Aktuální témata a novinky z virtuálního kongresu ACR (American College of Rheumatology)

Ve dnech 3. až 9. 11. 2021 se konal kongres American College of Rheumatology (ACR), který měl v důsledku covidové pandemie již po druhé virtuální podobu (ACR Convergence 2021). Celkový počet účastníků a prezentovaných sdělení byl samozřejmě nižší než u předešlých, prezenčních kongresů, avšak přesto zde zazněla řada zajímavých sdělení a novinek.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Heřman Mann

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) patří mezi hlavní příčiny mortality u nemocných s revmatoidní artritidou (RA). V běžné populaci léčba statiny významně snižuje riziko KVO za cenu mírného zvýšení incidence diabetu 2. typu (DM2). U nemocných s RA je riziko KVO i DM2 vyšší než v běžné populaci, a proto se nabízí otázka, jaký mají statiny na tato rizika vliv. Gulsen Ozen et al. provedli na základě údajů z britských databází srovnání nemocných s RA bez anamnézy DM2, kteří začali nově užívat statiny, s těmi, kteří statiny léčeni nebyli (Ozen G, et al., abstrakt 1427). Užívání statinů bylo spojeno s 32% snížením rizika KVO a s 54% snížením celkové mortality, přičemž riziko vzniku DM2 bylo zvýšené o 33 %, což je riziko jen o málo vyšší ve srovnání s běžnou populací. I u nemocných s RA se tedy ukazuje, že prospěch spojený s léčbou statiny významně převyšuje riziko vzniku DM2.

Asi 1/3 nemocných s RA užívá dlouhodobě glukokortikoidy (GK), přestože zvyšují riziko KVO. Beth Wallace et al. využili údaje z americké databáze Veterans Administration ke zjištění vztahu mezi délkou léčby GK v průběhu 6 předcházejících měsíců a rizikem KVO v následujících 6 měsících (Wallace B, et al., abstrakt 1428). Celkem 26 239 bylo rozděleno podle a priori rizika KVO na základě ACC/ AHA algoritmu, průměrné pětileté riziko KVO bylo 5,7 % (IQR 3,4–8,7); přičemž 5984 nemocných (23 %) mělo vysoké riziko. Celkem 23 % nemocných a 24 % nemocných s vysokým rizikem bylo v průběhu roku sledování léčeno GK ≥ 90 dní. Incidence nových KVO byla 3,2 % celkem a 4,9 % ve skupině nemocných s vysokým rizikem. Každých 30 dní léčby GK bylo spojeno se 14% zvýšením rizika v následujících 6 měsících (OR 1,14, 95% CI 1,10–1,19). Zvýšení incidence KVO bylo patrné bez ohledu na základní riziko, předchozí expozici GK nebo užívání methotrexátu či biologik. Tato práce prokázala vztah mezi rizikem KVO a užíváním GK, ale neposkytuje žádné informace o užívané dávce GK. Riziko KVO při užívání nízkých dávek GK bylo hodnoceno i v další studii využívající údajů z databází Medicare (n = 135 583) a Optum Clinformatics Data Mart (n = 39 272) (Coburn B, et al., abstrakt 1915). U starších nemocných sledovaných v databázi Medicare byla léčba GK spojena s významným, na dávce závislým, zvýšením ročního rizika KVO: 1,4 % (95% CI 1,2–1,6) pro ≤ 5 mg, 1,7 % (1,4–2,0) pro 5–10 mg a 1,9 % (1,3–2,7) pro > 10 mg versus 1,1% ve skupině bez léčby GK. Výsledky z databáze Optum, ve které jsou zařazeni mladší nemocní, nebyly statisticky významné. U starších nemocných je tedy i léčba nízkými dávkami GK spojena se zvýšením rizika KVO.

Vznik RA je obvykle předcházen obdobím artralgií, kdy u nemocných ještě není patrná klinická artritida. V posledních letech proběhlo několik studií zkoumajících možnost ovlivnit rozvoj RA různými léčebnými intervencemi v preklinické fázi onemocnění, jedna byla představena i na kongresu ACR 2021. Do klinického hodnocení ARIAA bylo ve 14 centrech zařazeno celkem 98 pacientů s vysokým rizikem vzniku RA, u nichž byla prokázána pozitivita protilátek proti citrulinovaným peptidům a zároveň byly již patrné zánětlivé změny na MR (Rech J, et al., abstrakt 0455). Nemocní byli randomizováni k šestiměsíční léčbě abataceptem nebo placebem a následně sledování po dobu dalších 12 měsíců. Ke zlepšení nálezu na MR došlo u 61 % pacientů léčených abataceptem a pouze u 31 % v kontrolní skupině (p = 0,0043). K rozvoji artritidy v průběhu sledování došlo u 17 nemocných v kontrolní skupině (34,7 %) a jen u čtyř (8,2 %) léčených abataceptem. Klinické hodnocení ARIAA prokázalo účinnost abataceptu v ovlivnění subklinického zánětu a potenciál zamezit nebo oddálit rozvoj RA u rizikových nemocných.

Rituximab je registrován pro léčbu RA v dávce 2× 1000 mg v intervalu 6 měsíců. V klinickém hodnocení REDO byla v minulosti hodnocena účinnost nižších dávek rituximabu ve skupině 142 nemocných, kteří byli léčeni dávkami 1000 mg (n = 29), 500 mg (n = 58) nebo 200 mg (n = 55) (Verhoef LM, et al., Lancet Rheumatol 2019; 1: e145–153). Noninferiorita dávky 500 mg vs. 1000 mg byla prokázána po 3 měsících, ale již ne po 6 měsících. Z metodologických důvodů nemohla být hodnocena účinnost velmi nízké dávky 200 mg. Důležitým poznatkem byla nižší incidence infekčních komplikací při léčbě nízkými dávkami rituximabu. Nově byly představeny výsledky skupiny 118 pacientů, z původních 142, zařazených do studie REDO, kteří byli sledováni po dobu 3 let (den Broeder N, et al., abstrakt 1443). Dávka rituximabu byla ponechána na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Aktivita onemocnění při léčbě nižšími dávkami byla non- -inferiorní v porovnání se standardními 1000 mg: průměrná hodnota DAS28-CRP (95% CI) během sledování byla 2,2 (2,0–2,4) při léčbě 1000 mg, 2,2 (2,1–2,4) na 500 mg a 2,3 (2,2–2,5) na dávce 200 mg. Medián roční dávky (IQR) byl 978 mg (704–1425 mg). Poslední dávka byla 200 mg u 37 (31 %), 500 mg u 47 (40 %) a 1000 mg u 34 (29 %) nemocných. Medián intervalu mezi posledními infuzemi (IQR) byl 6,0 (5,7–6,5), 6,2 (6,0–7,4) a 6,4 (6,0–9,6) měsíce. Tyto výsledky ukazují, že i velmi nízké dávky rituximabu mohou být účinné.

Inhibitory Janusových kináz (JAKi) jsou nejnovější třídou cílených léčiv pro léčbu RA. JAKi se často používají u pacientů s obtížně léčitelnou RA, u nichž selhala řada jiných léčiv. Jednotlivé JAKi se mezi sebou liší, což může ovlivňovat jejich účinnost a bezpečnostní profil. Zatím nejsou k dispozici údaje porovnávající účinnost druhého JAKi s biologickými léčivy (bDMARD) u nemocných po selhání léčby prvním JAKi. Klinické hodnocení JAK-pot je kohortová studie založená na analýze výsledků ze 14 národních registrů, která se zaměřila na tuto otázku (Pombo-Suarez M, et al., abstrakt 1442). Z celkem 708 pacientů po selhání prvního JAKi bylo 554 převedeno na bDMARD (78 %) a 154 léčeno druhým JAKi (22 %). Pacienti zahajující léčbu druhým JAKi byli starší s delším trváním RA a s větší expozicí bDMARD. Obě léčebné strategie byly srovnatelné z hlediska dvouletého setrvání na léčbě i klinické odpovědi na léčbu. Klinické hodnocení JAK-pot ukazuje, že u obtížně léčitelných pacientů s RA po selhání léčby prvním JAKi lze zvažovat změnu na jiný JAKi.

AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDA

Ladislav Šenolt

Na podkladě výběru množství kvalitních abstrakt tematicky zaměřených na axiální spondyloartritidu (ax-SpA) jsem se zaměřil na okruhy týkající se diagnostického zpoždění a referenčních strategií, na progresi strukturálních změn, využití umělé neuronové sítě při diagnostice ax-SpA, léčbu bolesti a nadužívání opiátů u pacientů se SpA, na odlišné projevy onemocnění mezi pohlavími, na depresi jako často opomíjenou komorbiditu a na výstupy redukce biologické léčby.

Skupina vedená Denisem Poddubnnyym prezentovala výsledky multicentrického projektu Evropské mapy ax- -SpA (EMAS) získaných prostřednictvím online průzkumu vedeného v letech 2017–2018 (Garrido-Cumbrera M, et al., abstrakt 0359). Na sestavě 2846 pacientů s ax-SpA zjistili stále vysoké průměrné zpoždění (7,4 roků) od prvních příznaků ke stanovení diagnózy. Pacienti, a to zejména ti s vyšší aktivitou, navštívili více lékařů a podstoupili značné množství lékařských vyšetření, než bylo jejich onemocnění správně diagnostikováno.

Cílem další studie s názvem OptiRef bylo zhodnotit optimalizaci referenčních strategií založených na hodnocení lékařem nebo vlastní doporučení pacientem pomocí online formuláře (Proft F, et al., abstrakt 0375). Výsledkem bylo zjištění, že referenční strategie založená na hodnocení pacientem by měla být zaměřena pouze na mladší jedince, protože pravděpodobnost diagnózy ax-SpA zkušenými lékaři byla relativně slušná u pacientů s bolestmi zad ve věku pod 40 let, ale u starších jedinců se výrazně snížila, a to nehledě na délku trvání bolestí. Pokud se sám „referoval“ pacient starší 50 let, prakticky žádný nebyl následně diagnostikován ax-SpA. Lze z toho usuzovat, že zatímco strategie založené na referenci lékaři nevyžadují omezení, strategie odesílání k odbornému vyšetření založená na sebehodnocení příznaků pacientem by měla být zaměřena pouze na mladší populaci.

Třetí práce pochází opět z pracoviště univerzitní nemocnice Charité v Berlíně a zaměřila se na optimální screeningové strategie pro včasné rozpoznání SpA u pacientů s akutní přední uveitidou. Autoři zjistili vysokou prevalenci (56 %) nediagnostikované SpA u pacientů s akutní přední uveitidou; častěji se jednalo o muže, HLA-B27 pozitivní, kteří měli převážně jednostrannou uveitidu a častěji psoriázu, periferní artritidu a aktivnější SpA (Rademacher J, et al., abstrakt 1312). Vzhledem k vysoké prevalenci SpA u pacientů s akutní přední uveitidou je tak možné doporučit odeslat všechny pacienty s akutní přední uveitidou a relevantní bolestí zad k revmatologickému vyšetření.

Nizozemští autoři prokázali na menší kohortě pacientů s ax-SpA (n = 79), které sledovali po dobu 6 let, že progrese neradiografické do radiografické ax-SpA nastává přibližně v 10 % případů každé 2 roky (Kieskamp S, et al., abstrakt 0907).

Velmi zajímavé byly dvě následující práce, které se zabývaly využitím umělé neuronové sítě (umělé inteligence) při interpretaci rentgenových snímků a magnetické rezonance sakroiliakálních (SI) kloubů (Poddubnyy D, et al., abstrakta 1919 a 0905). Umělá neuronová síť prokázala vysokou specificitu (94 %) s přijatelnou senzitivitou (79 %) při detekci radiografické sakroiliitidy. V rámci diagnostického postupu by mohla být vyškolená umělá inteligence v budoucnu využívána nespecializovanými centry jako pomocný nástroj pro interpretaci rentgenových nálezů na SI kloubech. Podobně byla prezentována možnost detekce aktivních zánětlivých změn kompatibilních s ax-SpA na MR SI kloubů, která měla na nezávislé validační kohortě přijatelnou specificitu (84,5 %) při slušné senzitivitě (67 %).

Irská skupina autorů prezentovala negativní vliv nediagnostikované deprese na hodnocení aktivity u pacientů s ax-SpA (Maguire S, et al., abstrakt 1305). Za použití dvou dotazníků prokázali přítomnost deprese u 10 %, resp. u 24 % pacientů s ax-SpA. U těchto pacientů byla zaznamenána výrazně vyšší aktivita onemocnění a horší kvalita života ve srovnání s pacienty s normálním skóre pro hodnocení deprese. U pacientů s aktivním onemocněním by tak měl být zvážen aktivní screening deprese.

Na retrospektivní kohortě 334 pacientů s ankylozující spondylitidou a 828 pacientů s psoriatickou artritidou z národního registru (FORWARD databáze) ve Spojených státech bylo zjištěno nadměrné užívání opiátů (Ogdie- -Beatty A, et al., abstrakt 1777). Opiáty dostávalo celkem 177 pacientů s psoriatickou artritidou (21,4 %) a 91 pacientů s ankylozující spondylitidou (27,3 %). Zvýšené užívání opiátů bylo spojeno s vyšším skóre aktivity onemocnění a funkčního postižení. Tato zjištění naznačují, že poměrně velká část pacientů se SpA nemá adekvátní protizánětlivou léčbu nebo je tato neúčinná.

Existuje několik studií poukazujících v kontextu ax-SpA na odlišné projevy onemocnění mezi pohlavími. Na podkladě výstupů klinických hodnocení III. fáze s ixekizumabem (anti-IL-17A) u pacientů s radiografickou a neradiografickou ax-SpA bylo zjištěno, že ženy mají závažnější onemocnění, což se projevovalo vyšším skóre únavy a noční bolestí páteře (van der Horst-Bruinsma I, et al., abstrakt 0934). Pro klinickou praxi je důležité zjištění, že se u žen účinnost projevila později v průběhu léčby.

Ve dvouleté studii byla zkoumána skupina pacientů s ax-SpA v klinické remisi, kteří na počátku podle klinických pokynů redukovali biologickou léčbu inhibitorem TNF na 2/3 dávky, v 16. týdnu na 1/2 dávky, a ve 32. týdnu na 1/3 dávku až k vysazení ve 48. týdnu. Ve druhém roce sledování bylo 52 % pacientů na redukované dávce (většina na 2/3 dávce) při setrvalé remisi, zatímco pouze u 1 % pacientů se podařilo léčbu zcela ukončit (Wetterslev M, et al., abstrakt 0364). Na MR SI kloubů nedocházelo s redukcí léčby k podstatným patologickým změnám. Nezávislým prediktorem úspěšné redukce dávky biologického léčiva nebyla aktivita onemocnění, ale výchozí globální skóre hodnocené lékařem.

PSORIATICKÁ ARTRITIDA

Liliana Šedová

V posledních letech lze pozorovat narůstající význam kapilaroskopie při mikrovaskulárním hodnocení revmatických nemocí. Z této oblasti byla zajímavá práce francouzských a libanonských autorů (Ghossan R, et al., abstrakt 1328), která se zabývala otázkou, zda zvýšené kardiovaskulární riziko u psoriatické artritidy (PsA) by mohlo souviset s mikrovaskulárním postižením detekovatelným kapilaroskopickým vyšetřením. Sledovali kapilaroskopické abnormality u pacientů s PsA bez kardiovaskulárního rizika nebo jiné komorbidity, které by mohly interferovat s výsledky kapilaroskopie nehtového lůžka.

Jednalo se o průřezovou studii 13 pacientů s PsA dle kritérií CASPAR, u kterých byly zjištěny tortuozity, snížena hustota kapilár a mikrohemoragie. Bylo konstatováno, že zatím nebyl identifikován specifický kapilaroskopický vzorec pro PsA a k objasnění prognostické hodnoty těchto nálezů budou nutné provést další studie.

Zajímavá práce se objevila o tématu osteoporózy u PsA (Rojas Herrera S, et al., abstrakt 1325). Španělští autoři popsali její prevalenci u PsA a analyzovali rizikové faktory osteoporózy. Byla to průřezová studie u pacientů s časnou PsA, která našla vyšší prevalenci osteoporózy u mužů s PsA než u žen a prokázala korelaci osteoporózy s věkem, avšak nikoliv s trváním nemoci.

Mezi pracemi o terapii bych zmínila studii amerických autorů, která na základě znalostí o negativním vlivu obezity na účinnost blokátorů TNF, se zaměřila na vliv obezity na účinnost inhibitorů IL-17 a inhibitorů Janusových kináz, hodnocené pomocí indexů cDAPSA, RAPID3, PsAID (PurcelE, et al., abstrakt 1327). Ze studie vyplývá, že obezita nemá na účinnost těchto novějších preparátů žádný vliv.

Dále byla prezentována britsko-irská práce, která měla za cíl posoudit účinnost různých biologických preparátu na entezitidu hodnocenou pomocí sonografie (Elliott A, et al., abstrakt 1356). Na kohortě 80 pacientů léčených blokátorem TNF nebo secukinumabem prokázala superioritu inhibitorů TNF proti secukinumabu při léčbě entezitidy.

Jako zajímavost bych na závěr uvedla práci z Dánska, která vzhledem k rostoucí oblibě kanabinoidů v léčbě bolesti srovnávala účinnosti kanabinoidů proti placebu u PsA a osteoartrózou (OA) (Vela J, et al., abstrakt 1356). Byla to randomizovaná dvojitě zaslepená a placebem- -kontrolovaná s primárním cílem intenzita bolesti v posledních 24 hod. na VAS (0–100 mm). Podával se syntetický kanabinoid 20–30 mg nebo placebo denně 12 týdnů u celkem 130 pacientů s PsA nebo OA v poměru 1 : 1. Ani u jedné z těchto nozologických jednotek však nebyl statisticky signifikantní rozdíl proti placebu prokázán.

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES

Jakub Závada

Observační studie opakovaně naznačily možnou souvislost mezi příjmem vitaminu D nebo mastných omega- 3 (n-3) kyselin s dlouhým řetězcem se sníženým rizikem autoimunitních onemocnění. VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL) byla americká celostátní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, do které byli zařazeni muži ve věku nejméně 50 let a ženy ve věku nejméně 55 let ve dvoufaktorovém uspořádání k podávání vitaminu D3 (2000 IU/d), n-3 mastných kyselin (1000 mg/d) nebo placeba, a jejím původním cílem byla prevence kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Autoři této subanalýzy zkoumali vliv suplementace vitaminu D3 a n-3 mastných kyselin na vznik autoimunitních onemocnění. Primárním cílovým ukazatelem byl celkový počet incidentních autoimunitních onemocnění, včetně revmatoidní artritidy, revmatické polymyalgie, autoimunitní tyreoiditidy, psoriázy a všech ostatních. Do studie bylo randomizováno celkem 25 871 účastníků. Během mediánu sledování 5,3 roku bylo potvrzené autoimunitní onemocnění diagnostikováno u 117 účastníků ve skupině s vitaminem D3 a u 150 účastníků ve skupině s placebem (HR 0,78, 95% interval spolehlivosti 0,61–1,00, p = 0,04). Při vyloučení prvních 2 let v předem specifikovaných analýzách primárního koncového ukazatele bylo HR pro vitamin D3 0,61 (0,43–0,86; 137 případů). Potvrzené autoimunitní onemocnění bylo diagnostikováno u 123 účastníků ve skupině s n-3 mastnými kyselinami a u 144 účastníků ve skupině s placebem (HR 0,85 (0,67–1,09). Při analýze podle podskupin s faktorovým designem se HR pro všechny tři aktivní ramena oproti placebu/placebu snížily o 25–30 %. Počet potřebný k léčbě oběma přípravky po dobu 5 let k prevenci jednoho autoimunitního onemocnění byl 167 (94–769). Tato studie tedy ukázala, že suplementace vitaminem D3 nebo n-3 mastnými kyselinami po dobu 5 let snížila výskyt autoimunitních onemocnění u starších dospělých o 25–30 % oproti těm, kteří nedostávali žádný z doplňků. Účinek vitaminu D3 se jevil silnější po 2 letech podávání. (Hahn J, et al., abstrakt 0957).

Hydroxychlorochin (HCQ) je důležitým lékem systémového lupus erythematodes (SLE), o němž je známo, že snižuje aktivitu onemocnění a jeho vzplanutí. Aby se minimalizovalo riziko toxicity, doporučují nejnovější pokyny používat dávky HCQ nižší než 5 mg/kg/den, což je u mnoha pacientů méně než 400 mg/den. Dávka potřebná k prevenci vzplanutí lupusu však není známa. Cílem této studie bylo určit souvislost mezi dávkou HCQ a rizikem vzplanutí lupusu. Autoři využili soubor pacientů se SLE užívajících HCQ, kteří splňovali klasifikační kritéria ACR z roku 1997 a v období od ledna 2016 do prosince 2020 absolvovali alespoň dvě návštěvy revmatologa. Zkoumanou expozicí byla dávka HCQ rozdělená na vysokou dávku (např. 400 mg/den), nebo nízkou dávku (např. < 400 mg/den). Nízká dávka byla dále rozdělena na < 300 a mezi 300 a < 400 mg. Během 2176 návštěv během sledovaného období došlo k celkovému vzplanutí SLE 466krát, z toho 105krát u pacientů, kteří dostávali jak vysokou, tak nízkou dávku HCQ. Adjustované OR pro vzplanutí SLE spojené s nízkou dávkou HCQ bylo 2,38 (95% CI 1,24–4,56). U pacientů s hmotností nižší než 80 kg/den byla dávka HCQ nižší než 300 mg/den spojena se zvýšeným rizikem vzplanutí SLE. U pacientů vážících nejméně 80 kg byla jakákoliv dávka HCQ nižší než 400 mg/den spojena se zvýšeným rizikem vzplanutí SLE. Ukázalo se tedy, že užívání nízkých dávek HCQ bylo spojeno se zvýšeným rizikem vzplanutí SLE (Jorge A, et al., abstrakt 1462).

Lékaři i pacienti často zvažují snížení nebo přerušení podávání hydroxychlorochinu (HCQ) u pacientů se SLE v remisi nebo s velmi nízkou aktivitou onemocnění, aby omezili případnou oční toxicitu vyvolanou HCQ. Autoři zkoumali, jak stav aktivity onemocnění souvisí se vzplanutím SLE po snížení nebo vysazení HCQ ve srovnání s udržováním HCQ ve stejné dávce. Analyzovali prospektivní údaje ze souboru SLICC (33 pracovišť v Evropě, Asii a Severní Americe), do kterého jsou zařazováni pacienti do 15 měsíců od stanovení diagnózy a který je každoročně sleduje od roku 1999. U pacientů, kteří od počátku dostávali HCQ, identifikovali případy snížení dávky HCQ a přerušení léčby. Do studie bylo zahrnuto celkem 1460 pacientů (89 % žen, 52 % bělochů). Kohorta s redukcí HCQ přispěla 1063 osoboroky (N = 564) a byla porovnávána s 1242 osoboroky s udržovací léčbou HCQ (N = 778). Kohorta s ukončeným užíváním HCQ přispěla 657 osoboroky (N = 389) a byla srovnávána s 924 udržovacími osoboroky (N = 577). Kohorty, které snížily nebo přerušily užívání HCQ, měly tendenci mít více vzplanutí SLE ve srovnání s těmi, které si HCQ ponechaly. Ponechání HCQ ve stejné dávce bylo spojeno s nižším počtem vzplanutí SLE zejména u pacientů, kteří již byli ve stavu nízké aktivity onemocnění nebo v remisi v čase nula. U pacientů, kteří nebyli v remisi nebo ve stavu nízké aktivity onemocnění, však byla pravděpodobnost vzplanutí vyšší, pokud byl HCQ buď zachován ve stejné dávce, nebo snížen, ale riziko vzplanutí bylo vyšší, pokud byl HCQ vysazen. Ponechání HCQ ve stejné dávce bylo tedy spojeno s nižším rizikem vzplanutí ve všech hodnocených podskupinách. Dokonce i u pacientů se SLE v remisi bylo snížení nebo vysazení HCQ spojeno s dvojnásobným zvýšením rizika vzplanutí ve srovnání s udržováním HCQ ve stejné dávce (Brasil C, et al., abstrakt 0959).

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE

Michal Tomčík

Na letošním online kongresu ACR byla v oblasti klinického výzkumu u systémové sklerodermie (SSc) prezentována řada zajímavých výsledků, z nichž vybírám jednu přednášku a jeden poster.

Zmíněná přednáška (Ebata S, et al., abstrakt 0496) byla věnována historicky prvnímu randomizovanému kontrolovanému hodnocení s rituximabem (RTX) u SSc s názvem DESIRES, provedenému ve čtyřech japonských centrech. Rekrutovali celkem 80 pacientů, kteří splnili ACR/EULAR klasifikační kritéria pro SSc z roku 2013, bylo jim 20–80 let, měli alespoň mírné kožní postižení (kožní skóre mRSS ≥ 10/51), nesměli mít v posledních 2 týdnech glukokortikoidy v dávce vyšší než 10 mg/d, v posledních 4 týdnech antifibrotika nebo chorobu modifikující léky anebo v posledních 2 letech cyklofosfamid. Dále nesměli mít plicní hypertenzi a závažnou redukci plicních funkcí (FVC < 60 %, DLCO < 40 % n.h.). Primárním cílem byla absolutní změna v mRSS ve 24. týdnu a v tom samém intervalu byly pak hodnoceny i sekundární cíle: absolutní změna ve FVC, DLCO a rozsahu intersticiálních plicních změn na HRCT a bezpečnost. Randomizováno nakonec bylo jen 56 pacientů se SSc v poměru 1 : 1. V aktivní větvi byl aplikován RTX v dávce 375 mg/m2 jednou týdně celkem první 4 týdny. Studii předčasně ukončil jeden pacient v aktivní větvi a čtyři pacienti v placebo větvi. Záchrannou terapii nepotřeboval žádný pacient. Primární cíl studie byl naplněn – v aktivní větvi s RTX došlo ve 24. týdnu k absolutnímu poklesu mRSS o 6 jednotek (přičemž roční pokles o 5 jednotek je považován v odborné veřejnosti za klinicky významný), zatímco v placebo větvi došlo ke zvýšení mRSS o 2 jednotky a rozdíl mezi oběma větvemi byl statisticky signifikantní. Ze sekundárních cílů byl pozorován statisticky významný rozdíl ve FVC (stabilizace u RTX a pokles o 3 % u placeba), v rozsahu intersticiálních plicních změn na HRCT (stabilizace u RTX a progrese o 2,4 % u placeba) a numericky menší redukce hodnot DLCO (o 2,2 %; statisticky nevýznamný rozdíl) u RTX oproti placebu. Stran bezpečnosti byly nežádoucí účinky mírně častější u RTX (asi o 20 %; konkrétně průjem, afekce v dutině ústní, leukopenie a neutropenie), zatímco ve větvi s placebem byl mírně častější gastroezofageální reflux a artralgie. Jelikož se jedná o historicky první a zároveň pozitivní studii, poskytuje nám v běžné praxi dlouho požadovanou evidenci, kterou můžeme konečně použít při žádosti o tento lék na paragraf 16 v indikovaných případech. Nicméně, vzhledem k nízkému počtu pacientů je potřeba brát tyto velmi pozitivní výsledky s jistou opatrností a zajímavé bude vidět výsledky ve 48. týdnu, případně v dalších týdnech sledování.

Zmíněný poster autorů ze Salvadoru (Iglesias M, et al., abstrakt 1369) poskytl výsledky otevřené, monocentrické, randomizované, placebem kontrolované studie hodnotící bezpečnost a účinnost mikrograftů tukové tkáně (získané standardní liposukcí) obohacené o stromální vaskulární infiltráty odvozené z tukové tkáně, aplikovaných lokálně do rukou pacientů se SSc se závažnými flekčními kontrakturami a refrakterními digitálními ulceracemi. Regenerační vlastnosti tukových kmenových buněk existujících ve smíšených buněčných frakcích získaných enzymatickým štěpením tukové tkáně byly prvně popsány již v roce 2002. Tyto buňky jsou multipotentní a lokálně mohou mít účinky angiogenní, protizánětlivé, antifibrotické, imunomodulační a regenerační. Do studie bylo zařazeno celkem 20 pacientů, kteří splnili klasifikační kritéria ACR/EULAR z roku 2013 pro SSc a měli střední až závažné flekční kontraktury a/nebo perzistující digitální ulcerace a nesměli přitom mít infikované digitální ulcerace, či aplikaci hyperbaroxyterapie, botulotoxinu či podstoupit chirurgickou sympatektomii v posledním měsíci. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: v aktivní větvi byla podána zkoumaná terapie navíc ke standardní terapii a v placebo větvi dále pokračovala imunosupresivní a vazoaktivní terapie ve stabilních dávkách. Pacienti byli sledování v průměru až 168 dnů. V aktivní větvi došlo ke statisticky významně větší redukci bolesti, zlepšení kvality života, rychlému vymizení digitálních ulcerací (bez jejich rekurence v týdnu 168) a mírnému zvýšení rozsahu pohybu v MCP kloubech o 38 %. Tato metoda se tedy zdá být bezpečná, zmírňuje bolestivost, zvyšuje kvalitu života, zkracuje délku hojení digitálních ulcerací a zvětšuje rozsah pohybu drobných ručních kloubů ve srovnání se standardní vazoaktivní či imunosupresivní terapií u klinicky dosud obtížně ovlivnitelných manifestací. Tyto pozitivní výsledky si jistě zaslouží ověření na větším počtu pacientů.

DNAVÁ ARTRITIDA

Karel Pavelka

Stoupající incidence i prevalence dny se odrážejí ve zvýšeném akademickém zájmu o tuto starou jednotku a bylo to také dokumentováno velkým množstvím posterů na ACR v roce 2021. Při výběru zajímavých sdělení jsem se soustředil na dvě oblasti. Za prvé na problematiku zobrazovacích metod u dnavé artritidy. Byl prezentován nový rentgenový skórovací systém pro hodnocení chronické dny (Son CN, et al., abstrakt 1576). Několik prací se věnovalo problematice technologie Dual energy CT (DECT) při hodnocení tofů. V longitudinální šestiměsíční studii byla prokázána korelace mezi ultrazvukovým skóre a DECT (Spearmanův koeficient 0,544) (Bayat S, et al., abstrakt 2027).

Určitým překvapením byla studie, která se zabývala problematikou ultrazvukových nálezů pacientů s asymptomatickou hyperurikemií, která nalezla prevalenci urátových depozit ve 22 % (Flood R, et al., abstrakt 1574). Nejčastějším nálezem byla dvojitá kontura na při kořenovém kloubu palce nohy a na koleni. Rizikovými faktory mít tofy byly mužské pohlaví (p = 0,0016), vysoká hladina kyseliny močové (p = 0,0355), BMI (p = 0,0427) a podávání diuretik u žen (p = 0,0002).

Druhou oblastí byly některé terapeutické aspekty dny. Především bylo prokázáno, že hyperinzulinemická dieta zvyšuje riziko incidentní dny u žen, zatímco vyšší dietní inzulinový index, jenž odráží tranzientní, postprandiální sekreci inzulinu (a tedy i vyšší citlivost na inzulin), toto riziko naopak snižuje (McCormick N, et al., abstrakt 0578).

Epidemiologická studie z USA (RISE registr) ukázala, že dosažení cíle (T2T), tzn. hladiny kyseliny močové < 6 mg/dl, docílilo pouze 36,8 % pacientů. Prediktivními faktory nedosažení cíle bylo větší množství komorbidit a černá rasa (Hamman N, et al., abstrakt 1895). Z terapeutických studií upoutala práce o možném snížení krevního tlaku při aplikaci allopurinolu (Faraz A, et al., abstrakt 0673). Jako zcela nový lék pro léčbu hyperurikemie byl prezentován tigulixostat, který byl výrazně účinnější než placebo a byl prokázán výrazný efekt, závislý na dávce. Bezpečnostní profil léku byl přijatelný a v současné době je v procesu registrace (Terkeltaub R, et al., abstrakt L05).

OSTEOARTRÓZA

Marta Olejárová

Fyzikální léčba osteoartrózy (OA) se užívá v praxi velmi často, přestože objektivních dokladů o její účinnosti je poměrně málo; důvodem její obliby může být placebo efekt, ale především bezpečnost léčby. V multicentrické, randomizované, jednoduše zaslepené studii (n = 110) byla hodnocena účinnost malého, přenosného přístroje pro transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS) u pacientů se symptomatickou gonartrózou a porovnána s léčbou slabými opioidy (Maheu E, et al., abstrakt 0733). Hodnocena byla účinnost (bolest, WOMAC, EuroQol, aj.) a výskyt nežádoucích účinků. Účinnost TENS byla noninferiorní, tedy minimálně srovnatelná jako efekt slabých opioidů, avšak významně lépe tolerována. U pacientů s TENS byl pozorován pouze u malého procenta pacientů lehký erytém po aplikaci (5 %), u slabých opioidů byly často pozorovány jejich typické NÚ, jako je nauzea (10,9 %), zácpa (12,7 %), malátnost (7,3 %), závratě (5,5 %) aj.

Několik sdělení se věnovalo tanezumabu, monoklonální protilátce proti nervovému růstovému faktoru, která má u OA výrazný analgetický efekt. V průběhu léčby se však častěji objevují osteonekrózy a rychle progredující formy OA, což doložila i práce R. Fountainea a kolektivu (Fountaine R, et al., abstrakt 0726), kteří provedli metaanalýzu sedm klinických studií s tanezumabem a stratifikovali riziko vzniku těchto příhod dle dávky a dosaženého analgetického efektu. Ukázalo se, že výskyt osteonekróz a rychle progredujících forem je vyšší u vyšší dávky tanezumabu a vzrůstá s mohutností analgetického efektu, tedy častější byl u pacientů s velmi dobrou symptomatickou odpovědí. U kontrolních skupin léčených nesteroidními antirevmatiky (NSA) byl výskyt osteonekróz a rychle progredujících forem celkově nižší a nebyl závislý na dosaženém analgetickém efektu. S těmito výsledky korespondují i počty pacientů, kteří v průběhu studií podstoupili implantaci kloubní náhrady (Carrino J, et al., abstrakt 0727). U pacientů léčených placebem se jednalo o 4,5 %, u pacientů léčených tanezumabem v nižší dávce 5,5 %, u vyšší dávky tanezumabu to bylo dokonce 7,8 %, což bylo třikrát více než u pacientů na NSA (2,6 %). Registrace tanezumabu pro léčbu symptomatické OA byla FDA v loňském roce zamítnuta.

Efektu implantace kloubní náhrady u gonartrózy na fyzickou funkci po operaci se věnovala klinická studie BEST Knee Cohort Study, která sledovala celkem 1259 pacientů, kteří podstoupili totální endoprotézu kolene (King L, et al., abstrakt 0735). Výrazné zlepšení bolesti a funkce za 12 měsíců po operaci udávalo asi 74 % pacientů, mírné nebo částečné zlepšení asi 16 % pacientů a žádné zlepšené nebo zhoršení popisovala zhruba desetina nemocných. Úzkostné a depresivní poruchy jsou známým rizikovým faktorem symptomatické, tedy bolestivé OA, autoři proto sledovali u skupiny operovaných pacientů i výskyt těchto poruch. Před operací udávalo úzkost či depresi 49,6 % a po 12 měsících jen 20,2 % z kohorty nemocných. Perzistence úzkosti a deprese byla asociována s vyšší bolestí po operaci, horší funkcí po operaci, intenzitou úzkosti a deprese před operací a preexistující diagnózou deprese před operací. Demografické parametry, jako je věk, pohlaví nebo obezita, vliv na perzistenci úzkosti či deprese neměly (Krystia O, et al., abstrakt 0736).

Z epidemiologických prací zaujala retrospektivní, kohortová studie z let 2003–2019, která prokázala nižší výskyt osteoartrózy u pacientů s diabetes mellitus 2. typu, kteří byli léčeni metforminem (n = 104 652), oproti diabetikům, kteří metformin neužívali (n = 274 494). Ze studie byli vyloučeni pacienti s DM 1. typu, pacienti léčení jiným perorálními antidiabetiky, nemocní s preexistující OA, s kloubními náhradami nebo známým zánětlivým revmatických onemocněním. Adjustované riziko vzniku OA u pacientů léčených metforimen oproti kontrolní skupině bylo 0,77 (p < 0,001), adjustované riziko implantace endoprotézy u léčených metforminem bylo rovněž sníženo (0,86, p = 0,38) (Sheth K, et al., abstrakt 0482).

Odkaz na abstrakta v textu: Arthritis Rheumatol 2021; 73(Suppl 10). https://acrabstracts.org