XIII. seminář mladých revmatologů,
26.–28. 6. 2016 ve Špindlerově Mlýně

Špindlerův Mlýn, 26.–28. 6. 2016

Akutní příhody v revmatologii

Hrnčíř Z

Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Esenciálně revmatologické spektrum akutních příhod zahrnuje především, ale ne vždy, netraumatické algické syndromy pohybového aparátu s nestejnou prevalencí a prognostickou závažností. Cíleně je třeba upozornit na prognosticky závažné a mnohdy i život ohrožující akutní příhody, jak je představuje septická artritida (hlavní téma) a doplňkově formou stručné případové studie záludnost syndromu „upper back pain“ a iatrogenně indukované subakutní (tubulární) insuficience na základě nedávné zkušenosti v revmatologické ambulanci.

Septická artritida (SA) je definována kultivačním průkazem živých mikrobů v synoviální tekutině (ST) nebo v synoviální tkáni. V přístupu k SA je revmatolog specialistou prvního sledu: musí umět pojmout důvodné podezření u všech klinických manifestací SA, pohotově zajistit jeho verifikaci, a v pozitivním případě i včasný start lege artis terapie. SA ohrožuje především multimorbidní seniory s preexistujícím revmatickým onemocněním (RA, OA, dna aj.), s anamnézou aspiračních punkcí nebo artroskopií (nejčastější komplikace tohoto výkonu), v imunosupresivní léčbě a s revmatochirurgickými/traumatologickými zákroky (TEP aj. cizorodý materiál). Z nerevmatologických predispozic jde hlavně o diabetes mellitus, drogovou závislost, sexuální chování a cestovní/migrační anamnézu.

SA se nejčastěji manifestuje jako monoartritida kolene (~50 %) nebo kyčle (~20 %), ale postižen může být kterýkoliv kloub, vzácněji současně více kloubů. Typická pětice akutního kloubního zánětu může být neúplná: zvl. fenomény zarudnutí a proteplení mohou chybět. U SA kyčle jde o intenzivní a setrvalou hlubokou bolest v hýždi a na vnitřní ploše stehna, často s propagací ke kolenu: USG vyšetření „statim“ je kategorickým imperativem. Standardní rentgenogramy kloubů nejsou přínosem pro diagnózu SA. Výběrovou indikací je MR, která citlivě reflektuje zmnožení ST (atypické alokace SA), reaktivitu kostní dřeně (periartikulární osteomyelitida) a měkkých tkání (absces, burzitida aj.). Aspirace ST s pohotovou kultivací je diagnostickým manévrem základního významu při každém podezření na SA: při trombocytopenií < 50 000 x 10⁹/l se provádí pod náplavem trombocytů, u warfarinizovaných je možná při INR 2–3 s výjimkami (např. mechanická náhrada mitrální chlopně), u NOAK (NOvá AntiKoagulanci) mimo časové okno 2–4 h po podání, kdy je jejich plazmatická hladina nejvyšší, popř. po konzultaci s hematologem. Nejčastějším infektem je zlatý stafylokok. Podezření na gonokokovou SA vyžaduje kultivaci „u lůžka“ na speciální média (čokoládový agar aj.) a stěry (uretra, cervix, rectum, hrdlo, popř. kůže). Paralelní hemokultivace je indikována nejenom u febrilních, ale také u afebrilních pacientů (endovaskulární infekt, zvl. IE, kardiochirurgická anamnéza). PCR může být přínosem ve speciálních situacích, jako např. u boreliové nebo gonokokové SA. Cytomorfologie není spolehlivým vodítkem pro klinické rozhodnutí o diagnóze, ale může být výrazným upozorněním (leukocytóza > 100 000/mm³ a neutrofilie > 75 %) a navíc přínosem při hodnocení responzivity na terapii. Je vhodné prohlédnout ST také polarizačním mikroskopem a pátrat po negativní birefringenci urátových krystalů. Akutní dnavá artritida velkého kloubu (koleno!) může předstírat SA nebo naopak, včetně s možností duplicity v tomtéž kloubu. Perspektivní metodou pro pohotové odlišení ST u SA a ST mimo SA se jeví infračervená spektroskopie ST. Nutno dodat, že SA nemusí být provázena celkovými projevy zánětu, což neznamená příznivější prognózu. Závěrem je třeba zdůraznit to, že revmatolog je rozhodujícím činitelem v pohotové vstupní diagnostice SA; umožňuje tak prognosticky zásadně důležitý včasný start terapie, která zpravidla probíhá na septických odděleních ortopedických lůžkových pracovišť.

Rychle progredující temporální arteritida

Barochová T

Revmatologický ústav, Praha

Úvod. Obrovskobuněčná arteritida (známá také jako temporální či granulomatózní arteritida) je systémové autoimunitní onemocnění nejasné etiologie, postihující cévy středního a velkého kalibru u osob nad 50 let věku granulomatózním zánětem. Incidence je 3,5/100 000/rok u osob starších 50 let. Obávanou komplikací je permanentní ztráta vizu, která postihuje 15–20 % nemocných.

Popis případu. Cílem této kazuistiky je demonstrovat případ 74leté pacientky vyšetřované pro několik měsíců trvající nejasné bolesti hlavy v temporální krajině, celkovou únavu, slabost a nechutenství s významnou elevací reaktantů akutní fáze. Tři měsíce po začátku obtíží se u pacientky náhle v ranních hodinách rozvíjí porucha visu levého oka. Očním vyšetřením je vysloveno podezření na ischemickou optickou neuropatii (ION) a více než 24 hodin po začátku obtíží je zahájena terapie vysokými dávkami systémových glukokortikoidů (prednison 1mg/kg/den). I přes nasazenou léčbu stav po několika dnech progreduje do oboustranné těžké slepoty pod obrazem arteritického ischemického edému papil bilaterálně. Doplněným PET-CT vyšetřením je prokázána asymptomatická vaskulitida velkých tepen v mnoha lokalizacích. Stav je uzavřen jako obrovskobuněčná arteritida s projevy těžké přední ischemické optické neuropatie (AION) s asymptomatickou vaskulitidou velkých tepen. Dále jsou uvedeny doporučené postupy v diagnostice a léčbě obrovskobuněčné arteritidy. Demonstrovány jsou rovněž vzácnější projevy tohoto onemocnění.

Závěr. Obrovskobuněčná arteritida je obávanou příčinou permanentní ztráty vizu u starší populace. Jedná se o akutní stav v revmatologii. Každá nově vzniklá bolest hlavy spojená s elevací reaktantů akutní fáze u populace starší 50 let by měla vést k vyloučení tohoto onemocnění. Pouze neprodlené zahájení terapie vysokými dávkami glukokortikoidů může zabránit vzniku ireverzibilních změn.

Postižení srdce u pacientů s granulomatózou s polyangiitidou

Bělobrádková M¹, Bělobrádek Z², Rozkoš T³, Kopáčová M¹, Soukup T¹

¹II. interní gastroenterologická klinika, ²Radiologická klinika, ³Fingerlandův ústav patologie, LF UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Úvod. Granulomatóza s polyangiitidou (GPA), dříve Wegenerova granulomatóza, je chronická systémová nekrotizující vaskulitida charakterizovaná granulomatózními lézemi. Projevuje se jako onemocnění zejména horních cest dýchacích a plic, glomerulonefritidou a purpurou. Postižení srdce a aorty je vzácné a je spojeno s horší prognózou. Může mít řadu podob, od infiltrace aorty, perikardu, myokardu s postižením převodního systému, infiltraci koronárních arterií s následkem infarktu myokardu a také postižení endokardu v podobě ztluštění chlopní či vegetacemi. Je obtížné rozlišit, zda se jedná o srdeční chlopně s vegetacemi a infiltrací myokardu při ANCA asociované vaskulitidě, nebo o infekční endokarditidu (IE) s indukovanou ANCA pozitivitou u imunokompromitovaného pacienta. Nevhodně zvolená terapie může mít katastrofální následky.

Popis případu. Předkládáme dvojici kazuistik pacientů s GPA a postižením srdce. V prvním případě se jedná o 36letou ženu s nově diagnostikovanou GPA na imunosupresivní léčbě. V průběhu léčby cyklofosfamidem došlo náhle ke zhoršení stavu, byla diagnostikována IE s následnou kombinovanou léčbou antibiotiky a náhradou aortální chlopně. Druhým pacientem byl 27letý muž s GPA v anamnéze, který byl hospitalizován pro rozpadový proces v pravé plíci, jenž si vyžádal resekci. Současně bylo odhaleno postižení srdce – infiltrace kořene aorty, plicnice, trikuspidálního a mitrálního anulu a okolí koronárních arterií. Série hemokultur byla negativní. Po podání glukokortikoidů a biologické terapie došlo k regresi nálezu na srdci.

Závěr. Nejednoznačné oddělení jednotek GPA a IE přináší terapeutický problém. V případě pomýšlení na IE není možno zahájit tvrdé imunosupresivní léčebné postupy, které vyžaduje GPA.

Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO) v dětském věku

Bouchalová K ^1,2, Fráňová J ¹, Schüller M ¹, Macků M¹

¹Pediatrická klinika LF MU a FN, Brno, revmatologická ambulance; ²Dětská klinika a Ústav molekulární a translační medicíny, LF UP a FN, Olomouc

Úvod. Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO) představuje vzácné autoinflamatorní onemocnění s publikovanými případy v řádu stovek, které postihuje především dívky ve věku 7–12 let. V současné době není známa incidence ani etiologie.

Cíle. Sestavení souboru pacientů diagnostikovaných a léčených na pracovišti dětské revmatologie ve FN Brno, tvorba přehledu literárních poznatků o tomto onemocnění.

Metodika. Hodnocení nemocných s CRMO z období 2011 – květen 2016 se zaměřením na přínos diagnostických metod. Vyhledání literárních zdrojů pomocí www.pubmed.org a jejich zpracování.

Výsledky. Byl sestaven soubor 20 pacientů s CRMO. Ke stanovení diagnózy byly použity zobrazovací metody (celotělové MR, cílené MR, počítačová tomografie, scintigrafie, RTG snímky) a biopsie kostí. Byly analyzovány literární zdroje se zaměřením na možnosti a limitace diagnostických metod u CRMO.

Závěr. V diagnostických radiologických metodách dle rozboru pacientů vzrůstá význam celotělového MR. Pro léčbu z dostupných preparátů (NSA, prednison, MTX, pamidronát) jsou v uvedeném souboru v dlouhodobém sledování nejlepší výsledky s použitím pamidronátu při neúspěšné léčbě NSA. Prospektivní studie jsou nezbytné k objasnění validovaných diagnostických kritérií a nejvhodnějšího schématu léčby tohoto vzácného autoinflamatorního onemocnění.

KB je podpořena Národním programem udržitelnosti (LO1304).

Základní biochemická a hematologická vyšetření z pohledu revmatologa

Ciferská H

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Pro účelné a ekonomické naplánovaní a klinickou výtěžnost laboratorních vyšetření je nezbytné v prvé řadě odebrání podrobné anamnézy. Vyšetření krevního obrazu, koagulačních parametrů, reaktantů akutní fáze, ledvinných a jaterních testů patří k základním screeningovým laboratorním metodám v úvodu diagnostického procesu a dále pak při monitoraci pacienta s autoimunitním onemocněním. Interpretace řady z nich může často přinášet jistá úskalí obzvláště, tam kde může dojít k jejich ovlivnění cestou řadou faktorů daných průběhem revmatického onemocnění ovlivňujícím senzitivitu i specificitu těchto testů. Správné vyhodnocení výsledků laboratorních vyšetření ve vztahu ke specifickým manifestacím a průběhu revmatických onemocnění je nezbytné pro monitoraci choroby i bezpečnosti terapie. Cílem této prezentace je poukázat na dualitu interpretace základních laboratorních testů a rovněž prezentovat některé méně využívané laboratorní testy v souvislosti s revmatologickou problematikou.

Diferenciální diagnostika kostního edému sakroiliakálního skloubení

Grobelná K

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Axiální spoldyloartritidy (axSpA) patří mezi chronická zánětlivá onemocnění postihující především osový skelet. Základní diagnostickou zobrazovací metodou byl donedávna klasický rentgenový snímek sakroiliakálního skloubení, nicméně s vývojem technických možností medicíny se do popředí dostalo vyšetření magnetickou rezonancí, které je nyní spolu s rentgenovým vyšetřením základním pilířem diagnostiky této choroby. Zásadním nálezem na magnetické rezonanci svědčícím pro axSpA, a to konkrétně její neradiografickou formu, je průkaz kostního edému v okolí kloubní štěrbiny sakroiliakálního skloubení. Specificita vyšetření je ale poměrně nízká, udává se, že až 50 % kostních edémů v této lokalitě patří pod jinou diagnózu (jako např. mechanický stres, ileitis condensans, fraktura, lymfom). Součástí přednášky jsou tři kazuistiky pacientů s pozitivním záchytem kostního edému při různých diagnózách. Cílem prezentace je seznámit posluchače se správnou  interpretací magnetické rezonance spolu s hodnocením klinických příznaků a laboratorních výsledků jako celku.

Vyšetření funkce horní končetiny

Heřmánková B

Revmatologický ústav, Praha

K postižení funkce horní končetiny dochází u mnoha revmatických onemocnění, zvláště pak u revmatoidní artritidy (RA), juvenilní idiopatické artritidy (JIA), psoriatické artritidy (PsA), osteoartrózy drobných ručních kloubů (OA DRK) a systémové sklerodermie (SSc). Vzhledem k tomu, že kvalitní vyšetření je předpokladem úspěšné rehabilitace, chtěla bych prostřednictvím této práce posluchače seznámit s možnostmi testování funkce horní končetiny. Prezentované testy byly přeloženy z anglických originálů pro mezinárodní studii hodnotící vyšetření funkce horní končetiny u roztroušené sklerózy. Většina zmíněných testů však byla v minulosti standardizována i pro pacienty s revmatickým postižením. Například Box and Blocks test (test krabice a kostek) se podle studie publikované v červenci 2015 ukázal jako spolehlivý nástroj k vyšetření funkce horní končetiny u pacientů s RA. V roce 2005 byla v britském odborném časopise British Journal of Hand Therapy publikována studie, jež použila 9 Hole Peg Test (Kolíčkový test) k hodnocení motorické obratnosti dominantní i nedominantní končetiny u pacientů s RA. Stejně tak byla původní verze Abilhand dotazníku aplikována u skupiny pacientů s RA. Druhá studie ukázala, že dotazník je platný i u pacientů po cévní mozkové příhodě. Třetí a čtvrtý průzkum prezentoval dobré psychometrické vlastnosti opět u pacientů s revmatoidní artritidou. Následně byl Abilhand dotazník použit i u pacientů s RS.

Testy jsou zaměřené na poruchy jemné motoriky, rychlost, koordinaci pohybu a sílu horní končetiny, na měření síly jednotlivých úchopů, rozsahy pohybů a schopnosti zapojení končetiny do ADL (Activity of daily living). Tyto patologie se nezřídka objevují i u revmatických onemocnění, proto by využití výše uvedených testů mohlo být pro tento obor přínosným.

Význam sérového kalprotektinu (S100A8/9) u pacientů s revmatoidní artritidou v klinické remisi

Hurňáková J¹, Hulejová H¹, Závada J¹, Hánová P¹, Klein M¹, Mann H¹, Šléglová O¹, Olejárová M¹, Forejtová Š¹, Růžičková O¹, Komarc M², Pavelka K¹, Šenolt L¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha, ²Oddělení antropomotoriky a metodologie, FTVS UK, Praha

Úvod. Je známo, že u významné části pacientů s revmatoidní artrtidou (RA) v klinické remisi dochází k progresi strukturálního postižení. Tento fakt lze vysvětlit přetrvávající subklinickou aktivitou, kterou je možné detekovat citlivou ultrazvukovou zobrazovací metodou (USG). Sérový kalprotektin (heterodimér S100A8/9, MRP8/14, kalgranulin A a B) je slibným markerem aktivity RA. Kalprotektin je uvolňován z aktivovaných synoviálních makrofágů během zánětlivého procesu, a tak na rozdíl od jiných sérových proteinů akutní fáze, které jsou většinou hepatálního původu, kalprotektin přímo odráží lokální zánětlivou aktivitu postižených kloubů.

Cíl. Cílem naší studie bylo analyzovat hladiny sérového kalprotektinu u pacientů s RA v klinické remisi a zjistit, jestli kalprotektin dokáže odlišit pacienty v ultrazvukem verifikované remisi od těch, u kterých nadále přetrvává reziduální kloubní sonografická aktivita.

Metody. Celkově bylo v naší studii vyšetřeno 70 pacientů s RA v klinické remisi (51 žen, 19 mužů, medián trvání nemoci 5,6 ± 5,3 let). Hodnocený byl počet citlivých a oteklých kloubů, index DAS28-FW (Disease Activity Score s použitím rychlostí sedimentace erytrocytů), DAS28-CRP (Disease Activity Score s použitím C-reaktivního proteinu), CDAI (Clinical Disease Activity score) a SDAI (Simplified Disease Activity Score). Pacienti byli také vyšetřeni sonograficky pomocí 7-kloubního indexu na klinicky více postižené ruce a noze (zápěstí, druhý a třetí metakarpofalangeální a proximální interfalangeální, a druhý a pátý metakarpofalangeální kloub) metodou Grey Scale (GS) a Power Doppler (PD). Ultrazvuková remise byla definovaná jako GS 0-1 a PD 0. V den klinického a ultrazvukového vyšetření byly pacientům odebrány vzorky krve a byla stanovena hladina C-reaktivního proteinu (CRP) a kalprotectinu. Statisticky byl použit t-test k analýze rozdílných hladin kalprotectinu a CRP mezi dvěma skupinami a ROC křivky k určení schopnosti těchto markerů odlišit pacienty v USG remisi od těch s přetrvávající subklinickou aktivitou detekovanou ultrazvukem.

Výsledky. Počet pacientů splňujících kritéria remise dle DAS28-ESR, DAS-28-CRP, SDAI a CDAI byl: 58, 67, 32 a 31. Pouze 32–42 % těchto pacientů splňovalo také kritéria ultrazvukové remise. Reziduální ultrazvuková aktivita byla nalezena u 58–67 % pacientů splňujících kritéria klinické remise. V naší studii jsme prokázali signifikantně vyšší hladiny kalprotectinu u pacientů s přetrvávající subklinickou aktivitou dle USG než u pacientů, u kterých byla remise potvrzena i ultrazvukovou metodou (průměr 2,5 ± 1,3 vs. 1,7 ± 0,8 μg/mL, p < 0,005). Navíc jsme zjistili, že kalprotectin má dobrou rozlišovací schopnost odlišit pacienty v USG remisi od těch s reziduální zánětlivou aktivitou dle USG (AUC DAS28-ESR = 0,692, p < 0,05; AUC DAS28-CRP, p < 0,005). Stanovením optimálního limitu 1,7 ug/mL (senzitivita 71 %, specificita 68 %) bylo možné pomocí kalprotectinu správně klasifikovat 70 % pacientů v USG remisi v porovnání s pacienty s reziduální aktivitou. Naopak, u dvou zkoumaných skupin pacientů nebyly nalezeny rozdílné hladiny CRP. Podobně, CRP měl nižší a nesignifikantní diskriminační schopnost v rozlišení těchto dvou skupin pacientů (AUC DAS28-ESR = 0,494, p = NS; AUC DAS28-CRP = 0,498, p = NS).

Závěr. Výsledky naší studie potvrzují signifikantně vyšší hladiny sérového kalprotektinu u pacientů s reziduální zánětlivou aktivitou detekovanou dle USG ve srovnání s pacienty s ultrazvukem verifikovanou remisí. Navíc jsme prokázali dobrou diferenciační schopnost sérového kalprotektinu odlišit pacienty v USG remisi od těch s přetrvávající subklinickou aktivitou.

Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5, GAUK č. 1010213 a Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO 00023728.

Eozinofilní fasciitida - kazuistika

Jeremiáš P

Oddělení klinické farmakologie FN, Plzeň

Eozinofilní fasciitida (EF) je vzácné systémové autoimunitní (AI) onemocnění, projevující se zarudnutím a tuhnutím kůže, které je provázeno nápadnou eozinofilií a hypergamaglobulinémií. Etiologie je neznámá, až v polovině případů předchází zvýšená svalová zátěž nebo trauma, vzácněji se vyskytuje v souvislosti s expozicí trichloretylenu aj. chemických látek nebo doprovází některá infekční, hematologická a AI onemocnění. Častěji postihuje muže s maximem výskytu v 5. decenniu. Onemocnění má subakutní až chronický průběh, v klinickém obraze dominují bolestivé otoky končetin se zarudnutím, následované vznikem kožní indurace. Postiženy bývají nejčastěji předloktí a bérce. Fibrotický proces postihuje podkožní fascii, může přecházet i na vazivová septa podkožní tukové tkáně, kde dochází k retrakci sklerotizovaného vaziva. Kůže pak nabývá dolíčkovitého vzhledu. Retrakce šlach vede ke vzniku kloubních kontraktur, které v některých případech mohou pacienta imobilizovat. V důsledku útlaku může být přítomen syndrom karpálního tunelu. Až u 40 % případů se vyskytují periferní synovitidy. Celkové příznaky jsou nespecifické, zahrnují úbytek hmotnosti, slabost, myalgie a artralgie. Laboratorně bývá u více než u 1/2 pacientů přítomna elevace reaktantů akutní fáze. V krevním obraze bývá až u 93 % nápadná hyperozinofilie, často vyšší než 600/mm³. Nekonstantními nálezy jsou hypergamaglobulinémie, elevace svalových enzymů a pozitivita antifosfolipidových protilátek, případně protilátek ANA a ENA. Ze zobrazovacích metod je metodou volby MRI, která spolu s hlubokou kožní biopsií potvrdí diagnózu. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit především systémovou sklerodermii a dále spektrum sklerodermii připomínajících chorob. Základem léčby jsou vysoké dávky glukokortikoidů (GK) zahájené co nejdříve od stanovení diagnózy. Na úvod se doporučuje podat GK formou i. v. pulzní léčby. U rezistentních případů je nutné přidání imunosupresiv, nejčastěji methotrexátu. Kazuistická sdělení dokumentují úspěšné užití některých biologických preparátů, např. infliximabu, rituximabu a tocilizumabu. Důležitá je prevence flekčních kontraktur. V kazuistice dokumentujeme případ 48letého muže s EF, u něhož vedlo včasné stanovení diagnózy a zahájení terapie k promptnímu ústupu obtíží.

Rheumascan a jeho využití v diagnostice kloubních onemocnění

Kubínová K 

Revmatologický ústav, Praha

V současné době je k dispozici několik způsobů, jak detekovat aktivní zánětlivý proces u kloubních onemocnění. Základní diagnostika a s ní související posouzení aktivity onemocnění se opírá o klinické vyšetření revmatologem. Na základě fyzikálního nálezu a laboratorních parametrů lze pomocí vyvinutých skórovacích systémů jako DAS-28 kvantifikovat míru vzplanutí revmatoidní artritidy. Fyzikální vyšetření však nezachytí subklinický zánět, často probíhající v časné fázi nemoci, či subklinickou synovitidu ve zdánlivé remisi onemocnění, která taktéž může vést k radiologické progresi a nenávratné destrukci pohybového aparátu. Co se týče zobrazovacích metod, můžeme známky dlouhodobě trvajícího zánětlivého procesu pozorovat na prostých rentgenových snímcích. K posouzení nynější aktivity onemocnění je v současné době nejdostupnější metodou ultrazvukové vyšetření s dopplerovým mapováním. Za nejpřesnější zobrazovací metodu, která je v praxi zároveň nejméně dostupná, je považována magnetická rezonance (MR). MR dokáže exaktně zobrazit strukturální změny včetně aktivních lézí i kostního otoku, považovaného za nejsilnější prediktor radiografické progrese. Všechny zmíněné metody však naráží na jisté limitace, ať už je to délka a náročnost ultrazvukového vyšetření či náklady na provedení MR. Proto vznikla snaha vyvinout nový zobrazovací modus.

Fluorescenční optické zobrazování je již delší dobu využíváno k posouzení zánětlivé aktivity kloubů u zvířecích modelů, kde zvýšená emitace fotonů intravenózně injektované fluorescenční kontrastní látky odpovídala histologicky potvrzené synovitidě. Kontrastní látka se totiž signifikantně více kumuluje v zánětlivých místech s neoangiogenezí a hyperémií. Na základě těchto poznatků a zkušeností byl vyvinut přístroj s fixní optikou, která je schopná detekovat emitované fotony kontrastní látky (indocyaninová zeleň, ICG) o vlnové délce 800–830 nm (Xiralite X4, Mivenion GmbH, Berlin, Německo) v distálních kloubech obou horních končetin zároveň. Pomocí speciálního software je pak intenzita fluorescence přepočítána a její míra vyjádřena barevným spektrem v reálném morfologickém rozložení. Na výsledném obraze lze tedy snadno posoudit, kde se nachází zánětlivé změny. Během vyšetření je zaznamenáno 360 obrázků (1 obrázek za 1 sekundu), celé vyšetření kloubů obou rukou trvá tedy pouhých 6 minut. Vyšetřující lékař (revmatolog) má následně možnost hodnotit sumační pohled (tzv. prima vista) a na sériově řazených snímcích i průběh akumulace ICG v čase. Na toto hydrofilní fluorescenční barvivo nebyla doposud popsána žádná alergická či jiná reakce.

Kromě posouzení aktuální zánětlivé aktivity má Rheumascan také diagnostickou hodnotu. Prospektivní multicentrická studie OPERA1 sleduje více než 2 000 pacientů, kdy v 7 základních kohortách (pacienti s časnou artritidou, s RA s klinickou aktivitou v zápěstí či v drobných ručních kloubech, s RA v klinické remisi, pacienti s osteoartrózou, s psoriatickou artritidou, pacienti před zahájením biologické léčby a pacienti na biologické terapii) jsou zaznamenávány rheumascanové nálezy a definovány jednotlivé vzory daných onemocnění a jejich stádií. Dnes jsou již popsány některé patognomonické známky – např. Wernerovo znamení u psoriatické artritidy, kdy signál nad DIP klouby má na rozdíl od běžných, spíše oválných lézí vídaných u RA tvar trojúhelníku, připomínajícího „odkapávající“ lézi proximálně. Předpokládá se, že tento optický fenomén vzniká dílem entezitidy v místě zánětu.

Fluorescenční optické zobrazování se jeví jako elegantní a perspektivní pomocná metoda zobrazení kloubních onemocnění, která v zahraničí již zaujímá své místo v diagnostice i posouzení aktivity choroby. Probíhající studie nadále ověřují její reliabilitu i další možné využití.

Trombotická trombocytopenická purpura u pacientky s FUO

Lokočová E, Skácelová M, Horák P

III. interní klinika NRE, FN a LFUP, Olomouc

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je onemocnění charakterizované mikroangiopatickou hemolytickou anemií a konzumpční trombocytopenií ve spojení s různými projevy orgánového postižení. Jedná se o méně časté avšak život ohrožující onemocnění s akutním průběhem, které vyžaduje časnou diagnostiku i bezodkladnou léčbu. Je spojeno s tvorbou mikrotrombů v terminálních arteriolách a kapilárách, ke kterým dochází v důsledku deficitu proteázy štěpící multimery von Willebrandova faktoru (ADAMTS 13). Je charakterizováno pentádou příznaků: mikroangiopatická hemolytická anémie (MAHA), trombocytopenie, horečka, akutní renální selhání nebo renální insuficience a neurologické příznaky. Kombinace symptomatologie je velmi variabilní, plně vyjádřená se objevuje velmi zřídka. K podezření na TTP postačuje přítomnost těžké trombocytopenie, přítomnost schistocytů v nátěru periferní krve s projevy orgánové dysfunkce při absenci jiné etiologie těchto nálezů. Diagnózu potvrzuje laboratorní průkaz deficitu metaloproteázy ADAMTS13. Základním léčebným postupem jsou plazmaferézy, které je nutno zahájit již při vážném podezření na TTP. Provádí se denně až do normalizace počtu trombocytů, hemoglobinu, LDH a ústupu klinických projevů. Dobrý efekt má i podání rituximabu.

Kazuistické sdělení popisuje případ 41leté pacientky vyšetřované pro dva měsíce trvající febrilie nejasné etiologie. V klinickém obraze dominovala mimo intermitentních febrilií až 39 °C celková slabost, únavnost, bolestivost svalů. Následně se objevil plošný erytém prchavého charakteru, cefalea. Komplexními laboratorními metodami i za pomoci zobrazovacích vyšetření (RTG, UZV, CT angiografie, echokardiografie, PET-CT), včetně vyšetření kostní dřeně nebyla prokázána infekční, autoimunitní ani maligní etiologie febrilií. V krevním obraze došlo k rozvoji výrazné trombocytopenie, hemolytické anémie. Po opakovaných krevních převodech včetně podání mražené plazmy byla pro vysoce suspektní TTP zahájena léčba plazmaferézami, vysokodávkovými glukokortikoidy, byl podán i rituximab. Léčba vedla k normalizaci hodnot hemoglobinu, trombocytů i ústupu klinických obtíží.

Akutní uveitida jako první manifestace sarkoidózy – kazuistika

Oreská S

Revmatologický ústav, Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Sdělení prezentuje formou kazuistiky problematiku sarkoidózy – systémového granulomatózního onemocnění. Cílem je zmínit nové poznatky výzkumů o této nemoci, která byla prvně popsána v roce 1914, přiblížit problematiku její etiologie, imunopatologických mechanismů, a s tím souvisejících terapeutických možností. Zároveň je prezentace zaměřena na diferenciální diagnostiku zánětlivého postižení oka, jakožto jednou z možných manifestací sarkoidózy.

Samotná kazuistika se týká 49letého pacienta, u nějž se systémové onemocnění manifestovalo nejdříve akutní přední uveitidou, postupně postihující obě oči, a poté kožním postižením. Jiné symptomy nebyly přítomny. Biopsie kůže u tohoto pacienta prokázala granulomatózní zánět, avšak ani po důkladném orgánovém přešetření nebyla jednoznačně stanovena diagnóza a pacient byl s vysokým podezřením na sarkoidózu odeslán k dalšímu vyšetření v Revmatologickém ústavu. Symptomy v mezidobí téměř kompletně regredovaly. Po revmatologickém vyšetření bylo vzhledem k nepřítomnosti jakýchkoliv klinických symptomů vysloveno podezření na proběhlou sarkoidózu s nejasnou prognózou a pacient byl propuštěn do ambulantní péče. S odstupem několika týdnů se u něj rozvinulo typické plicní postižení s bilaterální hilovou lymfadenopatií a celkovými příznaky. Stav byl zhodnocen jako Löffgrenův syndrom a pacient byl předán do péče pneumologů, kde byla zahájena kortikoterapie dle stávajících doporučení.

Detekce častých polymorfismů genu TPMT před zahájením terapie azathioprinem

Pavelcová K^1,2, Stibůrková B^{1, 3}

¹Revmatologický ústav, Praha, ²Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, ³Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

Azathioprin je imunosupresivum používané v terapii mnoha zánětlivých onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, vaskulitidy nebo ulcerózní kolitida. Přibližně 11 % jedinců v kavkazské populaci má sníženou aktivitu či absenci enzymu thiopurin s-methyltransferázy (TPMT), což vede při užívání azathioprinu k hromadění toxického metabolitu 6-thioguaninu a k rychlému útlumu funkce kostní dřeně. Příčinou zhoršené funkce enzymu TPMT je přítomnost klinicky významných variantních alel genu TPMT. V kavkazské populaci je nejčastěji nacházena nukleotidová záměna c.460G*A (rs1800460) v exonu 7 spolu s c.719A*G (rs1142345) v exonu 10 (TPMT*3A), případně pouze c.460G*A (TPMT*3B). U asijské a africké populace se nejčastěji vyskytuje c.719A*G (TPMT*3C). Vzácněji je nacházena nukleotidová záměna c.238G*C (rs1800462) v exonu 5 (TPMT*2) s frekvencí minoritní alely v kavkazské populaci 0,6 %. Výskyt c.460G*A je v této populaci 2,9 % a varianty c.719A*G 3 %.

Před zahájením terapie azathioprinem je tedy vhodné provést farmakogenetické vyšetření přítomnosti TPMT*2, TPMT*3A, TPMT*3B a TPMT*3C, čímž lze odhalit sníženou aktivitu enzymu TPMT ve více než 95 % případů (ve zbylém procentu se jedná o raritní varianty).

U 30 pacientů Revmatologického ústavu jsme provedli vyšetření alelických variant c.238G*C, c.460G*A a c.719A*G metodou PCR amplifikace a přímého sekvenování. Před zahájením léčby azathioprinem bylo testováno 28 jedinců, u zbylých dvou pacientů se dříve v souvislosti s podáváním azathioprinu objevila pancytopenie nebo bicytopenie. V tomto souboru jsme u čtyř pacientů třikrát detekovali variantu TPMT*3A a jedenkrát TPMT*3C. U pacientů s anamnézou výskytu nežádoucích účinků po azathioprinu jsme nenalezli žádnou z testovaných alelických variant: budeme proto metodou PCR amplifikace a přímého sekvenování dále vyšetřovat gen TPMT (cDNA) pro odhalení výskytu případných raritních alelických variant, které by mohly být příčinou rychlého útlumu kostní dřeně.

Testování alelických variant genu TPMT patří mezi nejčastější farmakogenetická vyšetření. Pro svou relativní nenáročnost a značný přínos pro pacienty by bylo vhodné, kdyby bylo zavedeno v revmatologii jako rutinní vyšetření před zahájením terapie azathioprinem.

Podpořeno MZ ČR – RVO (RÚ, 00023728).

Genetické pozadí metabolismu kyseliny močové u pacienta s těžkou tofózní dnou

Petrů L ^1,2, Pavelcová K ^1,2, Šebesta L³, Stibůrková B ^{1, 4}

¹ Revmatologický ústav, Praha; ² Revmatologická klinika, 1. LF UK, Praha a Revmatologický ústav, ³ Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN 1. LF UK, Praha, ⁴ Ústav dědičných metabolických poruch VFN 1. LF UK, Praha

Kyselina močová je koncovým produktem metabolismu purinů u člověka. Urátová homeostáza je závislá na balanci mezi produkcí a exkrecí kyseliny močové. Produkce je dána přísunem dietních purinů, jejich endogenní syntézou a obratem tkáňových nukleotidů. Enzym hypoxantinguaninfosforibosyltransferáza (HPRT) hraje důležitou roli v purinovém metabolismu a jeho deficit je spojen s X-vázaným onemocněním obvykle asociovaným s klinickou manifestací nadprodukce purinů. Exkrece kyseliny močové je zprostředkována komplexním mechanismem reabsorpce a sekrece v proximálních tubulech ledvin a s menší části také exkrecí gastrointestinálním traktem. Hlavním sekrečním transportérem je vysoce variabilní gen ABCG2.

V našem kazuistickém sdělení popisujeme případ 41letého muže s těžkou chronickou tofózní dnou s nedostatečnou odpovědí na terapii allopurinolem s nutností opakovaných chirurgických intervencí a s pozitivní rodinou anamnézou. Matka pacienta měla nefrolitiázu a zemřela v 55 letech na následky komplikované pyelonefritidy. Dále má pacient 13 sourozenců, z čehož všichni bratři mají postižení ledvin.

U našeho pacienta jsme identifikovali kauzální mutaci v genu HPRT1, alelickou variantu c.481G>T (p.A161S), která je zodpovědná za parciální deficit HPRT definovaný obvykle purinovou nadprodukcí, jež vede ke zvýšené syntéze kyseliny močové a tím ke klinické manifestaci dny a urátové nefrolitiázy. Dále jsme u pacienta nalezli mutaci v klíčovém urátovém transportéru ABCG2, heterozygotní variantu c.421C>A (p.Q141K). Woodward a kolektiv (Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2009; 106) popsal u této nesynonymní varianty redukovaný transport kyseliny močové o 53 % a uvádí, že tato alelická va­rianta je zodpovědná za až 10 % všech případů dny v kavkazské populaci. Recentně byla také popsána v publikacích Wen a kol. (Pharmacol Ther 2015; 97) a Roberts a kol. (Pharmacogenomics J. 2016) souvislost mezi alelickou variantou p.Q141K a zvýšeným rizikem slabé odpovědi na léčbu allopurinolem.

Na případu našeho pacienta s těžkou tofózní dnou demonstrujeme, že genetické pozadí metabolismu kyseliny močové může ovlivnit jak produkci, tak exkreci kyseliny močové u jednoho pacienta. Klinická manifestace purinové nadprodukce, která vede ke zvýšené syntéze kyseliny močové, může koexistovat s běžnými nebo vzácnými alelickými variantami v genech pro urátové transportéry, jež mohou rovněž významně ovlivňovat hladinu sérové kyseliny močové, popřípadě i odpověď na terapii allopurinolem. Genetická analýza by mohla do budoucna vest k cílenějším terapeutickým možnostem a objasnění případných terapeutických selhání obzvlášť u komplikovaných pacientů rezistentních na konvenční terapii.

Podpořeno projekty MZ ČR - RVO (RÚ, 00023728) a AZV 15-26693A.

Pohybová intervence u idiopatických zánětlivých myopatií

Špiritović M

Revmatologický ústav,  Praha, FTVS UK, Praha

V posledních několika letech se se zaměřuje čím dál větší pozornost na rehabilitaci revmatických onemocnění. Zvlášť rehabilitaci vzácných revmatických onemocnění, jako jsou např. idiopatické zánětlivé myopatie (převážně polymyozitida a dermatomyozitida).

Idiopatické zánětlivé myopatie (IZM) jsou vzácnou heterogenní skupinou získaných zánětlivých onemocnění kosterního svalstva, pro které je charakteristická přítomnost nebolestivé, symetrické a převážně proximální svalové slabosti, bioptický průkaz zánětu ve svalu a poškození svalových vláken, zvýšené hladiny svalových enzymů nebo myoglobinu a přítomnost multifokálních myopatických příznaků na elektromyografii. U IZM dochází rovněž k postižení vnitřních orgánů – nejčastěji plic, jícnu a srdce. Pro dermatomyozitidu jsou dále typické kožní změny. Významnou zátěž pro pacienta představuje zejména snížení funkce a síly svalů, redukce aerobní kapacity, snížení kvality života a přetrvávající funkční postižení.

Současné farmakologické přístupy v IZM mají jen omezený účinek na postižení svalů a nefarmakologická terapie by zde mohla být užitečná ke snížení disability a zlepšení kvality života a zároveň přispět ke snížení zatížení organizmu nemocí. K nejčastěji používaným pohybovým intervencím u tohoto onemocnění patří dechová gymnastika, středně intenzivní až intenzivní cvičení se zátěží, aerobní a excentrická cvičení [4]. Nicméně, existuje jen málo dostupných studií se zaměřením na pohybovou intervenci u IZM, jejichž limitací je především malá velikost vzorku, chybění kontrolní skupiny anebo následného sledovaní (follow up) a krátké období intervence (≤ 12 týdnů).

Tato přednáška si klade za cíl seznámit účastníky konference s některými možnými pohybovými programy u IZM, které byly zkoumané a neprokazují zhoršení aktivity u IZM, naopak pozitivně prospívají onemocnění.

Role Hsp90 u idiopatických zánětlivých myopatií

Štorkánová H¹, Kryštůfková O¹, Klein M¹, Mann H¹, Vernerová L¹, Špiritović M^1,2, Zámečník J³, Pavelka K¹, Šenolt L¹, Vencovský J¹, Tomčík M¹

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha, ²Fakulta tělesné výchovy a sportu UK, Praha, ³Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod. Proteiny tepleného šoku (Hsps) patří do velké skupiny molekulárních chaperonů, které hrají významnou roli ve fyziologii kosterního svalstva, přizpůsobení fyzické námaze nebo stresu a v aktivaci buněk zánětlivého infiltrátu. Cílem této studie bylo stanovit expresi Hsp90 ve svalech a v plazmě u pacientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (IZM) a u kontrol a zhodnotit možné asociace s jednotlivými klinickými parametry IZM.

Metody. Do této studie bylo vybráno celkem 277 pacientů s IZM [198 žen, 79 mužů; průměrný věk 54,8; délka trvání nemoci 4,1 let; dermatomyozitida (DM, 104) / polymyozitida (PM, 104) / myozitida asociovaná s nádory (CAM, 42) / nekrotizující myopatie (IMNM, 27)] a 100 zdravých kontrol se srovnatelným věkem a pohlavím a pro účely imunohistochemického barvení pomocí komerčně dostupných protilátek proti Hsp90 bylo použito 50 vzorků svalových biopsií (PM-10, DM-10, IMNM-10, Duchenova muskulární dystrofie-10, myasthenia gravis-10). Pacienti s PM/DM splnili diagnostická kritéria podle Bohana a Petera a CAM byli definováni jako výskyt rakoviny do 3 let od diagnózy myozitidy. Koncentrace extracelulárního Hsp90 byla měřena pomocí ELISA (eBioscience, Vienna, Austria). Klinické parametry byly stanoveny pomocí Myositis Disease Activity Assessment (MYOACT), Myositis Intention to Treat Index (MITAX), Myositis Damage Index (MDI), globální aktivity hodnocené lékařem a pacientem pomocí vizuální analogové škály (VAS) a svalového testu (MMT8). Hladiny CK, LD, ALT, AST a CRP byly analyzovány běžnými laboratorními technikami a autoprotilátky asociované s IZM byly prokázány pomocí in-line blotu a/nebo imunoprecipitace. Data jsou prezentována jako medián.

Výsledky. Exprese Hsp90 byla vyšší ve svalových biopsiích od pacientů s IZM oproti svalové dystrofii (u myastenia gravis sloužící jako druhá kontrolní skupina bylo barvení negativní). Zvýšená exprese Hsp90 byla detekována v perifascikulárních degenerujících a regenerujících vláknech a zánětlivých buňkách (DM,PM), a v nekrotických a regenerujících vláknech (IMNM).

Koncentrace extracelulárního Hsp90 byly zvýšené u pacientů s IZM oproti zdravým kontrolám (20,2 vs. 9,2 ng/ml), i mezi jednotlivými podskupinami IZM a zdravými kontrolami (PM:19,4, DM:22,4, CAM:19,1, IMNM:19,6ng/ml, p < 0,0001 pro všechny). Hladiny Hsp90 vykazovaly u všech pacientů pozitivní korelaci s LD (r = 0,551, p < 0,001) a AST (r = 0,372, p < 0,0001). Zvýšený Hsp90 koreloval s horšími hodnotami MMT8 (r = -0,136, p = 0,029), konkrétně s proximálními svaly. Hsp90 dále signifikantně pozitivně koreloval s hodnocením aktivity onemocnění pacientem i lékařem, s aktivitou onemocnění plic i svalů, s MITAX, MYOACT a s MDI-rozsah/závažnost. Signifikantně vyšší extracelulární koncentrace Hsp90 byly nalezeny u pacientů s intersticiálním postižením plic, srdečním postižením a s dysfagií. Zvýšená hladina Hsp90 v plazmě byla asociována také s vyšší dávkou prednisonu a s léčbou chorobu modifikujícími léky.

Závěr. V naší studii jsme prokázali zvýšenou expresi Hsp90 v bioptických vzorcích svalů od pacientů s IZM – konkrétně v buňkách zánětlivého infiltrátu, degenerujících, regenerujících nebo nekrotických svalových vláknech. Podobně jsme nalezli zvýšenou koncentraci extracelulárního Hsp90 u pacientů s IZM, která korelovala s aktivitou nemoci, rozsahem a závažností poškození a s postižením proximálního kosterního svalstva, dále pak se srdečním a plicním onemocněním. Na základě naší studie by se Hsp90 mohl stát vhodným biomarkerem aktivity onemocnění a svalového postižení u IZM.

Poděkování: Tato práce vznikla za podpory grantu AZV-16-33542A(3126).

Lokálně limitovaná vaskulitida

Tomš J

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Vaskulitidy jsou zánětlivá onemocnění cév, při nichž dochází k poškození cévní stěny. Klinická symptomatologie je důsledkem tkáňové ischémie (při poškození cév) a nespecifických celkových projevů (febrilie, váhový úbytek aj.). Postižení orgánů může být izolované nebo v kombinaci, distribuce postižených orgánů většinou svědčí pro určitý typ vaskulitidy.

Popis případu. 28letá pacientka byla 1,5 roku vyšetřována na řadě specializovaných pracovišť (revmatologie, ortopedie, angiologie, neurologie) pro perzistující bolesti levého bérce. Pacientka podstoupila velký počet vyšetření včetně repetitivních zobrazovacích metod (MR angiografie dolních končetin 5x, PET/CT 2x). Na magnetické rezonanci byl popsán rozsáhlý hypervaskularizovaný proces v měkkých tkáních proximální třetiny levého bérce a následně (nově) v oblasti levého nártu, podle PET/CT se jednalo metabolicky mírně aktivní proces. Celkem třikrát byla provedena cílená biopsie (2x na bérci, 1x na nártu) zahrnující kůži, sval, periost a kost. Při histologickém vyšetření nikdy nebyly zachyceny nádorové elementy a při 2 biopsiích byl zjištěn obraz vaskulitidy malých cév ve svalech – zánětlivá infiltrace cévní stěny a perivaskulárně, obliterace cévního lumen. Pacientka byla léčena pouze nesteroidními antirevmatiky a několikrát lokálními obstřiky s kortikoidy, které vedly k přechodnému zmírnění bolesti. Jelikož nebyla stále jasná etiologie zánětlivého procesu, jiná imunosupresivní etiologie nebyla zahájena.

V únoru 2016 byla pacientka hospitalizována na našem revmatologickém oddělení ke komplexnímu vyšetření. Objektivně byl levý bérec objemnější, lýtkové svaly palpačně bolestivé, na nártu a MTP kloubech byl patrný otok. Laboratorní vyšetření svědčilo pro zánětlivý proces (CRP 15–40 mg/l, FW 29/55), vyšetření panelu autoprotilátek bylo zcela negativní. Muskuloskeletální sonografie ukázala jednoznačnou zánětlivou tenosynovitidu šlach extenzorů levé nohy, synovitidu Chopartova kloubu a MTP kloubů, nehomogenní svalovinu levého bérce s hyperémií v oblasti fibuly. V rámci pátrání po projevech systémových onemocnění nebyly zjištěny žádné patologické nálezy (oči, srdce, plíce, ledviny …).

Přes nejednoznačné nálezy jsme stav uzavřeli jako susp. lokalizovanou vaskulitidu malých cév a zahájili léčbu i. v. pulzy methylprednisolonu (5x 1000 mg) s velmi dobrým efektem (vymizení bolesti a otoku svalů a kloubů levé dolní končetiny, pokles zánětlivých labor. parametrů). Jako udržovací terapie byly ponechány p.o. kortikoidy (Medrol 16 mg/den) v kombinaci s azathioprinem. Dodatečně přichází výsledek konzultace se specializovaným patologem, který jednoznačně potvrdil přítomnost vaskulitidy malých cév (její další kategorizace je problematická; morfologie neodpovídá ANCA asociované vaskulitidě ani polyarteritis nodosa, nelze vyloučit možnost IgG4 asociované nemoci). Teprve další sledování a vývoj onemocnění ukáže, zda se jedná skutečně o orgánově limitovanou vaskulitidu nebo se rozvine i jiná symptomatologie svědčící pro systémové postižení.

Sulfasalazin u pacientů s ankylozující spondylitidou

Tošovský M

Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Sulfasalazin patří zejména u ambulantních revmatologů mezi oblíbené léky, kterým jsou pacienti s prokázanou ankylozující spondylitidou (AS) často paušálně léčeni. Existuje několik placebem kontrolovaných studií zkoumajících vliv sulfasalazinu u pacientů s AS, nicméně příznivý vliv na axiální symptomy nebyl prokázán. Z těchto prací vychází i doporučení ASAS/EULAR z roku 2010, které nedoporučuje použití sulfasalazinu pro léčbu axiálních symptomů. Použití sulfasalazinu lze připustit u periferních forem při přítomnosti synovitidy. U entezitid v několika studiích používající ve svém hodnocení ultrazvuk příznivý vliv prokázaný nebyl.

Příznivý efekt byl naopak prokázán v několika málo pracích zkoumajících vliv sulfasalazinu na prevenci recidivy přední uveitidy, nicméně i tyto publikace mají své limitace.

CREST syndrom s těžkými kalcifikacemi

Urbanová M

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod. Podkožní kalcifikace (tzv. calcinosis cutis) se vyskytují u řady systémových onemocnění pojiva a mají charakter dystrofických kalcifikací. Tyto kalcifikace se vyznačují ukládáním depozit nerozpustných kalciových solí v již poškozených tkáních při normálních sérových koncentracích vápníku a fosfátu. Nejčastěji jsou součástí klinického obrazu systémové sklerodermie (SSc) nebo juvenilní dermatomyozitidy, méně často se vyskytují u systémového lupus erythematodes (SLE), překryvných syndromů nebo nediferencovaného onemocnění pojiva. CREST syndrom je variantou limitované formy systémové sklerodermie, pro který jsou typické podkožní kalcifikace ve spojení s Raynaudovým fenoménem, poruchou motility jícnu, sklerodaktylií a teleangiektáziemi. Rozsah podkožních kalcifikací v rámci CREST syndromu je velice variabilní. Může se jednat o náhodné nálezy při rentgenovém vyšetření až po rozsáhlé kalcifikace vedoucí k těžkému funkčnímu postižení pacienta. V kazuistice prezentujeme případ pacientky s těžkými podkožními kalcifikacemi při překryvu inkompletního CREST syndromu se SLE.

Popis případu. 58letá žena, u které byl v roce 1991 diagnostikován SLE na základě pozitivity antinukleárních protilátek (ANA), leukopenie, trombocytopenie, artritidy a motýlovitého exantému, bez zjištěného orgánového postižení. Pacientka byla v úvodu onemocnění léčena glukokortikoidy, hydroxychloroquinem a následně i azathioprinem. V roce 1999 byla již přítomna ložiska podkožních kalcifikací, objevil se Raynaudův fenomén, teleangiektázie a porucha motility jícnu. Onemocnění bylo překlasifikováno na překryvný syndrom SLE a systémové sklerodermie s inkompletním CREST syndromem (nebyla přítomna sklerodaktylie). Další průběh onemocnění byl komplikován parafaryngeálním abscesem s perforací jícnu v r. 2003 a těžkým septickým stavem po hysterektomii r. 2005. Pro infekční komplikace byla imunosupresivní terapie redukována, pacientka užívala dlouhodobě jen glukokortikoidy a antimalarika. Dominujícím postižením však byla progresivní těžká kalcinóza. V terapii podkožních kalcifikací byl zkoušen diltiazem a kolchicin, byla též snaha o chirurgické odstranění, vše však bylo bez efektu. V r. 2010 byla na základě dat o možném ovlivnění kalcifikací antiresorpční léčbou bisfosfonáty podána kyselina zolendronová, po které však došlo k protrahovanému flu-like syndromu se spontánním vyprazdňováním kalcifikátů. Pro trvající progresi kalcifikací byly v r. 2012 aplikovány dvě infuze rituximabu 1 000 mg. V návaznosti na podání se rozvinula u pacientky exsudativní pankreatitida. Aktuálně pacientka trpí rozsáhlými exulcerujícími kalcifikacemi v oblasti horních i dolních končetin, kalcifikace jsou i v plicním parenchymu. Pacientka je těžce limitována ve vykonávání běžných denních činností vč. sebeobsluhy.

Závěr. Dystrofické kalcifikace vyskytující se u systémových onemocnění pojiva mohou být závažným problémem těžce limitujícím pacienta a potencionálně vedoucí k těžké disabilitě. Chirurgická léčba často nevede ke zlepšení stavu. Jsou rezistentní k farmakoterapii vč. zkoušené biologické léčby.