Kvíz z klinické praxe

Pacientka, 73 let, odeslaná praktickým lékařem k došetření pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s febriliemi, nauzeou a váhovým úbytkem 10 kg. Před 14 lety prodělala již cholecystektomii, nyní v laboratoři mírná elevace jaterních testů, dle ultrasonografického vyšetření břicha hraniční šíře choledochu. Doplněna endoskopická ultrasonografie (EUS), která popsala duktus hepatocholedochus bez významné dilatace a bez jednoznačné stenózy, bez choledocholitiázy, pouze ojedinělá drobná hyperecha v oblasti Vaterské papily, také bez ložiskových změn ve smyslu neoplazie. Toho času pacientka bez indikace k endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), léčena konzervativně dietou a cholekinetiky. Několik dní poté opět návrat stejných potíží. V laboratoři již výrazná elevace bilirubinu, progrese jaterních testů a zánětlivých parametrů. Při ultrasonografii břicha již jasná dilatace duktus hepatocholedochus, indikována hospitalizace. Bylo provedena ERCP, kde byla popsána vyklenutá Vaterská papila s vazivovou stenózou ústí choledochu. Dále byl nalezen polopřisedlý laločnatý útvar velikosti 17 × 12 mm distálního choledochu vyrůstající ze sliznice a vyhřezávající po endoskopické papilosfinkterotomii (histologicky tubulární adenom se střední dysplazií). Také je patrná výrazná dilatace choledochu na 23 mm. Byl zaveden stent 10 Fr 7 cm typu Amsterdam. Po přeléčení akutní cholangitidy pacientka následně propuštěna. O několik dní později nutná rehospitalizace pro zhoršení stavu. Tentokrát diagnostikována pneumonie, úspěšně přeléčena antibiotiky. S odstupem času provedena výměna stentu, při provádění ERCP patrné spontánní, částečné odloučení polypu a regrese dilatace hepatocholedochu na 12–17 mm, reziduum velikosti 5 mm bylo odstraněno. Histologicky byly popsány částice sliznice v oblasti terminálního úseku choledochu, kde se nachází adenomatózní polyp (obr. 1) s výraznější chronickou zánětlivou celulizací ve stromatu, okrajová část polypu s prokrvácením, zánětlivou erozí a s lehkou až střední dysplazií povrchového epitelu (obr. 2). O 3 měsíce později, pro objektivizaci nálezu, zopakována EUS, dle zobrazení přetrvává rozšíření choledochu na 15 mm a v jeho terminálním úseku zobrazeno izoechogenní laločnaté ložisko rozměru 10 × 10 mm (obr. 3). Následně při ERCP patrný defekt v náplni stejných rozměrů a retrostenotická dilatace (obr. 4), duodenobiliární stent vybaven kličkou. Zevní okolí žlučových cest lehce hrbolaté. Indikována cholangioskopie spyglass – v terminálním choledochu zobrazen cirkulárně rostoucí laločnatý útvar charakteru „rybích vajíček“ (obr. 5). Dále na sliznici choledochu až ke konfluens normální nález. Po cholangioskopii opět zaveden plastový duodenobiliární stent. Pacientka nadále v dobrém klinickém stavu, bez výrazných potíží. V plánu je intraduktální radiofrekvenční ablace v celkové anestezii.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 360.