MALT lymfom žaludku, zajímavý endoskopický obraz

Súhrn

Prezentujeme případ 59letého muže, u kterého byl diagnostikován MALT lymfom žaludku. Zajímavý byl endoskopický obraz sliznice žaludku, který v nás vyvolal diagnostické rozpaky. Lymfomy gastrointestinálního traktu mohou být snadno chybně diagnostikovány kvůli nespecifickým symptomům. Významnou roli vzniku onemocnění hraje infekce Helicobakter pylori. V popředí regrese MALT lymfomu žaludku stojí eradikační antibiotická terapie. Strategie léčby je individuální a záleží na pokročilosti onemocnění. Správná a včasná diagnostika je klíčová při zahájení často úspěšné léčby.

Klíčová slova:

endoskopie – MALT lymfom žaludku – <i>Helicobacter pylori</i>

Úvod

MALT lymfom patří do skupiny B buněčných primárních non-Hodgkinských extranodálních lymfomů. Vychází z lymfatické tkáně sliznice gastrointestinálního traktu (GIT). MALT lymfom vzniká častěji v oblastech s vysokým výskytem infekce Helicobacter pylori a riziko jeho vzniku je u jedinců s protilátkami proti H. pylori 6× vyšší než u neinfikovaných osob [1]. Více než 90 % případů MALT lymfomů žaludku je diagnostikováno u pacientů s chronickou H. pylori pozitivní gastritidou. Žaludeční sliznice na rozdíl od tenkého střeva za normálních okolností neobsahuje lymfatickou tkáň. Lymfatická tkáň se zde však může vyvinout při imunitní odpovědi na antigenní stimulaci, k níž většinou dochází v důsledku infekce H. pylori. U větší části pacientů s H. pylori pozitivní gastritidou (54 %) je možno v žaludku nalézt lymfatickou tkáň charakteru lymfoidních folikulů. Získaná lymfatická tkáň žaludku se sice po úspěšné eradikaci H. pylori obvykle pozvolna vytrácí, ale u některých pacientů dochází při přetrvávající antigenní stimulaci k manifestaci lymfoidní hyperplazie s rozvojem maligního lymfomu [2]. Primární lymfom žaludku se prezentuje nespecifickými gastrointestinálními potížemi, mezi nimiž dominuje bolest v epigastriu vyskytující se až u 80 % pacientů. Dalšími příznaky mohou být zejména nechutenství (30– 54 %), ztráta hmotnosti (24– 62 %), nevolnost (15– 35 %), celková slabost (13– 62 %) a krvácení do zažívacího systému (20– 22 %) pacientů. Systémové příznaky typu B symptomů se vyskytují méně často než u nodálních variant, v průměru u 13 % pacientů. Eradikace H. pylori u orgánově lokalizovaných MALT lymfomů vede v 75 % případů k remisi onemocnění [3]. V případě negativity H. pylori (test na antigen ze stolice) je dle indikace hematoonkologa zahájena chemoterapie nebo radioterapie, imunochemoterapie nebo léčba jinými kombinovanými režimy. Chirurgický výkon je vyhrazen pro případy s obstrukcí GIT nebo s nezvladatelným krvácením [4].

V této práci je prezentován případ pacienta, u kterého byl diagnostikován MALT lymfom žaludku. Zajímavý byl endoskopický obraz sliznice žaludku, který v nás vyvolal diagnostické rozpaky.

Popis případu

Muž, 59 let, s anamnézou ischemické choroby srdeční, recentně po akutním infarktu myokardu se zavedeným lékově potaženým stentem, na duální antiagregaci, v dobrém biologickém stavu, byl přijat na naše gastroenterologické pracoviště pro bolesti břicha v oblasti epigastria trvající 3 dny, nauzeu, zvracení, nechutenství a mírný váhový úbytek. Iniciálně jsme provedli rentgen břicha, který vyloučil pneumoperitoneum či ileus. EKG křivka byla v normě. Laboratorně dominovaly vyšší amylázy a lipáza (amyláza 4,22 μkat/ l, lipáza 6,47 μkat/ l), lehká mikrocytární hypochromní anémie (Hb 118 / l, Hct 0,36 1, MCV 79), C-reaktivní protein 16, nižší nutriční parametry (urea 2,5 mmol/ l, celková bílkovina 59 / l, albumin 25 / l), ostatní základní laboratorní parametry byly v normě. Dietní chybu či abúzus alkoholu pacient negoval. Zvažovali jsme akutní pankreatitidu. Na infuzní a analgetické terapii došlo ke zlepšení. Sedmý den od vzniku bolestí břicha jsme doplnili CT vyšetření. Překvapivá byla zesílená stěna žaludku, hepatosplenomegalie a lymfadenopatie mediastina, abdominální a retroperitoneální (největší uzlina do 15 m) (obr. 1 a 2), obraz pankreatu byl bez patologického nálezu. Pacient byl po celou dobu hospitalizace bez známek poruchy pasáže GIT či krvácivých projevů. Doplnili jsme endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu. Zajímavý byl obraz žaludku. Zúžené lumen s hypertrofickými řasami, zarudlá fragilní sliznice a desítky vředů od kardie po pylorus, s přechodným spontánním krvácením, místy hematinová stigmata a koagula (obr. 3– 5). Pokračovali jsme v terapii inhibitory protonové pumpy. Pacient se nadále celkově zlepšoval. Hemogram byl stabilní. V časovém odstupu jsme provedli second look gastroskopii a odebrali biopsie. Obraz gastropatie byl neměnný. Bez komplikací jsme provedli biopsii z lézí těla a antra žaludku. Výsledek histologie potvrdil MALT lymfom žaludku. Pacienta jsme předali do péče hematoonkologů. Kolegové doplnili potřebná vyšetření –  antigen H. pylori ze stolice, který byl negativní. Byla zahájena chemoterapie, která je vzhledem k pokročilosti onemocnění (lymfadenopatie) nekurabilní. Nicméně pacient je po roce a půl od diagnózy v dobré kondici a schopen ambulantního sledování.

Diskuze

Nejčastější lokalizací primárních mimouzlinových forem non-Hodgkinských lymfomů (až ve 40 %) je GIT. Téměř polovinu tvoří indolentní formy, především MALT lymfomy, které tvoří 7– 8 % ze všech nově diagnostikovaných lymfomů. Pacienti jsou v mírné převaze muži. Medián věku při diagnóze je přibližně 65 let [5].

Obvykle vznikají na podkladě dráždění sliznice chronickým zánětlivým procesem. Může se jednat o infekční nebo autoimunitní procesy. Nejčastěji postiženým místem je žaludek (60– 75 %), případně může být postižena i jiná část GIT. Více než 90 % pacientů s MALT lymfomem žaludku je sérologicky pozitivních na přítomnost protilátek proti H. pylori, ale histologicky či kultivačně se v biopsii prokáže pouze u necelých 60 %. Eradikace H. pylori u orgánově lokalizovaných MALT lymfomů vede v 75 % případů k regresi onemocnění [6].

Endoskopický obraz v nás vyvolal diagnostické rozpaky, jelikož takový nález často nevídáme. Endoskopický obraz maligního lymfomu je většinou necharakteristický a může být různorodý. MALT lymfom a jiné typy lymfomu žaludku se endoskopicky manifestují jako povrchové difuzně granulární postižení se ztluštěním sliznice, někdy s obrazem dlažebních kostek, většinou s neostrým ohraničením. Jindy jde o mnohočetné ulcerace a eroze nebo naopak o ztluštělé prominující slizniční řasy či o uzlovitou nádorovou hmotu.

U primárních lymfomů je většinou postižena oblast antra a/ nebo těla žaludku [7].

Co se týče infekce H. pylori u našeho pacienta, tak hematoonkologové doplnili testování stolice na antigen, který byl negativní. Je zajímavé, že H. pylori má tendenci se ze sliznice vytrácet s postupující progresí žaludečního lymfomu [8], což ale neovlivní výsledek testu antigenu ve stolici.

Závěr

Primární žaludeční lymfom představuje vzácnou patologii, která může být snadno chybně diagnostikována kvůli nespecifickým klinickým příznakům. Správná a včasná diagnostika je klíčová při zahájení často úspěšné léčby. V případě pozitivity H. pylori u lokalizovaných MALT lymfomů žaludku je eradikační antibiotická léčba ve většině případů dostatečná k remisi onemocnění. Strategie léčby je individuální a záleží na pokročilosti onemocnění.

Doručeno: 21. 12. 2018

Přijato: 3. 2. 2019

MUDr. Alena Černá

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1192/ 15, 703 84 Ostrava

alenace88@seznam.cz