Hemové železo v substituci sideropenie a sideropenní anémie

Klinický gastroenterolog se setkává s pacienty trpícími anémií z nedostatku železa relativně velmi často. Asi 10– 13 % ze všech nemocných totiž přichází k vyšetření do gastroenterologických ambulancí k objasnění příčiny sideropenie nebo sideropenní anémie. Bohužel u jedné třetiny nemocných není příčina vzniku sideropenní anémie spolehlivě objasněna [1]. Anémií z nedostatku železa trpí 500– 600 milionů lidí, přičemž v oblastech s nízkou životní úrovní je dominantní příčinou podvýživa. V ekonomicky vyvinutých částech světa je prevalence kolem 2– 5 % u mužů a postmenopauzálních žen; u menstruujících žen a u multipar je významně vyšší. Gastrointestinální choroby, které způsobují sideropenní anémii, patří do dvou skupin. První představují onemocnění s jediným patofyziologickým mechanizmem: akutní nebo chronické krevní ztráty do gastrointestinálního traktu (GIT) nebo poruchy vstřebávání na úrovni enterocytů (celiakie). Ve druhé skupině jsou choroby s komplexním mechanizmem vzniku sideropenie, mezi které patří především idiopatické střevní záněty (IBD –  inflammatory bowel disease). Běžný deficit železa u IBD nemocných je odhadován na 0,5– 1,0 , proto je intenzivní substituce železa součástí standardních léčebných doporučení. Bohužel časté intolerance nebo indukce zhoršení průběhu nemoci (ulcerózní kolitida) při perorální substituci železa může být u řady nemocných významným limitem efektivní léčby sideropenie nebo sideropenní 
anémie.

Mechanizmus vstřebání železa z GIT

Železo, které příjímáme v potravě, pochází z hemu, tedy masa a masných produktů, a je dvojmocné, kdežto minerální (anorganické) železo je v potravinách přítomno v podobě trojmocné formy. Dvojmocné hemové železo se vstřebává daleko snadněji, protože pro vstřebání v trávicím ústrojí, resp. v dudoenu a v proximálním jejunu nepotřebuje chemickou redukci. Minerálové železo, které je trojmocné, se musí nejprve vlivem kyseliny solné a/ nebo duodenálního cytochromu redukovat na dvojmocné a poté se vstřebává specifickým systémem přenašečů (DMT1) lokalizovaném na apikální straně do enterocytu. Hemové železo je vstřebáváno odlišným a rovněž specifickým transportním mechanizmem (HCP1) na apikální straně enterocytu a je jím trasportováno přes membránu enterocytu do jeho cytosolu. Zde je dvojmocné železo vázáno na apoferitin za vzniku feritinu a vlivem feroportinu uvolněno na bazolaterální straně enterocytu do krevního řečiště nebo je sekvestrováno v lyzozymech v podobě hemosiderinu. Hepcidin je hormon vytvářený hepatocyty v okamžiku nadbytku železa v organizmu a řídí uvolnění vstřebaného železa z enterocytu do krevního oběhu modulací funkce feroportinu. Při dostatečné saturaci železem je hepcidin vytvářen v nadbytku a blokuje aktivitu feroprotinu, a brání tak uvolnění železa z enterycytů, naopak při nedostatku železa dochází k zástavě sekrece hepcidinu a z enterocytů se uvolňuje resorbované železo do cirkulace (schéma 1) [2].

GlobiFer forte tablety

Jedná se o přípravek dostupný bez lékařského předpisu jako doplněk stravy obsahující hemové i nehemové (minerální/ anorganické) železo. Fortifikované hemové železo se ve střevě dobře vstřebává a zpravidla nevede ke vzniku gastrointestinálních obtíží, jako jsou bolesti břicha, zácpa či průjmy, tak jako tomu nezřídka bývá při používání standardních perorálních přípravků železa. Preparát má výhody v přítomnosti „obousložkového železa“, kdy minerální (ne-hemová část) je pod hranicí 50 g i v podobě 2 tablet denně (1 tableta obsahuje 18 g železa), a proto nevede ke vzniku významných nežádoucích efektů. Druhá část obsahu železa je hemová, která je vázána v 510 g hemoglobinu (Hgb). Tato forma železa se vstřebává z 50 % specifickou cestou jen pro hemové jednotky. Výhodou preparátu je, že při podání tablety se využívají obě cesty přenosu železa enterocytem, a efekt se tím vzájemně potencuje. Běžná denní dávka je 2 tbl denně, po dosažení efektu pak dlouhodobě 1 tbl denně [3].

Substituce železa u IBD pacientů

Podle doporučení České gastroenterologické společnosti vypracované před několika lety Pracovní skupinou IBD ČR je vhodné zahájit substituci hypochromie již u IBD pacientů, kteří doposud mají normální hladinu gb. Již tito pacienti mohou být symptomatičtí, nejčastějšími klinickými projevy jsou plíživá progredující porucha kognitivních funkcí, únava a poruchy spánku a nálady. Vhodná je perorální substituce, při nesnášenlivosti nebo neefektivitě je vhodné zahájit intravenózní podávání. Substituční perorální léčba je nutná při průkazu anémie –  gb < 120 (ženy)/ 30 (muži) / , nečekáme na další pokles hladiny gb. Cílem léčby je úplná normalizace hladiny gb (> 130 (muži)/ 20 (ženy) / ) a normalizace zásob železa (feritin > 100 μg/ , saturace transferinu > 30 %), takový postup vede k úpravě kvality života a k prevenci rekurence anémie. Je prokázané, že největší akcelerace ve zlepšení kvality života je při vzestupu gb ze 110 na 130 /  [4].

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/ 2c

170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz