Doporučení EULAR 2021 pro intraartikulární léčbu v revmatologii

Súhrn

Předmětem článku je obsah doporučení EULAR pro intraartikulární (i.a.) léčbu a jejich komentář. Doporučení byla vypracována dle etablované metodiky EULAR a publikována v kmentovém časopisu této organizace. Cílem tvorby doporučení je vytvořit praktické návody pro lékaře pro intraartikulární léčbu. Byla vytvořena mezinárodní oborová komise ze dvou hlavních autorů a 12 expertů ze šesti evropských zemí. Výsledkem je pět nadřazených principů a jedenáct doporučení. Tato doporučení zahrnují adekvátní informace pro pacienta, doporučované podmínky pro vlastní intraartikulární aplikaci, přesnost, aseptickou aplikaci a bezpečnost. Některá doporučení se týkají speciálních populací, jako jsou těhotné ženy nebo diabetici. Diskutována je rovněž otázka používání lokálních anestetik.

Po 70 letech používání intraartikulární léčby jde o první publikaci, která se snaží standardizovat a harmonizovat vlastní techniku provedení. Účinnost jednotlivých léků u různých diagnóz není předmětem této publikace.

Klíčová slova:

EULAR – intraartikulární léčba

ÚVOD

Intraartikulární (i.a.) terapie důležitou součástí komplexní léčby řady revmatických onemocnění, a to jak zánětlivých, tak osteoartrózy. Indikací bývá bolest, synovitida a přítomnost výpotku. Důležitou a podceňovanou součástí i.a. terapie je i diagnostické vyšetření získané synoviální tekutiny. Obvyklými používanými léky a prostředky jsou glukokortikoidy, lokální anestetika, kyselina hyaluronová, radiofarmaceutika (izotopy) a autologní krevní produkty. Je důležité zdůraznit, že je možné doporučit pouze léčiva na základě evidence o jejich účinnosti a bezpečnosti v intencích medicíny založené na důkazech. Výsledky i.a. léčby jsou závislé nejen na diagnóze pacienta, ale i časování léčby, vhodnosti výběru preparátu, dávky, ale také na technice provedení a zdravotní péči po provedené proceduře.

Je proto důležité, že EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) vytvořila mezinárodní, mezioborovou pracovní skupinu, která navrhla EULAR doporučení se snahou po edukaci lékařů, standardizaci i.a. terapie a tím i zlepšení výsledů léčby v běžné klinické praxi. Při tvorbě těchto doporučení také byla uplatněna metodika navržená již dříve pro tvorbu doporučení pod garancí EULAR (1).

METODOLOGIE

Na začátku procesu je určení členů pracovní skupiny (steering committee), které je v kompetenci prezídia EULAR. Komisi vede tzv. konvenor, který má svého zástupce, v pracovní skupině dále bylo 12 lékařů z šesti evropských zemí (revmatolog, ortoped, radiolog, expert v nukleární medicíně), dále metodolog, epidemiolog, jedna revmatologická sestra a jeden pacient. Komise použila metodologii PICO (population-intervention-comparator- outcome) a definovala 32 otázek relevantních k problematice i.a. terapie. Následoval literární přehled publikované evidence. Jednotlivé studie byly hodnoceny podle kvality při používání metodologie AMSTAR-2 (2).

Aby bylo možné zohlednit pohled pacientů, byl vypracován dotazník o 44 otázkách, který byl přeložen do jedenácti jazyků a distribuován přes pacientské organizace.

Další dotazník, který obsahoval 160 otázek, byl distribuován 186 lékařům různých specializací.

Na základě výsledků byla ve druhém prezenčním setkání komise definována jednotlivá doporučení. Dále následovala vícekolová delfská technika. Do dalšího kola postoupilo vždy doporučení, které získalo souhlas nejméně 65 % členů komise. Výsledkem je dokument, který obsahuje pět tzv. nadřazených principů a jedenáct doporučení (tab. 1). Výsledný text byl schválen všemi autory a předložen ke schválení exekutivě EULAR.

NADŘAZENÉ PRINCIPY

Nadřazené principy obsahují jen velmi obecné formulace. První princip obecně doporučuje používat i.a. terapii v léčbě kloubních onemocnění. Druhý princip zdůrazňuje, že i.a. terapie se provádí především s představou zlepšit tzv. ukazatele hodnocené pacientem. Jasným cílem je též stanovení diagnózy a její upřesnění. Dalším cílem je zmírnění bolesti. Méně jasným a diskutovaným cílem je např. zlepšení funkce u kloubu, který není bolestivý. Jedním z cílů může také být snížení potřeby systémové medikace (glukokortikoidy, chorobu modifikující antirevmatické léky). Dále je zdůrazněna efektivní komunikace s pacientem. Například jde o vysvětlení potenciálního výsledku i.a. terapie a jejích rizik. Je také vhodné se zmínit o existujícím placebo efektu i.a. léčby (3). Význam i.a. terapie pro konkrétního pacienta musí být podán v kontextu celého léčebného plánu pacienta, aby měl pro pacienta dostatečný význam. Posledním nadřazeným principem je konstatování, že i.a. léčbu mohou provádět různí specialisté a konkrétně jsou vyjmenováni: praktičtí lékaři, revmatologové, ortopedi (traumatologové), specialisté na sportovní medicínu, radiologové a dokonce i trénované sestry. Je však uvedeno, že toto se liší v jednotlivých státech stejně jako nezbytný výcvik a zkušenosti vyžadované státními orgány či pojišťovnami pro souhlas s prováděním a úhradou této léčby.

DOPORUČENÍ PRO INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBU

Doporučení 1

Pacient musí být plně informován o proceduře i.a. léčby, o účinnosti i rizicích. Měl by dát k provádění i.a. léčby souhlas. Není definováno, zda by měl být tento souhlas písemný nebo ústní. Praxe se liší mezi jednotlivými státy, ale dokonce i mezi zdravotnickými zařízeními v jednom státu.

Doporučení 2

Je charakterizováno prostředí, kde se má i.a. terapie provádět. Místo by mělo být vysoce profesionální, čisté, klidné, dobře osvětlené. Pacient by měl být v optimální pozici. Ideálně na křesle nebo vyšetřovacím stole, aby mohl pohodlně ležet. Celý výkon i.a. léčebné procedury by se měl provádět za přísně aseptických podmínek. Protože se, sice vzácně, mohou vyskytnout závažné, celkové a život ohrožující situace, v místnosti by mělo být k dispozici resuscitační zařízení a schopnost poskytnout resuscitaci se u aplikujícího lékaře očekává. Naproti tomu neprošel návrh, který vyžadoval přítomnost dalšího zdravotníka při provádění i.a. terapie, protože bylo konstatováno, že výskyt vazovagálních reakcí je extrémně malý.

Doručení 3

Se zabývá problematikou přesnosti i.a. injekce. Konstatuje, že přesnost intraartikulární aplikace závisí na aplikovaném kloubu, přístupu ke kloubu a zkušenosti aplikujícího lékaře. Některé studie ukázaly, že ultrazvukem řízená i.a. léčba zlepšuje přesnost aplikace, ale klinické výsledky jsou obdobné jako u naslepo řízených aplikací (4). Ty jsou určovány anatomickými lokalizacemi. Jednotlivé přístupy u různých kloubů jsou různé, není možné jednoznačně doporučit jeden s výjimkou kolenního kloubu, kde je preferován přístup superolaterální.

Doporučení 4

I.a. terapie je relativně často používána během těhotenství, protože v některých případech umožňuje vyhnout se léčbě systémové. Většina léků pro i.a. léčbu může být bezpečná i v těhotenství, s výjimkou radiofarmak, která jsou během gravidity kontraindikována.

Doporučení 5

Říká, že by vždy při i.a. léčbě měla být používána aseptická technika. Riziko septické artritidy bylo dříve považované za velmi malé. Uvádělo se v hodnotách 0,005–0,0002 %, ale novější studie prokázala, že může být i vyšší a dosahovat 0,035 % (5). Doporučuje se používat chirurgické rukavice, kůži pečlivé očistit alkoholem a dále jodovým dezinfekčním prostředkem nebo chlorhexidinem. Vhodná je také výměna jehly mezi natahováním léku a aplikací do kloubu. Pro výše zmíněná doporučení není příliš mnoho klinické evidence a jde spíše o empirické doporučení členů komise.

Doporučení 6

Zabývá se problematikou používání lokálního anestetika při i.a. léčbě. Bylo dlouze diskutováno, jeho podpora členy komise byla ze všech nejnižší, i když většinová, takže nakonec bylo toto doporučení zařazeno. Doporučení doslovně říká, že lokální anestetikum by mělo být pacientovi nabídnuto, ale měla by být vysvětlena všechna pro i proti. Smyslem aplikace lokálního anestetika je snížit bolest a diskomfort během provádění i.a. terapie. Lokální anestetikum může být aplikováno na kůži, mohou jím být infiltrovány podkožní tkáně nebo může být aplikováno přímo do kloubu ve směsi s dalším lékem, např. glukokortikoidem. Jako příklady lokálních anestetik mohou sloužit např. 2,5% lidokain a 2,5% pilokarpin nebo sprej s etylchloridem, které prokázaly snížení bolesti v jedné studii u dětí (6). Anestetická infiltrace tkání při pronikání jehly do kloubu nesnižuje bolest, jak bylo demonstrováno v retrospektivní studii u nemocných prodělávajících artrografii kyčelních kloubů řízeno magnetickou rezonancí (7). Několik randomizovaných studií také prokázalo, že kombinace glukokortikoidu a lokálního anestetika zlepšuje bolest na delší dobu než pouze aplikace lokálního anestetika (8). Posledním důležitým aspektem aplikace lokálních anestetik může být možná alergická reakce. Před procedurou by měl lékař vždy vznést na pacienta otázku o předcházejících alergických reakcích.

Doporučení 7

Týká se pacientů s diabetem. Glukokortikoidy aplikované intraartikulárně mohou unikat do systémové cirkulace a vyvolávat hyperglykemii. Diabetici, zvláště ti se suboptimální kontrolou diabetu, by měli monitorovat svoji glykemii především v 1. až 3. dni po i.a. aplikaci glukokortikoidu. Jedna nepříliš kvalitní studie u 76 pacientů prokázala, že se hladiny glykemie zvyšují 1–3 den po i.a. aplikaci glukokortikoidu, ale závažné jevy jako hyperosmolární hyperglykemický stav nebo ketoacidóza pozorovány nebyly (9). Ve studii Twu et al. (10) bylo zjištěno, že zásadní vliv na zvýšení glykemie po i.a. injekci glukokortikoidu u diabetiků má dlouhodobá kompenzace diabetu, tedy glykovaný hemoglobin, zatímco dávka glukokortikoidu, body mass index nebo počet injekcí zvýšení glykemie neovlivňovaly. V jiné studii byl prokázán mírnější vliv na glykemii u diabetiků po i.a. injekci tramcinolon acetonidu s prodlouženým uvolňováním oproti jeho standardní formě (11).

Konečně byla diskutována také otázka rizika možných septických kloubních infekcí po i.a. aplikaci glukokortikoidů. Žádná z provedených studií však zvýšené riziko infekce u diabetiků nepotvrdila (12).

Doporučení 8

Se zabývá problematikou i.a. terapie u pacientů s poruchami srážlivosti krve a krvácení a u pacientů užívajících antitrombotickou léčbu. Žádný z těchto stavů není absolutní kontraindikací i.a. léčby, pokud není vysoké riziko krvácení. Při literárním přehledu bylo identifikováno celkem 15 observačních studií, které zahrnuly 1428 pacientů, 1425 s hemofilií a tři s von Wilebrandovou nemocí (11). Bylo provedeno více než 10 000 aplikací po náležité substituční léčbě. Byly aplikovány různé prostředky používané rutinně pro i.a. léčbu a byly zaznamenány pouze tři případy krvácení do kloubu (hemartros) a tři případy krvácení do měkkých tkání, takže lze konstatovat, že je i.a. aplikace u nemocných s krvácivými stavy spojena jen s velmi malým rizikem krvácení (13).

Bylo publikováno také sedm observačních studií, které hodnotily riziko krvácení při i.a. léčbě u pacientů užívajících antitrombotickou léčbu (antitrombocytární léky, nízkomolekulární heparin, warfarin nebo přímá orální antikoagulancia) a nacházely riziko krvácení mezi 0–2 % (14). Nebyly zjištěny také žádné rozdíly v časných či pozdních komplikacích i.a. léčby mezi skupinou pacientů užívajících terapeutické dávky warfarinu (INR 2–3) a mezi skupinou užívajících dávky subterapeutické (INR < 2) (15). V další observační studii bylo hodnoceno celkem 1050 procedur u 483 pacientů léčených různými přímými antikoagulancii – rivaroxaban (52 %), apixaban (31 %) a dabigatran (17 %), nebylo zaznamenáno žádné krvácení (16).

Doporučení 9

Se zabývá otázkou rizika infekce i.a. léčby jednak před plánovanou náhradou kloubu (kyčel, koleno) a jednak rizikem infekce při aplikaci do kloubů s již provedenou náhradou. Studií hodnotících riziko pooperační infekce ve vztahu k provedení i.a. terapie před operací bylo provedeno málo a nejsou příliš kvalitní, a proto také evidence není příliš jednoznačná. Nicméně určitá evidence vyplynula ze tří observačních studií, které ukazovaly, že riziko infekce je mírně zvýšené při prováděné i.a. léčby v posledních 3 měsících před operací v porovnání s i.a. léčbou v delším intervalu než 3 měsíce před operací. Takže 3 měsíce jsou považovány za doporučovaný odstup i.a. léčby implantací kloubní náhrady daného kloubu (17).

Další otázkou je ale také riziko infekce po i.a. terapii do kloubů s již provedenou totální endoprotézou. V retrospektivní studii bylo hodnoceno 1845 i.a. aplikací glukokortikoidů u 736 pacientů (18). Autoři našli infekci u 0,6 % pacientů (jedna infekce na 625 infiltrací). Recentně provedená studie v jednom centru sledovala 184 pacientů v průběhu 12 měsíců po i.a. terapii glukokortikoidy po náhradě kolenního kloubu a nebyla zjištěna žádná infekční komplikace (19). Obě studie však nedoporučují rutinní provádění i.a. aplikace glukokortikoidů u pacientů po kloubní náhradě. Může být zvážena pouze operujícím revmatochirurgem po přísném screeningu k vyloučení protetické infekce.

Doporučení 10

Týká se opakované i.a. do jednoho kloubu. V prvé části textu doporučení se říká, že má jít o sdílené rozhodnutí mezi lékařem a pacientem. Sdílené rozhodnutí o léčbě se stává v léčbě kloubních onemocnění samozřejmým principem, ale zde je zdůrazněno, protože jde o postup s nedostatečnou evidencí o účinnosti i bezpečnosti a také proto, že subjektivní údaj pacienta o účinnosti předcházející aplikace je pro indikaci další i.a. terapie velmi důležitý.

Není dostatečná evidence o opakované i.a. aplikaci glukokortikoidu u různých diagnóz a při různém počtu aplikací a dávek. Byly provedeny dvě randomizované kontrolované studie u osteoartrózy kolenních kloubů, při kterých byly glukokortikoidy aplikovány po 3 měsících v průběhu 2 let. Jedna studie ukázala určitý symptomatický efekt glukokortikoidu oproti fyziologickému roztoku a žádný vliv na chrupavku (20). Druhá studie naopak neprokázala žádný symptomatický benefit opakovaných injekcí glukokortikoidů a zjistila negativní vliv na úbytek kloubní chrupavky (21). Všeobecně akceptovaným pravidlem je, že by počet i.a. aplikací glukokortikoidu u OA by neměl být vyšší než tři až čtyři během 1 roku. Byla zjištěna určitá evidence, že opakovaná aplikace kyseliny hyaluronové má symptomatický efekt a je i bezpečná (22).

Doporučení 11

Týká se režimových opatření po i.a. léčbě. Imobilizace kloubu (klid na lůžku, bandáže) není nutná, a to dokonce ani po aplikaci radioizotopů (23). Nicméně určité omezení fyzických aktivit po dobu 24–48 hodin po i.a. terapii vhodné je.

Poznámka autora: Tato doporučení EULAR překvapivě neřeší podrobněji otázku i.a opakované aplikace GK u zánětlivých revmatických onemocnění, kde mohou být některé algoritmy odlišné a mohou být např. součástí principů léčby léčba k cíli (T2T). Jiné může být postavení v odlišných indikacích (např. spondyloartritida, juvenilní idiopatická artritida, systémová onemocnění). Doporučení EULAR je nutné chápat jako koncepční a na všeobecné principy a metodologii orientovaný dokument a problematika konkrétních postupů i.a. léčby u jednotlivých diagnóz je spíše součástí doporučených postupů u těchto konkrétních jednotek.

DISKUZE

Doporučení představují první snahu EULAR o standardizaci či harmonizaci provádění této v praxi široce používané techniky.

Hlavními problémy při přípravě doporučení byly komplexita problematiky a kritický nedostatek kvalitních dat pro striktní aplikaci medicíny založené na důkazech (evidence- based medicine), která musela být v řadě případů nahrazena názorem expertů. Problémem je také interdisciplinární charakter problematiky. Bylo také patrné, že např. v revmatologické literatuře převažovaly studie s glukokortikoidy, zatímco v literatuře ortopedické bylo více studií s kyselinou hyaluronovou a nově též prostředky s koncentrovanou plazmou.

Nejvíce diskutovaným doporučením bylo doporučení 6, a to používání lokálních anestetik, kdy téměř polovina expertů uvedla, že lokální anestetika při i.a. injekci nepoužívá nikdy. Evidence o vhodnosti lokálních anestetik nebyl dostatek. Nicméně v jednom přehledu uváděla většina pacientů, že by si přála méně bolestivou proceduru.

Dalším doporučením, u kterého nebyl velký souhlas, bylo doporučení 3, a to otázka používání zobrazovacích technik ke zlepšení přesnosti i.a. léčby. Řada periferních pracovišť totiž nemá např. ultrazvuk k dispozici. Proto bylo toto doporučení vedeno jako otevřené, spíše jako námět k činnosti. Nicméně bylo zároveň konstatováno, že například pro aplikaci radiofarmak je kontrola zobrazovací technikou nutná, k přesnějšímu zacílení injekce radiofarmaka do kloubní dutiny a snížení rizika úniku mimo kloub a s tím související nekrózy měkkých tkání nebo nekrózy chrupavky v kloubu.

Ambice komise na začátku tvorby těchto doporučení byly vyšší a zahrnovaly též problematiku účinnosti jednotlivých preparátů u různých diagnóz. Nicméně to se ukázalo prakticky nemožné, protože jako příklad evidence o účinnosti aplikaci kyseliny hyaluronové postačuje na samostatný článek.

 

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 50 Praha 2

e-mail: pavelka@revma.cz

Autor prohlašuje, že není v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 25. 5. 2022