ECCO –  Inflammatory Bowel Diseases 2015

Největším rizikem relapsu UC je nízká adherence k léčbě

Chování nemocných nekoresponduje s tím, co pro ně lékaři považují za nejlepší –  a to mnohem častěji, než si jsou zdravotníci ochotni připustit. Jeden z hlavních rozporů mezi ideálním světem klinických studií a běžnou praxí představuje fakt, že pacienti berou jen zlomek předepsaných léků –  a platí to napříč medicínou.

Optimistické odhady Světové zdravotnické organizace (WHO) udávají, že chronicky nemocní skutečně podle předpisu užívají jen 70 % své medikace, pesimistické pak, že pouze 30 % –  a spolu s časem toto číslo klesá. V prvních měsících léčby vysadí užívání předepsaných léků 30– 50 % dlouhodobě nemocných, do konce prvního roku léčby je to až 70 %. I tato data WHO připomněl v úvodu setkání s evropskými zdravotnickými novináři a medicínskými publicisty konaném v průběhu letošního barcelonského kongresu ECCO‑ IBD dr. Stuart Bloom z University College London Hospitals NHS Foundation Trust, Velká Británie. Citoval mj. Fecherovu práci, podle které je primární nonadherence pacientů k léčbě nejnižší v případě psychofarmak, nejvyšší naopak –  nijak překvapivě –  u léků proti bolesti. Léky pro gastrointestinální trakt jsou s mírou primární nonadherence něco málo přes 30 % ve stejné skupině s antidiabetiky či s léky na kožní onemocnění. Problémem není však jen nonadherence, existuje také pouze částečná adherence definovaná jako vynechání dávky, dočasné přechodné vysazení léku („lékové prázdniny“) či užívání nižší dávky léku, než jaká byla předepsána.

Neumíme vyvracet obavy a pochyby nemocných

Na rozdíl od jiných chronických onemocnění nebyla pro ulcerózní kolitidu (UC) dlouho k dispozici data o tom, zda a nakolik ovlivňuje nonadherence pacientů průběh onemocnění a výsledky léčby. Jak připomněl dr. Bloom, mezeru v evidenci zaplnila až studie Kane et al, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2003 v American Journal of Medicine [1].

Sledována byla kohorta 99 pacientů s UC, kteří byli v remisi po více než šest měsíců a byla jim nasazena udržovací terapie mesalazinem. Prospektivně (mj. prostřednictvím telefonních dotazů a kontrolou záznamů v lékárně, zda si léky vyzvedávají) bylo u nich hodnoceno, do jaké míry skutečně předepsaný lék užívají. Nonadherence byla ve studii definována jako užití méně než 80 % předepsané dávky léku.

Primárním cílovým ukazatelem byla rekurence onemocnění. Po 24 měsících sledování bylo u nemocných, kteří nebyli adherentní k terapii, pětkrát vyšší riziko relapsu a nonadherence byla navíc identifikována jako nejsilnější rizikový faktor relapsu (tab. 1).

„Nemocní velmi často přestávají užívat léky právě v remisi, mají problém akceptovat fakt, že jde o chronickou nemoc s nutností stálé kontroly,“ upozornil dr. Bloom. Dodal i nejčastější důvody nedostatečné adherence nebo nonadherence k léčbě na straně pacientů:

• pochybnosti o bezpečnosti a účinnosti léčby,
• obavy z nežádoucích účinků,
• příliš mnoho léků nebo přílišná velikost tablet v kombinaci s častou frekvencí užívání,
• subjektivní pocit zlepšení stavu v remisi,
• odmítání, resp. neuvědomování si chronicity onemocnění.

Na vině je však podle dr. Blooma i nedostatečná komunikace mezi lékaři a pacienty. „Soustřeďujeme se na to, jaký přínos pro pacienta lék bude mít. Málokdy ale zdůrazníme, jaká rizika hrozí, když jej nemocný brát přestane –  a stejně tak málo děláme pro to, abychom rozptýlili pacientovy pochybnosti a obavy a abychom jej povzbuzovali k tomu v aktivní léčbě pokračovat.“

Seznamte se, prosím –  toto jsou vaši pacienti

V průběhu kongresu ECCO 2015 byly poprvé představeny výsledky nové evropské studie podpořené společností Tillotts Pharma zaměřené na hlubší poznání pacientské populace s UC a lepší identifikaci jejích potřeb, přání i obav v souvislosti s prevalencí nonadherence k léčbě.

Mezinárodní tým odborníků sestavil dotazník s 54 otázkami, na které odpovídali on‑line prostřednictvím zabezpečené internetové stránky pacienti s UC ze Švédska, Norska, Finska, Dánska, Velké Británie a Španělska. Pro hodnocení adherence k léčbě byl použit výpočet podle Moriskyho skóre. Průzkum dokončilo celkem 372 pacientů. Zastoupení mužů a žen mezi nimi bylo stejné, průměrný věk činil 42,3 ± 13,9 let a průměrné trvání nemoci bylo 10 let, přičemž:

• u 45 % z nich byla UC diagnostikována do jednoho roku od prvních symptomů,
• u 73 % z nich byla diagnostikována středně těžká/ těžká UC lokalizovaná nejčastěji v distální části kolon (45 %),
• 51 % pacientů již bylo pro UC hospitalizováno, v průměru dvakrát během uplynulých tří let,
• 63 % pacientů pokračuje v návštěvách u gastroenterologa, 52 % u praktického lékaře a 20 % u specializovaných sester,
• jen 7 % pacientů má prokazatelně vysokou adherenci k léčbě, zbývajících 93 % vykazuje buď nízkou (65 %), nebo střední (28 %),
• nejčastěji udávaným důvodem nízké adherence je „zapomětlivost“ (kumulativně 51 %, graf 1),
• v průběhu posledních tří měsíců předcházejících průzkumu 36 % pacientů ani jednou nezapomnělo vzít si své léky, 30 % vynechalo jednu až dvě dávky, 18 % vynechalo 3– 5 dávek a 16 % zapomnělo na svůj lék šest‑  a vícekrát,
• 65 % pacientů důvěřuje účinnosti předepsané léčby,
• hlavním zdrojem informací pro pacienty s UC zůstávají stále lékaři a sestry (celkem pro 76 % respondentů, z toho pro 50 % gastroenterologové a pro 36 % praktičtí lékaři) následovaní internetem (67 %), tiskem (22 %) a pacientskými organizacemi (9 %).

Důkazů ve prospěch neinvazivního hodnocení průběhu IBD přibývá

Součástí programu kongresu ECCO‑ IBD bylo i polední sympozium podpořené společností Tillotts Pharma. Hovořilo se zde o možnostech neinvazivní monitorace aktivity onemocnění a také o tom, jak zvýšit adherenci nemocných k léčbě.

Na praktickou využitelnost novějších markerů zánětu při monitoraci nemocných s IBD se v úvodu sympozia zaměřil prof. Gerhard Rogler z UniversitätsSpital Zürich, Švýcarsko. Aktivitu onemocnění je podle něj u IBD nutné hodnotit v celé řadě klinických situací, obvykle když dochází k exacerbaci, na kterou navazuje intenzifikace terapie. „Potřebujeme to například, když přecházíme z režimu 2,4 g mesalazinu na 3 nebo 4,8 g, když k terapii mesalazinem přidáváme azatioprin nebo když uvažujeme o nasazení bio­logické léčby. Monitorace může optimalizovat terapii mesalazinem, i když asi není nutné monitorovat pacienta, který se po léta nachází v remisi,“ uvedl prof. G. Rogler.

Standardní metodou pro hodnocení aktivity onemocnění je kolonoskopie. „Ve zkušených rukou je alternativou endoskopického vyšetření ultrazvuk –  výhody pro pacienta jsou zjevné, tento výkon je mnohem méně zatěžující a nevyžaduje přípravu,“ zdůraznil prof. G. Rogler.

Ve stále vyšší míře se pak v této oblasti uplatňují fekální markery laktoferrin a především pak kalprotektin. „Tyto markery jsou superiorní vůči CRP, mají však své limity, mezi něž patří například variace hodnot získaných z jednoho vzorku stolice,“ upozornil prof. G. Rogler a připomněl, že na senzitivitu a specificitu takového vyšetření se zaměřila například studie J. P. Gisberga publikovaná v roce 2009. Bylo do ní zařazeno 89 pacientů s Crohnovou nemocí a 74 pacientů s ulcerózní kolitidou, kteří byli v klinické remisi po dobu šesti měsíců. Ti byli dále sledováni po dobu jednoho roku. Senzitivita i specificita kalprotektinu pro predikci relapsu činila 69 %. Ještě vyšší výpovědní hodnotu pak mělo hodnocení tohoto markeru pro stanovení pravděpodobnosti relapsu v prvních třech měsících.

V roce 2012 pak vyšla metaanalýza šesti takto zaměřených studií. Hlavní autor R. Mao v ní hodnotil data od 672 pacientů s IBD (318 s ulcerózní kolitidou a 354 s Crohnovou nemocí). Celková senzitivita kalprotektinu byla 78 %, specificita 73 %. „To jistě není excelentní, ale je to dobré,“ komentoval tento závěr prof. Rogler.

Význam tohoto vyšetření pak podle všeho zvýší dostupnost rychlého semikvantitativního testu pro stanovení koncentrace kalprotektinu ve stolici mimo laboratoř. „Tento postup úspěšně prochází klinickým testováním a podle všeho jde o užitečný a v praxi použitelný nástroj,“ uvedl prof. Rogler.

Nonadherence není (jen) chybou pacienta

Druhým přednášejícím sympozia byl gastroenterolog dr. Andrew Robinson z University of Manchester, Velká Británie. Své sdělení věnoval tomu, jak zvýšit podíl nemocných s IBD, kteří skutečně dodržují doporučenou terapii. V úvodu své prezentace zmínil dokument WHO Adherence k dlouhodobé terapii. Podle tohoto materiálu je ve vyspělých zemích adherentní k léčbě pouze polovina pacientů s chronickými onemocněními. To má obrovský negativní dopad nejen na výsledek terapie, ale i na finanční stabilitu zdravotních systémů. Platí to ale i naopak –  podaří‑li se adherenci zlepšit, může to mít na zdraví populace větší vliv než jakákoli jednotlivá změna v samotné terapii. Intervence zaměřené na adherenci obvykle nejsou finančně náročné, ale přinášejí velké úspory. „U idiopatických střevních zánětů víme, že pokud pacient není adherentní, riziko relapsu to násobně zvyšuje,“ uvedl dr. Robinson.

Nonaderence již není chápána jako chyba pacienta, ale jako součást multidimenzionálního problému –  spíše než obviňování se tedy pacientovi musí dostat podpory. Důvodů, proč adherence selhává, je celá řada. Dají se rozdělit do dvou skupin. „Za prvé jde o pacienty, kteří adherovat k léčbě nemohou, v jejich případě se nejedná o záměr –  sem patří např. ekonomické příčiny. Druhou skupinou jsou pak nemocní, kteří léky z nějakého důvodu brát nechtějí a doporučení lékaře nedodržují záměrně –  bojí se nežádoucích účinků, nepřipisují léčbě důležitost, domnívají se, že léky nepotřebují. Zde je nutné překonání percepčních překážek,“ vysvětlil dr. Robinson.

Adherence je obecně nižší u jedinců, kteří žijí sami, jsou zaměstnáni na plný úvazek a nacházejí se v symptomatické remisi. Obvykle se také uvádí, že adherence klesá spolu s komplexností terapeutického režimu.

Podle dr. Robinsona to ale u idiopatických střevních zánětů platit nemusí. U těchto nemocí je podle jeho sdělení adherence zpravidla špatná bez ohledu na režim, formu léku a počet dávek. Pro tento závěr svědčí např. meta­analýza publikovaná A. Fordem, která se zaměřila na porovnání mesalazinu v konvenčním dávkování s dávkováním jednou denně (při zachování totožné celkové denní dávky). Oba režimy byly srovnatelné jak pokud jde o riziko relapsu, tak i ve výskytu nežádoucích účinků a míře compliance pacientů.

Podle dr. Robinsona je nejsilnějším faktorem ovlivňujícím adherenci to, do jaké míry nemocný v medikaci věří. Tím pádem nejúčinnější intervence je taková, která tuto důvěru posiluje. „Na druhou stranu adherenci snižují obavy nemocného –  nejčastěji jde o strach z nežádoucích účinků, častý je také názor, že léky ztratí svou účinnost, když je budou brát dlouhodobě,“ dodal dr. Robinson.

Určitý vhled do postojů nemocných nabízí studie R. Homa z roku 2009. Autor vycházel z průzkumu, ve kterém 1 871 nemocných s IBD vyplnilo standardizovaný dotazník. Na základě těchto odpovědí byli nemocní rozděleni do čtyř skupin –  v první, největší, byli nemocní akceptující terapii. Měli z ní nízké obavy a byli silně přesvědčeni o nutnosti medikace. Takových pacientů bylo 48 % a jejich adherence byla podle očekávání nejlepší. Téměř stejně tolik (42 %) bylo ambivalentních pacientů, kteří sice udávali vysokou nutnost medikace, zároveň však z ní měli obavy. Pouze 6 % nemocných patřilo mezi skeptiky (nízká nutnost, vysoké obavy) a 4 % nemocných byla indiferentní (nízká nutnost a nízké obavy).

V běžné praxi je možnost hodnotit adherenci velmi omezená. „V podstatě nemáme nástroj, jak adherenci u konkrétního nemocného objektivně měřit. Ani hodnocení koncentrace účinné látky v krvi nebo moči není řešením –  je drahé, komplikované a ve svém důsledku narušuje důvěru ve vztahu lékaře a pacienta, nehledě na to, že nemocný může účelově měnit své jednání těsně před kontrolou,“ připomněl dr. Robinson a dodal, že o to více pak záleží na komunikačních schopnostech lékaře: „Pokud jde o adherenci, vždy bychom měli být v komunikaci s nemocným tak otevření, jak je to jen možné.“

UCandME –  elektronická cesta k lepší komunikaci a vyšší informovanosti nemocných

V průběhu kongresu ECCO‑ IBD 2015 se mohli specialisté poprvé seznámit s edukační platformou UCand­­ME, jejímž hlavním cílem je zlepšit adherenci pacientů s UC k léčbě. Na jejím vývoji se vedle gastroenterologů podíleli i specializované sestry, psychologové a nutriční terapeuti. „Jde o nástroj, který by měl ulevit zdravotníkům, pomoci nemocným a v neposlední řadě i ušetřit finanční prostředky,“ řekl jeden z autorů tohoto programu prof. Laurent Peyrin‑Biroulet, který vede jednotku pro IBD v univerzitní nemocnici ve francouzském Nancy s tím, že jedním z cílů je umožnit pacientům převzít jejich díl zodpovědnosti za léčbu, a stát se tak skutečným partnerem zdravotníků.

K využití programu se stačí jednoduše zaregistrovat na webové stránce www.ucandme.org. Celá aplikace funguje intuitivně, s úctou k času jak zdravotníků, tak pacientů. Prvním krokem je vyplnění zcela jednoduchého dotazníku s deseti otázkami, který umožní identifikovat potřeby a obavy nemocného. „Skutečně jde o to zadat jen několik základních údajů, protože dvacet dlouhých otázek vám nikdo nevyplní,“ ujistil prof. Biroulet. To může udělat pacient sám, případně ve spolupráci se zdravotníkem. Ve své praxi tento dotazník testovalo 27 gastroenterologů a specializovaných IBD sester a naprostá většina jej hodnotí jako užitečný prostředek pro zvýšení individualizace péče, který je skutečně relevantní pro klinické problémy, které u svých nemocných řeší.

Pak již lékař může volit mezi pestrou paletou edukačních materiálů, které jednoduše odešle pacientovi –  k dispozici je leták se základními fakty o onemocnění, brožura shrnující principy léčby UC, diář, do kterého si pacient může zapisovat závažnost symptomů v jednotlivých dnech nebo materiál o dietních opatřeních. Pro přímou edukaci nemocného je určen anatomický poster a sada slidů, které usnadňují komunikaci o rizicích nonadherence. „Co řeknete, není dost, vždy je dobré slova doplnit vizuálním nástrojem,“ zdůraznil prof. Bilouret.

Rovněž je zde ke stažení aplikace do mobilních telefonů, která nemocného upozorňuje, že je čas vzít si dávku léku. Jedná se o první aplikaci tohoto typu uzpůsobenou pro nemocné s UC. „Populace pacientů, o které se staráme, by tuto formu mohla vzít za svou. Jsou mladí, motivovaní a zvyklí komunikovat elektronicky –  tzv. chytré telefony či tablety dnes používají tři čtvrtiny z nich,“ připomněl prof. Biroulet.

Vznik platformy UCandMe podpořila farmaceutická společnost Tillotts Pharma, která se zaměřuje na gastrointestinální zdraví už po tři desetiletí. „Nechceme být jen prostým dodavatelem léků, ale společností, jež je zahrnuta do dění v gastroenterologii a nabízí ucelené programy, které ve svém důsledku zlepšují výsledky léčby,“ řekl její provozní ředitel a člen výkonného výboru Mattias Norrman a dodal: „Hodně úsilí jsme věnovali individualizaci péče. Respektujeme, že pacienti jsou různí, že každý se bojí něčeho jiného, má jiné starosti. Projekt UCandMe je toho důkazem –  nízká adherence způsobuje spoustu problémů nemocným, zdravotníkům i zdravotnímu systému a nesmíme zapomínat ani na blízké pacientů. Ve spolupráci se zdravotníky bychom chtěli tyto negativní dopady snížit.“

Zbývá dodat, že v současnosti se již připravuje i česká verze platformy UCandMe.

Zdroj: ZN Review

Jan Kulhavý

Ambit Media, a.s.