Edukace pacientů s revmatologickým onemocněním užívajícím methotrexát – manuál pro zdravotní sestry

Súhrn

Edukace pacientů je při léčbě methotrexátem (MTX) obzvláště důležitým momentem, který může významně ovlivnit celý průběh jeho užívání či aplikace. Předpokladem úspěšné edukace je dostatečný časový prostor. Celý proces může ulehčit pomocný edukační materiál, vytvořený podle určitých kritérií. V některých evropských zemích již existují národní standardy k užívání MTX a vyškolené tzv. edukační sestry, které se věnují pouze této činnosti. Edukace zahrnuje zhodnocení vzdělávacích potřeb pacienta, způsob učení a připravenosti k samotnému učení.

Edukace pacientů je v současnosti uznávána jako nedílná součást kvality poskytovaných zdravotních služeb, na níž se podílejí i zdravotní sestry, jak je zdůrazněno v doporučeních EULAR z roku 2018. Edukovaný pacient má zpravidla aktivnější přístup k onemocnění a celé jeho léčbě.

Cílem tohoto článku je zdůraznit význam edukace u pacientů užívajících MTX v perorální i parenterální formě podání, včetně snížení rizika chybovosti v dávkování. Dále pak informovat o možných nežádoucích účincích a jejich včasném rozpoznání. Náležitá edukace pacienta může eliminovat riziko náhodného předávkování. Díky ní lze předejít úplnému vysazení MTX v důsledku intoxikace.

EDUKACE O UŽÍVÁNÍ A APLIKACI METHOTREXÁTU

Edukace patří mezi základní pilíře úspěšné léčby. Jejím smyslem je poskytnout nemocnému dostatek informací a potřebných vědomostí o užívání či aplikaci MTX. Edukací je možné eliminovat možné pochybnosti či nedorozumění, která by v konečném důsledku mohla vést k předávkování nebo vysazení MTX. Edukaci je třeba věnovat dostatek času a zabezpečit v případě potřeby opakovaný praktický nácvik aplikace předplněného injekčního pera nebo injekce. Výhodou pro sestru i pacienta je předem připravený strukturovaný edukační materiál, jehož obsah pokryje všechny důležité oblasti. Je výhodné, když má zdravotnické zařízení stanovenou edukační sestru, která může edukaci věnovat dostatek času a nemusí se současně podílet na ostatních pracovních činnostech, které by ji při edukaci rušily. Pacienti užívající MTX musí být jednoznačně informováni o rizicích léčby, jeho správném užívání, o možném vlivu ostatních léků, nežádoucích účincích a o správném subkutánním (s.c.) podání ve formě injekce či pera.

MTX a způsoby podání

Mezi hlavní efekty patří zejména kombinace imunosupresivního a protizánětlivého účinku. Perorální forma podání MTX byla využívána několik desetiletí, ale v současnosti se rozšiřuje i parenterální podání, a to zejména ve formě s.c. předplněného injekčního pera nebo stříkačky, nejen z důvodů snížení výskytu nežádoucích účinků, ale i kvůli vyšší biologické dostupnosti. Dávkování je individuální, závislé na mnoha aspektech onemocnění. Stejně tak individuální je frekvence podávání, celková dávka, případně kombinace s ostatními protizánětlivými léky. Subkutánní podání značně přispělo ke zlepšení adherence k MTX, nabízí ve srovnání s perorálním dávkováním vyšší klinickou účinnost a lepší snášenlivost, zejména při výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků. MTX je indikován zejména u revmatoidní artritidy, autoimunitních systémových onemocnění, psoriatické artritidy aj. Aplikace MTX může být spojena s výskytem nežádoucích účinků, jež jsou uvedeny v tabulce 1. Důležité bezpečnostní aspekty léčby MTX jsou popsány v tabulce 2.

Perorální podání MTX, výhody a nevýhody

Perorální forma podání MTX má určité výhody, mezi které patří například snadné podání a nízká cena. Při perorálním podání se MTX vstřebává dobře, ale u dávek nad 15 mg se snižuje biologická dostupnost (oproti s.c. podání), čehož důsledkem může být nižší účinnost. Proto se doporučuje vyšší dávky MTX podávat parenterálně.

Nevýhodou perorálního podání mohou být dále gastrointestinální nežádoucí účinky, např. nauzea, zvracení a jiné projevy.

Při léčbě MTX se užívá profylakticky kyselina listová, která snižuje riziko hepatotoxicity, hematotoxicity a stomatitidy.

Subkutánní podání MTX a jeho možnosti

V současné době jsou na trhu k dispozici předplněné injekční stříkačky a pera. Většina pacientů preferuje předplněná pera z důvodu snadnější aplikace. Subkutánní aplikace MTX vyžaduje jistou manuální zručnost, překonání určitých obav a strachu z aplikace či obav z neschopnosti aplikace. Předplněné jednorázové injekce či pera jsou velmi dobře uzpůsobeny cílové skupině nemocných (pacienti s kloubními deformitami, zhoršenou funkcí ruky apod.).

Výhodou s.c. aplikace je nižší výskyt zejména gastrointestinálních nežádoucích účinků, celková lepší tolerance k MTX a lepší adherence k léčbě.

Indikace s.c. léčby MTX jsou uvedeny v tabulce 3.

Technika podání subkutánního injekčního přípravku

Nejvhodnějšími místy pro aplikaci injekce jsou horní část stehen a břicho, vyjma okolí pupku.

Návod k subkutánnímu podání:

1. Proveďte dezinfekci zvoleného místa vpichu.
2. Zkontrolujte dávku předepsanou lékařem, exspiraci a vizuální kontrolu roztoku.
3. Sejměte rovně ochranný plastový kryt.
4. Vytvořte v místě vpichu mírnou kožní řasu.
5. Přidržujte kožní řasu sevřenou po celou dobu podání, dokud se stříkačka z kůže po injekci nevytáhne.
6. Pronikněte celou jehlu do kůže pod úhlem 90°.
7. Pomalým pohybem stlačte píst a aplikujte postupně celou dávku léčebné látky.
8. Vytáhněte stříkačku z místa vpichu vždy pod stejným úhlem 90° a uvolněte sevřenou kožní řasu.
9. Ochranným krytem zakryjte použitou jehlu, tím zabráníte možnému poranění.

Důležité je upozornit pacienta na nutnost eliminace kontaktu kůže a sliznic s MTX. V případě kontaminace je nutné okamžitě zasažené místo omýt velkým množstvím
vody.

Technika aplikace subkutánním perem

Nejvhodnějšími místy pro aplikaci pera jsou horní část stehen a břicho, s výjimkou oblasti okolo pupku.

Návod k subkutánnímu podání:

1. Důkladně očistěte oblast místa a jeho okolí, kam chcete injekční pero vpíchnout.
2. Stáhněte uzávěr směrem rovně nahoru.
3. Jemně stiskněte oblast místa vpichu, a vytvořte tak kožní řasu.
4. Řasu musíte držet stisknutou po celou dobu aplikace.
5. Přitlačte injekční pero pevně ke kůži v úhlu 90°, aby se odblokovalo tlačítko. Poté stiskněte tlačítko (cvaknutí označuje začátek aplikace).
6. Nevytahujte injekční pero z kůže před dokončením aplikace, zabráníte tak neúplnému podání léčivého přípravku. Může to trvat až 5 sekund.
7. Vytáhněte injekční pero z kůže ve stejném 90° úhlu a uvolněte sevřenou kožní řasu.
8. Ochranný kryt se automaticky posune na své místo nad jehlu a zablokuje se.

Návod k aplikaci předplněného injekčního pera Metoject PEN je popsán detailněji na obrázku 1.

Předcházení rizika chyb v dávkování (tab. 4)

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) již před několika lety informoval o skutečnosti, že Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) upozornila na riziko předávkování při chybném dávkování MTX. Opakovaně se vyskytly případy intoxikace MTX, které byly spojeny s projevy toxicity až úmrtím pacienta. Riziko bylo spojeno zejména s chybným každodenním užíváním léku oproti podání jedenkrát týdně. Pro eliminaci tohoto rizika budou tablety v budoucny vyráběny do blistrů a ne do lahviček, které obsahují jejich větší množství. Upozornění o riziku užití vyšší dávky by mělo být také výrazně vytištěno na obalu MTX. Zvláště starší, polymorbidní pacienti mohou mít s přípravou léků a jejich užitím nebo samotnou aplikací problémy, proto je nutné zajistit spolupráci člena rodiny nebo pečovatele, který bude na správný způsob podání nebo aplikace v určený den v týdnu dohlížet.

Veškeré chybné podání se musí hlásit okamžitě ošetřujícímu lékaři, který vždy rozhodne o dalším postupu.

Kontraindikace podání MTX

Jednoznačnou kontraindikací pro nepodání MTX je těhotenství a období laktace. MTX je teratogenní (způsobuje vrozené vady) a je vylučován do mateřského mléka ve vysokých koncentracích, které by byly vysoce rizikové pro dítě. Dále se nesmí podávat pacientům, kteří mají těžké postižení ledvin nebo jater, poruchy krvetvorby (leukopenie, trombocytopenie, anemie aj.). Přecitlivělost na léčivou či pomocnou látku patří spolu s abúzem alkoholu mezi další kontraindikace. MTX se nesmí užívat při závažných akutních nebo chronických infekcích, včetně tuberkulózy a u imunodeficientních stavů (HIV aj.). Při léčbě MTX je kontraindikováno očkování živou vakcínou.

Příznaky možného předávkování

Mezi příznaky předávkování mohou patřit:

• leukocytopenie
• trombocytopenie
• pancytopenie
• útlum kostní dřeně
• anemie
• mukozitida
• stomatitida
• gastrointestinální krvácení
• orální ulcerace
• nauzea, zvracení
• gastrointestinální ulcerace
• sepse
• septický šok
• renální selhání

Pro eliminaci rizik předávkování je nutné pravidelně kontrolovat pacientův zdravotní stav a seznámit ho s možnými komplikacemi či příznaky nežádoucích účinků. Pravidelná edukace a připomenutí těchto skutečností eliminuje pacientovu nedůvěru a nejistotu.

Nežádoucí účinky

Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky MTX patří potlačení hematopoézy a gastrointestinální poruchy, poruchy kůže a podkoží, poruchy nervového systému aj. Podrobnější popis nežádoucích účinků zahrnuje tabulka 5.

ZÁVĚR

Léčba MTX jednoznačně vede ke snížení klinické aktivity revmatoidní artritidy, zvyšuje kvalitu života a ovlivňuje i vznik a progresi strukturálního kloubního postižení.Zlepšuje také míru soběstačnosti pacienta i jeho celkové schopnosti vést aktivní život. Edukace pacienta v oblasti užívání nebo aplikace MTX vede k větší adherenci k léku, snižuje riziko jeho vysazení i eliminuje obavy a strach pacienta z užívání nebo aplikace MTX.

Subkutánní forma MTX má lepší bezpečnostní profil a řada klinických studií prokázala, že její výhodou je nižší výskyt gastrointestinálních potíží a zvýšená biologická dostupnost oproti perorálnímu podání. Některé studie ukazují, že je s.c. podání pohodlnější, snadno použitelné, snižuje nutnost vysazení léčby MTX. Při adekvátních znalostech přesného dávkování a možných nežádoucích účinků dochází jednoznačně ke zvýšené bezpečnosti a úspěchu celé léčby. MTX má jednoznačný přínos v poměru rizika a účinnosti, proto se tento lék stal nejpoužívanějším DMARD současné doby.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Jana Melicharová, MBA
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 50 Praha 2
e-mail: melicharova@revma.cz

Autorka prohlašuje, že není v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 24. 2. 2022