Nový jednoduchý uzávěr gastrotomie typu loop-and-clip („King’s closure“) využitelný při NOTES výkonech v experimentu

Česká verzia English info

Feasibility of a novel single loop-and-clip gastrotomy closure (‘King’s closure’) after NOTES procedures in an experimental study

The NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) technique has recently been the subject of many experimental and several clinical trials. A safe access site closure (e.g. gastrotomy) is essential for its widespread application. The aim of our experimental study was to evaluate the feasibility and safety of a novel single loop-and-clip (‘King’s closure’) gastrotomy closure technique. A single loop-and-clip closure was performed in 24 pigs after different transgastric procedures (peritoneoscopy, liver biopsy, ovariectomy, and cholecystectomy). A two-channel endoscope was used in all cases. Gastrotomy was performed using a needle knife followed by balloon dilatation. A single endoloop (30 mm) fixed around the gastrotomy with standard clips was used for a closure. Animals were euthanized after 30 days and autopsy was performed. The median closure time was 8 minutes and 4.5 clips were used on average. Small intra-abdominal abscesses were found in 8 (33%) animals and 15 (63%) animals had several avascular adhesions. A healed serosa-to-serosa gastrotomy closure was found in all animals confirmed by histological examination. The new single loop-and-clip gastrotomy closure (‘King’s closure’) is a fast, feasible and safe technique using standard accessories.

Key words:
NOTES – gastrotomy – loop-and-clip

Autoři: O. Ryska ¹; J. Martínek ²; R. Doležel ³; T. Filipková ⁴; Š. Juhás ⁵; J. Juhásová ⁵; M. Zavoral ²; I. Tučková ⁶; M. Ryska ³
Působiště autorů: Chirurgická klinika, FN Na Bulovce, Praha2Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha3Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN Praha4Chirurgické oddělení, Nemocnice Domažlice, a. s. 5Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, Liběchov6Oddělení patologie, ÚVN Praha ¹
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(4): 207-210
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: původní práce

Souhrn

Technika NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) je v současné době předmětem mnoha experimentálních a několika klinických studií. Předpokladem pro její širší využití je bezpečný a snadno proveditelný uzávěr vstupu (např. gastrotomie). Cílem naší experimentální studie bylo zhodnocení proveditelnosti a bezpečnosti námi vyvinutého uzávěru gastrotomie typu single loop-and-clip („King’s closure“). Celkem u 24 selat byl využit nový uzávěr po transgastrickém výkonu (peritoneoskopie, biopsie z jater, ovarektomie, cholecystektomie). Gastrotomie byla provedena jehlovým nožem s následnou dilatací balonem. K uzavření vstupu byla použita 30mm klička, která byla nejdříve fixována k okrajům gastrotomie endoklipy a poté dotažena. Zvířata byla utracena a pitvána po 30 dnech. Střední doba nutná k uzávěru byla 8 min a průměrně bylo použito 4,5 klipu. Celkem u 8 (33 %) zvířat byl nalezen malý nitrobřišní absces a celkem u 15 (63 %) zvířat ojedinělé avaskulární srůsty. U všech zvířat bylo při pitvě nalezeno plnohodnotné zhojení gastrotomie potvrzené histologickým vyšetřením. Technika uzávěru gastrotomie single loop-and-clip („King’s closure“) je rychlá, proveditelná a dostupná s použitím standardních akcesorií.

Klíčová slova:
NOTES – gastrotomie – loop-and-clip

Operace technikou NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) jsou v posledních letech předmětem intenzivního výzkumu jak na poli experimentálních studií, tak i v klinickém hodnocení. Díky této metodě dochází nesporně k rozvoji endoskopických i chirurgických technik, i když její zavedení do klinické praxe je stále problematické [1]. Pro širší využití NOTES v humánní medicíně je nezbytné bezpečné uzavření transluminálního vstupu tak, aby nedocházelo ke kontaminaci dutiny břišní a eventuálnímu rozvoji peritonitidy [2].

Pro techniku NOTES je možné využít tyto přístupy: transezofageální, transvaginální, transgastrický, transkolonický nebo transvezikální. Využití transgastrického přístupu se zdá být racionální vzhledem k prostorové dostupnosti takřka všech orgánů dutiny břišní a k menší bakteriální kontaminaci ve srovnání s přístupem transkolonickým [3].

Doposud byly hodnoceny různé typy uzávěrů gastrotomie ve 29 publikovaných sděleních a v 9 momentálně probíhajících klinických studiích. Techniky uzávěru lze rozdělit do několika kategorií bez ohledu na to, zda jsou používána zcela nová komerčně nedostupná akcesoria, anebo běžně dostupné pomůcky [4]. Jedná se o prosté klipování, šicí či staplerové systémy a okluze kličkou.

Klipování pomocí konvečních endoklipů bylo nejvíce používáno autory prvních studií NOTES včetně průkopníka této techniky Kalloo et al [5]. Postupně se ukázalo, že technicky poměrně složitý uzávěr je omezen pouze na suturu sliznice žaludku. Momentálně preferované jsou klipy typu OTSC (Over-The-Scope Clip), které byly ověřeny několika studiemi jako srovnatelné s ručně šitou suturou. Při nadměrné aspiraci či před aplikací OTSC klipu však může dojít k nasátí okolních orgánů a jejich přichycení k místu uzávěru [6]. Z endoskopických šicích systémů jsou nejpoužívanější T-tags a Eagle Claw, který je nyní vyvíjen již ve své 8. generaci (Eagle Claw VIII). Oba systémy vykazovaly v experimentálních a in vitro studiích uzávěr v šíři celé stěny (tzv. full thickness closure). Obě techniky se však ukazují jako technicky a časově náročné s možností poranění okolních orgánů při penetraci stěny žaludku [9,10]. Uzávěr pomocí endostapleru byl pevností rovněž srovnatelný s ruční suturou v in vitro studii. Manipulace při adaptaci okrajů defektu je však in vivo velice obtížná [11,12].

Uzávěr pomocí kličky byl publikován poprvé v roce 2009 jako tzv. Queen’s closure [7]. Při uzávěru byly použity dvě kličky s přídatným klipováním. Ve vlastní modifikaci publikované českými autory byla popsána postupná aplikace dvou kliček bez klipů [8].

Cílem naší experimentální studie bylo ověřit proveditelnost a bezpečnost nového uzávěru gastrotomie typu single loop-and-clip („King’s closure“) po provedení NOTES výkonu.

Materiál a metodika

Do studie bylo zahrnuto celkem 26 selat o váze 26–35 kg, která byla chována za standardních podmínek až na poslední dva dny před pokusem, kdy byla živena pouze tekutou stravou. Premedikace kombinací Ketamin 10 mg/kg, Atropin 0,2 mg byla aplikována intramuskulárně 30 min před výkonem. Zvíře bylo intubováno na operačním stole po kanylaci vény na ušním boltci. Celková anestezie byla vedena použitím 1,5% Isofluranu a Fentanylu (3–5 ml/h). Prasatům nebyla podávána antibiotika před operací ani během následujícího sledování. Protokol pokusu byl schválen komisí na ochranu zvířat AV ČR a experiment byl prováděn v souladu se zákonem 246/1992 Sb.

V poloze na zádech byl zaveden dvoukanálový endoskop (CF 2T160I; Olympus Optical Co). Transgastrický přístup do dutiny břišní byl vytvořen pomocí trojcestného jehlového gastrotomu (MicroKnife XL, Boston Scientific, Natick, Mass) a dilatačního balonkového katétru (CRE, Boston Scientific, Natick, Mass- tlak 0,3–0,4 MPa), kterým byl otvor dilatován do průměru endoskopu (17 mm).

U zvířat byly provedeny následující výkony: peritoneoskopie 1×, biopsie z jater 10×, ovarektomie 10×, hybridní NOTES cholecystektomie (přídatný 5mm port pro grasper) 3×.

Následně byla gastrotomie uzavřena pomocí endokličky o průměru 30 mm (HX-400V-30 Aset PolyLoop Colo5, Olympus Medical System Co, Tokyo, Japan), která byla fixována několika (3–5) klipy (EZ clips, HX-610-135, Olympus medical Co) okolo gastrotomie. Okraje incize byly poté zachyceny skrz kličku endoskopickým grasperem (F6-48L-1EMR, Olympus Medical System Co, Tokyo, Japan) a taženy směrem k endoskopu za současného dotahování kličky. V místě gastrotomie tak vznikl polypoidní útvar (obr. 1). Těsnost uzávěru byla hodnocena vzduchovou zkouškou insuflací žaludku.

Technika loop-and-clip („King’s closure“).
Fig. 1. Loop-and-clip technique (‘King’s closure’). — **Obr. 1. Technika loop-and-clip („King’s closure“). Fig. 1. Loop-and-clip technique (‘King’s closure’).**

Plnohodnotný uzávěr v celé šíři žaludeční stěny byl ověřen v pilotním pokusu laparoskopicky.

Všechna prasata byla po výkonu probuzena, extubována a umístěna zpět do kotců. Ošetřovatel sledoval zvířata minimálně 2× denně k vyloučení závažných pooperačních komplikací. Od 2. pooperačního dne byla prasata živena standardní dietou. Délka pokusu byla vzhledem k definici pooperačních infekční komplikací stanovena na 30 dnů. Poté byla zvířata utracena letální dávkou Thiopentalu, roztoku KCl a pitvána. Hodnocen byl nález v dutině břišní a zhojení uzávěrů včetně histologického vyšetření.

Výsledky

Pilotní projekt potvrdil pomocí laparoskopické kontroly uzávěr v celé šíři žaludeční stěny (seróza-seróza) (obr. 2).

Laparoskopická verifikace uzávěru celé žaludeční stěny (seróza-seróza).
Fig. 2. Laparoscopic verification of the whole abdominal wall closure (serosa-to-serosa). — **Obr. 2. Laparoskopická verifikace uzávěru celé žaludeční stěny (seróza-seróza). Fig. 2. Laparoscopic verification of the whole abdominal wall closure (serosa-to-serosa).**

Z celkového počtu 26 zvířat byla 2 vyřazena. Jedno sele zemřelo na respirační insuficienci po extubaci při předchozí komorbiditě a druhé bylo vyřazeno pro technické selhání uzávěru při špatné přípravě žaludku (přítomnost slámy). Z důvodu sklouznutí kličky z aplikátoru při manipulaci v žaludku musela být v pěti případech použita druhá klička. Hlavní charakteristiky uzávěru shrnuje tab. 1.

Základní parametry uzávěru (uváděn je median a range; čas uzávěru byl měřen včetně nasazení kličky na aplikátor).
Tab. 1. Basic parameters of the closure (median and range are indicated; the closure time was measured, including fixing the loop to the applicator). — Tab. 1. Základní parametry uzávěru (uváděn je median a range; čas uzávěru byl měřen včetně nasazení kličky na aplikátor). Tab. 1. Basic parameters of the closure (median and range are indicated; the closure time was measured, including fixing the loop to the applicator).

Všechna zvířata vykazovala během pooperačního sledování váhový přírůstek (minimálně + 20 % původní váhy). Při pitvě 30. pooperační den (28–32) byl u všech zvířat nalezen suficientní uzávěr zhojený v celé šíři stěny žaludku (obr. 3). Celkem u osmi (33 %) zvířat byl nalezen nitrobřišní absces, a to ve čtyřech případech v místě uzávěru (velikost do 2 cm v průměru) a ve čtyřech případech jinde v dutině břišní (2× odběrová plocha po biopsii z jater, 1× lůžko po žlučníku, 1× oblast sleziny).

Polypovitý útvar vzniklý v místě uzávěru a následná jizva hodnocená při pitvě.
Fig. 3. Polypoid formation at the site of the closure and subsequent scar evaluated upon autopsy. — **Obr. 3. Polypovitý útvar vzniklý v místě uzávěru a následná jizva hodnocená při pitvě. Fig. 3. Polypoid formation at the site of the closure and subsequent scar evaluated upon autopsy.**

Malé množství avaskulárních adhezí bylo nalezeno celkem u 15 (63 %) selat a většina srůstů souvisela s provedeným nitrobřišním výkonem. U 6 (25 %) zvířat bylo nalezeno malé množství (< 50 ml) serózního výpotku. Klipy nebo klička nebyly nalezeny ani při jedné z pitev. Histologicky byl prokázán uzávěr v celé šíři stěny žaludku zhojený fibrotickou jizvou (obr. 4).

Histologický obraz jizvy zhojené v celé šíři stěny žaludku.
Fig. 4. Histological image of the healed scar in the whole abdominal wall width. — **Obr. 4. Histologický obraz jizvy zhojené v celé šíři stěny žaludku. Fig. 4. Histological image of the healed scar in the whole abdominal wall width.**

Diskuze

Jedním z možných přínosů NOTES může být zdokonalení endoskopické techniky uzávěru perforace gastrotintestinálního traktu. Jednoduchý a bezpečný uzávěr vstupu do dutiny břišní je zároveň esenciální pro širší klinické využití této metody [1].

V minulosti byla publikována celá řada studií hodnotících jednotlivé typy uzávěrů [5–12]. Ideální technika by měla umožnit jednoduchý uzávěr defektu v celé šíři stěny (seróza-seróza), který by byl srovnatelný se současným chirurgickým standardem (ručně šitá sutura).

Okluze perforace pomocí kličky by mohla garantovat takovýto uzávěr, což potvrzují i některé studie [11,13]. V případě Queen’s closure, kde jsou použity dvě kličky přes sebe a klipy, jde o techniku poměrně složitou, která předpokládá jednu otevřenou kličku kolem gastrotomie umístěnou podél endoskopu po celou dobu výkonu. Tato pozice může být problém při provádění složitější operace, než je prostá peritoneoskopie, na které byl uzávěr testován. Hucl et al popsali modifikaci tohoto uzávěru, který předpokládá postupné naložení dvou kliček bez klipování. Tato metoda je proveditelná a garantuje plnohodnotný uzávěr žaludeční stěny s průměrnou délkou uzávěru 17 min [8].

V prezentované studii je hodnocena modifikace, kdy je klička kolem gastrotomie fixována několika endoklipy [3–5], což by mělo zabránit možnému sklouznutí kličky ať už při jejím dotahování anebo v průběhu hojení. Tato technika je jednoduchá, rychlá (střední doba uzávěru byla 8 min), využívá pouze běžná akcesoria, a mohla by tudíž být dostupná na většině endoskopických pracovišť.

Přímá srovnávací studie hodnotící jednotlivé okluzní techniky neexistuje, nelze tedy říci, která z modifikací je efektivnější. Při našem experimentu bylo zaznamenáno o něco více nitrobřišních komplikací než v předešlých studiích [7,8,14]. Celkem osm zvířat mělo nitrobřišní absces, který byl ve čtyřech případech v místě jinak zcela zhojeného uzávěru a v ostatních případech jinde v dutině břišní. Podrobnější analýzou bylo zjištěno, že většina zvířat s komplikací byla endoskopována jako několikátá v pořadí v daném dni. Ve studii nebyla použita antibiotická profylaxe a žaludek nebyl vyplachován dezinfekcí. Spíše než na primární insuficienci uzávěru lze tedy usuzovat na kontaminaci endoskopem, ev. akcesorii, která byla z finančních důvodů používána víckrát. Po zlepšení hygienických podmínek v následujících sériích pokusů se již tyto komplikace nevyskytovaly.

Závěr

Podle prezentované studie je námi vyvinutá nová technika uzávěru gastrotomie loop-and-clip („King’s closure“) hodnocena jako rychlá, proveditelná a dostupná s použitím standardních akcesorií.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Práce byla podpořena grantem IGA – NR 9994 – 4.

Doručeno/Submitted: 10. 7. 2011
Přijato/Accepted: 21. 7. 2011

MUDr. Ondřej Ryska
Chirurgická klinika, FNB
Budínova 2, 180 81 Praha 8
ondrejryska@centrum.cz

Zdroje

1. Rattner D, Kalloo A; ASGE/SAGES Working Group. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20(2): 329–333.

2. Meining A, Feussner H, Swain P et al. Natural-orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) in Europe: summary of the working group reports of the Euro-NOTES meeting 2010. Endoscopy 2010; 43(2): 140–143.

3. Reddy DN, Rao GV. Transgastric approach to the peritoneal cavity: are we on the right track? Gastrointest Endosc 2007; 65(3): 501–502.

4. Arezzo A, Morino M. Endoscopic closure of gastric access in perspective NOTES: an update on techniques and technologies. Surg Endosc 2010; 24(2): 298–303.

5. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60(1): 114–117.

6. Schurr MO, Hartmann C, Ho CN et al. An over-the-scope clip (OTSC) system for closure of iatrogenic colon perforations: results of an experimental survival study in pigs. Endoscopy 2008; 40(7): 584–588.

7. Hookey LC, Khokhotva V, Bielawska B et al. The Queen‘s closure: a novel technique for closure of endoscopic gastrotomy for natural-orifice transluminal endoscopic surgery. Endoscopy 2009; 41(2): 149–153.

8. Hucl T, Benes M, Kocik M et al. A novel double-endoloop technique for natural orifice transluminal endoscopic surgery gastric access site closure. Gastrointest Endosc 2010; 71(4): 806–811.

9. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E et al. Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve. Gastrointest Endosc 2007; 65(4): 688–694.

10. Pham BV, Raju GS, Ahmed I et al. Immediate endoscopic closure of colon perforation by using a prototype endoscopic suturing device: feasibility and outcome in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006; 64(1): 113–119.

11. Voermans RP, Vergouwe F, Breedveld P et al. Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model. Endoscopy 2011; 43(3): 217–222.

12. Magno P, Giday SA, Dray X et al. A new stapler-based full-thickness transgastric access closure: results from an animal pilot trial. Endoscopy 2007; 39(10): 876–880.

13. Hookey LC, Bielawska B, Samis A et al. A reliable and safe gastrotomy closure technique assessed in a porcine survival model pilot study: success of the Queen‘s closure. Endoscopy 2009; 41(6): 493–497.

14. Lee SS, Oelschlager BK, Wright AS et al. Assessment of a simple, novel endoluminal method for gastrotomy closure in NOTES. Surg Endosc 2011 [Epub ahead of print].