). V této studii byly použity dvě referenční strategie. Strategie 1 vyžadovala odeslat pacienta při přítomnosti alespoň jednoho ze tří příznaků (zánětlivá bolest v zádech, pozitivní HLA B27 nebo podezření na sakroiliitidu na zobrazovacích metodách). V rámci strategie 2 byli nemocní odesláni při přítomnosti 2 kritérií ze 6 (zánětlivá bolest zad, HLA B27, podezření na sakroiliitidu na zobrazovacích metodách, rodinná anamnéza SpA, pozitivní odpověď na NSA, přítomnost dalšího typického příznaku SpA – např. uveitida). Celkem bylo odesláno 560 pacientů, přičemž 318 (57 %) podle strategie 1 a 242 (43 %) podle strategie 2 (43 %). U pacientů odeslaných na základě splnění parametrů vyžadovaných podle strategie 1 bylo diagnostikováno 41,8 % axiálních SpA, což je obdobné jako ve studii Berlínské (45,4 %). Nejčastěji využívaným parametrem byla zánětlivá bolest zad. Pokud byla zánětlivá bolest zad jediným splněným parametrem, byla diagnóza axiální SpA učiněna u 16,2 % pacientů, pokud nemocní měli kromě ní ještě další parametr, byla diagnóza stanovena v 41,8 %.Při pozitivitě antigenu HLA B27 byla diagnóza stanovena u 57 % pacientů. Při použití strategie 2 byla diagnóza axiální SpA stanovena v 36,8 % pacientů. Nejčastěji užívaným parametrem byla i v této skupině bolest zad zánětlivého typu (87,6 %), dále dobrá odpověď na NSA, následovaná pozitivitou HLA B27 (52,2 %). Dá se tedy uzavřít, že klinické hodnocení MASTER potvrdilo úspěšnost Berlínských kritérií a ukázalo se, že rozšířená a více komplikovaná strategie 2 nezvyšuje frekvenci pozitivních diagnóz.

Další studií, která testovala referenční strategie, byla mezinárodní studie RADAR (17). Používala rovněž dvě referenční strategie, které byly téměř identické jako ve studii MASTER, s malou modifikací strategie II, kde byly do referenčních parametrů přidány extraartikulární manifestace. Studie byla mezinárodní a probíhala v 16 zemích včetně České republiky. Diagnóza axiální SpA byla stanovena v 35,6 % při použití strategie I a ve 39,8 % při strategii II (obr. 5). Zánětlivá bolest zad byla nejčastěji používaným parametrem (93 – 96 %). Podobně jako ve studii MASTER neměla komplikovanější strategie II výrazné výhody než jednoduchá strategie I vyžadující pouze jeden parametr, kterým je přítomnost zánětlivé bolesti zad nebo pozitivita HLA B27 (obr. 5).

Velice zajímavou studii publikovala v loňském roce A. Braunová (18). Primární otázkou bylo, zda je kombinace klinických charakteristik zánětlivé bolesti zad sama o sobě dostatečná jako kritérium pro odeslání a nakolik je přínosné stanovení antigenu HLA B27, protože v tomto bodě panovaly různé názory. Autoři provedli analýzu výsledků jednoho z dřívějších klinických hodnocení (9). Do studie bylo zařazeno 950 pacientů s bolestmi v zádech trvajícími déle než 2 měsíce a mladších 45 let. Celkem 143 ortopedů referovalo pacienty 36 revmatologům, kteří stanovili diagnózu. Prespecifikovaná kritéria, na základě kterých byli pacienti odesíláni, byla: ranní ztuhlost déle než 30 minut, zlepšení rozcvičením nikoliv klidem, vzbuzení v druhé polovině noci pro bolest a zlepšení po NSA (mezi všemi pacienty, průměrný věk 36 let, 52 % žen, průměrné trvání bolestí v zádech 32 měsíců) byla stanovena diagnóza axiální SpA u 107 pacientů, což bylo 36 %. Při použití jednoduchého modelu HLA B27 fungovalo lépe než všechny kombinace klinických. Při modelování byla testována dvojstupňová strategie. Dodatečná klinická kritéria (zlepšení rozcvičením, psoriáza, bolest v hýždích) byla přínosná pouze u HLA B27 negativních pacientů. Navržené schéma je uvedené na obr. 6. V prvním kroku jsou položeny tři klinické otázky uvedené výše, a pokud pacient splňuje alespoň dvě kritéria, je odeslán k revmatologovi. Pokud je splněno pouze jedno, pak je indikováno vyšetření antigenu HLA B27 a k revmatologovi jsou odeslání pouze nemocní s pozitivním výsledkem. Senzitivita těchto kritérií je 80,4 % a specificita 75,4 %, pozitivní LR je 3,27, negativní – 0,26. Díky tomuto dvojstupňovému přístupu je nutné stanovovat antigen HLA B 27 pouze asi u poloviny pacientů.

Dotazníky pro identifikaci zánětlivé bolesti v zádech

Skupina akademických revmatologů a epidemiologů v Kanadě vyvinula na základě analýzy stávajících kritérií tzv. „šestibodový dotazník“, který vyplňují sami nemocní a který určí, zda je na místě odeslání ke specialistovi. Otázky byly formulovány takto:

• Pociťujete bolest v zádech nebo v kyčlích?
• Jste buzen(a) bolestí v zádech v noci?
• Ve které části dne jsou vaše bolesti nejhorší?
• Měl(a) jste někdy bolestivé nebo oteklé klouby?
• Jaký je vliv cvičení na vaše bolesti v zádech?
• Jaký je vliv odpočinku vleže na vaše bolesti?

Tento dotazník byl srovnán s původním dotazníkem Calinovým (3) a s kritérii ASAS (2), která bývají považována za zlatý standard pro diagnostiku axiálních SpA. Výsledek byl poněkud překvapivý. Jedna jediná otázka, konkrétně diurnální kolísání bolesti, měla nejvyšší význam pro diagnostiku axiálních SpA, zjištěná senzitivita byla 49 % a specificita 92 % (pozitivní LR 5,95). V tomto smyslu bylo kritérium diurnálního kolísání lepší než celá Calinova a ASAS kritéria. Klasifikační výtěžnost diurnálního kolísání byla ještě vyšší u pacientů s trváním onemocnění kratším než 6 let (senzitivita 48 %, specificita 96 %, pozitivní LR 12, negativní LR 0,54). Autoři s překvapením konstatují, že toto kritérium nebylo v existujících kritériích použito (19).

Další pacientský dotazník byl vyvinut ve Velké Británii. Dotazník obsahoval 14 otázek a kombinoval kritéria Calinova, Berlínská a ASAS a další doplňující otázky týkající se rodinné anamnézy a komorbidit u ax SpA. Dotazník byl odeslán 295 pacientům s AS (splňující Newyorkská kritéria), neradiografickou SpA nebo s mechanickou bolestí zad. Byl vyvinut binární, logistický model k rozlišení zánětlivé a mechanické bolesti. Finální model obsahuje 6 kritérií: mužské pohlaví, začátek symptomů před 33. rokem, žádné vyzařování bolesti, zlepšení bolesti v průběhu dne, zhoršení bolesti v klidu, osobní anamnéza iridocyklitidy. Pozitivní výsledek byl definován jako přítomnost 3/6 parametrů. Správně bylo diagnostikováno 86 % případů SpA. Senzitivita byla 75,6 % a specificita 87,9 %. Tento dotazník tedy může spolehlivě rozlišovat mezi mechanickou bolestí při degenerativních onemocněních páteře a zánětlivou bolestí při axiální SpA. Je zajímavé, že alternující bolest v hýždích, poznenáhlý začátek a vzbuzení ve druhé polovině noci, nebyly signifikantní diskriminátory, přestože bývají často uváděny jako důležité charakteristiky bolesti zad zánětlivého typu.

V loňském roce byl také publikován dotazník TASO-IBD, který byl vyvinut pro detekci axiální SpA u nemocných s idiopatickým střevním zánětem (21). Tento dotazník obsahuje tři domény – zánětlivou bolest v zádech, idiopatický střevní zánět, extraaxiální příznaky. Obsaženo je celkem 16 položek a obrázek zad. Vyhodnocení ukázalo, že dotazník je proveditelný, reprodukovatelný a spolehlivý nástroj, který je vhodný pro detekci axiálních SpA u nemocných s idiopatickým střevním zánětem.

Závěr

Diagnostika axiálních spondyloartritid v běžné klinické praxi je stále problémem. Důležité je soustředit se na časné odeslání pacienta s podezřením na axiální SpA k revmatologovi, který je specialistou s erudicí učinit správnou diagnózu. Epidemiologické studie ukazují zpoždění mezi prvními příznaky a stanovením diagnózy v průměru 6–9 let. Včasné odeslání tedy může jednak tento interval zkrátit, jednak může odhalit mnoho pacientů, kteří nebyli správně diagnostikováni. Bolest v zádech je však jedním z nejčastějších symptomů v medicíně, a proto není možné každého pacienta odeslat ke specialistovi. Je známo, že tzv. zánětlivá onemocnění jsou zodpovědná jenom za asi 5 % případů chronické bolesti v zádech.

Klíčem k novému přístupu k časné diagnostice ax SpA je definice tzv. zánětlivé bolesti v zádech, která doznala několika modifikací, ale zdá se, že v současné době je nejvíce užívaná nová definice dle ASAS.

Zánětlivá bolest v zádech je také základní komponentou referenčních strategií pro lékaře prvého kontaktu pro pacienty s podezřením na axiální SpA. Jednoduché schéma založené na třech příznacích (zánětlivá bolest v zádech, HLA B27 a suspekce na sakroiliitidu) vede k diagnostice axiálních SpA ve 35–45 %, jak prokázaly četné studie. Problémem je, že odesílající lékaři byli relativně dobře informováni o základní symptomatologii u spondyloartritid, což nemusí být vždy případ v širší medicínské praxi a v různých zemích a regionech. Zde je tedy stále velký prostor pro další vzdělávání praktických lékařů a ortopedů. Zajímavý je koncept dvojstupňového screeningu pro zánětlivou bolest v zádech v běžné praxi, který při stejné výtěžnosti vyžaduje stanovení HLA B27 jen asi u poloviny pacientů.

Nový směr v časné diagnostice ax SpA představují dotazníky, které vyplňují samotní pacienti. Jejich význam však bude nutné ověřit v dalších prospektivních studiích.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav)

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

tel.: 234 075 244

e-mail: pavelka@revma.cz