Torpidní průběh herpetické ezofagitidy u imunokompetentní pacientky – videokazuistika

Torpid herpetic esophagitis in immunocompetent patient – video case report

We present a case of a 49-year- old immunocompetent woman with relapsing and prolonged herpes esophagitis that presented with odynophagia and weight loss. Endoscopy revealed esophageal ulcers with typical morphology, other infectious and non-infectious causes of esophagitis were excluded. Acyclovir therapy had only transient effect. Long term valacyclovir therapy led to relief of symptoms, esophageal ulcers healed. Direct detection of HSV with PCR was not successful.

Key words:
esophagitis – herpes simplex virus – valacyclovir

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
9. 5. 2015

Accepted:
16. 5. 2015

Autori: P. Vítek ^1,2; I. Mikoviny Kajzrlíková ¹; A. Buriánová ³; V. Hořava Jr. ⁴; P. Širůček ⁵
Pôsobisko autorov: Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku- Místku, p. o. ¹; Lékařská fakulta OU v Ostravě ²; Interní oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov, p. o. ³; Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku- Místku, p. o. 5 Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava ⁴
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 201-203
Kategória: Digestivní endoskopie: kazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2015201

Videozáznam si můžete přehrát na: www.csgh.info

Súhrn

Prezentujeme případ 49leté imunokompetentní ženy s protrahovaným a relabujícím průběhem herpetické ezofagitidy manifestujícím se klinicky jako odynofagie a váhový úbytek. Endoskopické vyšetření prokázalo typické ulcerace v hrudním jícnu, ostatní infekční i neinfekční příčiny ezofagitidy byly vyloučeny. Terapie acyklovirem byla pouze přechodně úspěšná. K ústupu symptomů a zhojení lézí vedla až dlouhodobá léčba valacyklovirem. Přímý průkaz viru pomocí PCR nebyl úspěšný.

Klíčová slova:
ezofagitida – herpes simplex virus – valacyklovir

Úvod

Herpetická ezofagitida je infekcí imunokompromitovaných nemocných. Její výskyt u imunokompetentního jedince je vzácný a relabující průběh s nedostatečnou reakcí na inciální antivirovou terapii výjimečný. V naší kazuistice prezentujeme neobvyklý případ torpidního průběhu tohoto onemocnění.

Popis případu

Žena, 49 let, zaměstnáním zdravotní sestra, v předchorobí zcela zdravá bez anamnézy herpetické infekce, prodělala v zaměstnání kontakt s pacientem s herpetickou stomatitidou. U nemocné došlo k následnému vzniku stomatitidy a progredující odynofagie a dysfagie. Při gastroskopii byly zjištěny vícečetné ulcerace hrudního jícnu, byla zvažována herpetická etiologie. Biopsie z ulcerací neprokázala typické změny specifické pro herpetickou infekci. Pacientka byla léčena acyklovirem v běžném dávkování a inhibitory protonové pumpy s přechodným zlepšením stavu, endoskopicky došlo při kontrole po třech měsících k částečnému zhojení ulcerací. Po šesti měsících od vzniku choroby však došlo k recidivě odynofagie a progredujícímu váhovému úbytku 8 kg (15 % tělesné hmotnosti). S těmito obtížemi byla pacientka vyšetřena na našem pracovišti. Kontrolní endoskopie jícnu prokázala mnohočetné ulcerace hrudního jícnu (obr. 1, video 1 – dostupné na www.csgh.info). Kontrolní biopsie nebyla jednoznačně patognomická pro herpetickou ezofagitidu (obr. 2).

Typický vřed jícnu vzhledu sopky.
Fig. 1. Typical esophageal ulcer with volcano-like appearance. — **Obr. 1. Typický vřed jícnu vzhledu sopky. Fig. 1. Typical esophageal ulcer with volcano-like appearance.**

Biopsie – ezofagitida, barvení HE 400×.
Fig. 2. Biopsy – esophagitis, HE staining 400×. — **Obr. 2. Biopsie – ezofagitida, barvení HE 400×. Fig. 2. Biopsy – esophagitis, HE staining 400×.**

Pacientka byla vyšetřena imunologem s nálezem normálních parametrů buněčné i protilátkové imunity. Sérologicky byly vyloučeny EBM, CMV a HIV infekce, sérologie na celiakii byla rovněž negativní. Vzhledem k obtížím a endoskopickému nálezu byla zvažována mykotická superinfekce ulcerací, pacientka byla léčena acyklovirem, flukonazolem, sukralfátem s minimálním a přechodným efektem. Dlouhodobá terapie acyclovirem nebyla pacientkou tolerována pro pálení na hrudi. Opakovaně byly provedeny pokusy o přímý průkaz viru HSV1 a HSV2 s pomocí PCR, v době stěrů ale pacientka užívala antivirotika a ústní léze, ze kterých byly stěry provedeny, byly částečně zhojené. Na základě klinického průběhu, endoskopického nálezu a výsledků paraklinických vyšetření byl nález i bez přímého průkazu viru hodnocen jako herpetická ezofagitida. Vzhledem k torpidnímu průběhu byl konzultován infektolog se specializací na herpetické infekce, který doporučil změnu terapie na valacyklovir. Při této terapii došlo po několika týdnech k vymizení odynofagie a k endoskopickému zhojení většiny jícnových ulcerací (video 2 – dostupné na www.csgh.info). Následně jsme u nemocné pokračovali v dlouhodobé udržovací terapii nižší dávkou valacykloviru, při které došlo k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti na hodnoty před začátkem onemocnění. Pacientka je aktuálně zcela bez obtíží, nadále v gastroenterologické dispenzarizaci.

Diskuze

Většina případů ezofagitidy, se kterými se setkáváme v klinické praxi, nemá infekční etiologii, etiologicky dominuje refluxní choroba jícnu. Nejčastějšími příčinami infekční ezofagitidy jsou kandidy, cytomegalovirus a virus herpes simplex. Etiologickým agens herpetické ezofagitidy je obvykle virus HSV1, případně HSV2. Tato infekce je typická pro imunokompromitované nemocné (transplantace solidních orgánů i kostní dřeně, HIV infekce, imunosupresivní terapie) [1]. U naší nemocné jsme neprokázali žádný deficit protilátkové ani buněčné imunity, pacientka byla do onemocnění zcela zdráva a neužívala žádnou imunosupresivní terapii. Onemocnění se může vyskytnout i u imunokompetentních nemocných, v těchto případech obvykle ustoupí spontánně nebo po krátké terapii acyklovirem [2]. Terapie onemocnění acyklovirem měla u naší nemocné částečný efekt pouze v úvodu onemocnění.

Typickým klinickým projevem herpetické ezofagitidy je odynofagie a dysfagie, což byly dominující symptomy i u naší nemocné. Kromě typického endoskopického nálezu „volcano-like“ ulcerací, které vzhledem připomínají sopku (obr. 1), se současně často vyskytne herpes labialis, případně orofaryngeální ulcerace [3]. Orofaryngeální ulcerace jsme zaznamenali během vstupního vyšetření pacientky (obr. 3). Biopsie z vředů jícnu se doporučuje odebírat z okrajů vředů, kde lze někdy detekovat typické mnohojaderné buňky s eozinofilními Cowdryho tělísky. V nejasných případech lze odebrat stěry z lézí na PCR. V našem případě nebyl přímý průkaz viru u nemocné úspěšný, diagnóza onemocnění byla založena především na klinickém a endoskopickém obrazu a vyloučení jiných příčin.

Aftózní vřed orofaryngu.
Fig. 3. Aphtous oropharyngeal ulcer. — **Obr. 3. Aftózní vřed orofaryngu. Fig. 3. Aphtous oropharyngeal ulcer.**

V léčbě choroby u imunokompromitovaných nemocných se využívá acyklovir, famciklovir a valacyklovir, u těžké dysfagie je nutná hospitalizace a parenterální terapie. U imunokompetentních pacientů onemocnění obvykle ustupuje spontánně během dvou týdnů, případná krátká 7– 10denní léčba acyklovirem pak vede k promptnímu ústupu symptomů. Byly popsány viry s rezistencí na acyklovir, která je obvykle způsobena mutací thymidinkinázy nebo DNA polymerázy genu HSV [4]. V těchto případech je možno k terapii použít valacyklovir, případně foscarnet. Těžká perzistující infekce s rezistencí na acyklovir byla popsána prakticky pouze u těžce imunokompromitovaných nemocných [5]. U naší pacientky byla změna terapie na valacyklovir úspěšná, vzhledem k relabujícímu průběhu byla na doporučení specialisty infektologa následně ponechána dlouhodobá profylaxe recidivy nižší dávkou léku.

Závěr

Prezentujeme neobvyklý průběh relabující herpetické infekce jícnu u imunokompetentní pacientky. Úspěšnou léčbou byla až dlouhodobá udržovací terapie valacyklovirem. Přímý průkaz herpetických virů v oblastech jícnových eflorescencí se přes opakované pokusy (histologie, PCR) nepodařilo prokázat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 9. 5. 2015

Přijato: 16. 5. 2015

MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA

Beskydské Gastrocentrum Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek-Místek

vitekp@nemfm.cz

Zdroje

1. McBane RD, Gross JB Jr. Herpes esophagitis: clinical syndrome, endoscopic appearance, and diagnosis in 23 patients. Gastrointest Endosc 1991; 37(6): 600– 603.

2. Ramanathan J, Rammouni M, Baran J Jret al. Herpes simplex virus esophagitis in the immunocompetent host: an overview. Am J Gastroenterol 2000; 95(9): 2171– 2176.

3. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis, and treatment. Gastroenterology 1994; 106(2): 509– 532.

4. Frobert E, Ooka T, Cortay JC et al. Herpes simplex virus thymidine kinase mutations associated with resistance to acyclovir: a site- directed mutagenesis study. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(3): 1055– 1059.

5. Levin MJ, Bacon TH, Leary JJ. Resistance of herpes simplex virus infections to nucleoside analogues in HIV- infected patients. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 5): S248– S257.