Výběr z mezinárodních časopisů

Effects of hypercholesterolemia and statin exposure on survival in a large national cohort of patients with cirrhosis

Kaplan DE, Serper MA, Mehta R et al.

Gastroenterology 2019; 156(6): 1693–1706. doi: 10.1053/ j.gastro.2019.01.026.

Vliv hypercholesterolemie a podávání statinů na přežívání v rozsáhlé národní kohortě pacientů s cirhózou

Obavy spojené s hepatotoxicitou vedou často k přerušení podávání nebo nezahájení léčby statiny u pacientů s cirhózou i přes data podporující jejich používání. V této retrospektivní rozsáhlé národní kohortě pacientů s nově dia­gnostikovanou cirhózou v letech 2008–2016 byl sledován nezávislý účinek hyperlipidemie a podávání statinů na mortalitu, jaterní dekompenzaci a rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: 21 921 pacientů s předchozím podáváním statinů a 51 023 statin-naivních pacientů, ze kterých bylo následně u 8 794 nově zahájena léčba statiny a u 44 269 nebyly statiny podávány. Statin-naivní pacienti s nově zahájenou léčbou statiny byli párováni s pacienty bez léčby k simulaci randomizované kontrolované studie používání statinů u cirhózy. U statin-naivních pacientů byl každý vzestup vstupní celkové hladiny cholesterolu o 10 mg/ dl spojen s 3,6% poklesem mortality. U pacientů s předchozím podáváním statinů byl každý rok pokračující léčby statiny spojen s hazard ratio (HR) pro mortalitu 0,92 (95% konfidenční interval (CI) 0,897–0,943). U pacientů s nově zahájenou léčbou statiny byl každý rok podávání statinů spojen s HR pro mortalitu 0,913 (95% CI 0,897–0,943). V retrospektivní kohortové studii pacientů s nově dia­gnostikovanou cirhózou byla hypercholesterolemie spojena s dobře zachovalou jaterní funkcí a nižší mortalitou. Každý kumulativní rok podávání statinů byl spojen s nezávislým 8,0–8,7% poklesem mortality u pacientů s cirhózou Child Pugh třídy A a B.

Liver transplantation using hepatitis B core positive grafts with antiviral monotherapy prophylaxis

Wong TC, Fung JY, Cui TY et al.

J Hepatol 2019; 70(6): 1114–1122. doi: 10.1016/ j.jhep.2019.03.003.

Transplantace jater anti-HBc pozitivními štěpy s antivirovou profylaxí v monoterapii

Vliv anti-HBc pozitivních štěpů jater na přežívání a riziko de novo infekce hepatitidou B (HBV – hepatitis B virus) po transplantaci jater (LT – liver transplantation) zůstává kontroverzní. Tato retrospektivní studie zahrnula všechny dospělé pacienty, kteří podstoupili LT v Queen Mary Hospital, Hong Kong v letech 2000–2015. Pacienti, kteří dostali štěpy od anti-HBc pozitivního dárce, byli léčeni antivirovou profylaxí v monoterapii. V daném období bylo provedeno celkem 964 LT s 416 (43,2 %) anti-HBc pozitivními a 548 (56,8 %) anti-HBc negativními dárci. Medián sledování byl 7,8 let. Perioperativní výsledky (hospitalizační mortalita, komplikace, primární afunkce a opožděný rozvoj funkce štěpu) byly srovnatelné v obou skupinách. Celkové 1, 5 a 10leté přežívání štěpů bylo srovnatelné u anti-HBc pozitivních dárců (93,3 %, 85,3 % a 76,8 %) a anti-HBc negativních dárců (92,5 %, 82,9 % a 78,4 %; p =  0,944). Celkové 1, 5 a 10leté přežívání pacientů bylo srovnatelné u anti-HBc pozitivních dárců (94,2 %, 87 % a 79 %) a anti-HBc negativních dárců (93,5 %, 84 % a 79,7 %; p  =  0,712). Celkem 108 HBsAg negativních příjemců dostalo anti-HBc pozitivní štěp, z nichž 64 bylo léčeno lamivudinem a 44 entecavirem v monoterapii. Riziko de novo HBV bylo 3/ 108 (2,8 %) a všechny nastaly u pacientů léčených lamivudinem. Z 659 HBsAg pozitivních pacientů dostalo 308 (46,7 %) anti-HBc pozitivní štěp. Riziko HBV rekurence bylo podobné mezi oběma skupinami. Dárcovský anti-HBc status neměl vliv na dlouhodobé přežívání pacientů a štěpů nebo riziko rekurence hepatocelulárního karcinomu po LT. De novo HBV byla extrémně vzácná zejména při profylaxi entecavirem. Anti-HBc pozitivní štěpy nezhoršovaly perioperační a dlouhodobé přežívání pacientů
po LT.

Impact of endoscopy system, high definition, and virtual chromoendoscopy in daily routine colonoscopy – a randomized trial

Roelandt P, Demedts I, Willekens H et al.

Endoscopy 2019; 51(3): 237–243. doi: 10.1055/ a-0755-7471.

Vliv endoskopického systému, vysokého rozlišení a virtuální chromoendoskopie v každodenní rutinní kolonoskopii – randomizovaná studie

Pro zlepšení detekce slizničních lézí bylo vyvinuto několik zobrazovacích metod, jako je endoskopie s vysokým rozlišením a virtuální chromoendoskopie. Cílem této prospektivní studie bylo zhodnotit jejich vliv na detekci polypů tlustého střeva během koloskopie v jednom terciárním centru. Autoři této studie odebrali a analyzovali demografické, endoskopické a histologické údaje u 1 855 pacientů, kteří byli randomizováni mezi 3 endoskopickými systémy (Fujinon, Olympus a Pentax) a 4 modalitami (konvenční endoskopie v bílém světle n = 505, endoskopie s vysokým rozlišením n = 582, virtuální chromoendoskopie n = 285 a virtuální chromoendoskopie s vysokým rozlišením n = 483). Průměrná míra detekce adenomu (ADR – adenoma detection rate) byla 34,9 % a počet adenomů na koloskopii (APCR – adenoma per colonoscopy rate) byl 2,1. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi 3 endoskopickými systémy. Kromě toho byly ADR a APCR podobné mezi 4 zobrazovacími modalitami. Endoskopie s vysokým rozlišením v bílém světle umožnila lepší detekci přisedlých pilovitých adenomů (8,2 vs. 3,8 %; p < 0,01) a adenokarcinomů (2,6 vs. 0,5 %; p < 0,05) než konvenční endoskopie. Překvapivě, konvenční koloskopie s vysokým rozlišením a chromoendoskopie s vysokým rozlišením byly spojeny s nižší detekcí malých (< 5 mm) adenomů ve srovnání s konvenční koloskopií, snad díky lepší vizualizaci limitů lézí vedoucích k odlišnému odhadu velikosti léze. Tato randomizovaná studie v obecné populaci nezjistila žádný významný rozdíl mezi různými endoskopickými systémy, ani mezi konvenční endoskopií, endoskopií s vysokým rozlišením a virtuální chromoendoskopií v rutinní koloskopii. Endoskopie s vysokým rozlišením byla spojena s vyšší mírou detekcí přisedlých pilovitých adenomů a adenokarcinomů.

Early (< 4 weeks) versus standard (≥ 4 weeks) endoscopically centered step-up interventions for necrotizing pancreatitis

Trikudanathan G, Tawfik P, Amateau SK et al.

Am J Gastroenterol 2018; 113(10): 1550–1558. doi: 10.1038/ s41395-018-0232-3.

Časná (< 4 týdny) versus ve standardní době (≥ 4 týdny) provedená intervence v rámci endoskopicky centrované step-up léčby nekrotizující pankreatitidy

Obecně se předpokládá, že akutní nekrotické kolekce (ACNs – acute necrotic collections) vznikají během prvních 4 týdnů od vzniku akutní nekrotizující pankreatitidy (ANP) a následně se po tomto intervalu stávají ohraničenými nekrózami (WON – walled-off necrosis). Infikovaná nekróza je tradičně pokládána za pozdní událost v přirozeném průběhu ANP, avšak u téměř čtvrtiny pacientů se může dle literatury objevit již v prvních 4 týdnech onemocnění. Současná mezinárodní doporučení prosazují odložení všech forem invazivních intervencí u infikovaných nekrotických kolekcí do dosažení stadia WON. Má se za to, že opouzdření kolekce je předpokladem bezpečnosti výkonu a je snaha toto období překlenout za využití konzervativních opatření. Nicméně, u části pacientů s klinickou deteriorací navzdory maximální konzervativní podpoře vyžadují infikované ANCs intervenci dříve. Průzkum v rámci mezinárodní skupiny expertních pankreatologů naznačil nedostatečný konsenzus ohledně optimálního načasování výkonu za těchto okolností. Historicky byla upřednostňována perkutánní drenáž v důsledku očekávaného nižšího rizika ruptury dutiny a peritoneální kontaminace. Nedostatek údajů o bezpečnosti endoskopické drenáže v časných stadiích ANP stanovil kontext komentované studie, jejímž cílem bylo porovnat výsledky step-up přístupu k nekrotickým pankreatickým kolekcím zahrnující indexový endoskopický výkon provedený před uplynutím a po uplynutí 4 a více týdnů. Všichni pacienti zahrnutí do studie byli léčeni v principu step-up s provedením transluminální endoskopické drenáže kdykoli to bylo nutné. U ně­kte­rých pacientů si stav vyžádal přímou endoskopickou nekrektomii a/ nebo auxiliární perkutánní drenáž. Chirurgická intervence byla v rezervě při selhání výše zmíněných. Intervence byly kategorizovány jako časné nebo standardní na základě načasování výkonu (< 4 týdny nebo ≥ 4 týdny od nástupu ANP). Z 305 pacientů (medián věku 52 let) vyžadovalo nějaký druh invazivní intervence 193 (63 %). Z těchto pacientů podstoupilo 76 časnou a 117 standardní intervenci. Z těchto intervencí zahrnovalo 144 (75 %) endoskopickou drenáž. Ve srovnání se standardní byla ta časná prováděna častěji u infikovaných kolekcí (91 vs. 39 %; p < 0,05), při akutním renálním selhání (43 vs. 32 %; p = 0,09), respiračním selhání (41 vs. 22 %; p = 0,005) a šoku (13 vs. 4 %; p < 0,05). Orgánové selhání se po zásahu v obou skupinách výrazně zlepšilo. Byl pozorován významný rozdíl v mortalitě (13 vs. 4 %; p = 0,02) a nutnosti záchranné otevřené nekrektomie (7 vs. 1 %; p = 0,03). Pacienti podstupující časnou intervenci měli delší pobyt na standardním (medián 37 vs. 26 dní; p = 0,01) i intenzivním (medián 2,5 vs. 0 dní; p = 0,001) lůžku. V míře výskytu komplikací nebyl žádný rozdíl. Z údajů vyplývá, že časná (< 4 týdny) intervence byla nejčastěji prováděna pro infikovanou kolekci a orgánové selhání. Časná intervence nezvýšila míru komplikací a v podobné míře přispěla k nápravě orgánového selhání. Zvýšená potřeba chirurgického zákroku, delší doba hospitalizace i vyšší mortalita s velkou pravděpodobností reflektuje míru závažnosti samotné choroby v daných případech než důsledek zvoleného postupu. Poněkud překvapivě nevedla časná intervence ke zvýšenému riziku ruptury, přičemž jediné případy perforace se vyskytly po tradiční drenáži. Závěrem lze říci, že tradiční 4týdenní vyčkávání je spíše arbitrární doba a časná endoskopická intervence by měla být zvážena v případě kritických pacientů s infikovanými kolekcemi. Doporučení pro opožděnou intervenci vycházejí především ze studií v době otevřených chirurgických nekrektomií zahrnujících débridement neorganizovaných kolekcí. Není jasné, zda jsou tato doporučení relevantní v době pokročilých znalostí a zkušeností s endoskopickou transluminální drenáží.

Risk of cancer in 10–19 mm endoscopically detected colorectal lesions

Parsa N, Ponugoti P, Broadley H et al.

Endoscopy 2019; 51(5): 452–457. doi: 10.1055/ a-0799-9997.

Riziko karcinomu u 10–19mm endoskopicky detekovaných kolorektálních lézí

Velikost kolorektální neoplazie je přímo asociovaná s rizikem invazivního kolorektálního karcinomu. Recentní studie ukazují, že riziko karcinomu u kolorektálních lézí < 10 mm je nižší, než bylo dříve popisováno, což může být důsledkem zlepšené detekce malých plochých lézí s nízkým rizikem karcinomu. Skupina amerických autorů pod vedením profesora Rexe publikovala zajímavou studii, jejímž hlavním cílem bylo zjistit riziko invazivního karcinomu v kolorektální neoplazii velikosti 10–19 mm. Jednalo se o prospektivní sběr dat z konsekutivně provedených koloskopií na jednom endoskopickém pracovišti v letech 2001–2016. Do studie byly zahrnuty koloskopie z jakékoli indikace, kromě pacientů s idiopatickými střevními záněty a polypózními syndromy. Kromě histologické struktury těchto polypů byl hodnocen také makroskopický vzhled polypů. Kontrolní skupinu tvořily polypy velikosti ≥ 20 mm. Celkem bylo nalezeno 5 093 kolorektálních lézí ≥ 10 mm u 4 020 pacientů, z toho bylo 3 068 (62,6 %) lézí velikosti 10–19 mm a 1 836 (37,4 %) lézí velikosti ≥ 20 mm. U lézí velikosti 10–19 mm byl prokázán adenokarcinom ve 28 případech (0,9 %). U lézí velikosti ≥ 20 mm byl adenokarcinom ve 110 případech (6,0 %). Riziko karcinomu bylo vyšší u adenomových polypů v porovnání s pilovitými lézemi. Autoři vytvořili přehlednou epidemiologickou situaci aktuálně se vyskytujících typů polypů v americké společnosti a stanovili riziko výskytu adenokarcinomu v závislosti na velikosti polypu. Součástí studie bylo také zhodnocení endoskopické predikce přítomnosti adenokarcinomu v polypu na základě endoskopického obrazu. Karcinom byl endoskopicky predikován u 52,0 % kolorektálních lézí velikosti 10–19 mm ve srovnání s 79,2 % u lézí
velikosti ≥ 20 mm.

Comparison of cap-assisted endoscopy versus side-viewing endoscopy for examination of the major duodenal papilla – a randomized, controlled, noninferiority crossover study

Abdelhafez M, Phillip V, Hapfelmeier A et al.

Endoscopy 2019; 51(5): 419–426. doi: 10.1055/ a-0662-5445.

Porovnání endoskopie s asistencí „capu“ versus endoskopie s laterální optikou při vyšetření Vaterovy papily – randomizovaná, kontrolovaná, non-inferiorní crossover studie

Důkladné vyšetření Vaterovy papily (papila duodeni major) je nutné v případě podezření na neoplazii (např. ampulom) a při screeningu vysoce rizikových pacientů (např. familiární adenomatózní polypóza). Použití endoskopu s laterální optikou je považováno za zlatý standard vyšetření Vaterovy papily. Nicméně tato metoda vyžaduje zkušenost endoskopisty a je spojena s vyšší mírou komplikací než standardní gastroskopie. Navíc endoskop s laterální optikou nelze využít k vyhodnocení horní části gastrointestinálního traktu, což znamená dodatečnou výměnu laterálního přístroje za prográdní gastroskop. Skupina autorů z Německa publikovala prospektivní, randomizovanou, non-inferiorní studii, ve které porovnávala efektivitu vyšetření Vaterovy papily mezi endoskopem s plastovým distančním nástavcem (tzv. capem) a endoskopem s laterální optikou. Primárním cílem byla kompletní vizualizace Vaterovy papily. Sekundárním cílem byla schopnost vyšetření slizničního povrchu duodena, periampulární oblasti a časová náročnost vyšetření. Do studie bylo zařazeno 62 pacientů v období od srpna 2016 do listopadu 2016, kteří byli indikováni k provedení endoskopie horní části trávicího traktu z jakékoli indikace. Každý zařazený subjekt byl před podáním sedace náhodně přidělen do skupiny A nebo B. Pacienti ve skupině A podstoupili nejdříve endoskopii s laterální optikou a následně endoskopii s capem. Pacienti ve skupině B zahájili vyšetření endoskopií s capem a posléze endoskopem s laterální optikou. Kompletní vizualizace Vaterovy papily bylo dosaženo u 60 jedinců při endoskopii s laterální optikou a u 59 jedinců při endoskopii s capem (97 vs. 95 %). Endoskopie s asistencí capu dosáhla lepších výsledků při hodnocení slizničního povrchu duodena, zatímco endoskopie s laterální optikou měla lepší přehlednost periampulární oblasti. Nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v čase potřebném k lokalizaci papily a nebyly přítomny žádné komplikace po vyšetření u obou metod. Autoři závěrem konstatují, že endoskopie pomocí plastového distančního nástavce (capu) má podobnou úspěšnost vyšetření Vaterovy papily v porovnání s endoskopií s laterální optikou a lze ho použít jako alternativní metodu vyšetření Vaterovy
papily.

Differential risk of disease progression between isolated anastomotic ulcers and mild ileal recurrence after ileocolonic resection in patients with Crohn’s disease

Ollech JE, Aharoni-Golan M, Weisshof R et al.

Gastrointest Endosc 2019. In press. doi: 10.1016/ j.gie.2019.01.029.

Rozdílné riziko progrese nemoci u izolovaných vředů v anastomóze a mírné rekurence v neoterminálním ileu po ileocékální resekci u pacientů s Crohnovou chorobou

Součástí péče o pacienty s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) po ileocékální resekci je provedení kontrolní koloskopie do 1 roku od operace za účelem stanovení dalšího léčebného postupu. Hodnocení rekurence je v tomto případě rutinně prováděno pomocí Rutgeertsova skóre (RS) na stupnici i0–i4. Nález stupně i3 a i4 s sebou nese vysoké riziko klinické rekurence choroby, zatímco stupně i0 a i1 znamenají příznivou prognózu. Stupeň i2 byl původně hodnocen jako > 5 aftózních lézí v neoterminálním ileu nebo léze v oblasti anastomózy, avšak objevily se pochybnosti, zda léze omezené na oblast anastomózy jsou projevem rekurence choroby či představují pouhé ischemické změny bez prognostické hodnoty. Byla tedy navržena modifikace RS s odlišením stupňů i2a jako léze omezené na oblast anastomózy a i2b značící > 5 lézí v neoterminálním ileu. Ollech et al z amerického Chicaga v retrospektivní práci hodnotili riziko endoskopické progrese do stadia i3 nebo i4 nebo nutnosti reoperace u pacientů se skóre i2a a i2b ve srovnání se stupněm postižení i0 nebo i1. Do studie bylo zařazeno 207 pacientů se známým endoskopickým nálezem do 1 roku po ileocékální resekci a medián sledování byl 3,9 roku. Poměr rizik pro endoskopickou progresi při následující kontrole stanovený Kaplan-Meierovou analýzou byl výrazně vyšší pro léze i2b ve srovnání se stupni i0/ i1 (hazard ratio – HR 6,22; 95% CI 2,38–16,2; p = 0,0008), zatímco u pacientů s lézemi i2a vyšší riziko progrese zaznamenáno nebylo (HR 2,30; 95% CI 0,80–6,66; p = 0,12). Obdobné výsledky byly zjištěny i v případě rizika opakované operace, kdy u postižení i2b bylo ve srovnání se skóre i0/ i1 riziko reoperace výražně vyšší (HR 3,64; 95% CI 1,10–12,1; p = 0,034), zatímco při postižení stupně i2a nikoliv (HR 1,43; 95% CI 0,35–5,77; p = 0,62). Objektivizace nálezu u pacientů s CD je důležitým faktorem, jelikož korelace symptomů nemoci a endoskopického nálezu je často nevýrazná. Potvrzení stratifikace rizika u modifikovaného RS má tedy potenciál zpřesnit rozhodování o případné eskalaci terapie u pacientů s vysokým rizikem rekurence.

Events within the first year of life, but not the neonatal period, affect risk for later development of inflammatory bowel diseases

Bernstein CN, Burchill C, Targownik LE et al.

Gastroenterology 2019; 156(8): 2190–2197.e10. doi: 10.1053/ j.gastro.2019.02.004.

Události v prvním roce života, avšak nikoli v novorozeneckém období, ovlivňují riziko pozdějšího rozvoje idiopatického střevního zánětu

Spouštěcí faktor vzniku idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel diseases) není doposud známý, avšak množí se důkazy o významu střevní mikrobio­ty a dysbio­tických změn u IBD. Tendence k tomu, aby navozené změny mikrobio­ty zůstaly trvalé, jsou závislé na řadě faktorů, vč. délky působení vlivu a fázi vývoje hostitelského organizmu, avšak k postupné stabilizaci dochází po 1–2 letech života jedince. Události v 1. roce života s potenciálem alterovat střevní mikrobio­tu by tedy mohly ovlivňovat i riziko pozdějšího rozvoje IBD. Bernstein et al z University of Manitoba v Kanadě provedli populační studii vycházející z epidemiologické databáze pacientů z regionu s dia­gnózou IBD mezi lety 1984 a 2010 a odpovídajících kontrolních jedinců. V rámci studie tým sledoval parametry jedince při narození, výskyt infekcí, gastrointestinálních chorob, neprospívání a hospitalizace v 1. roce věku a dále sociodemografické faktory v době narození. Hodnoceno bylo 825 pacientů s IBD a 5 999 kontrol. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem rozvoje IBD u potomka byla v této populaci dia­gnóza IBD u matky (odds ratio – OR 4,53; 95% CI 3,08–6,67). Z hlediska parametrů při narození, které zahrnovaly způsob porodu, gestační stáří, porodní váhu, Apgar skóre, pobyt na jednotce intenzivní péče a náležitost k socioekonomické třídě, byla jediným rizikovým faktorem náležitost do nejbohatšího socioekonomického kvintilu ve srovnání s kvintilem nejnižším (OR 1,35; 95% CI 1,01–1,79). Z hlediska událostí v 1. roce věku představoval riziko rozvoje IBD kdykoli během života výskyt infekce (OR 1,39; 95% CI 1,09–1,79). Infekce během 1. roku byla rizikovým faktorem rovněž pro dia­gnózu IBD do 10 a 20 let (OR 3,06; 95% CI 1,07–8,78 a OR 1,63; 95% CI 1,18–2,24). Velkou limitací je, že nebyly dostupné informace o poskytnuté terapii, a není tedy možné diferencovat vliv samotné infekce od případně podané antimikrobiální léčby. Autoři studie uzavírají, že s ohledem na jejich předchozí zjištění, že ani porod sekcí a perinatální užívání antibio­tik matkou nepredikuje rozvoj IBD, je pravděpodobné, že časné neonatální změny střevní mikrobio­ty jsou překonány pozdějšími vlivy v průběhu 1. roku života jedince.

Články vybrali a komentovali MU Dr. Mgr. Irena Míková¹, MU Dr. Vincent Zoundjiekpon², MU Dr. Petr Vaněk², MU Dr. Tomáš Grega³, MUC. Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a VFN Praha

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha