Příznaky deprese a úzkosti u nemocných s axiální spondyloartritidou: pilotní studie u nemocných s aktivním přístupem k pohybové terapii

Súhrn

Úvod. Axiální spondyloartritida (axSpA) je zánětlivé onemocnění páteře a kloubů. Vyjma četných muskuloskeletálních manifestací se u nemocných objevují komorbidity ovlivňující průběh nemoci a léčby. Symptomy deprese a úzkosti se objevují u nemocných s axSpA častěji než v běžné populaci a jsou spojeny s aktivitou onemocnění. Cílem práce bylo zjistit: 1. míru psychologického distresu u nemocných s axSpA v porovnání s nemocnými bez zánětlivého postižení páteře, 2. vztah příznaků deprese a úzkosti ke klinickým parametrům axSpA a 3. vztah pracovních schopností a hodnocení deprese a anxiety u axSpA.

Metody. Celkem bylo hodnoceno 34 nemocných s axSpA a 26 nemocných s nespecifickou bolestí zad. Všichni respondenti vyplnili dotazníky pro sebeposouzení deprese (Beck Depression Inventory – BDI-II) a anxiety (Beck Anxiety Inventory – BAI). U všech axSpA nemocných byla hodnocena aktivita onemocnění, funkční schopnosti.

Výsledky. Průměrné hodnoty reflektující depresivitu a anxietu v dotaznících BDI-II a BAI se signifikantně nelišily mezi skupinou axSpA a nemocnými s nezánětlivou bolestí zad. U nemocných s axSpA existuje signifikantně pozitivní vztah mezi BDI-II a aktivitou onemocnění a mírou poruchy funkčních schopností, obě p < 0,05. Vyšší míra úzkosti je významně spojena s kratší dobou trvání nemoci a vyšší aktivitou onemocnění a horšími funkčními schopnostmi (vše p < 0,05). U axSpA i u jedinců s nezánětlivou bolestí zad existuje negativní vztah mezi kvalitou života a BDI-II (R = –0,486) i BAI (R = –0,399), obě p < 0,01. Dle regresní analýzy mají ženy sklon k nepříznivějšímu výsledku BDI-II než muži.

Závěry. Ačkoliv se míra příznaků úzkosti a deprese neliší mezi nemocnými s axSpA a respondenty s nezánětlivou bolestí zad, aktivita onemocnění a zhoršené funkční schopnosti významně snižují psychickou pohodu axSpA nemocných.

Klíčová slova:

axiální spondyloartritida – aktivita onemocnění – deprese – úzkost – nespecifická bolest zad

^ÚVOD

Axiální spondyloartritida (axSpA) patří mezi závažná revmatická onemocnění. K primárním projevům patří postižení axiálního skeletu vyvolávající zánětlivou bolest zad a omezení hybnosti, dále artritida, entezitida a četné manifestace mimo pohybový aparát, jako je idiopatický střevní zánět, uveitida nebo psoriáza (1). V současné době se využívá klasifikace mezinárodní společnosti pro spondyloartritidu (Assessement of SpondyloArthritis international Society – ASAS) k rozdělení na dvě možné formy onemocnění (2) – a sice radiografickou formu, odpovídající ankylozující spondylitidě (AS) splněním modifikovaných Newyorských kritérií (3) a neradiografickou formu (nr)-axSpA, která je charakterizována přítomností zánětlivých změn v oblasti sakroiliakálních kloubů (SIK) detekovaných magnetickou rezonancí nebo pozitivitou HLA-B27 antigenu spolu s dalšími, pro spondyloartritidu typickými příznaky (2). Kohortové studie ukazují, že obě formy onemocnění se liší v míře zánětlivého postižení, a sice v systémových hladinách C-reaktivního proteinu (CRP), zánětlivé afekci páteře a SIK (4) a z toho vyplývající zhoršené hybnosti axiálního skeletu a také snížených funkčních schopnostech nemocného hodnocených podle Bath AS functional index (BASFI) (5), dále pak v přítomnosti některých projevů mimo pohybový aparát, jako je uveitida (6). Nicméně, u nemocných s nr-axSpA i AS byly opakovaně zjištěny nejen obdobné hodnoty aktivity onemocnění a kvality života, ale i shodné reakce na podávaná léčiva, včetně biologických chorobu modifikujících léků (bDMARDs) (5, 7). I proto bývají obě formy onemocnění brány jako jedna entita.

V současné době jsou s axSpA spojovány další klinické obtíže. Stále více studií poukazuje na zvýšená rizika pro různá kardiovaskulární a neurologická onemocnění (8, 9), která mohou zásadně ovlivnit průběh axSpA a další život nemocného. Vzhledem k tomu, že se axSpA manifestuje v mladé dospělosti a má chronický průběh (1), dostává se otázka možných komorbidit do ústředí zájmu komplexní péče o axSpA nemocného. Možné psychické obtíže nemocných s axSpA byly dlouhou dobu přezírány, až v roce 2006 byl prokázán velmi úzký vztah mezi mírou deprese a úzkosti a aktivitou onemocnění hodnocenou pomocí Bath AS disease activity score (BASDAI), BASFI a i skórem mobility, Bath AS mobility index (BASMI) u nemocných s AS (10). Deprese byla v dalších pracích potvrzena jako jeden z rizikových faktorů pro zhoršené funkční schopnosti a zhoršenou kvalitu života nemocných s AS (11, 12). Samotná prevalence deprese byla u axSpA stanovena, podle recentní metaanalýzy, na 11–64 % a nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi dvěma radiografickými formami axSpA (13). Zvýšená míra úzkosti se dle dosavadních studií objevuje až u jedné třetiny nemocných s axSpA (14, 15). Úzkostné stavy, obdobně jako depresivní, jsou spojeny s vyšší aktivitou onemocnění a s horšími funkčními schopnostmi nemocných s axSpA (15). V obecné populaci úzkostné a depresivní stavy ovlivňují životy žen více než u mužských protějšků (16). U nemocných s axSpA lze pozorovat rozdíly mezi muži a ženami. Ačkoliv dříve byla axSpA u žen spojována s lehčím průběhem, současná data ukazují, že ženy v porovnání s muži mají delší dobu do stanovení diagnózy a hůře odpovídají na léčbu biologickými preparáty, kdežto muži mívají těžší morfologické postižení (1, 5, 17).

Léčba axSpA má být dle doporučení EULAR komplexní a spočívat v mezioborové spolupráci mezi revmatologem, rehabilitačním lékařem, spondylochirugem a specialistou pro možné manifestace mimo pohybový aparát (18). Sám revmatolog má ke zvládnutí choroby k dispozici řadu nebiologických i biologických farmakologických preparátů. Nicméně, k udržení co nejlepší pohyblivosti a prevenci možných komorbidit je nutná fyzioterapie a pravidelná pohybová aktivita (18). V současné době je doporučována jak individuální, tak skupinová fyzioterapie spolu s pravidelnými sportovními aktivitami, které dovoluje vlastní onemocnění (např. chůze, jízda na kole, plavání apod.) (19).

Cílem této průřezové pilotní studie je náhled na psychickou pohodu u axSpA nemocných, kteří mají zájem o svou léčbu – a sice, aktivně vyhledávají skupinové cvičení. Zajímalo nás, zda tito nemocní vykazují známky deprese a úzkostných stavů v porovnání s osobami s bolestí zad nezánětlivého původu. Dalším cílem práce bylo zjistit, zda míra depresivity a anxiety souvisí s aktivitou onemocnění, funkčními schopnostmi, věkem nebo délkou a trváním axSpA. Posledním cílem práce bylo sledovat genderové rozdíly v psychologických výstupech u nemocných s axSpA a s nezánětlivým onemocněním zad.  

^METODY

Pacienti a kontrolní skupina

Výběr nemocných s axSpA a kontrolní skupiny: Do této pilotní studie byli zavzati jedinci před zahájením skupinového cvičení pro nemocné s bolestí zad zánětlivé i nezánětlivé etiologie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. Skupinové cvičení bylo ohlášeno a nemocní se do něj hlásili aktivně. Před zahájením cvičení byli nemocní dotázáni, zda se chtějí účastnit průřezové studie.

Vstupní kritéria pro nemocné s axSpA: axSpA onemocnění klasifikováno na podkladě ASAS, dostupné plné medicínské informace ohledně pacientovy anamnézy, průběhu onemocnění a terapie.

Vstupní kritéria pro nemocné s bolestí zad: bolest zad bez známé etiologie (nespecifická bolest zad – NSLBP).

Kritéria nepřijetí do studie: osteoporóza, zlomeniny, akutní vertebrogenní změny (např. ruptura disku), jiné zánětlivé revmatické onemocnění, diabetes mellitus, nádorové onemocnění v současnosti nebo minulosti, operační výkon na páteři, chronické infekce (např. m. Lyme) a psychiatrická léčba s medikací.

Studie, včetně informovaného souhlasu, byla schválena na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. Studie probíhala v souladu s Helsinskou deklarací.

Charakteristika pacientů s axSpA

U nemocných s axSpA (n = 34) byla k dispozici klinická data: věk v době diagnózy, věk v době prvních příznaků, trvání onemocnění od doby prvních příznaků, trvání onemocnění od doby diagnózy, přítomnost HLA-B27 antigenu, dominantní klinické příznaky (bolest zad/periferní: artritida/entezitida), projevy mimo pohybový aparát, léčba (nesteroidní antirevmatika, chorobu modifikující csDMARDs a bDMARDs). U všech nemocných byla stanovena aktivita onemocnění podle AS disease activity score (ASDAS-CRP) (20), parametry funkce podle BASFI (21) a hodnocení bolesti podle číselné numerické škály (NRS) (rozmezí 0 (žádná bolest) až 10 (nejsilnější bolest, kterou znám)). Dále byla k dispozici informace o radiografickém postižení SIK a klasifikace nemocných jako AS (n = 25) a nr-axSpA (n = 9). Sérové hladiny CRP byly měřeny pomocí turbidimetrie.

Charakteristika respondentů s NSLBP – kontrolní skupiny

Dvacet šest jedinců sloužilo jako kontrolní skupina k nemocným s axSpA. Respondenti zařazení do studie splňovali charakteristiku pro subakutní (trvající 6–12 týdnů) nespecifickou bolest zad (NSLBP). U všech byla doporučena fyzioterapie, ale respondenti neužívali žádná nesteroidní antirevmatika. U všech NSLBP bylo k dispozici hodnocení bolesti páteře podle NRS – rozmezí 0 (žádná bolest) až 10 (nejsilnější bolest, kterou znám).

Dotazníky pro axSpA a kontrolní skupinu

Všichni respondenti vyplňovali dotazník obsahující tato data: body mass index (BMI), závislosti (kouření, příjem alkoholu, psychotropní drogy), vzdělání (nejvyšší dosažené), pracovní zařazení (sedavé vs. manuální zaměstnání), práceschopnost (pracovní úvazek, zaměstnanost atd.), reálný počet hodin strávených v zaměstnání v posledních 7 dnech, vliv onemocnění (axSpA nebo bolesti zad) na pracovní aktivitu v průběhu posledního týdne (na NRS: 0 (žádný vliv) až 10 (zcela znemožnilo vykonávat)) a hodnocení kvality života podle 5-dimensional European Quality of life questionnaire (EQ-5D) (22). Všichni respondenti dále udali, zda měli v posledních 3 měsících rehabilitační péči (lázeňskou léčbu alespoň 3 týdny a/nebo individuální fyzioterapii) a zda se věnovali alespoň 2 hodiny týdně sportovní aktivitě.

Dotazníky pro psychologický distres

Míra úzkosti a deprese byla hodnocena pomocí, do češtiny validovaných, dotazníků: Beckova inventáře úzkosti (Beck Anxiety Inventory – BAI) a Beckova inventáře deprese (Beck Depression Inventory – BDI-II) (23–26). Oba dotazníky vyplňují sami nemocní. Oba dotazníky obsahují 21 položek, BAI s příznaky anxiety (např. úzkost, závratě, neschopnost relaxovat a další) a BDI-II s příznaky deprese ve složce kognitivní, behaviorální i somatické. Hodnotí se v nich míra, do jaké míry potíže ovlivňovaly nemocného v průběhu posledních 7 dnů – na podkladě čtyřbodové Likertovy škály (0 – vůbec až 3 – velmi výrazně). Finální součet určuje celkové skóre. Skóre BAI 0-9 je bráno jako normální, 10–18 jako mírná až střední anxieta, 19–29 jako střední až těžká anxieta a 30–63 jako těžká anxieta (24, 27). BDI-II skóre do 13 znamená normální náladu, 14–19 mírnou depresi, 20–28 střední depresi a 29–63 těžkou depresi (23).

Všichni respondenti dále uvedli, zda měli někdy ve svém životě konzultaci psychologa/psychiatra pro své onemocnění nebo pro jiné obtíže a zda by využili možnost této konzultace pro své základní onemocnění nyní, nebo tuto možnost hodnotí jako zbytečnou.

Statistická analýza

Data jsou uvedena, pokud není označeno jinak, jako průměr s intervalem spolehlivosti. Kvalitativní proměnné byly hodnoceny pomocí chi-squared nebo Fisher’s exact testů. Rozdíly mezi skupinami byly analyzovány pomocí neparametrických nepárových testů (Mannův- Whitneyův U-test). Pearsonova korelace byla použita pro sledování vztahu mezi proměnnými. Mnohočetná regresní analýza byla provedena pro sledování vztahu mezi BDI-II, BAI a klinickými proměnnými. Signifikantní nález byl hodnocen jako ten s P hodnotou nižší než 0,05. Programy SPSS (verze 22) a GraphPad Prism 7 byly užity ke všem analýzám včetně grafického zobrazení výsledků.

^VÝSLEDKY

Demografická data

Obě skupiny, axSpA i kontroly, byly porovnatelné ve věku, vzdělání a profesním zařazení a fyzické aktivitě (tab. 1). Ve skupině axSpA bylo signifikantně více mužů než v kontrolní skupině (76,5 % vs. 42,3 %, p = 0,008). Ačkoliv byla zaměstnanost a počet hodin strávených v práci během posledních 7 dnů srovnatelná mezi nemocnými s axSpA
a NSLBP, axSpA však významně omezovala nemocné ve vykonávání své práce v porovnání s kontrolami, a to proto, že respondenti v kontrolní skupině neudávali vůbec žádný vliv svých zdravotních obtíží na vykonávání činnosti (tab. 1). Pouze dva respondenti (jeden z axSpA a jeden z kontrolní skupiny) udávali zkušenosti s Cannabis v minulosti, všichni respondenti z obou skupin negovali jakoukoliv zkušenost s užíváním psychotropních drog v současnosti i v minulosti (data nejsou ukázána). Udávaná fyzická aktivita se během posledních 3 měsíců nelišila u axSpA a kontrol (tab. 1). Nemocní s axSpA a respondenti z kontrolní skupiny se mezi sebou nelišili v hodnocení bolesti zad v uplynulém týdnu: axSpA 2,77 (CI 95%, 2,04–3,48) vs. 2,17 (1,12–3,22), p = 0,144 (data nejsou ukázána).

axSpA nemocní měli nízkou aktivitu onemocnění (ASDAS-CRP 1,72) a i přes relativně dlouhý průběh onemocnění od prvních příznaků (17,79 let) nízké BASFI (0,63) (tab. 2). Nemocní s AS a nr-axSpA se od sebe významně lišili pouze v hladinách CRP (6,79 vs. 2,77; p = 0,009), nemocní s AS měli trend k nižšímu BASFI (0,48 vs. 1,10) a delšímu trvání nemoci od prvních příznaků (19,38 vs. 13,56), obojí p = 0,06 (data nejsou ukázána).

Hodnocení Beckova inventáře úzkosti (BAI) a deprese (BDI-II) u nemocných s axSpA a kontrol

Dotazník BAI vyplnili všichni respondenti ze skupiny axSpA, z kontrolní skupiny nehodnotil dotazník jeden respondent. Průměrné skóre dotazníků BAI u nemocných axSpA 3,79 (CI 95%, 2,47–5,12) se nelišila signifikantně od respondentů z kontrolní skupiny (3,44; 1,75–5,13), p = ns (obr. 1A). V pásmu mírné úzkosti (BAI > 9) se pohybovalo pět axSpA nemocných (14,7 %) a čtyři (16,0 %) respondenti z kontrolní skupiny (p = ns). Nemocní s nr-axSpA měli vyšší skóre BAI než nemocní s AS 6,11 (3,15–9,10) vs. 2,96 (1,52–4,40), p = 0,03 (obr. 1A).

Dotazníky BDI-II byly vyplněny od všech respondentů z obou skupin. Průměrná hodnota v dotaznících BDI-II byla nevýznamně vyšší u nemocných axSpA 4,18 (2,51–5,85) než u kontrol 2,88 (1,35–4,42) (obr. 1B). Skóre BDI-II pro mírnou depresi (BDI-II 14–19) bylo zjištěno u dvou (5,7 %) axSpA nemocných a u jednoho (4 %) respondenta z kontrolní skupiny, skóre pro střední depresi bylo zjištěno u jednoho (2,8 %) axSpA nemocného a u žádného respondenta z kontrolní skupiny (vše p = ns). Nemocní s nr-axSpA a AS se mezi sebou významně nelišili v dosaženém BDI-II skóre (obr. 1B).

Míra úzkosti a deprese je spjata s určitými charakteristikami

Při sledování vztahu mezi hodnocením úzkosti a deprese jsme použili Pearsonovu korelační analýzu, oba dotazníky – BAI i BDI-II spolu velice úzce korelují (tab. 3, 4).

Hodnocení úzkosti je velice úzce spjato s věkem, pohlavím, hodnocením kvality života a BMI, a sice: Čím vyšší věk – BMI a 5D-EQ – tím nižší skóre BAI u všech respondentů (tab. 3). Ženy mají vyšší sklon k vyššímu skóre BAI (tab. 3). U nemocných s axSpA skóre BAI negativně koreluje s trváním diagnózy, ale pozitivně s ASDAS-CRP a BASFI (tab. 3).

V případě hodnocení deprese se opět projevil vliv pohlaví: Ženy jsou signifikantně spojeny s horším skóre BDI-II (tab. 4). U všech respondentů bylo prokázáno, že čím lepší udávali kvalitu života hodnocenou 5D-EQ, tím nižších skóre BDI-II dosahovali (tab. 4). Na druhou stranu u nemocných s axSpA významně koreluje aktivita onemocnění (ASDAS-CRP) a narušená funkce (BASFI) s BDI-II skóre (tab. 4).

Na míru úzkosti a deprese neměla významný vliv předchozí rehabilitační péče (individuální fyzioterapie a/nebo lázeňský pobyt) ani pohybová aktivita. Nicméně, respondenti z kontrolní skupiny, kteří v posledních 3 měsících využili individuální fyzioterapii a/nebo lázeňskou léčbu, měli nejvyšší hodnocení BAI (6,80, 0,50–13,09) (obr. 1C).

Míra úzkosti je ovlivněna změnou funkčních schopností. Ženské pohlaví a aktivita onemocnění se podílejí na horších výstupech v sebehodnocení deprese

Při pohledu na to, které faktory nejvíce ovlivňují skóre sebeposuzovacích dotazníků pro úzkost a depresi, jsme provedli regresní analýzy. U BAI hraje významnou roli omezení hybnosti – pokud BASFI stoupne o jednu jednotku, zvýší se BAI o 0,59 (tab. 5). Na druhou stranu, hodnota BDI-II je významně ovlivněna pouze pohlavím (ženským) a aktivitou onemocnění u axSpA. Ženám se BDI-II zvedá o 0,49, u nemocných s axSpA pak při každé změně ASDAS-CRP o jednotku dochází ke zvýšení BDI-II o 0,46 (tab. 6).

Vztah BAI a BDI-II k pracovním schopnostem

U nemocných s axSpA a respondentů v kontrolní skupině nebyl sledován žádný významný rozdíl jak v úrovni vzdělání, tak v zaměstnanosti nebo typu profese (viz tab. 1). Nemocní s axSpA na rozdíl od respondentů z kontrolní skupiny udávali, že jejich onemocnění je limituje ve vykonávání pracovní aktivity (viz tab. 1).

Nemocní s axSpA i respondenti v kontrolní skupině udávali srovnatelnou dobu v zaměstnání v průběhu posledního týdne (viz tab. 1). Nicméně, tato doba je u nemocných s axSpA významně ovlivněna aktivitou onemocnění – čím nižší aktivita onemocnění dle ASDAS-CRP, tím delší doba (počet hodin) v práci (tab. 7). U všech nemocných pak bylo možné pozorovat negativní vztah mezi počtem hodin v práci a BDI-II – čím nižší hodnoty v BDI-II, tím více hodin strávil respondent v práci (tab. 7). Tento trend je naznačen i u hodnocení úzkosti.

Zájem o psychologickou, eventuálně psychiatrickou konzultaci by přivítala minorita nemocných s axSpA

Ze skupiny sledovaných nemocných s axSpA by pouze tři jedinci (8,82 %) přivítali možnost probrat potíže vycházející z jejich chronického onemocnění s psychologem nebo psychiatrem. U skupiny kontrol zájem o takovou konzultaci neměl nikdo. Na pravidelnou psychoterapii pro své rodinné nebo jiné (ale ne zdravotní) obtíže docházeli v minulosti dva jedinci ve skupině axSpA. Tři nemocní s axSpA a dva jedinci ze skupiny kontrol udávali, že v současné době chodí na psychoterapii nejen pro své osobní a rodinné obtíže, ale i pro své zdravotní strasti vyplývající z chronického onemocnění nebo z obtíží z bolesti zad. Rozdíly mezi skupinami nebyly ani v jednom případě významné.

^DISKUZE

Jde o první studii, která popisuje psychickou pohodu nemocných s axiální spondyloartritidou pomocí validovaných sebeposuzovacích dotazníků BDI-II a BAI v České republice. I když jsou do studie zavzati pouze nemocní s axSpA, kteří aktivně hledají možnosti nefarmakologické léčby, jako je pravidelné cvičení, a tudíž nelze získané informace zcela zobecnit na všechny nemocné s axSpA, výsledky ukazují vztah mezi zánětlivým onemocněním a sebeposouzením psychického stavu. Pacienti s axSpA se signifikantně v dosažených skóre pro hodnocení depresivity a anxiety oproti jedincům s NSLBP nelišili. U nemocných s axSpA se však ukazuje, že aktivita onemocnění a funkční deficit může významně ovlivnit psychickou pohodu pacientů.

Data v naší studii ukazují hodnocení depresivity a anxiety pomocí sebeposuzovacích škál. Mírná anxieta se objevila u 14 % nemocných s axSpA a u 11 % nemocných s nespecifickou bolestí zad a skóre odpovídající středně závažné depresi byla zjištěna u 3 % nemocných s axSpA. V současné době se v literatuře objevily dvě studie z národních registrů v Tchaj-wanu a Korey, které poukazují na vyšší incidenci onemocnění depresí u nemocných s AS v porovnání s běžnou populací (28, 29). V Evropě pak studie ze švédské národní kohorty ukazuje, že nemoci spojené s úzkostnými stavy patří k nejčastějším psychiatrickým onemocněním u nemocných s AS (30). I další evropské práce za použití různých dotazníkových šetření upozorňují na vyšší výskyt depresivních a úzkostných stavů u nemocných s axSpA. V německé studii u 1736 axSpA jedinců byl použit WHO Well-Being Index (WHO-5) (31) a skóre odpovídající mírné a střední depresi bylo zjištěno u 28 %, resp. 31 % nemocných. Recentní práce z registru ATLAS popisuje skóre odpovídající depresi u 21 %, a skóre odpovídající anxietě u 28 % nemocných z celkem 680 testovaných axSpA jedinců – k testování byl použit 12-bodový dotazník General Health Questionnaire scale (14). Rovněž studie, které využívaly dotazník BDI-II a BAI, ukazují vyšší výskyt obtíží spojených s anxietou než depresí (32, 33). Na druhou stranu, průměrné BDI skóre dosahovalo 6 a skóre odpovídající střední depresi se objevilo jen u 9 % ze 43 axSpA testovaných pomocí BDI (34). Naše studie, na rozdíl od výše uvedených, kde nebyli axSpA nemocní selektováni, sledovala výskyt možných psychických obtíží pouze u těch axSpA, kteří hledali další možnosti terapie – a sice cvičení. Je zajímavé, že psychické obtíže stran depresivity či anxiety jsou mírnější u našich pacientů, než je tomu ve výše uvedených studiích. Navíc, skóre BDI-II i BAI jsou srovnatelné mezi nemocnými s axSpA a osobami s nezánětlivou bolestí zad. I když je naše výsledky prozatím předčasné generalizovat, je patrné zjištění, že nemocní s axSpA aktivně vyhledávající nefarmakologické možnosti léčby a zvláště pohybovou terapii se neliší stran duševního zdraví ve smyslu deprese a úzkosti od jedinců s bolestmi zad bez zánětlivé etiologie. Zda již snaha axSpA nemocného se co nejvíce zapojit do své léčby podněcuje jeho uspokojivý psychický stav anebo zda se pouze ti nemocní s axSpA, kteří jsou v „duševní pohodě“ mají snahu účastnit pohybové terapie, nelze z naší studie určit a je třeba se této otázce věnovat v dalších pracích.

V běžné české populaci jsou prevalence pro závažná onemocnění, jako jsou poruchy nálady a deprese srovnatelné, kdežto nemoci spojené s úzkostnými stavy nižší v porovnání s ostatními evropskými zeměmi (35). V naší práci jsou skóre BDI-II odpovídající depresi nižší, než by se dalo očekávat u běžné populace České republiky. Naše data však nemohou sloužit k určení prevalence úzkostných a depresivních stavů u nemocných s axSpA. Jednak, v naší studii jsme sledovali selektovanou skupinu axSpA nemocných a jednak se naše data opírají pouze o sebeposuzovací dotazníkové šetření. K určení prevalence, resp. incidence onemocnění s depresivními příznaky nebo úzkostnými stavy u nemocných s axSpA je nutný jiný design studie a stanovení exaktní diagnózy odborníkem z oboru psychiatrie. K dalším faktorům, které se mohou podílet na relativně pozitivním hodnocení svého duševního stavu jedinců v naší studii, patří, že valná většina našich respondentů byla plně zaměstnaná, měla aktivní zájem o pohybové aktivity a v případě axSpA se jednalo o jedince bez závažného funkčního postižení. Všechny tyto faktory mohou ovlivnit sebehodnocení a i výskyt psychických obtíží.

Naše práce navazuje na předchozí studie s axSpA, které zjistily spojitost mezi narušenou funkcí a anxietou (15) na jedné straně a aktivitou onemocnění a depresivními symptomy (14, 15, 31) na straně druhé. V naší práci jsme prokázali, že vyšší BASFI je asociováno s větším sklonem k anxietě. Na druhou stranu, ženy s axSpA a všichni nemocní s axSpA s vyšší aktivitou onemocnění vykazovali horší výsledky směrem k depresivnímu ladění v naší studii. Ženy mají, v běžné populaci, vyšší sklon k depresím (36). U axSpA jsou ale předchozí studie hodnocení deprese u žen a mužů nekonzistentní: Zou et al. (15) nenašel rozdíl v hodnocení deprese pomocí Zung self-rating depression scale u žen a mužů mezi 60 nemocnými, ale Park et al. (28) určil riziko pro rozvoj deprese mezi ženami s AS oproti mužům jako 1,60 (HR). Klinické aspekty vlastního onemocnění u mužů a žen s axSpA se však mohou lišit. Muži mívají vesměs výraznější strukturální změny, kdežto ženy mívají vyšší aktivitu onemocnění určenou pomocí sebeposuzovacích škál, nižší odpověď na biologickou léčbu a mohou mít delší dobu, než je u nich stanovena diagnóza (37, 38). Zdá se být nezbytné se v budoucnu věnovat tomu, jak psychické zdraví ovlivňuje a/nebo je ovlivňováno samotnou axSpA u žen a mužů.

Posledním bodem vhodným k diskuzi je fakt, že i přes nízké hodnocení depresivních obtíží pomocí BDI-II dotazníku by 8 % nemocných s axSpA přivítalo psychologickou konzultaci/pomoc – a to kvůli svému chronickému onemocnění. Další tři nemocní dále uvedli, že pravidelně dochází na terapie k psychologovi vzhledem k problémům vyplývajícím i z jejich chronického onemocnění. Péče psychiatrem/psychologem není v běžné klinické praxi doporučována a revmatolog ani nesleduje psychické zdraví nemocného. Z literatury vyplývá, že vyšší aktivita onemocnění a první rok diagnózy axSpA patří k rizikovým faktorům pro rozvoj úzkostných a depresivních stavů (14). Proto bude v budoucnosti vhodné provést rozsáhlejší sledování stran psychického zdraví u těchto pacientů za účelem zajištění dostatečné podpory při zvládání chronického onemocnění a udržení dobré kvality života.

Naše studie má řadu limitů. První spočívá v tom, že pouze jedinci se zdravotními problémy (ať už zánětlivými, nebo nezánětlivými) byli zavzati do studie – nicméně, to byl cíl naší práce, zjistit zda zánětlivé onemocnění ovlivňuje psychický stav těch pacientů, kteří hledají aktivně další možnosti terapie. Dalším limitem je, že pacienti v naší skupině měli relativně nízkou aktivitu onemocnění a malé funkční postižení. Limitací mohou být zvolené dotazníky – BAI i BDI-II jsou plně validovány do češtiny a řada studií tyto dotazníky používá. Nicméně, jedná se pouze o sebeposuzovací nástroj. V mnoha studiích u axSpA byla navíc použita řada jiných dotazníkových šetření (14, 15, 28, 31–34, 39), ale jednoznačné doporučení, který z dotazníků by měl být použit pro hodnocení psychického stavu axSpA nemocných, prozatím nebylo stanoveno.

^ZÁVĚR

Naše studie ukazuje, že hodnocení míry depresivity a anxiety pomocí sebeposuzovacích dotazníků BDI-II a BAI je obdobné u nemocných se zánětlivým onemocněním i nezánětlivým onemocněním páteře. Ačkoliv je zajisté nutné naše výsledky validovat v dalších pracích na neselektované skupině nemocných, lze říci, že aktivita onemocnění a ženské pohlaví jsou rizikovými faktory pro horší psychickou pohodu stran depresivního ladění a horší funkční schopnosti stran rozvoje úzkostných stavů.

Studie vznikla v rámci Programu institucionální podpory vědy na Univerzitě Karlově Progres, č. Q41 Biologické  aspekty zkoumání lidského pohybu a projektem Ministerstva zdravotnictví České republiky pro koncepční rozvoj vědeckých organizací 00023728 (Revmatologický ústav).

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.   

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

e-mail: fojtikova05@gmail.com