Endosonograficky navigovaná alkoholová ablácia cystickej neoplázie pankreasu

Súhrn

Endosonograficky (EUS) navigovaná alkohová ablácia/laváž cystických neoplázií pankreasu je nová metóda lokálnej ablačnej liečby cystických nádorov pankreasu, pri ktorej sa aspiračnou ihlou aplikuje do lumen cysty vysoko koncentrovaný etylalkohol. Princípom metódy je chemická ablácia/lýza buniek epiteliálnej výstelky cysty s následnou regresiou cystickej neoplázie. Metóda je zatiaľ používaná v klinických štúdiách, ktoré potvrdili efektivitu v 33–79 % prípadov. Autori prezentujú videokazuistiku staršej polymorbídnej pacientky s cystickým nádorom hlavy pankreasu liečeným EUS-navigovanou alkoholovou abláciou. Autori diskutujú doposiaľ publikované práce zaoberajúce sa danou problematikou z hľadiska bezpečnosti a efektivity.

Kľúčové slová:
endosonografia – endosonograficky navigovaná alkoholová ablácia – alkoholová laváž – cystická neoplázia pankreasu

Cystické neoplázie pankreasu (CNP) predstavujú približne 15 % pankreatických cýst a sú heterogénnou skupinou s benígnym, premalígnym a malígnym biologickým správaním. V diagnostike sa používajú zobrazovacie metódy a cytologická, biochemická a molekulárno-genetická analýza aspirátu cysty [1]. Všetky malígne a selektovaná skupina premalígnych CNP sú indikované k primárne chirurgickej liečbe. Autori prezentujú videokazuistiku staršej polymorbídnej pacientky s CNP liečenou EUS-navigovanou alkoholovou abláciou.

Kazuistika

82-ročná pacientka s anamnézou dia­betu mellitu 2. typu, s chronickým renálnym zlyhaním v chronickom hemodialyzačnom programe a ischemickou chorobou srdca bola vyšetrovaná pre váhový úbytok 8 kg/2 roky. Pri vyšetrení brucha počítačovou tomo­grafiou (CT) s intravenóznou (i.v.) aplikáciou kontrastnej látky bol dia­gnostikovaný nádor hlavy pankreasu o priemere 23 mm bez CT známok invázie do okolitých štruktúr či metastáz (obr. 1). Následným lineárnym endo­sonografickým vyšetrením (EUS) bolo zobrazené trilokulárne cystické ložisko v hlave pankreasu veľkosti 23 × 18 mm s tenkou pravidelnou stenou a vnútornými septami, bez nástenných nodularít či asociovanej solídnej masy (obr. 2). EUS-navigovanou tenko­ihlovou aspiračnou biopsiou (FNA) bola aspirovaná číra bezfarebná tekutina vysokej viskozity s vysokým obsahom karcinoembryonálneho antigénu (CEA: 24 759 ng/ml), nízkou aktivitou amylázy (AMS: 0,5 µkat/L), neprítomnou K-ras mutáciou a prítomnými malígnymi bunkami adenokarcinómu, čo bolo potvrdené biochemickým, molekulárno-genetickým a cyto­logickým vyšetrením aspirátu. Po konzultácii stavu s pacientkou vzhľadom na vek a komorbidity nebola indikovaná chirurgická liečba. Ako alternatíva bola zvolená alkoholová ablácia (laváž) cysty pod EUS kontrolou. Magnetická rezonančná cholangiopankreatiko­grafia (MRCP) nepotvrdila komunikáciu cystického ložiska s hlavným pankreatickým vývodom (obr. 3). Tridsať minút pred výkonom bolo pa­cientke podané anti­biotikum (ATB) i.v. Endo­skopický výkon bol realizovaný v analgo­sedácii s použitím 3 mg midazolamu a 2 ml fentanylu i.v. S použitím lineárneho echo­endoskopu (Olympus GF UCT 140 AL, Olympus Europe, Hamburg, Nemecko) po vylúčení interpozície cievnej štruktúry farebným Dopplerovským mapovaním bola pomocou aspiračnej ihly s priemerom 22 Gauge (­EZShot ­NA-200H-8022, Olympus Europe, Hamburg, Nemecko) vykonaná laváž cysty 90% etylalkoholom. Po preniknutí ihly do dutiny cysty pod EUS kontrolou boli s použitím maximálneho negatívneho tlaku aspirované celkom 2 ml tekutiny cysty. Následne bol rovnaký objem 90% etylalkoholu instilovaný do dutiny cysty. Po 60 sekundách bol obsah cysty odsatý s použitím negatívneho tlaku a rovnaký objem nového 90% etylalkoholu bol znovu instilovaný do dutiny cysty. Celý proces bol opakovaný celkom 5× v rovnakých časových intervaloch, takže doba celkového pôsobenia alkoholu vovnútri cysty bola približne 5 min. Laváž bola vykonaná z jedného vpichu, pričom distálny koniec ihly bol po celý čas lokalizovaný vo vnútri cysty s endo­sonografickou kontrolou jeho polohy. Po poslednej laváži bol obsah dutiny cysty maximálne odsatý s pokusom o úplné vyprázdnenie cysty. Pacientka bola po výkone 24 hod observovaná na lôžkovom oddelení s cieľom včas zachytiť a liečiť poten­ciálne komplikácie. V ATB profylaxii sa pokračovalo celkom 48 hod po výkone. U pacientky sa nevyskytla žiadna komplikácia a po 24 hod bola prepustená domov. Pri klinickej kontrole po 2 mesia­coch pacientka nepotvrdila výskyt neskorej komplikácie. Transabdominálna ultrasonografia (USG) 2 mesiace po alkoholovej laváži ukázala regresiu cystického ložiska na maximálny priemer 11 mm. Naplánované bolo druhé sedenie EUS-navigovanej alkoholovej ablácie za 3 mesiace. S použitím lineár­neho echoendoskopu bolo zobrazené hypoechogénne ložisko v hlave pankreasu s priemerom 10 mm odpovedajúce reziduu pôvodného nádoru. Rovnaným typom ihly ako pri prvom sedení bola vykonaná punkcia ložiska pod EUS kontrolou (obr. 4), avšak aj napriek aplikácii maximálneho negatívneho tlaku v ihle nebola aspirovaná žiadna tekutina, takže laváž alkoholom nebola realizovaná. Obsah z ihly bol aplikovaný na podložné sklíčka a odoslaný do cytopato­logického laboratoria, kde cytopatológ nepotvrdil prítomnosť nádorových buniek na sklíčkach. Pacientka je naďalej sledovaná a jej stav je po 6 mesiacoch od liečby stabilizovaný bez prítomných klinických známok malígneho ochorenia s pretrvávajúcim 10mm rezíduom cysty v USG obraze.

Diskusia

V kazuistike bola prezentovaná lokálna ablačná liečba CNP u významne poly­morbídnej pacientky vyššieho veku ako alternatíva k chirurgickej terapii.

Etanol je bežne používaný ako ablačné agens u solídnych nádorov pečene alebo nadobličiek [2] a cystických lézií pečene [3], obličiek, štítnej žľazy a iných orgánov. Je bežne dostupný, lacný, účinný a jednoducho aplikovateľný. Predpokladaný mechanizmus účinku spočíva v indukcii bunkovej smrti pomocou lýzy membrán, denaturácie bielkovín a vaskulárnej oklúzie [4]. Existujú iba limitujúce skúsenosti s perkutánnou injektážou alkoholu do humánneho pankreasu [5].

Chirurgická liečba CNP má aj v naj­lepších centrách morbiditu do 40 % a mortalitu do 2 % [6]. Existencia mini­invazívnej metódy ablácie CNP je preto výhodná, obzvlášť pre pacientov s významnými komorbiditami. Väčšina prác zaoberajúcich se alkoholovou abláciou pankreatických cýst boli pilotné štúdie a potvrdili bezpečnosť a efektivitu metódy. Limitáciou všetkých prác je však pomerne nízky počet zaradených pa­cientov, stanovenie diagnózy len na základe klinických informácií a laboratórneho vyšetrenia aspirátu, chýbanie zlatého štandardu – histo­logického resekátu u väčšiny a relatívne krátky ­follow-up. Jediná randomizovaná štúdia porovnávala alkoholovú laváž pankreatických cýst s lavážou fyziologickým roztokom (FR) [7] u 42 pa­cientov, pričom etanolová laváž viedla k signifikantnému zmenšeniu povrchu cysty (−42,9 vs −11,4 %; p = 0,009). Kontrolný CT scan po druhom sedení alkoholovej laváže potvrdil úplnú rezolúciu cysty u 12 z 36 cýst (33,3 %) liečených 2 lavážami. Histologické vyšetrenie 4 resekovaných cýst potvrdilo abláciu epitelu v rozmedzí od 0 % (laváž FR), 50 % (1 etanolová laváž) do 100 % (dve etanolové laváže). Výskyt komplikácií se významne nelíšil medzi obidvoma skupinami. Bolesť brucha se vyskytla u 12–14 % a akútna pankreatitída u 2 (4,8 %) pacientov.

Najobávanejšou komplikáciou alkoholovej ablácie CNP je akútna pankreatitída, ktorá pravdepodobne vzniká na základe extravazácie etanolu z cysty do pankreatického vývodu alebo paren­chýmu. Riziko je preto významne nižšie u cýst nekomunikujúch s pankrea­tickým vývodom. U našej pacientky sme komunikáciu nepotvrdili jednak MRCP vyšetrením a jednak biochemickým vyšetrením aspirátu cysty (hladina AMS 1,5 µkat/l). Na zníženie rizika akútnej pankreatitídy po alkoholovej ablácii je vhodné sledovať eventuálne EUS známky extravazácie etylalkoholu do pankreatického vývodu alebo okolitého parenchýmu a v takomto prípade liečbu okamžite ukončiť. Riziko extravazácie sa zvyšuje aj v prípade aplikácie vačšieho objemu alkoholu ako je objem aspirovanej tekutiny z cysty. V prípade, že nie je možné odsať žiadny obsah, je bezpečnejšie laváž nevykonávať, čo sa stalo pri druhom sedení plánovanej alkoholovej ablácie u našej pacientky.

Terapeutický efekt ablácie je dlhodobý. V práci DeWitta et al [8] nedošlo u žiadneho z 9 pacientov s úplnou rezlúciou cysty po 1 alebo 2 sede­niach alkoholvej ablácie k recidíve cysty pankreasu počas mediánu sledovania 26 mesiacov.

U našej pacientky sme na laváž cysty použili 90% etylalkohol, zatiaľčo v publikovaných prácach bol použitý alkohol o koncentrácii 80 %. Štúdie na zvieracích pankreasoch potvrdili narastajúcí rozsah nekrózy pankreasu so zvyšujúcou se koncentráciou etylalkoholu injikovaného do zdravého pankreatického tkaniva [9]. Vyššia koncentrácia alkoholu by teda mala mať vyšší ablačný efekt aj na neoplastický epitel CNP. Aj napriek nadštandardne vysokej koncentrácii etylalkoholu u našej pacientky nedošlo k vzniku akút­nej pankreatitídy či pankreatickej nekrózy. Predpokládáme, že príčinou bola dokonalá endosnografická kontrola aplikácie alkoholu do cysty bez extravazácie a použitie rovnakého objemu alkoholu, ako bol objem odsatej tekutiny.

V prípade septovaných cýst môže byť problém zabezpečiť rozptýlenie alkoholu do všetkých kompartmentov cysty, preto niektorí autori považujú za vylučovacie kritérium tejto liečby prítomnosť > 5 vnútorných kompartmentov cysty [7]. Prítomnosť vnútorných sept mohla byť príčinou, že nedošlo k úplnej regresi nádoru po jednom sedení alkoholovej ablácie u našej pacientky.

Publikované práce ukázali, že dve sedenia alkoholovej ablácie vedú k signifikantnému zníženiu priemeru aj povrchu cysty vrátane častejšej úplnej rezolúcie cysty v porovnaní s jednou abláciou [10].

Záverom zhrňujeme, že alkoholová ablácia CNP môže byť efektívnou a bezpečnou alternatívou chirurgickej liečby u pacientov s významným per­operačným rizikom v prípade dodržania správnej indikácie a doporučenej techniky v rukách skúseného terapeutického endosonografistu. Vzhľadom k limitovaným vedeckým poznatkom však nenahrádza doposiaľ naďalej preferovanú chirurgickú liečbu cystických neoplázií pankreasu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 5. 2012

Přijato: 19. 6. 2012

MUDr. Martin Kliment

Centrum péče o zažívací traktGastroenterologické oddělení

Zalužanského 1192/15

Ostrava-Vítkovice

martin.kliment@nemvitkovice.cz