Ultrazvuková detekce entezitid u pacientů se spondyloartritidou

Ultrasound detection of enthesitis in patients with spondyloarthritis

Enthesitis – inflammation of the origin and insertion of tendons, joint capsules, ligaments and aponeuroses – is the typical and often dominant sign in spondyloarthropathies. Clinical examination of enthesitis may lack sensitivity and raise doubts even among experienced clinicians.

The authors aimed to represent ultrasound examination of enthesis which precisely visualize its structure, assess its thickness, echogenicity and presence of Power Doppler signal. Typical US signs of acute or active enthesitis are: hypoechogenicity, thickening (with or without mixed echotexture, and with or without blurring of the tendon margins), and Doppler signal at the cortical bone insertion. Erosions and cortical irregularities, enthesophytes and calcification belong to structural signs of chronic and/or inactive US enthesitis. Localization of Power Doppler enables distinguishing active inflammatory process (enthesitis) from degenerative or mechanic enthesopathy.

In recent years, several enthesitis scoring indices have been developed. First and so far mostly used is the GUESS index (Glasgow ultrasound entesitis scoring system), others are MASEI (Madrid sonographic enthesitis index) and SEI (Spanish enthesitis index). Enthesitis scoring systems has led to standardization and quantification of ultrasound findings typical for enthesitis and enabled to investigate prevalence of enthesitis in patients with spondyloarthropathy. Previous studies demonstrated a high prevalence of entesitis by ultrasonography (45–60%), while significantly lower prevalence was observed by clinical examination (14–22%). Most frequently affected enthesis according to the mentioned reports were: Achilles tendon, quadriceps tendon, distal part of ligamentum patellae, proximal part of ligamentum patellae and plantar fascia. Authors describe also the use of ultrasound follow-up for monitoring therapeutic response of biologic and non-biologic agents. The last part of this article is dedicated to the role of ultrasound vs. MRI in detecting enthesitis.

Key words:
Enthesitis, spondyloarthropathy, ultrasonography

Autori: J. Hurňáková ¹; R. Horváth ^1,2; J. Gatterová ¹; K. Pavelka ¹
Pôsobisko autorov: Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK v Praze ¹; Oddělení revmatologie dětí a dospělých, FN Motol, Praha ²
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 23, 2015, No. 3, p. 91-99.
Kategória: Přehledový článek

Súhrn

Entezitidy jsou zánětlivá postižení úponů šlach, kloubního pouzdra, ligament nebo fascií ke kosti. Jsou typickým a často i dominantním příznakem pacientů se spondyloartritidami. Klinické vyšetřování entezitid bývá často zdrojem rozpaků při diferenciální diagnostice bolesti i pro zkušeného revmatologa.

Autoři se v této publikaci věnují ultrasonografickému vyšetření entezí, které umožňuje precizně zobrazit jejich strukturu, změřit šířku, hodnotit echogenitu či přítomnost barevného mapování. Typickými ultrazvukovými známkami aktivního zánětlivého postižení enteze jsou: ztráta fibrilární struktury, rozšíření šlachy a hypoechogenita. Eroze kosti v místě úponu enteze, burzitidy a entezofyty pak patří k známkám strukturálního, spíše chronického postižení. Lokalizace PD signálu napomáhá odlišit zánětlivý proces (entezitidu) od traumatického, resp. degenerativního postižení entezí (entezopatie).

V posledních letech bylo vytvořeno několik skórovacích ultrazvukových indexů. Prvním a dosud nejčastěji využívaným je index GUESS (Glasgow ultrasound entesitis scoring system), dalšími indexy jsou MASEI (Madrid sonographic enthesitis index) a index SEI (Spanish enthesitis index). Zavedení těchto skórovacích systémů umožnilo standardizaci a kvantifikaci ultrazvukových nálezů typických pro entezitidy. Dané indexy vedly také k možnosti lépe prozkoumat prevalenci entezitid u pacientů se spondyloartritidami. Různé studie uvádějí detekci entezitid pomocí ultrazvukové metody v 45–60 %, klinickým vyšetřením byl jejich záchyt daleko nižší, pouze ve 14–22 %. Nejčastěji detekovaná postižená místa u pacientů se spondyloartritidami byla: Achillova šlacha, úpon šlachy quadricepsu, distální část lig. patellae, proximální část lig. patellae, a plantární fascie. Autoři dále uvádějí práce popisující různý vliv nebiologických i biologických DMARDs na regresi zánětlivého postižení entezí a možnost sledování odpovědi na léčbu pomocí sonografie. Závěr je věnován roli ultrazvuku a magnetické rezonance při zobrazení entezí.

Klíčová slova:
Entezitida, spondyloartritida, sonografické vyšetření

Úvod

Entezitidy, tedy zánětlivá postižení úponů šlach, kloubního pouzdra, ligament a fascií do kosti, patří mezi typické projevy spondyloartritid [1–3]. Klinicky se manifestují jako otok a bolestivost v místě inzerce těchto struktur do kosti [4]. Entezitidy mohou být prvním a také jediným projevem spondyloartritid, často bývají zdrojem největších obtíží pacienta, avšak existují i formy subklinické, které se běžným klinickým vyšetřením obtížně odhalují [5, 6].

Struktura normální, fyziologické enteze je v současné době dobře popsána (obr. 1) [7, 8]. Rozlišujeme dvě základní formy: čistě fibrózní entezi a entezi tvořenou zvláštním druhem fibrózní tkáně s rysy chrupavky, takzvanou “fibrózní chrupavku”. Ta tvoří úponovou část šlachy a pokrývá i přilehlý periost a synoviální výstelku přilehlého kloubu či burzy. Celá tato tkáň pak tvoří funkční jednotku – entezosynoviální komplex nebo enteziální orgán, jehož nejdůležitějším úkolem je zpevnění úponu šlachy (ligamenta či kloubního pouzdra) do kosti s minimalizací biomechanického stresu v místě úponu [9].

**Obr. 1. Entezo-synoviální komplex – upraveno dle McGonagle a kol. [7].**

Klinické vyšetření k odhalení zánětlivých entezitid využívá palpaci a hodnotí přítomnost bolesti a otoku v typických lokalizacích. Toto posuzování je však často obtížné i pro zkušeného revmatologa a mnohdy je zdrojem rozpaků při diferenciální diagnostice bolesti. Přítomnost entezitid lze kvantifikovat ve formě různých klinických indexů, nejčastěji používaný je index Maastrichtský – MASES [10] (tab. 1).

**Tab. 1. MASES – klinický index pro hodnocení entezitid – upraveno dle Heuft-Dorenbosch a kol. [10].**

Inovativním přístupem pro vyšetření měkkých tkání v revmatologii je využití ultrazvukové zobrazovací metody [11–16]. Ta umožňuje precizní zobrazení struktur enteze, je možné změřit její šířku, hodnotit echogenitu či přítomnost Power Doppler (PD) signálu. Za normální nález lze považovat inzerci šlachy, kloubního pouzdra nebo ligamenta do kosti, které má pravidelní okraj, normální echostrukturu a fyziologickou šířku (obr. 2a). Typickými patologiemi jsou pak: ztráta fibrilární struktury, rozšíření šlachy a hypoechogenita, přítomnost entezofytů, či erozí kosti v místě úponu, a také burzitidy (obr. 2 b-f). Vaskularitu enteze lze hodnotit pomocí barevného mapování [17, 18]. V roce 2005 byla skupinou OMERACT publikována konsenzuální ultrazvuková kritéria entezitid, která využívají hodnocení patologických nálezů jak v metodě Grey Scale (GS), tak i Power Doppler (tab. 2) [19].

**Obr. 2a Normální enteze – Achillova šlacha.**

Obr. 2b Hypoechogenní a rozšířená Achillova šlacha. Kalcifikát v místě úponu šlachy na kost
s akustickým stínem. — **Obr. 2b Hypoechogenní a rozšířená Achillova šlacha. Kalcifikát v místě úponu šlachy na kost s akustickým stínem.**

**Obr. 2c Hypoechogenní Achillova šlacha s erozí Achillovy šlachy calcanea v místě úponu šlachy na kost.**

**Obr. 2d Výrazné barevné mapování s aktivní erozí. Aktivní retrocalcaneární burzitida.**

**Obr. 2e Hypoechogenní a rozšířená šlacha quadricepsu.**

**Obr. 2f Pozitivní PD signál v místě úponu quadricepsu.**

**Tab. 2. Definice jednotlivých patologických ultrazvukových nálezů u entezitid.**

Definice akutních a chronických ultrazvukových změn u entezitid

Pomocí ultrazvukové metody je možné hodnotit nejen přítomnost či absenci entezitidy, ale také vyjádřit se k aktivitě probíhajícího zánětlivého procesu. Za známky akutního zánětu enteze v metodě Grey Scale lze považovat hypoechogenitu nebo ztrátu fibrilární struktury a rozšíření šlachy, v metodě PD je to pak přítomnost barevného mapování. Eroze kosti v místě úponu enteze, burzitidy nebo entezofyty jsou považovány za známky strukturálního, spíše chronického postižení (obr. 3) [20].

**Obr. 2. Rozdělení akutních a chronických ultrazvukových nálezů.**

Ultrazvukové skórovací indexy entezitid

V posledních letech bylo vytvořeno několik skórovacích ultrazvukových indexů zaměřených na hodnocení entezí (tab. 3, 4) [21]. Prvním a dosud nejčastěji využívaným je index GUESS (Glasgow ultrasound entesitis scoring system) [22]. Dalšími jsou např. MASEI (Madrid sonographic enthesitis index) [23], nebo index SEI (Spanish enthesitis index) [24, 25]. Tyto indexy umožnily standardizaci a kvantifikaci nálezů, a zároveň vedly k možnosti lépe prozkoumat prevalenci entezitid u pacientů se spondyloartritidami. Jednotlivé skórovací systémy se liší výběrem konkrétních lokalizací entezitid a typem sledovaných patologií. Na dolních končetinách jsou nejčastěji sledovány: úpon šlachy quadricepsu, proximální a distální část ligamentum patellae, úpon Achillovy šlachy a plantární aponeuróza. Na horních končetinách je to pak šlacha tricepsu. Z patologií se nejčastěji hodnotí šířka enteze, hypoechogenita, přítomnost burzitid, kostních erozí, entezofytů a přítomnost PD signálu [21]. Např. index GUESS sleduje šest entezí na dolních končetinách v metodě Grey Scale, nicméně nevyužívá hodnocení přítomnosti barevného mapování. Podobně index SEI (Spanish Enthesitis Index) hodnotí u pěti vybraných entezí na obou dolních končetinách nálezy pouze v metodě GS [24, 25]. Index MASEI naopak do sledování zakomponoval i jednu entezi horních končetin a s oblibou hodnotí kromě GS i barevné mapování.

**Tab. 3. Přehled některých ultrazvukových skórovacích indexů pro entezitidy podle sledovaných entezí.**

**Tab. 4. Přehled některých ultrazvukových skórovacích indexů pro entezitidy podle sledovaných ultrazvukových patologií.**

Výskyt klinicky manifestních i subklinických entezitid u spondyloartritid pomocí ultrazvukové metody

Recentní studie poukazují na fakt, že ultrazvukovou metodou se jednoznačně detekuje vyšší počet entezitid ve srovnání s klinickým vyšetřením u pacientů se spondyloartritidou [11, 17, 24–27]. Například Balint a kol. vyšetřili 35 pacientů se spondyloartritidou, u nichž bylo z celkového počtu 348 hodnocených entezí popsáno klinickým vyšetřením 75 jako patologických (22 %), nicméně ultrazvukové vyšetření odhalilo až 195 abnormálních lézí (56 %). Ve své práci dále demonstroval, že klinickým vyšetřováním entezí dochází nejen k podhodnocování jejich výskytu, ale také k jejich častému falešnému nadhodnocení [22].

Podobné výsledky publikovali Ruta a kol. na větším vzorku pacientů [28]. Autoři pomocí indexu GUESS a klinického vyšetření hodnotili 600 entezí na dolních končetinách u 60 pacientů se spondyloartritidou, dále 600 entezí u 60 pacientů s revmatoidní artritidou a 300 entezí u 30 zdravých kontrol. V kohortě pacientů se spondyloartritidou odhalilo klinické vyšetření u 37 (62 %) pacientů 56 entezitid (9,3 %) Nejčastěji klinicky detekovanými entezitidami byly: Achillova šlacha (21/600) (3,5 %), proximální část lig. patellae (2,3 %) (14/600), distální část lig. patellae (2,2 %) (13/600), plantární aponeuróza (5/600) (0,8 %) a úpon šlachy quadricepsu (3/600) (0,5 %). Bolest v místě úponu byla častějším klinickým příznakem než otok. Ze zbývajících 544 klinicky asymptomatických entezí (90,7 %), ultrazvuk detekoval minimálně jednu patologickou ultrazvukovou známku u 331 (60,8 %) entezí. Celkově bylo USG vyšetření schopné zobrazit aspoň jednu patologii, která by svědčila pro entezitidu, u 387 (64,5 %) z 600 entezí u 60 (100 %) pacientů se spondyloartritidou, v 91 (15 %) z 600 entezí u 27 pacientů (45 %) s revmatoidní artritidou a v 21 (7 %) ze 30 entezí u 5 (17 %) zdravých jedinců. U pacientů se spondyloartritidou, ultrazvukem nejčastěji detekovaná postižená místa byla: Achillova šlacha (108/600) (18 %), úpon šlachy kvadricepsu (82/600) (13,7 %), distální část lig. patellae (72/600) (12 %), proximální část lig. patellae (64/600) (10.7 %) a plantární fascie (61/600) (10,2 %). Nejčastějšími ultrazvukovými znaky charakteristickými pro entezitidu u pacientů se SpA byly: ztluštění enteze (249/600) (41,5 %), hypoechogenita (174/600) (29 %), pozitivní PD signál (152/600) (25,3 %), entezofyty (124/600) (20,7 %), kostní eroze (82/600) (13,7 %), burzitidy (46/600) (7,7 %) a kalcifikace (32/600) (5,3 %). Celkové GUESS skóre bylo signifikantně vyšší u pacientů se SpA než u pacientů s RA nebo u zdravých kontrol. Mezi pacienty s RA a zdravými jedinci nebyl ve výskytu entezitid signifikantní rozdíl [28].

V práci D'Agostino a kol. bylo vyšetřeno 164 subjektů s různými subtypy spondyloartritid (ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida, non-radiografická spondyloartritida). Z nich až 161 pacientů (98 %) mělo aspoň jednu patologickou známku entezitidy detekovanou pomocí USG. Až 81 % těchto pacientů mělo známky patologické vaskularizace detekované pomocí PD. Nejčastěji postiženými byly distální částí dolních končetin: Achillova šlacha (79 %), plantární fascie (74 %) a lig. patellae (59 %). Klinické vyšetření správně odhalilo entezitidy nejčastěji v místě inzerce lig. pattelae (25 %), v oblasti velkého trochanteru (24 %) a plantární aponeurózy na calcaneus (16 %) [17].

Na posouzení distribuce zánětlivých entezitid se ve své práci zaměřil Lehtinen a kol. Prokázali, že ultrazvukem detekované entezitidy se častěji vyskytují v distální části dolních končetin (v místě inzerce lig. patellae, Achillovy šlachy a plantární fascie), ve srovnání s proximálními částmi dolních končetin (entezitidy v oblasti tuberositas ossi ischii, velkého trochanteru femuru a inzerci adduktorů) [29].

V další studii Spadaro a kol. vyšetřili u 36 pacientů s ankylozující spondylitidou sedm vybraných entezí klinicky a sonograficky [27]. Klinickým hodnocením byli schopni detekovat aspoň jednu abnormální entezi u 23 pacientů (63,9 %), ultrazvukem odhalili minimálně jednu patologickou entezi u 35 pacientů (97,2 %). Ze 432 entezí bylo klinickým vyšetřením jako patologických hodnoceno 64 (14,8 %), přičemž ultrazvukové vyšetření detekovalo patologické změny u 192 (44,4 %) entezí. Nejčastěji detekovanými ultrazvukovými nálezy byly kalcifikace (33,7 %), entezofyty (31,7 %), ztluštění enteze (29,8 %) a hypoechogenita (26,6 %). Eroze se vyskytly v 9,7 % a PD signál pouze v 6 % vyšetřených entezí, což bylo podstatně menší procento případů, než publikovali D'Agostino a kolektiv. Na druhou stranu je nutné zmínit, že spektrum pacientů bylo odlišné a většinou (58,3 %) se jednalo o nemocné léčené anti-TNFpreparáty.

Sledování odpovědi na léčbu

Pomocí ultrazvuku lze také sledovat odpověď na terapii. Jako první se v odborné literatuře objevila práce Lehtinena a spol., který ultrazvukem sledoval vliv salazopyrinu na entezitidy u pacientů se spondyloartritidou, nicméně u těchto pacientů nedošlo k zlepšení ultrazvukových nálezů [30]. Tato práce potvrzuje fakt, že až do objevu anti-TNF léků patřily entezitidy ke klinickým projevům velmi málo ovlivnitelným běžnou konvenční léčbou. Na druhou stranu D'Agostino v kazuistickém sdělení dvou mladých pacientů se spondyloartritidou, kteří trpěli letitými bolestmi pat, popsala dobrý vliv léčby anti TNF terapie. Po 14 týdnech terapie infliximabem došlo u nemocných k poklesu laboratorních zánětlivých parametrů, zlepšení klinického obrazu a normalizaci ultrazvukových nálezů [31]. Na větším vzorku pacientů monitorovali odpověď na léčbu pomocí ultrazvukové metody Naredo a kol. [32]. Jednalo se o multicentrickou studii, ve které bylo vyšetřeno 327 pacientů se spondyloartritidou před zahájením anti-TNFa léčby (80,7 % adalimumabem, 10,1 % infliximabem a 9,2 % etanerceptem) a pak po 6 měsících. Aktivita nemoci byla sledována pomocí laboratorních parametrů (CRP, FW) a klinických indexů BASDAI, BASFI, MASES. Sonograficky pak bylo vyšetřeno 14 entezí a hodnotila se přítomnost nebo absence hypoechogenity enteze, její rozšíření, kalcifikáty, kostní abnormality (eroze, kostní proliferace), burzitidy a přítomnost PD signálu. Kompletní data byla získána u 197 pacientů a bylo zjištěno, že při úspěšné léčbě dochází jak k signifikantnímu poklesu v klinických indexech, tak i k výraznému poklesu PD signálu entezí a k regresi ultrazvukových burzitid (p < 0,05), nejvýznamněji v oblasti retrocalcaneární burzy. V průběhu sledování došlo naopak k mírnému nárůstu kalcifikací a kostních abnormalit [32].

Odlišení entezitid od entezopatií jiné etiologie

Pojem entezitida je vymezen pouze pro označení zánětlivého charakteru postižení entezí [33]. Nezánětlivé léze způsobené jiným, např. degenerativním, traumatickým či mechanickým procesem se označují jako entezopatie (obr. 4). Jednou z výhod ultrazvukové metody je právě možnost odlišit zánětlivé entezitidy od jiných entezopatií, a to využitím metody Power Doppler. Je důležité zmínit, že pozitivní PD signál není čistě specifický pro zánětlivý proces, může se vyskytovat například i při reparačních procesech v souvislosti s mechanickým poškození enteze. To, co napomáhá odlišit zánětlivou entezopatii od jiné, je lokalizace PD signálu, nikoliv pouze jeho pozitivita [20].

Na základě recentních ultrazvukových studií se ukazuje, že pozitivní PD signál ve vzdálenosti větší než dva milimetry od kosti není pro entezitidy specifický, ale svědčí spíše pro jiné nezánětlivé entezopatie. Na druhou stranu přítomnost PD signálu do vzdálenosti maximálně dvou milimetrů od kostního povrchu lze považovat za charakteristickou pro zánětlivé entezitidy [20].

USG vs. MR pro zobrazování entezí

V poslední době se živě diskutuje o roli ultrazvuku a magnetické rezonance (MR) při detekci entezitid. Stále častěji se objevují publikace, které naznačují, že ultrazvuková metoda je v zobrazování šlach a entezí pravděpodobně vhodnější metodou než MR. Svědčí pro to například jedna z mála srovnávacích studií Kamela a kol., kteří vyšetřili 32 pacientů se séronegativní spondyloartritidou a zánětlivými entezitidami a prezentovali výbornou detekci patologických nálezů pomocí ultrazvuku, zejména při zobrazení hypoechogenity (100 %), ztluštění enteze (84,3 %) a přítomnosti kalcifikací (84,3 %) ve srovnání s magnetickou rezonancí, která byla schopná detekovat ztluštění enteze pouze v 62,5 % [34]. Pro lepší detekci entezitid pomocí USG se uvádí minimálně dva důvody. Za prvé – MR je vzhledem k nízkému obsahu vody ve fibrózní chrupavce, která je dominantní tkání v místě enteze, málo senzitivní pro detekci zánětlivých změn [8, 35]. Jako další příčina se uvádí limitace rozlišovací schopnosti MR metody zejména pro malé klouby [36]. Dále se uvádí, že pomocí magnetické rezonance nebylo možné dostatečně dobře rozlišit zánětlivé entezopatie od mechanických.

Avšak musíme uvést, že ultrazvukovému vyšetření jsou dostupné pouze periferní enteze, a proto výběr vhodné zobrazovací metody závisí také na lokalizaci vyšetřované léze. V případě, že potřebujeme zobrazit axiální skelet, je metodou volby MR, pro periferní enteze se v současnosti preferuje ultrazvukové vyšetření. Srovnání detekční schopnosti zánětlivých entezitid pomocí USG nebo MR však rozhodně potřebuje validaci na větších souborech pacientů.

Závěr

Ultrazvuková metoda si postupně upevňuje své místo v detekci patologických lézí muskuloskeletálního aparátu. Její potenciál je možné využít také při zobrazování zánětlivých entezitid, které jsou často obtížně klinicky vyšetřitelné. Ultrazvukem je možné precizně zobrazit strukturu enteze, popsat jednotlivé patologie komponent entezosynoviálního komplexu, vyjádřit se k akutním nebo chronickým změnám [20] a v neposlední řadě také sledovat odpověď na zavedenou léčbu [32, 37, 38]. Výhodou ultrazvukové metody v detekci entezitid je také její relativní finanční nenáročnost a snadná proveditelnost. I vzhledem k těmto atributům očekáváme v budoucnu zlepšení dostupnosti ultrazvukové diagnostiky entezitid pro pacienty se zánětlivými revmatickými nemocemi.

Tato publikace vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5, grantu GAUK č. 1010213 a za podpory Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO 00023728."

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Hurňáková

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

Tel. 234 075 244

e-mail: hurnakova@revma.cz

Zdroje

1. Ball J Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1971, 30(3): 213–223.

2. Ball J The enthesopathy of ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1983, 22(4 Suppl 2): 25–28.

3. McGonagle D, Gibbon W, Emery P Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998, 352(9134): 1137–1140.

4. McGonagle D, Khan MA, Marzo-Ortega H, O'Connor P, Gibbon W, Emery P Enthesitis in spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol 1999, 11(4): 244–250.

5. D'Agostino MA, Olivieri I Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006, 20(3): 473–486.

6. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O'Connor P, Gibbon W, Hawkey P, Henshaw K, Emery P Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002, 61(6): 534–537.

7. McGonagle D, Lories RJ, Tan AL, Benjamin M The concept of a "synovio-entheseal complex" and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum 2007, 56(8): 2482–2491.

8. Benjamin M, McGonagle D The anatomical basis for disease localisation in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J Anat 2001, 199(Pt 5): 503–526.

9. Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S The "enthesis organ" concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders. Arthritis Rheum 2004, 50(10): 3306–3313.

10. Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, van Tubergen A, Landewe R, van ver Tempel H, Mielants H, Dougados M, van der Heijde D Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003, 62(2): 127–132.

11. Filippucci E, Aydin SZ, Karadag O, Salaffi F, Gutierrez M, Direskeneli H, Grassi W Reliability of high-resolution ultrasonography in the assessment of Achilles tendon enthesopathy in seronegative spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 2009, 68(12): 1850–1855.

12. Frediani B, Falsetti P, Storri L, Allegri A, Bisogno S, Baldi F, Marcolongo R Ultrasound and clinical evaluation of quadricipital tendon enthesitis in patients with psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2002, 21(4): 294–298.

13. Genc H, Cakit BD, Tuncbilek I, Erdem HR Ultrasonographic evaluation of tendons and enthesal sites in rheumatoid arthritis: comparison with ankylosing spondylitis and healthy subjects. Clin Rheumatol 2005, 24(3): 272–277.

14. Gibbon WW, Long G Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). Skeletal Radiol 1999, 28(1): 21–26.

15. De Simone C, Guerriero C, Giampetruzzi AR, Costantini M, Di Gregorio F, Amerio P: Achilles tendinitis in psoriasis: clinical and sonographic findings. J Am Acad Dermatol 2003, 49(2): 217–222.

16. Balint PV, Sturrock RD Inflamed retrocalcaneal bursa and Achilles tendonitis in psoriatic arthritis demonstrated by ultrasonography. Ann Rheum Dis 2000, 59(12): 931–933.

17. D'Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003, 48(2): 523–533.

18. D'Agostino M A, Aegerter P, Jousse-Joulin S, Chary-Valckenaere I, Lecoq B, Gaudin P, Brault I, Schmitz J, Dehaut FX, Le Parc JM et al: How to evaluate and improve the reliability of power Doppler ultrasonography for assessing enthesitis in spondylarthritis. Arthritis Rheum 2009, 61(1): 61–69.

19. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D'Agostino MA, Sanchez EN, Iagnocco A, Schmidt WA, Bruyn GA et al Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005, 32(12): 2485–2487.

20. Terslev L, Naredo E, Iagnocco A, Balint PV, Wakefield RJ, Aegerter P, Aydin SZ, Bachta A, Hammer HB, Bruyn GA et al Defining enthesitis in spondyloarthritis by ultrasound: results of a Delphi process and of a reliability reading exercise. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014, 66(5): 741–748.

21. Gandjbakhch F, Terslev L, Joshua F, Wakefield RJ, Naredo E, D'Agostino MA Ultrasound in the evaluation of enthesitis: status and perspectives. Arthritis Res Ther 2011, 13(6): R188.

22. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD: Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002, 61(10): 905–910.

23. de Miguel E, Munoz-Fernandez S, Castillo C, Cobo-Ibanez T, Martin-Mola E Diagnostic accuracy of enthesis ultrasound in the diagnosis of early spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011, 70(3): 434–439.

24. Alcalde M, Acebes JC, Cruz M, Gonzalez-Hombrado L, Herrero-Beaumont G, Sanchez-Pernaute O A sonographic enthesitic index of lower limbs is a valuable tool in the assessment of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2007, 66(8): 1015–1019.

25. de Miguel E, Cobo T, Munoz-Fernandez S, Naredo E, Uson J, Acebes JC, Andreu JL, Martin-Mola E Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009, 68(2): 169–174.

26. Borman P, Koparal S, Babaoglu S, Bodur H Ultrasound detection of entheseal insertions in the foot of patients with spondyloarthropathy. Clin Rheumatol 2006, 25(3): 373–377.

27. Spadaro A, Iagnocco A, Perrotta FM, Modesti M, Scarno A, Valesini G: Clinical and ultrasonography assessment of peripheral enthesitis in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2011, 50(11): 2080–2086.

28. Ruta S, Gutierrez M, Pena C, Garcia M, Arturi A, Filippucci E, Marcos JC Prevalence of subclinical enthesopathy in patients with spondyloarthropathy: an ultrasound study. J Clin Rheumatol 2011, 17(1): 18–22.

29. Lehtinen A, Taavitsainen M, Leirisalo-Repo M Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1994, 12(2): 143–148.

30. Lehtinen A, Leirisalo-Repo M, Taavitsainen M Persistence of enthesopathic changes in patients with spondylarthropathy during a 6-month follow-up. Clin Exp Rheumatol 1995, 13(6): 733–736.

31. D'Agostino MA, Breban M, Said-Nahal R, Dougados M Refractory inflammatory heel pain in spondylarthropathy: a significant response to infliximab documented by ultrasound. Arthritis Rheum 2002, 46(3):840-841, author reply 841–843.

32. Naredo E, Batlle-Gualda E, Garcia-Vivar ML, Garcia-Aparicio AM, Fernandez-Sueiro JL, Fernandez-Prada M, Giner E, Rodriguez-Gomez M, Pina MF, Medina-Luezas JA et al Power Doppler ultrasonography assessment of entheses in spondyloarthropathies: response to therapy of entheseal abnormalities. J Rheumatol 2010, 37(10): 2110–2117.

33. Balint PV, D'Agostino MA Spondyloarthritis: a journey within and around the joint. Rheumatology (Oxford) 2012, 51 Suppl 7: vii13–17.

34. Kamel M, Eid H, Mansour R Ultrasound detection of heel enthesitis: a comparison with magnetic resonance imaging. J Rheumatol 2003, 30(4): 774–778.

35. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O'Connor P, Gibbon W, Pease C, Reece R, Emery P The role of biomechanical factors and HLA-B27 in magnetic resonance imaging-determined bone changes in plantar fascia enthesopathy. Arthritis Rheum 2002, 46(2): 489–493.

36. Eshed I, Bollow M, McGonagle DG, Tan AL, Althoff CE, Asbach P, Hermann KG MRI of enthesitis of the appendicular skeleton in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2007, 66(12): 1553–1559.

37. Ruta S, Acosta Felquer ML, Rosa J, Navarta DA, Garcia Monaco R, Soriano ER: Responsiveness to therapy change of a global ultrasound assessment in spondyloarthritis patients. Clin Rheumatol 2015, 34(1): 125–132.

38. Aydin SZ, Karadag O, Filippucci E, Atagunduz P, Akdogan A, Kalyoncu U, Grassi W, Direskeneli H Monitoring Achilles enthesitis in ankylosing spondylitis during TNF-alpha antagonist therapy: an ultrasound study. Rheumatology (Oxford) 2010, 49(3): 578–582.