Výběr z mezinárodních časopisů

Prevention of antidrug antibody formation to infliximab in Crohn’s patients  with prior failure of thiopurines

Bar-Yoseph H, Waterman M, Almog R et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (1): 69–75. doi: 10.1016/j.cgh.2016.06.028.

Předcházení vzniku protilátek proti infliximabu u pacientů s Crohnovou chorobou  po selhání terapie thiopuriny

Rozvoj protilátek proti infliximabu (ADA – anti drug antibodies) představuje jeden z hlavních faktorů ztráty odpovědi na léčbu a v minulosti bylo prokázáno, že kombinovaná terapie infliximabem s thiopuriny toto riziko zmírňuje, avšak je spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Mechanizmus protektivního působení thiopurinů není zcela objasněn, je ale pravděpodobné, že je odlišný od jejich přímého terapeutického působení. Haggai Bar-Yoseph et al z Izraele provedli retrospektivní multicentrickou studii zaměřenou na hodnocení potenciálního benefitu kombinované terapie u pacientů s Crohnovou chorobou z hlediska předcházení ADA imunogenicity za podmínek předchozího klinického selhání terapie thiopuriny. Primárním endpointem byla ADA pozitivita během prvního roku léčby. Do studie bylo zařazeno 207 pacientů, z nichž 93 užívalo infliximab v monoterapii a 114 kombinovanou terapii. Ve skupině na kombinované terapii 52 pacientů v minulosti odpovědělo na léčbu thiopuriny, 34 na této léčbě selhalo a 28 mělo kombinovanou terapii de novo. Kumulativní incidence ADA po 1 roce u respondérů byla 19,3 % a u selhaných na thiopurinech 16,1 % (log rank p = 0,54). U pacientů na monoterapii dosáhla 46,6 %. Během prvních 5 měsíců byl podíl pacientů s protilátkami shodný u pacientů na monoterapii a de novo kombinované terapii (okolo 24 %) a zatímco u pacientů na monoterapii dále rostl až na výslednou hodnotu, u pacientů na kombinaci naopak klesal. Účinek bránící vzniku protilátek má tedy obdobnou latenci jako samotný terapeutický efekt thiopurinů. ADA pozitivní pacienti měli ve všech skupinách nižší mediánovou hladinu léku (0,3 vs. 2,3 μg/ml; p < 0,001). Z 93 pacientů na monoterapii byl 40 podáván i.v. kortikosteroid před aplikací infliximabu, který neměl vliv na formování protilátek (41,0 % ADA pozitivita s profylaxí vs. 44,2 % bez ní; p = 0,76). Onemocnění bylo po 1 roce léčby aktivní u významně většího podílu pacientů na monoterapii oproti kombinované léčbě (21,5 vs. 8,8 %). Hlavním výsledkem studie tedy je, že koterapie infliximabu s thiopuriny u pacientů s Crohnovou chorobou je oproti monoterapii infliximabem spojena s nižším podílem ADA pozitivních pacientů, a to bez ohledu na předchozí terapeutický efekt léčby thiopuriny. Nevýhodou studie je jistě použití odlišných kitů na stanovení ADA v rámci zapojených center, což se projevilo i v multivariační analýze, kde centrový původ pacienta byl významným nezávislým faktorem  ADA pozitivity (p = 0,03).

Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac  disease reveals transgressions on the gluten-free diet and incomplete mucosal healing

Moreno ML, Cebolla Á, Muñoz-Suano A et al.

Gut 2017; 66 (2): 250–257. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310148.

Záchyt glutenových imunogenních peptidů v moči celiaků odhaluje nedodržování bezlepkové diety  a nekompletní slizniční zhojení

Základem léčby celiakie je celoživotní dodržování striktní bezlepkové diety, které je však mnohdy nesnadné pro rozšířenost lepku v potravinách, vysokou cenu bezlepkových potravin nebo těžko měnitelné stravovací návyky pacientů. K porušování diety přistupuje až 1/3 pacientů a literatura uvádí, že z těch, kteří deklarují plnou adherenci k dietě, nedosahuje 36–55 % histologické remise, kde důvodem je pravděpodobně právě přítomnost lepku v potravě. Maríi de Lourdes Moreno et al ze španělské Sevilly se podařilo vytvořit a ověřit metodu, která zachytí glutenové imunogenní peptidy (GIP) v moči. Využili k tomu G12 monoklonální protilátky proti glutenovým peptidům (α-gliadin) na imunochromatografických proužcích a detekci pomocí metody Lateral Flow Test. Ve studii bylo 76 zdravých dobrovolníků s různými dietními režimy a 58 pacientů s celiakií. V koncentrované moči dobrovolníků dodržujících bezlepkovou dietu se po expozici lepku objeví GIP po 4–6 hod a lze je detekovat 1–2 dny. Po provedení testu u pacientů bylo zjištěno, že GIP, a tedy non-adherenci k dietě, lze zachytit u necelých 50 % pacientů. Žádné histologické známky atrofie klků nebyly zaznamenány u 89 % pacientů, kteří měli negativní nález GIP v moči. Naopak všichni pacienti s celiakií a naměřeným GIP vykazovali nekompletní slizniční zhojení. Sérologické stanovení protilátek se slizničním hojením naopak dobře nekorelovalo, stejně jako dietetické dotazníky, se skutečnou compliance s dietou. Uvádí se, že pro většinu pacientů s celiakií je škodlivá denní dávka lepku nad 10–50 mg a podle výsledků studie lze takto zachytit požití > 25 mg lepku. Podle autorů se tak jedná o jednoduchou, neinvazivní a spolehlivou metodu monitorování přísunu lepku, která může sloužit jak k posuzování adherence k dietě u pacientů nebo odlišení refrakterní celiakie od non-adherence, tak k hodnocení účinku experimentálních terapií.

Carvedilol use is associated with improved survival in patients  with liver cirrhosis and ascites

Sinha R, Lockman KA, Mallawaarachchi N et al.

J Hepatol 2017; 67 (1): 40–46. doi: 10.1016/j.jhep.2017.02.005.

Léčba carvedilolem je spojena s lepším přežíváním pacientů s cirhózou a ascitem

Carvedilol je neselektivní β-blokátor se současnou aktivitou proti α1 receptorům, který má silné portální hypotenzivní účinky, pro které se užívá v profylaxi variceálního krvácení. Cílem této studie bylo posoudit vliv dlouhodobého užívání carvedilolu v profylaxi variceálního krvácení na mortalitu u pacientů s cirhózou a ascitem. Tato retrospektivní analýza zahrnula 325 následných pacientů s cirhózou a ascitem z jednoho centra. Primárním cílem bylo hodnocení celkové a jaterní mortality. Konečná kohorta po propensity score matching zahrnula 264 pacientů, vstupní tíže ascitu a UKELD (UK end-stage liver disease) skóre byly srovnatelné ve skupině léčené carvedilolem (n = 132) a ve skupině bez něj (n = 132). Medián sledování byl 2,3 let. Přežívání na konci sledování bylo 24 % ve skupině s carvedilolem a 2 % ve skupině bez carvedilolu (log-rank p < 0,0001). Rozdíl v přežívání byl významný i po adjustaci na věk, pohlaví, tíži ascitu, etiologii cirhózy, předchozí variceální krvácení, spontánní bakteriální peritonitidu, sérový albumin a UKELD s HR 0,59 (95% CI 0,44–0,80; p = 0,001). Po stratifikaci dle tíže ascitu vedla léčba carvedilolem k HR 0,47 (95% CI 0,29–0,77; p = 0,003) u pacientů s malým ascitem. Ani u pacientů se středním/velkým ascitem nebyla léčba carvedilolem spojena s vyšší mortalitou. Dlouhodobá léčba carvedilolem není pro pacienty s dekompenzovanou cirhózou a ascitem riziková.

Patient age, sex, and inflammatory bowel disease phenotype associate with course  of primary sclerosing cholangitis

Weismüller TJ, Trivedi PJ, Bergquist A et al.

Gastroenterology 2017; 152 (8): 1975–1984.e8. doi: 10.1053/j.gastro.2017.02.038.

Faktory spojené s průběhem primární sklerózující cholangitidy – věk, pohlaví a IBD fenotyp

V této retrospektivní analýze byly u 7 121 pacientů s primární sklerozující cholangitidou (PSC) z 37 center v Evropě, Severní Americe a Austrálii hodnoceny faktory spojené s progresivní formou onemocnění. U pacientů bylo hodnoceno pohlaví, věk při stanovení diagnózy PSC a idiopatického střevního zánětu (IBD – inflammatory bowel disease), fenotyp PSC a IBD, chirurgické výkony spojené s IBD. Primárním hodnoceným faktorem bylo provedení transplantace jater nebo úmrtí (LTD – liver transplantation/death) a sekundárním faktorem rozvoj malignity hepatopankreatobiliární oblasti. U 2 616 pacientů došlo k LTD s mediánem 14,5 let, u 721 pacientů došlo k rozvoji hepatopankreatobiliární malignity. Nejběžnější malignitou byl cholangiokarcinom (n = 594), pacienti s vyšším věkem při stanovení diagnózy měli vyšší incidenci v porovnání s mladšími pacienty (incidence na 100 pacientoroků: 1,2 u mladších 20 let; 6,0 u 21–30 let; 9,0 u 31–40 let; 14,0 u 41–50 let; 15,2 u 51–60 let a 21,0 u starších 60 let). Celkem 65,5 % pacientů byli muži, 89,8 % mělo klasickou nebo large-duct formu, 70,0 % mělo IBD. Crohnova choroba nebo žádná IBD (obě vs. ulcerózní kolitida) byly spojeny s nižším rizikem LTD (HR 0,62; p < 0,001 a HR 0,90; p = 0,03) nebo malignity (HR 0,68; p = 0,008 a HR 0,77; p = 0,004). Small-duct PSC byla spojena s nižším rizikem LTD nebo malignity v porovnání s klasickou formou PSC (HR 0,30 a HR 0,15; obě p < 0,001). Ženské pohlaví bylo rovněž spojeno s nižším rizikem LTD nebo malignity (HR 0,88; p = 0,002 a HR 0,68; p < 0,001). V multivariantní analýze byla small-duct forma PSC spojena s nižším rizikem rozvoje LTD u obou pohlaví (adjustované HR u mužů 0,23; p < 0,001 a adjustované HR u žen 0,48; p = 0,003). Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou měli vyšší riziko progrese jaterního onemocnění v porovnání s pacienty s Cronovou chorobou (HR 1,56; p < 0,001) nebo žádným IBD (HR 1,15;  p = 0,002).

Adenoma surveillance and colorectal cancer incidence: a retrospective,  multicentre, cohort study

Atkin W, Wooldrage K, Brenner A et al.

Lancet Oncol 2017; doi: 10.1016/S1470-2045 (17) 30187-0.

Dispenzarizace po resekci adenomu a incidence kolorektálního karcinomu – retrospektivní,  multicentrická, kohortová studie

Resekce adenomu při koloskopii je spojena s redukcí incidence a mortality kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Pacientům po resekci adenomu je doporučována dispenzární koloskopie dle míry rizika vzniku CRC. Jedincům s vysokým rizikem je doporučována dispenzární koloskopie po 3 letech, což vede ke zvyšování endoskopických výkonů. Dlouhodobý efekt této časné dispenzární koloskopie na redukci rizika CRC nebyl dosud kvantifikován. Skupina britských vědců pod vedením prof. Atkin zkoumala heterogenitu výskytu CRC u pacientů po resekci adenomů s vysokým rizikem, kterým byla doporučena dispenzární koloskopie po 3 letech. Jednalo se o retrospektivní, multicentrickou studii, do které bylo zahrnuto 11 944 pacientů vyšetřených koloskopicky v období let 1990–2010 v 17 nemocnicích ve Velké Británii. Během průměrného 8letého sledování bylo diagnostikováno u těchto pacientů 210 CRC. Autoři identifikovali rizikové faktory CRC při první (indexové) koloskopii, které umožnily další stratifikaci pacientů s vysokým rizikem do podskupin s nižším rizikem a rizikem vyšším. Pacienti s neúplnou koloskopií, špatnou střevní přípravou, proximálními polypy nebo pokročilým adenomem měli při 3letém intervalu dispenzární koloskopie významnou redukci rizika CRC. Naproti tomu u pacientů bez těchto rizikových faktorů, kteří byli původně hodnoceni jako vysokoriziková skupina, bylo riziko výskytu CRC po 3 letech nižší než u obecné populace. Tato studie ukázala, že přibližně 2/3 pacientů, kterým je v současné době nabízena 3letá dispenzární koloskopie, mají významný benefit z endoskopického vyšetření. Nicméně 1/3 pacientů podstupujících dispenzární koloskopii po 3 letech má jen velmi malé riziko vzniku CRC po první (indexové) koloskopii, proto není jasné, zda všichni tito pacienti potřebují v současné době doporučený 3letý interval koloskopie.

Efficacy and safety of cold snare resection in preventive screening colonoscopy

Schett B, Wallner J, Weingart V et al.

Endosc Int Open 2017; 5 (7): E580–E586. doi: 10.1055/s-0043-105491.

Účinnost a bezpečnost polypektomie bez použití elektrického proudu („cold snare“) při screeningové koloskopii

Polypektomie patří mezi nezbytné dovednosti endoskopujícího lékaře. Správná polypektomie vede k úplnému odstranění polypu, a tím k redukci výskytu kolorektálního karcinomu. Existuje řada metod polypektomie, přičemž správná volba techniky závisí zejména na lokalizaci polypu, jeho velikosti a morfologickém typu polypu. Skupina německých autorů sledovala efektivitu a bezpečnost endoskopické polypektomie bez použití elektrického proudu (tzv. cold snare resekce kličkou „za studena“) během rutinní screeningové koloskopie. Do této prospektivní studie bylo zařazeno 522 pacientů. Metodou cold snare byly odstraňovány polypy velikosti < 6 mm, 6–9 mm a 9–15 mm. Celkově bylo odebráno 1 233 polypů s kompletním odstraněním polypu v 99,4 % případů. Nekompletní resekce byla pozorována pouze v céku. U zbývajících částí tlustého střeva byla úspěšnost 100%. Okamžité krvácení po polypektomii se vyskytlo pouze u 0,49 % všech pacientů a bylo nejčastěji pozorováno u polypů > 9 mm. Opožděné krvácení nebylo zaznamenáno. Perforace se vyskytla pouze u 1 z 1 233 polypů (0,08 %), kdy histologický nález prokázal vzácný nádor Schwanových buněk. Doba trvání procedury cold snare byla výrazně kratší v porovnání s resekcí elektrickým proudem (27,6 vs. 35,7 min; p < 0,01). Tato studie ukázala, že cold snare polypektomie je bezpečná a efektivní endoskopická technika s minimálním rizikem krvácení a perforace. Současně její provedení není zatíženo časovou náročností.

Relook endoscopy predicts the developement of esophageal and antropyloric stenosis  better than immediate endoscopy in patients with cautic ingestion

Kochhar R, Ashat M, Reddy YR et al.

Endoscopy 2017; 49 (7): 443–650. doi: 10.1055/s-0043-104857.

Endoskopické second-look (pozdní endoskopické vyšetření) předpovídá vývoj stenózy jícnu a antropylorické oblasti lépe než okamžité (časné) endoskopické vyšetření u pacientů po požití žíraviny

Časná ezofagogastroduodenoskopie (< 24 hod) se provádí k evaluaci slizniční léze po požití žíraviny. Autoři této studie porovnali endoskopické slizniční léze zjištěné při endoskopickém vyšetření 1. den (D1) a 5. den (D5) příjmu pacientů po požití žíraviny a určili dopad druhého endoskopického vyšetření na zjizvení v jícnu a antropyloru. Pacienti přijatí do 24 hod po požití žíraviny v období mezi lety 2009 a 2014 byli zahrnuti do této retrospektivní monocentrické indické studie. Byla jim provedena v D1 a D5 ezofagogastroduodenoskopie (dále jen gastroskopie) k hodnocení jícnových a žaludečních slizničních lézí podle Zargarovy klasifikace. Léze ≤ 2a byly považovány za lehké a ty ≥ 2b za závažné. Kochhar et al je dále sledovali a hodnotili hojení léze. K porovnání výsledků endoskopického vyšetření v D1 a D5 byly vypočítány senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPH), negativní prediktivní hodnota (NPH) a poměr pravděpodobnosti (PP).

Do této studie bylo zahrnuto 62 pacientů (35 mužů, průměrný věk 33 ± 15 let). Pacienti měli gastroskopii v D1 a D5; 58 z nich požilo kyselinu, 4 silný louh. Antropylorostenóza byla vyvinuta u 16 pacientů, jícnová stenóza u 9 pacientů a obě stenózy u 4 pacientů. Ve srovnání s hodnocením v D1 měla klasifikace v těžkých lézích zjištěných v D5 lepší specificitu (83 vs. 65 %), PPH (60 vs. 41 % a PP (5,65 vs. 2,66) při předvídání vývoje striktury v jícnu. Podobně měla klasifikace v závažných lézích zjištěných při vyšetření v D5 lepší specificitu (95 vs. 61 %), PPH (88 vs. 54 %) a PP (16 vs. 2,5) v predikci vývoje antropylorostenózy než při vyšetření v D1. Autoři proto dospěli k závěru, že endoskopické vyhodnocení v D5 lépe předpovídá cikatrizaci léze v jícnu a žaludku než při vyšetření v D1 (které výrazně přeceňuje závažnost poškození), ale časné endoskopické vyšetření má nadále zásadní význam v identifikaci pacientů se závažnou slizniční lézí odpovídající 3b, kteří jsou kandidáty chirurgického řešení.

Efficacy of self-expandable metal stents in management of benign biliary  strictures and comparison with multiple plastic stents: a meta-analysis

Khan MA, Baron TH, Kamal F et al.

Endoscopy 2017; 49 (7): 682–694. doi: 10.1055/s-0043-109865.

Účinnost samoexpandibilních kovových stentů při léčbě benigních biliárních striktur a jejich srovnání s několika plastovými stenty – metaanalýza

Mezi nejčastější příčiny benigních biliárních striktur (BBS) patří chronická pankreatitida a pooperační striktury, vč. těch, které se vyskytují u příjemců ortotopické transplantace jater a u pacientů po cholecystektomii. Mezi méně časté příčiny patří choledocholitiáza, primární sklerozující cholangitida, ischemie, autoimunitní pankreatitida a radioterapie. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se zavedením stentu je metodou první volby v managementu BBS. Stále narůstá zájem o využití potažených samoexpandibilních stentů (CSEMS) v řešení BBS. Tímto systematickým přezkoumáním a metaanalýzou byla vyhodnocena kumulativní míra recidivy striktur a vyřešených BBS při použití CSEMS a srovnala účinnost CSEMS a plastikových stentů (MPS) v managementu BBS. V několika databázích byly vyhledány studie, které zahrnovaly ≥ 10 pacientů a které využily CSEMS v léčbě BBS. Vážené sloučené hodnoty (Weighted pooled rates) byly vypočítány pro vyřešené striktury a pro rekurentní striktury. Sdružené poměry rizika (RRs – pooled risk ratios) porovnávající CSEMS s MPS byly vypočteny pro vyřešené striktury, rekurentní striktury a nežádoucí účinky. Spojený rozdíl v prostředcích (pooled diference in means) byl vypočten pro porovnání počtu ERCP v každé skupině. Metaanalýza zahrnovala 22 studií s 1 298 pacienty. Weighted pooled rate pro vyřešené BBS s CSEMS činila 83 % (95% confidence limits (95% CL)), 78 %, 87 %, I² = 72 %. Weighted pooled rate pro rekurenci striktur s CSEMS byla 16 % (11 %, 22 %). Celková míra nežádoucích účinků vyžadujících zákrok a/nebo hospitalizaci byla 15 %. Čtyři randomizované kontrolované studie s 213 pacienty porovnávaly CSEMS s MPS: RRs pro vyřešené striktury, recidivu striktur a nežádoucí účinky byla 1,07 (0,97 a 1,18), 0,88 (0,48 a 1,63) a 1,16 (0,71 a 1,88). Pooled diference in means pro počet ERCP byl 1,71 (–2,33 a –1,09) ve prospěch CSEMS. Závěrem lze tedy říci, že CSEMS mají vynikající účinnost v managementu BBS. Jsou stejně účinné jako MPS, ale vyžadují méně ERCP k dosažení klinického výsledku.

Články vybrali a komentovali MUC. Martin Kolář¹, MUDr. Mgr. Irena Míková², MUDr. Tomáš Grega³,  MUDr. Vincent Zoundjiekpon⁴ a MUDr. Michal Štěpán⁴

¹ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

² Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

⁴ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava