Akutní poškození ledvin v gastroenterologii

Súhrn

Úvod: Akutní poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) je závažný klinický syndrom vedoucí ke zvýšené mortalitě a morbiditě pacienta v mnoha oborech medicíny, nevyjímaje pacienty s gastroenterologickými nemocemi.

Východisko: Mnoho gastroenterologických onemocnění je asociováno s akutním anebo s chronickým poškozením ledvin. Patofyziologicky se na vzniku renálního poškození podílí mnoho faktorů, a ovlivňuje tím výsledný klinický a histopatologický obraz AKI.

Cíle: Diagnostika AKI a tíže renálního poškození s možností pozitivního ovlivnění progrese AKI při správně vedené terapii základního onemocnění a sekundárního poškození ledvin.

Závěr: Včasná diagnóza sekundárního AKI a zahájení preventivních a terapeutických postupů mohou napomoci ke zlepšení klinického výstupu nemocných a zpomalit progresi do chronické nefropatie.

Klíčová slova:

akutní poškození ledvin – tubulointersticiální nefritida – glomerulonefritida – oxalátová nefropatie

Úvod

Diagnostika akutního poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) jako závažného klinického stavu s náhle vzniklým poklesem renálních funkcí prošla v posledních dekádách několika revizemi s cílem zejména rychlého rozpoznání choroby, včasného zahájení léčby a zlepšení klinického výstupu pacienta. Typicky bývá AKI součástí syndromu multiorgánové dysfunkce u kriticky nemocného a přispívá ke zvýšené morbiditě a mortalitě této skupiny pacientů. Samotná diagnostika AKI je založena na hodnocení dvou základních parametrů:

1. elevace sérového kreatininu;
2. poklesu diurézy.

Podle těchto parametrů jsou pacienti klasifikováni do tří stadií definovaných podle KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) klasifikace [1]. V nejtěžším stadiu je pacient obvykle oligo/anurický a/nebo s hodnotou sérového kreatininu > 353,6 μmol/l anebo jeho stav vyžaduje zahájení léčby mimotělní eliminační náhradou (RRT – renal replacement therapy). Uvedená KDIGO doporučení pro diagnostiku a následně také pro léčbu AKI byla komplexně definována v roce 2012. V mezidobí se situace zejména v intenzivní medicíně měnila v závislosti na přibývajících infekčních, nefrotoxických a environmentálních etiologických faktorech a některá doporučení i definice bylo nutné upravit. V roce 2017 iniciativa zaměřená na akutní onemocnění (tzv. ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative) ve svém 16. konsenzu upravila stávající klasifikaci AKI s přesnější definicí syndromu akutní renální choroby (AKD – acute kidney dis-ease) a s hodnocením návratu renálních funkcí. Podle závěrů ADQI je AKI definováno jako náhlá ztráta renálních funkcí bezprostředně po inzultu a AKD je akutní nebo subakutní poškození ledvin trvající v průběhu 7–90 dní od inzultu. Po uplynutí této doby již onemocnění ledvin označujeme jako chronické v případě, že přetrvává snížení renálních funkcí nebo je nadále potřeba RRT terapie [2].

Epidemiologie a etiologie akutního poškození ledvin v gastroenterologii

Z klinického hlediska je AKI děleno podle epidemiologických a etiologických činitelů na:

1. v komunitě získané;
2. nozokomiální;
3. AKI u kriticky nemocných.

Z hlediska patofyziologie jsou příčiny vzniku AKI buď prerenální, renální a postrenální, anebo ischemicko-reperfuzní, septické a toxické.

V samotné gastroenterologii doprovází tento syndrom mnoho onemocnění a patofyziologie vzniku AKI a AKD je zásadně ovlivněna vyvolávajícím patologickým inzultem anebo také nezbytnou následnou potenciálně nefrotoxickou farmakoterapií. Obecnou incidenci AKI v gastroenterologii lze stanovit jen velmi obtížně a obvykle je udávána u jednotlivých podtypů onemocnění. Možné příčiny vzniku AKI v gastroenterologii jsou uvedeny v tab. 1 [3,4].

Klinicko-patologické stavy vedoucí k AKI mohou rovněž způsobovat chronickou nefropatii (CKD – chronic kidney disease) v závislosti na tíži renálního postižení, stavu ledvin v předchorobí a na vyvolávajícím činiteli.

Mnoho onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) vede sekundárně k onemocnění ledvin, které se od svého počátku jeví jako chronické např. chronické glomerulonefritidy (GN) typu imunoglobulin A (IgA) nefropatie, membranózní GN anebo k sekundární amyloidóze. V jejich terénu také může dojít k akutnímu poklesu renálních funkcí při jiné vyvolávající příčině, např. vlivem dehydratace anebo potenciálně nefrotoxické léčby.

Klinický obraz akutního poškození ledvin

Klinické a metabolické důsledky AKI jsou pro pacienta obvykle závažné a může docházet k uvedeným komplikacím:

Oligo/anurie s rizikem těžkého tekutinového přetížení a s obrazem kardiálního selhání, otoku mozku, poruchy plicní poddajnosti a jejich edému, k poruše funkce jater při venostáze, k poruše hojení ran, ke střevní malabsorpci a ke snížení perfuzního tlaku v ledvinách. Důsledkem renální hypoperfuze a hypervolemie je zvýšení intersticiálního tlaku v ledvinném parenchymu a pokles glomerulární filtrace (eGFR – estimated glomerular filtration rate) se zadržováním solí a vody [5]. V klinickém obraze je nutné zhodnotit hmotnostní přírůstek, přítomnost otoků (nemusí být prezentovány u neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu – Schwartz-Bartterův syndrom), podle možností vyloučit venostázu na rentgenovém snímku plic a zhodnotit hemodynamické ukazatele (krevní tlak, centrální žilní tlak).

Metabolický rozvrat s rizikem vzniku hyperkalemie (K⁺ > 6,5 mmol/l) a poruch srdečního rytmu ve smyslu komorové tachykardie a fibrilace. Dalším důsledkem je metabolická acidóza při poruše acidifikační schopnosti ledvin charakterizovaná poklesem pH < 7,35 a standardních bikarbonátů < 22 mmol/l s klinickými projevy hyperventilace, obnubilace vědomí a tachykardie.

Další iontové dysbalance, které mohou mít souvislost s primární příčinou onemocnění a AKI, bývají také jejich důsledkem:

• hyperkalcemie (Ca²⁺ > 2,8 mmol/l, ionizované kalcium > 1,4 mmol/l) – může být paraneoplastickým projevem anebo v kombinaci s akutní pankreatitidou a dehydratací je nezbytné myslet na primární hyperparatyreózu;
• hypo-/hypernatremie (Na⁺ <135 mmo/l anebo Na⁺ > 145 mmol/l – je zpravidla asociována se změnou v metabolizmu sodíku a extracelulární tekutiny – může být spojena s hypervolemií, normovolemií anebo s dehydratací pacienta [6];
• hypokalemie (K⁺ < 3,5 mmol/l) – může se projevit poruchami srdečního rytmu a být spojena s dehydratací a průjmem (vhodné je vyloučení endokrinního nádoru GIT – např. vipom).

Samotné zvracení, nadužívání laxativ, průjem a malabsorpce vedou často k AKI, ale mohou způsobovat rovněž hypokalemii a metabolickou alkalózu. U jaterní cirhózy může být hypokalemie asociována se sekundárním hyperaldosteronizmem při jaterním onemocnění.

V této přehledové práci se pokusíme přiblížit nejčastější formy a příčiny AKI v souvislosti s onemocněním a/nebo s léčbou onemocnění trávicího traktu.

Ischemicko-reperfuzní akutní poškození ledvin

Ischemicko-reperfuzní AKI je charakterizováno poruchou anebo akutní blokádou prokrvení ledvinné tkáně s následnou obnovou krevního průtoku a reoxygenací. Nastupující reoxygenace a obnova perfuze tkáně je spojena s aktivací zánětlivé odpovědi a nezřídka s poškozením parenchymu ledvin. Zánětlivá reakce na ischemii orgánu s poškozením cévního endotelu a na mikrovaskulární dysfunkci zahrnuje vrozenou i získanou imunitní odpověď, aktivaci komplementu, trombocytů a neadekvátní aktivaci koagulační kaskády. Konečným výsledkem probíhajícího patofyziologického procesu je aktivace buněčné smrti apoptózou, autofagií anebo programovanou nekrózou. Predilekčně bývají postiženy buňky proximálního tubulu ledvin [7]. S uvedenou formou AKI se můžeme v gastroenterologii setkat po transplantaci orgánů, např. po transplantaci jater, kde přispívá ke zvýšené mortalitě pacientů anebo k případné potřebě chronické hemodialyzační terapie. Vysokým rizikovým faktorem pro vznik a vývoj posttransplantačního AKI je u pacientů s jaterní cirhózou tzv. MELD (model for end-stage liver disease) skóre, jímž je hodnocena závažnost a pokročilost onemocnění jater. Z jiných koincidujících faktorů lze uvést ischemické poškození jater se sekundárním AKI, perioperační a postoperační krvácení a šokové stavy [8,9]. Za zmínku také stojí, že až 70 % AKI u pacientů s jaterní cirhózou je vyvoláno prerenálními faktory [10]. Další příčinou ischemie ledvin může být těžký pokles renálního perfuzního tlaku při dehydrataci a šoku jakékoli etiologie např. při gastroenteritidě anebo při kolitidě, event. i v kombinaci s nefrotoxickým působením patogenu. Uvést lze těžkou bakteriální, virovou, pseudomembranózní kolitidu, průjem a zvracení, akutní pankreatitidu s únikem tekutin do intersticia (tab. 1) anebo dále velké tekutinové ztráty u pacientů s ileostomií [11].

Glomerulonefritida

Poškození glomerulů na podkladě aktivace imunitních, zánětlivých anebo hereditárních mechanizmů ve smyslu GN může probíhat akutně i chronicky.

Pro úplnost přehledu je nezbytné vzpomenout také tuto neméně závažnou nefrologickou diagnózu asociovanou s některými z gastroenterologických onemocnění. GN může být doprovázena různým stupněm tíže poškození ledvin i s obrazem těžkého AKI a nutností urgentního zahájení RRT. Základní rozdělení, klinický a laboratorní nález a možná souvislost s gastroenterologickou nemocí jsou komplexně shrnuty v tab. 2 [12–18].

V diferenciální diagnostice GN může napomoct vyšetření specifických autoimunitních protilátek. U membranózní GN bývají pozitivní anti-PLA2R (proti receptoru fosfolipázy A2) a anti-THSD7A (trombospondin). Antinukleární protilátky, protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibodies) a protilátky pro bazální membráně glomerulů (antiGBM), jsou přítomny u rychle progredujících GN se srpky. Protilátky proti extrahovatelným endonukleárním antigenům a antinukleární protilátky nacházíme u systémových onemocnění pojiva. K přesnější diagnóze a následné adekvátní léčbě může nefrologovi napomoct provedení biopsie ledviny.

Akutní tubulointersticiální nefritida

Akutní tubulointersticiální nefritida (TIN) je jednou z případně reverzibilních možností AKI a bývá velmi často asociována s potenciálně nefrotoxickou terapií. Klinicky se projevuje různým stupněm AKI, zpravidla malou proteinurií (< 1,0 g/24 hod), eozinofilurií, mikroskopickou hematurií, zvýšenou teplotou a kožní dermatitidou (rash). Z léčiv frekventně užívaných v gastroenterologii je v souvislosti s akutní TIN zmiňována kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA – mesalazin, sulfasalazin), využívaná zejména v léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disese) [19]. Sulfasalazin v renálních tubulárních buňkách indukuje mitochondriální dysfunkci a těžký oxidační stres s tvorbou reaktivních kyslíkových radikálů [20]. Jiným projevem akutní nefrotoxicity sulfasalazinu může být těžká krystalická nefropatie [21]. Obraz akutní TIN se může vyskytovat také u pacientů dlouhodobě léčených infliximabem v kombinaci s 5-ASA [22] anebo u pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) léčených vedolizumabem [23]. Histopatologický nález u akutní polékové TIN je charakterizován difuzní eozinofilní a zánětlivou infiltrací v renálních tubulech a v intersticiu. Extraintestinální nález bývá u CD doprovázen lymfocytární infiltrací také jiných orgánů než střeva, ale obecně nebývají přítomny eozinofily. Tento fakt může napomoct v diferenciální diagnostice polékového a jiného AKI, zejména u této skupiny pacientů [24]. Závažnou polékovou komplikací může být akutní TIN vyvolaná blokátory protonové pumpy (PPI – proton-pump inhibitors), které jsou velmi často používanými léky právě v gastroenterologii, dále antibiotiky (např. cefalosporiny, fluorochinolony, sulfonamidy, peniciliny, karbapenemy) nebo kombinací léčiv [25]. Ze 133 biopticky potvrzených případů akutní TIN připadalo až 70 % na polékové komplikace, 20 % na autoimunitní choroby a pouze 4 % byly infekční. Významnou roli může také hrát věk pacienta, kdy se polékové akutní TIN vyskytují obecně častěji u pacientů starších 65 let než v mladším věku [26]. Ve studii zahrnující 290 592 pacientů starších 66 let léčených PPI byla zjištěna incidence AKI u 13,49/1 000 osob ročně a akutní TIN u 0,32/1 000 osob ročně oproti kontrolní skupině, kde byla incidence nemocí nižší [27]. Kromě AKI (míra relativního rizika (RR) 1,44) a akutní TIN (RR 3,61) mohou PPI nežádoucím způsobem přispívat k rozvoji CKD (RR 1,36) a terminálního stadia ledvin (RR 1,42) s eventuální potřebou hemodialyzační terapie [28].

Akutní TIN může být rovněž jedním z projevů IgG4 vázaných onemocnění, na které je třeba myslet v rámci komplexní diferenciálně diagnostické rozvahy [29]. Bývá přítomna také u systémových autoimunitních chorob, z nichž lze zmínit Sjögrenovu nemoc. Granulomatózní akutní TIN se může vyskytovat jako součást multisystémového onemocnění u sarkoidózy s klinickým obrazem zahrnujícím mimo lymfatického a plicního postižení také např. akutní pankreatitidu a vředové onemocnění duodena [30].

Akutní poškození ledvin u pacientů s IBD

U mnoha gastroenterologických onemocnění dochází k poškození ledvin kombinovaným způsobem, ale IBD jsou oproti jiným poněkud specifičtější. Extraintestinální symptomy bývají častěji vyjádřeny u CD oproti ulcerózní kolitidě (UC – ulcerative colitis), ale to nic nemění na faktu, že AKI může být podmíněno mnoha patofyziologickými procesy, které mají IBD společné. Na vzniku AKI se tak může na jedné straně podílet dehydratace a hypovolemie při akutní exacerbaci průjmového onemocnění a na straně druhé také imunologické a zánětlivé mechanizmy podmíněné primárním onemocněním střeva a nezbytnou farmakoterapií. Histopatologický obraz renálního postižení u pacientů s IBD byl podle závěrů americké studie různorodý a ve 24 % případů odpovídal IgA nefropatii, v 19 % akutní nebo chronické intersticiální nefritidě, ve 12 % arterioskleróze, v 8 % akutnímu tubulárnímu poškození, ve 23 % jiným GN (fokálně segmentální glomeruloskleróza, membranózní GN, minimální změny glomerulů, pauciimunní GN), ostatní nálezy odpovídaly amyloidóze, trombotickým změnám, cholesterolové embolii, C1q nefropatii a nemoci tenkých membrán [12]. V případě pozitivity ANCA protilátek a nálezu nefrotické proteinurie s náhlým poklesem renálních funkcí lze předpokládat rozvoj rychle progredující GN s nutností zahájení specifické imunosupresivní terapie. V případové studii byla potvrzena u pacienta s CD IgA nefropatie se srpky [18]. To znamená, že postižení ledvin u tohoto typu onemocnění není jednoduchou záležitostí a při diferenciálně diagnostických rozpacích, event. při vyloučení,,běžných“ příčin, jako je dehydratace a hypovolemie, v případě, že renální poškození a zejména proteinurie dále progreduje, je namístě zvážit biopsii ledvin.

Akutní tubulární nekróza

Těžší formu AKI než v případě TIN představuje akutní nekróza tubulárních buněk (ATN) následována zpravidla velmi rychlým poklesem renálních funkcí. V posledních letech je dávána do popředí teorie, že se více jedná o programovanou anebo regulovanou nekrózu, tzv. nekroptózu, s poškozením různých renálních buněk a predilekčním postižením buněk proximálního tubulu. Nekroptóza je spojena s aktivací tvorby specifických proteinů, např. RIPK1, RIPK3 a MLKL podle charakteru spouštěcího inzultu a jeho vazby na transmembránový protein, např. pro TNF-, lipopolysacharid anebo receptor pro interferony. Může být asociována s ischemickým poškozením ledvin, lékovou toxicitou (cisplatina, glykopeptidová antibiotika, aminoglykosidy) anebo vzniknout v souvislosti s rhabdomyolýzou (RM) [31]. Formy buněčné smrti s aktivací jednotlivých signálních drah, které k ní vedou, závisí na etiologickém faktoru anebo na jejich kombinaci, a tak se můžeme u zmíněných stavů setkat i s tzv. ferroptózou, parthanatos anebo s apoptózou. Ischemie a RM mohou doprovázet těžkou hemoragicko-nekrotizující akutní pankreatitidu anebo akutní gastroenteritidu jakékoli etiologie a také IBD, jak již bylo zmíněno. Návrat renálních funkcí v tomto případě závisí na tíži původního inzultu a trvání choroby. Jednou z možných příčin AKI u pacientů s jaterní cirhózou může být také ATN, kde bývá asociována se systémovým zánětem při infekci anebo s kardiální dysfunkcí a poruchou perfuze ledvin [32].

Hemolyticko-uremický syndrom

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován mikroangiopatickou hemolytickou anémií, sekundárním AKI a trombocytopenií. Etiologie HUS může být různorodá, od formy asociované se shigatoxinem Escherie coli (STEC-HUS), polékové, paraneoplastické, geneticky podmíněné až po tzv. atypickou formu. Patofyziologicky se jedná o protrombotický a proinflamační stav endoteliálního povrchu buněk s následnou aktivací fibrinu a trombocytů, s tvorbou trombů v kapilárách a arteriolách vedoucí k výsledné klinické triádě. S gastroenterologií úzce souvisí STEC-HUS, který se typicky projevuje hemoragickou gastroenteritidou s krvavým průjmem, bolestmi břicha, horečkou a zvracením. Kromě renálního poškození se může STEC-HUS prezentovat také postižením srdce (infarkt myokardu), neurologickou symptomatologií, nekrózou a perforací střeva, akutní pankreatitidou anebo cholecystitidou [33]. V séru pacienta je při prehepatálním typu ikteru způsobeném hemolýzou zvýšený nekonjugovaný bilirubin, laktátdehydrogenáza, renální parametry (urea a kreatinin), pozitivní je nález schistocytů, anémie a snížená je koncentrace haptoglobinu. V moči je přítomna hematurie a proteinurie anebo je pacient zcela oligo/anurický. Součástí diagnostického postupu je také kultivace stolice a průkaz bakteriálního toxinu. V některých klinických případech je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit především IBD anebo jiné kolitidy [34].

Sekundární amyloidóza

Obecně rozlišujeme několik typů amyloidózy a k základním patří AL amyloidóza (lehké řetězce Ig) a sekundární AA amyloidóza. Všechny typy amyloidózy jsou způsobeny extracelulární depozicí amyloidu a v případě nefropatie dochází k poškození tubulů, intersticia, glomerulů (mezangium) a cév ledvin. Poškození ledvin sekundární amyloidózou při onemocněních GIT je způsobeno sérovým amyloidem A (AA amyloidóza) při chronicky probíhající aktivní zánětlivé nemoci, různých maligních onemocněních a u některých vrozených abnormalit. S geneticky podmíněnými syndromy jsou asociovány např. apolipoproteinová anebo lyzozymová amyloidóza [35]. Klinicky a laboratorně se amyloidóza ledvin projevuje různě závažnou proteinurií, v případě nefrotického typu může být doprovázena otoky, hypertenzí a snížením renálních funkcí. Diagnóza je stanovena biopticky s potvrzením depozitů amorfní bílkoviny barvící se konžskou červení v ledvinném parenchymu. Prevalence AA amyloidózy u pacientů s IBD byla ve studii zahrnující 1 006 pacientů 0,5 % a obecně 1 % u pacientů s CD [36].

Oxalátová nefropatie

Gastrointestinální onemocnění může vést k AKI ve formě sekundární oxalátové nefropatie vznikající zvýšeným ukládáním oxalátu v ledvinném parenchymu. Oxalát vzniká oxidací z glyoxalátu a metabolickou přeměnou kyseliny askorbové a tryptofanu. Oxaláty jsou za fyziologických okolností vstřebávány v tenkém střevě (ileum) a tzv. hyperoxalurie vzniká při jejich zvýšeném přísunu v potravě anebo při malabsorpci tuků a žlučových kyselin se zvýšenou vazbou kalcia a také při zvýšené střevní absorpci oxalátů. Ke zvýšené oxalurii napomáhá mimo jiného také dehydratace a nízké pH moči [37]. Vyskytovat se tak může u pacientů se steatoreou při chronické pankreatitidě, při celiakální a tropické sprue, u biliární cirhózy, u idiopatických anebo infekčních střevních zánětů anebo u stavů po resekcích tenkého střeva s gastrickými a intestinálními bypassy. Prevalence hyperoxalurie u pacientů s chronickou pankreatitidou je vysoká a pokles renálních funkcí přímo úměrně klesá s koncentrací oxalátů v moči [38]. Kromě oxalátové litiázy a kalcium oxalátových depozitů se může u akutní oxalátové nefropatie vyskytovat subnefrotická proteinurie (< 3,5 g/24 hod) a u třetiny případů také hematurie. Závažnou komplikací je enterická hyperoxalurie u pacientů s CD, u nichž může vést k recidivující urolitiáze, CKD a k systémové oxalóze [39]. Histopatologicky lze v renálním parenchymu objektivizovat depozita oxalátových krystalů v tubulech anebo v intersticiu, akutní tubulární poškození, atrofii tubulárních buněk a intersticiální mononukleární infiltraci. Z klinického hlediska u AKI vzniklého sekundární oxalátovou nefropatií vyžadovalo až 55 % ze 108 sledovaných pacientů podle dostupných pramenů hemodialyzační terapii [40].

Hepatorenální syndrom

Zvláštní postavení mezi příčinami AKI má hepatorenální syndrom (HRS) a řadí se k příčinám především prerenálním, nejedná se tedy primárně o onemocnění ledvinného parenchymu. Podmínkou pro to, aby mohla být vůbec diagnóza HRS stanovena, je vždy přítomnost jaterní cirhózy, akutního selhání jater anebo akutního selhání jater v terénu chronické hepatopatie a ascitu původně s objektivizovaným poklesem renálních funkcí a s elevací sérového kreatininu o 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl). Zároveň je pro diagnostiku HRS podle ICA (International Club of Ascites) důležité, že nedojde k signifikantnímu zlepšení renálních funkcí ani za 48 hod po vysazení diuretik, event. po podání tekutinové expanze s albuminem, přičemž za maximální dávku albuminu je považováno 100 g/den (obvykle aplikovaná dávka je 20–40 g/den). Dále je důležité, že pacient by neměl být v šokovém stavu prezentovaném hypotenzí a tachykardií, prokazatelně nepožíval recentně žádnou nefrotoxickou medikaci a rovněž u něj není známá chronická nefropatie v předchorobí [41]. Známkami chronické nefropatie se min. rozumí přítomnost proteinurie > 0,5 g/den a/nebo mikroskopické hematurie s abnormálním sonografickým nálezem na ledvinném parenchymu, s elevací kreatininu a/nebo s poklesem eGFR po dobu alespoň 3 měsíců [41].

Doplněním diagnostických kritérií je frakční exkrece sodíku (FENa) < 0,2 %, přičemž hodnoty FENa < 0,1 % jsou považovány za vysoce prediktivní pro HRS, kde je předpoklad renální vazokonstrikce [42]. Nová klasifikace jednotlivých podtypů HRS je uvedena v tab. 3.

Dodatečná a nápomocná diagnostická kritéria pro HRS zahrnují hyponatremii se sérovou koncentraci Na⁺ < 130 mmol/l, dále močovou koncentraci Na⁺ < 10 mmol/l, vyšší osmolalitu moči než plazmy, pokles diurézy < 500 ml/den a počet erytrocytů v močovém sedi-mentu < 50 [43,44].

Obecně uváděná incidence HRS jako příčiny AKI u hospitalizovaných pacientů s jaterní cirhózou varíruje v rozmezí 11–23 % v závislosti na studii, samotné AKI různé etiologie se vyskytuje téměř u 19–50 % pacientů s jaterní cirhózou [45–48].

Patofyziologicky je HRS podmíněn několika mechanizmy, mezi něž patří splanchnická vazodilatace při portální hypertenzi se zvýšenou produkcí lokálně působících substancí, např. oxidu dusnatého a prostanoidů s následnou renální vazokonstrikcí při aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Dalšími možnými faktory podílejícími se na vzniku HRS jsou kardiální dysfunkce, adrenální insuficience a aktivace systémového zánětu. Systémová inflamace při portální hypertenzi úzce souvisí s bakteriální translokací a aktivací monocytů a s uvolněním prozánětlivých cytokinů, např. TNF- a IL-6. Poslední zmíněný faktor je také dáván do souvislosti s AKI mimo HRS u pacientů s cirhózou jater [42,45].

Kontrastem indukovaná nefropatie

S dalším typem AKI u gastroenterologických pacientů se můžeme setkat po provedení zobrazovacího vyšetření s použitím vysokoosmolární ionizující jodové kontrastní látky. Prakticky je tohoto typu vyšetření využíváno ve formě CT nebo angio-CT z diagnostické anebo terapeutické indikace u akutních, např. zánětlivých, chirurgických anebo nádorových onemocnění.

Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN – contrast-induced nephropathy) je definována zvýšením sérového kreatininu o 25 % oproti výchozí hodnotě anebo obecně absolutním zvýšením kreatininu o 44 µmol/l v průběhu 12 hod až 5 dní po podání jodové kontrastní látky. Incidence CIN varíruje podle stavu a výchozích predispozicí pacienta od 0 do 24 % [49]. Patofyziologicky se na vzniku CIN podílí několik mechanizmů zahrnujících přímou toxicitu jodové kontrastní látky na tubulární buňky, vazokonstrikci v renálním parenchymu a s rizikem vzniku tzv. osmotické nefrózy. Zmíněný patologický stav vzniká i po aplikaci jiných osmoticky aktivních látek, jako je manitol, intravenózní (i.v.) Ig anebo hydroxyethylškrob s nálezem vakuolizace a otoku proximálních tubulárních buněk. Docházelo k němu zejména po podání hyperosmolárních ionizujících látek, což se v posledních letech změnilo a jodové kontrastní látky jsou izoosmolární a neionizující s předpokládaným menším rizikem vzniku CIN [50]. Nicméně trvá riziko ze strany pacienta s predisponujícími faktory, k nimž patří diabetes mellitus, periprocedurální dehydratace, preexistující chronická nefropatie, šokový stav, anémie, věk, proteinurie v anamnéze, nádorové onemocnění anebo současná nefrotoxická medikace [1].

Možnosti prevence a léčby akutního poškození ledvin v gastroenterologii

Terapeutický přístup k pacientovi s AKI je v zásadě dvojího charakteru:

1. konzervativní;
2. invazivní v závislosti na možnostech jejich použití a klinického stavu.

Principy prevence a léčby pacientů s AKI jsou obecné pro všechny nemocné, ale mohou být také specializované podle typu a tíže vyvolávající příčiny. V první řadě musí lékař komplexně zhodnotit klinické a laboratorní ukazatele, vyloučit obstrukci urotraktu a posoudit velikost a tvar ledvin sonograficky, s případným zavedením permanentního močového katétru. Pokud to metabolický a klinický stav pacienta dovoluje, lze pokračovat konzervativním způsobem. Obvykle se jedná o pacienta s AKI ve stupni 1–2 podle KDIGO, bez závažného iontového rozvratu, hemodynamicky stabilního, bez známek hyperhydratace a oligurie. V klinické medicíně jsme nicméně někdy v neinvazivním přístupu nuceni pokračovat také v tom případě, kdy není žádný jiný postup dále možný. Obecné konzervativní postupy zahrnují mimo jiného korekci vnitřního prostředí – zejména iontové dysbalance, úpravu tekutinové bilance podle stavu hydratace s případným použitím kličkových diuretik (furosemid) při potřebě nutnosti potencovat diurézu. Kontrola a korekce krevního tlaku, tělesné hmotnosti a hodinové diurézy jsou vždy součástí léčby, ale také prevence rozvoje dalšího poškození ledvin. Vždy je vhodné přihlížet na podávanou terapii s případným vyhnutím se nefrotoxické léčbě anebo min. upravit její dávkování. Uvedené doporučení je obvykle nutné brát s určitou rezervou u těžce septického pacienta, kdy jsou z hlediska primární příčiny sepse indikovány např. aminoglykosidy, kolistin anebo vankomycin s jejich známou nefrotoxicitou. Dávkování těchto antibiotik je pravidelně upravováno podle jejich sérových koncentrací ve spolupráci s klinickým farmakologem [51].

V případě selhání konzervativní léčby, u těžkých stavů komplikovaných hemodynamickou nestabilitou, sepsí s dysfunkcí několika orgánových systémů anebo u těžkých, život ohrožujících metabolických poruch je vhodné zvážit invazivní terapii. Touto léčbou se v nefrologii rozumí použití RRT a jiných očišťovacích metod krve. Typicky se RRT dělí na intermitentní (IRRT) a kontinuální (CRRT), jež se mezi sebou liší zejména v délce trvání metody a její účinnosti. IRRT léčba trvá v řádu hodin (2–8 hod) a CRRT procedury v řádu dní. O účinnosti RRT léčby rozhoduje také fyzikální princip léčby, např. u hemodialýzy se jedná o difuzi, u hemofiltrace o konvekci a u hemodiafiltrace o kombinaci obou principů.

Ve výběru metody se řídíme především hemodynamickou stabilitou pacienta, rychlostí potřeby úpravy vnitřního prostředí a v neposlední řadě také možnostmi pracoviště. U hemodynamicky nestabilních pacientů je vhodnější zvážit použití některé z CRRT metod, přičemž nejpoužívanější je v současné době kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD) s citrátovou regionální antikoagulací. Jedná se o bezpečnou terapii, ale s nutností kontroly vnitřního prostředí pacienta a ionizovaného kalcia s udržením fyziologických hodnot. Tuto léčbu lze použít téměř u všech pacientů a především tam, kde je reálná hrozba eventuálního krvácení. Jisté opatrnosti je nutno zaujmout při akutní jaterní insuficienci a reagovat případnou úpravou dávky citrátu a dialýzy. Mezi základními typy RRT léčby zaujímá zvláštní postavení hybridní metoda – pomalá nízkoúčinná hemodialýza. Používá se primárně jako náhrada za CRRT anebo jako tzv. weaning od CRRT s postupným přechodem na intermitentní hemodialýzu. Z jiných očišťovacích metod krve můžeme uvést výměnnou plazmaferézu, kterou lze použít např. u hypertriglyceridemické pankreatitidy, erytropoetické porfyrie anebo u akutního selhání jater otrava Amanitou phalloidés, HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) syndrom, akutní selhání jater v graviditě. Plazmaferéza má své stálé použití v transplantologii při nutnosti desenzitizovat příjemce anebo u akutní protilátkové rejekce. U těchto pacientů lze také zvážit použití imunoadsorpce. K léčbě těžké akutní jaterní insuficience, zejména u intoxikací, je možné na specializovaných pracovištích použít albuminovou dialýzu v systému MARS (molecular adsorbent recirculating system) anebo systém Prometheus s frakcionovanou plazmatickou separací a adsorpcí.

Jiný přístup vyžadují také pacienti s GN a s amyloidózou prezentovanými proteinuriemi, nefritickým anebo nefrotickým syndromem. Pokud jsou tyto závažné stavy podmíněny jiným onemocněním, a jsou tedy sekundární, je nezbytná kromě jiného vždy adekvátní léčba základního onemocnění v režii gastroenterologa. V případě klinické nutnosti a závažnosti proteinurie je namístě zvážení biopsie ledviny, pokud to stav pacienta dovoluje. Proteinurii a otoky u pacienta lze, mimo adekvátní imunosupresivní nefrologické terapie podle výsledku renální biopsie, ovlivnit také korekcí krevního tlaku podáním inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu anebo sartanů, kličkových diuretik, omezením příjmu soli a korekcí bilance tekutin. Součástí terapie by měla být adekvátní léčba případných infekčních komplikací a antiagregační terapie. Zahájení antikoagulační terapie u pacientů s nefrotickým syndromem se řídí podle doporučení KDIGO z roku 2012 u pacientů s poklesem albuminu < 25 g/l a jsou přítomny také další rizikové faktory pro trombózu [52]. Použít lze nízkomolekulární heparin s úpravou dávkování podle aktuálních renálních funkcí pacienta, warfarin nebo aktuálně probíhají i případové studie s novými přímo působícími antikoagulancii v této indikaci [53].

V léčebné strategii akutní polékové TIN (taktéž ATN) je namístě vysadit suspektní terapii a zaměnit za jiný preparát s pečlivým monitorováním renálních funkcí. V případě, že není jasná příčina AKI a v léčbě je nutno pokračovat (např. infliximab, sulfasalazin), je u pacientů s IBD možné, jak již bylo uvedeno, zvážit biopsii ledvin [18,24]. V léčbě akutní polékové TIN lze podat kortikosteroidy v režimu metylprednizolon 250–500 mg i.v., následován perorální léčbou prednizonem v dávce 1 mg/kg/den (nejvíce 60 mg/den) po dobu min. 4–6 týdnů s postupnou detrakcí dávky podle klinického a laboratorního stavu [54]. U pacientů s ATN se řídíme obecnými postupy v léčbě AKI za pečlivého monitoringu renálních funkcí. Jak již bylo uvedeno, prognóza návratu renálních funkcí závisí mimo jiného na tíži inzultu a na stavu renálního parenchymu v předchorobí.

Léčba pacientů se STEC-HUS je obvykle multioborová a zahrnuje dostatečnou hydrataci izotonickými roztoky, hemodialýzu v případě oligo/anurie, podání krevní plazmy, event. provedení výměnné plazmaferézy anebo imunoadsorpce. K antibiotické terapii je odmítavý postoj, ale v případě těžkých septických komplikací se jí pravděpodobně nelze vyhnout. Někteří autoři dávají v léčbě přednost bakteriostaticky působícím preparátům typu azithromycinu [55,56]. Enterálně mohou být k léčbě přidávána probiotika, ke kterým je také zaujímán u pacientů se STEC-HUS mírně skeptický postoj [57]. Do popředí léčebného zájmu se aktuálně dostává terapie anti-C5 protilátkou – eculizumabem, jejíž aplikace je opodstatněná potřebou blokády aktivovaného komplementu. V tomto případě bude nicméně nutné vyčkat výsledků klinických studií [58].

V léčbě je kromě obecných doporučení pro léčbu AKI u pacientů s oxalátovou nefropatií vhodná dostatečná hydratace, adekvátní léčba základního gastroenterologického onemocnění a, pokud to renální funkce pacienta umožňují, lze zvážit alkalizaci moči např. perorálním podáním citrátu [37].

V prevenci kontrastem indukované nefropatie je vždy důležitá dostatečná hydratace pacienta, minimální množství použité kontrastní látky a zajištění adekvátního perfuzního tlaku ledvin při hemodynamické stabilitě, které mohou snížit riziko vzniku CIN také u rizikových pacientů.

Specifická nadále zůstává otázka preprocedurální a postprocedurální aplikace N-acetylcysteinu. Pokud se jedná o kriticky nemocného pacienta na jednotce intenzivní péče, který vyžaduje urgentní provedení vyšetření s použitím kontrastní látky, není v tomto případě prostor pro rozsáhlejší preventivní opatření kromě podání dostatečného objemu tekutin s preferencí krystaloidů. Ale i toto opatření se řídí zachovanou diurézou a stavem hydratace pacienta. K podání N-acetylcysteinu se intenzivní medicína staví opatrně a jeho indikace spadá do kategorie 2B–C [59]. U stabilních rizikových pacientů je podáván před vyšetřením a po vyšetření v dávce 600 mg i.v. anebo perorálně. Problematika podávání statinu v této indikaci je víceméně rezervována pro pacienty před koronární intervencí nebo před kardiochirurgickými výkony [59].

Specifická je také léčba hepatorenálního syndromu, kde se obvykle podává i.v. terlipressin (0,5–1 mg à 4–6 hod), albumin ve zvyklé dávce 20–40 g/den a antibiotika (cefalosporiny třetí generace). Kombinace terlipressinu a albuminu má prokázanou lepší efektivitu v léčbě HRS typu 1 (HRS-AKI) se zlepšením renálních funkcí v porovnání s pacienty, kteří ve studii REVERSE dostávali pouze samotný albumin [60]. Nežádoucím účinkem aplikace terlipressinu může být prohloubení hyponatremie, proto je nezbytné u pacienta pečlivě monitorovat kromě renálních a jaterních funkcí také iontogram. Obecně jsou ve státech, kde není dostupný terlipressin (např. USA), v léčbě HRS podávány jiné vazokonstrikčně působící léky, např. noradrenalin, midodrin (1-adrenergní agonista) a oktreotid (analog somatostatinu) [61]. Konečným opatřením a pomocí pro pacienta je zvážení v indikovaných případech transplantace jater [10].

Závěr

AKI je závažný syndrom komplikující stav pacienta téměř ve všech oborech medicíny. Některé gastroenterologické nemoci jsou navíc přímo s onemocněním ledvin asociovány. V klinické praxi je proto velmi důležité na poškození ledvin diferenciálně diagnosticky myslet a v případě nutnosti konzultovat nefrologa se zvážením další diagnostiky a léčby.

Doručeno/Submitted: 28. 4. 2020

Přijato/Accepted: 9. 7. 2020

MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D. MSc.

Interní klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava-Poruba

petejova@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.