Portopulmonální hypertenze u pacientů indikovaných k transplantaci jater – zkušenosti transplantačního centra IKEM

Súhrn

Úvod: Plicní hypertenze asociovaná s portální hypertenzí, tzv. portopulmonální hypertenze (POPH), je vzácná, ale závažná komplikace vznikající u pacientů s cirhózou jater. Její přítomnost má zásadní význam u těch, kteří jsou směřováni k transplantaci jater. Nerozpoznaná či neléčená i středně závažná plicní hypertenze výrazně zvyšuje riziko srdečního selhání v perioperačním a časném pooperačním období a vede k neakceptovatelně vysoké potransplantační úmrtnosti. V současné době jsou k dispozici účinné léky, které mohou snížit tlak v plicním řečišti, a umožnit tak provedení transplantace i u nemocných se závažnou portopulmonální hypertenzí.

Cíl: Porovnat prevalenci POHP v našem souboru pacientů s literárními údaji a zhodnotit výsledky pacientů, kteří s léčenou středně závažnou a závažnou portopulmonální hypertenzí podstoupili transplantaci jater.

Metodika: Retrospektivně jsme analyzovali výsledky předtransplantačních vyšetření u pacientů, kteří v letech 2008–2018 podstoupili ortotopickou transplantaci jater v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM).

Výsledky: Ve sledovaném období podstoupilo transplantaci jater v IKEM 890 pacientů s chronickým jaterním onemocněním, z nichž 729 mělo klinicky vyjádřený syndrom portální hypertenze. POPH byla katetrizačně potvrzena u šesti pacientů, u čtyř předtransplantačně, u dvou těsně pooperačně (celkem 0,82 % pacientů s portální hypertenzí). Pět z nich mělo závažnou formu onemocnění. Navzdory specifické peritransplantační léčbě došlo u dvou z pěti pacientů (40 %) k úmrtí v průběhu 6 měsíců od transplantace.

Závěr: Prevalence závažné POHP u kandidátů transplantační léčby byla v našem souboru pacientů nízká. Diagnóza středně těžké a těžké POHP byla navzdory léčbě zatížena významnou mortalitou v časném potransplantačním období.

Klíčová slova:

plicní hypertenze – portální hypertenze – prevalence – transplantace jater – léčba

Úvod

Plicní arteriální hypertenze je definována jako zvýšení středního arteriálního tlaku v plicnici (mPAP – mean pulmonary arterial pressure) ≥ 25 mm Hg v klidu potvrzené při pravostranné srdeční katetrizaci [1]. Jedná se o onemocnění progresivní, které vede v různě dlouhém intervalu k pravostranné srdeční dysfunkci a k srdečnímu selhání. Nejčastěji se s touto diagnózou setkávají lékaři z oboru kardiologie či pneumologie. Vzácně se s touto diagnózou může setkat i lékař gastroenterolog u pacienta, který nemá anamnézu ani kardiálního, ani plicního onemocnění, ale má vyvinutou jaterní cirhózu se známkami portální hypertenze. V tomto případě mluvíme o tzv. portopulmonální hypertenzi (POPH). V současné době je plicní hypertenze klasifikována do pěti skupin, přičemž POPH spadá do první skupiny vedle idiopatické plicní hypertenze vyvolané léky, asociované s HIV či se systémovými onemocněními vaziva (tab. 1) [2].

Primární úlohu při vyhledávání a diagnostice pacientů s plicní hypertenzí bez ohledu na její etiologii má echokardiografie s dopplerovským vyšetřením. V popisu vyšetření nás zajímá, zda byl orientačně stanoven systolický tlak v plicnici (tzv. PASP). Plicní hypertenze je nepravděpodobná, pokud je odhadovaný systolický tlak v plicnici < 36 mm Hg a nejsou jiné nepřímé známky plicní hypertenze (např. dilatace a hypertrofie pravé komory, D tvar levé komory). Je naopak velmi pravděpodobná, pokud je odhadovaný systolický krevní tlak v plicnici > 50 mm Hg [3]. Při echokardiograficky naměřených hodnotách > 36 mm Hg a podezření na plicní hypertenzi by mělo následovat vyšetření kardiologem, který rozhodne, zda provést pravostrannou srdeční katetrizaci. Jedině ta definitivně potvrdí diagnózu plicní hypertenze, určí její etiologii, závažnost a rozhodne o dalším způsobu léčby. POPH je prekapilární plicní hypertenze, je charakterizována zvýšeným středním tlakem v plicnici (mPAP > 25 mm Hg) při normálním tlaku v zaklínění (PCWP ≤ 15 mm Hg), dále zvýšením plicní cévní rezistence (PVR) > 3 Woodovy jednotky (240 dynes/s/cm^–5) [1]. Z publikovaných multicentrických dat vyplývá, že perioperační úmrtnost pacientů při transplantaci jater s katetrizačně zjištěným středním arteriálním tlakem (mPAP) > 35 mm Hg, tedy s min. středně závažnou POPH, může dosahovat i 36 % [4]. U pacientů s mPAP > 50 mm Hg pak byla historicky zaznamenána až 100% peritransplantační mortalita [5]. Dle současných doporučení je katetrizačně naměřená hodnota mPAP > 50 mm Hg (v některých centrech ≥ 45 mm Hg) považována za absolutní kontraindikaci k transplantaci jater [6].

Metodika

V Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) bylo mezi lety 2008 a 2018 transplantováno celkem 890 dospělých pacientů s chronickým jaterním onemocněním. Všichni tito pacienti absolvovali v rámci předtransplantačních vyšetření CT břicha, sonografii břicha, gastroskopii a echokardiografické vyšetření. Retrospektivně jsme v dostupné dokumentaci zjišťovali, zda byly předtransplantačně na zobrazovacích metodách (CT břicha, ultrasonografii břicha) přítomny známky portální hypertenze – splenomegalie, ascites, portosystémové kolaterály, event. zda měli pacienti z důvodu portální hypertenze zaveden transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (TIPS). Dále zda byly při předtransplantační gastroskopii popsány jícnové či gastrické varixy nebo obraz portální gastropatie. Byly revidovány záznamy echokardiografického vyšetření pacientů a bylo stanoveno, zda byl proveden odhad systolického tlaku v plicnici, tzv. PASP, a zda pacienti podstoupili pravostrannou srdeční katetrizaci s měřením tlaků v plicním řečišti. U pacientů s katetrizačně prokázanou plicní hypertenzí bylo součástí diagnostického algoritmu i provedení ventilačně-perfuzní scintigrafie k vyloučení plicní hypertenze vzniklé na podkladě tromboembolické choroby a spirometrické vyšetření se stanovením krevních plynů, event. CT plic s vysokým prostorovým rozlišením k vyloučení onemocnění plic.

Výsledky

Ze souboru 890 pacientů, kteří podstoupili ortotopickou jaterní transplantaci (OLTx) pro chronické jaterní onemocnění, bylo 536 mužů a 354 žen, věkový průměr byl 55,2 let. Celkem 729 pacientů mělo portální hypertenzi, u 69 z nich byl anamnesticky zaveden TIPS. Ostatní pacienti byli bez známek portální hypertenze, nejčastěji indikovaní k OLTx pro jaterní tumory či polycystózu.

Při vstupním echokardiografickém vyšetření bylo 433 pacientů bez echokardiografických známek plicní hypertenze, naopak 90 pacientů mělo naměřen vyšší tlak v plicnici. U 71 pacientů nebylo možné hodnoty tlaku v plicnici odhadnout (typicky při nepřehlednosti dolní duté žíly při velkém ascitu nebo polycystóze). U 296 pacientů byl popsán normální echokardiografický nález, ale lékař provádějící vyšetření se k odhadu plicní tenze nevyjádřil (tab. 2).

Z 90 pacientů, u kterých byla na předtransplantační echokardiografii popsána zvýšená tenze v plicnici, mělo 84 pacientů současně přítomny na gastroskopii jícnové či gastrické varixy nebo na zobrazovacích metodách popsány jiné známky portální hypertenze. V souboru pacientů s portální hypertenzí byla tedy plicní hypertenze suspektní u 11 % cirhotiků. Ve skupině pacientů s chronickým jaterním onemocněním bez portální hypertenze byly známky vyšší tenze v plicnici zjištěny u šesti pacientů, tedy ve 3,7 % případů. Plicní hypertenze byla dle echokardiografie hodnocena jako lehká u 68 pacientů, středně těžká u 16 pacientů, těžká u šesti pacientů.

Pravostrannou srdeční katetrizaci, tedy invazivní vyšetření, které jediné může diagnózu plicní hypertenze potvrdit, určit její závažnost či etiologii, absolvovalo předtransplantačně celkem 14 z 90 pacientů. Byli katetrizováni tři pacienti s podezřením na lehkou plicní hypertenzi (3/68), šest se známkami středně těžké plicní hypertenze na echokradiografii (6/16) a pět se známkami těžké plicní hypertenze (5/6). Ostatní pacienti nebyli na základě anamnézy, laboratorního a klinického vyšetření kardiologem k tomuto zákroku indikováni. Plicní hypertenze byla dle pravostranné katetrizace hodnocena jako lehká, pokud byl střední tlak v plicnici, tzv. mPAP, mezi 25 a 34 mm Hg, středně těžká v případě naměření mPAP ≥ 35 až < 45 mm Hg a těžká u hodnot mPAP přesahujících 45 mm Hg (tab. 3) [6].

Za zmínku stojí, že u dvou pacientů byla těžká POPH provázená pravostranným srdečním selháním zjištěna až těsně potransplantačně. Jedna pacientka měla při zařazení na čekací listinu normální echokardiografický nález, u druhého pacienta bylo podezření na středně závažnou plicní hypertenzi. Katetrizace nebyla u tohoto pacienta indikována, neboť měl v jugulární žíle uvízlé zaváděcí instrumentárium TIPS. K rozvoji či progresi plicní hypertenze došlo u obou pacientů během 8 měsíců, které strávili na čekací listině. Výsledky katetrizace u pacientů s podezřením na plicní hypertenzi jsou uvedeny v tab. 4.

Předtransplantačně byla katetrizačně potvrzená prekapilární, tedy portopulmonální hypertenze diagnostikována celkem u čtyř pacientů, z toho u tří se jednalo o závažnou fixovanou středně těžkou či těžkou POPH. U těchto tří pacientů byla již předtransplantačně zahájena specifická terapie vazodilatačně působícím inhibitorem fosfodiesterázy 5 (sildenafilem) nebo analogy prostacyklinu. U všech došlo na specifické terapii k poklesu hodnot natriuretického peptidu (BNP – brain natriuretic peptide), u dvou při kontrolní katetrizaci i k poklesu tlaku v plicnici ke středním hodnotám, a byli tedy indikováni k transplantaci jater (tab. 5). Jedna pacientka zemřela 14 dní po transplantaci na srdeční selhání, kterému ale předcházel komplikovaný pooperační průběh. Zbylí dva pacienti měli relativně příznivý průběh. I když u obou došlo potransplantačně k přechodnému zhoršení kardiálních parametrů a musela být navýšena specifická terapie, oba dosud žijí (74, resp. 29 měsíců po OLTx). Na kontrolní echokardiografii provedené půl roku po OLTx měli známky lehké, resp. středně těžké plicní hypertenze. Oba dosud pokračují ve specifické terapii sildenafilem, resp. sildenafilem v kombinaci s prostacyklinem.

U dvou pacientů s těžkou portopulmonální hypertenzí, která byla katetrizačně potvrzena až těsně potransplantačně a manifestovala se pravostranným srdečním selháním, byla rovněž zahájena specifická terapie. První pacientka na terapii kontinuálně podávaným prostacyklinem nereagovala a zemřela 6 měsíců po OLTx na srdeční selhání. U druhého pacienta došlo při terapii sildenafilem ke zlepšení stavu. Terapie byla ukončena po 2 letech pro nespolupráci. Při poslední echokardiografii 4 roky po OLTx přetrvávaly u pacienta známky mírné plicní hypertenze. Tento pacient recentně zemřel necelých 6 let po transplantaci jater na infekční komplikaci.

Ze souboru 16 katetrizovaných pacientů byla v našem souboru prekapilární,tedy portopulmonální plicní hypertenze potvrzena celkem u šesti nemocných (0,82 % pacientů s portální hypertenzí). U pěti z nich byla zahájena specifická terapie. I přes léčbu dva z pěti pacientů (40 %) zemřeli během 6 měsíců po transplantaci na pravostranné srdeční selhání. Zbylí tři pacienti měli nekomplikovaný časný potransplantační průběh, museli ale dlouhodobě pokračovat ve specifické vazodilatační terapii. Poslední pacient s katetrizačně potvrzenou mírnou POPH, u kterého léčba nebyla indikována, měl zcela nekomplikovaný potransplantační průběh. Toho času je 20 měsíců po OLTx, bez klinických známek plicní hypertenze.

U zbývajících 10 katetrizovaných pacientů nebyla POPH prokázána. Jednalo se o čtyři pacienty, kteří měli buď nález normální, nebo měli plicní hypertenzi postkapilární, tedy související s konkomitantním srdečním onemocněním. U šesti pacientů byl echokardiografický nález pravděpodobně nadhodnocen při výrazně hyperkinetické cirkulaci. Zaznamenali jsme i hodnotu srdečního výdeje přesahující 15 l/min (tab. 4).

Diskuze

Dle literárních údajů se POPH vyskytuje u 0,8–8 % [7–10] pacientů s portální hypertenzí indikovaných k transplantaci jater. V našem souboru byla katetrizačně potvrzená POPH diagnostikována u 0,82 % pacientů, u čtyř předtransplantačně, u dvou těsně potransplantačně, poté co se u nich projevily známky pravostranného srdečního selhání. Jedná se o onemocnění se špatnou prognózou. Pětileté přežití u pacientů s POPH se dle populačních registrů pohybuje mezi 35 a 51 % [11–13]. U pacientů, kteří nejsou léčeni specifickou terapií a nemohou podstoupit transplantaci jater, je prognóza nejhorší. Dle publikovaných dat více než polovina těchto pacientů zemřela během 1 roku a 5leté přežití činilo pouhých 14 %. U nemocných léčených specifickou vazodilatační terapií bylo zaznamenáno 5leté přežití u 45 % pacientů. Ti, co byli současně léčeni a byli schopni podstoupit transplantaci jater, pak měli prognózu nejlepší. Více než 5 let přežívalo 65 % pacientů [14]. Fakt, že nejlepší dlouhodobé výsledky mají pacienti léčení vazodilatační terapií, kteří současně podstoupí transplantaci jater, byl potvrzen i v recentní francouzské publikaci [13]. Pacienti s POPH přežívali 5 let po transplantaci v téměř 80 % případů. Na druhou stranu je nutné zmínit, že ve skupině pacientů, kteří po OLTx zemřeli, byla příčinou úmrtí u poloviny z nich komplikace související s plicní hypertenzí.

Primární úlohu při vyhledávání a diagnostice pacientů s plicní hypertenzí má echokardiografie s dopplerovským vyšetřením [15]. Při klinickém vyšetření je diagnóza tohoto onemocnění nesnadná. V počátečních stadiích plicní hypertenze jsou pacienti většinou asymptomatičtí nebo jsou jejich stesky velmi nespecifické. Typické symptomy jsou postupně narůstající námahová dušnost, únavnost či nevýkonnost. Stejné obtíže ale popisují i nemocní s jaterní cirhózou, kteří zvýšený tlak v plicním řečišti nemají, zvláště pokud se jedná o pacienty starší nebo ty s velkým ascitem. Klinicky manifestní příznaky souvisejí s pravostranným srdečním selháním (zvýšená náplň krčních žil, otoky dolních končetin) a vyskytují se u těžké plicní hypertenze.

V našem souboru vzniklo na základě předtransplantačního echokardiografického vyšetření podezření na plicní hypertenzi u 90 pacientů (10 % kandidátů OLTx), ale pouze 14 z těchto pacientů (15 %) bylo nakonec indikováno k pravostranné srdeční katetrizaci. Nízký počet katetrizovaných pacientů může mít několik vysvětlení. Z literárních údajů vyplývá, že lehká plicní hypertenze nemá zásadní vliv na operační morbiditu ani mortalitu a neovlivňuje nepříznivě pooperační průběh [7]. Je tedy otazné, zda srdeční katetrizaci, která je invazivním vyšetřením, indikovat u asymptomatických pacientů s pokročilou cirhózou a echokardiograficky odhadovanou lehce zvýšenou tenzí v plicnici. Echokardiografie má také relativně nízkou pozitivní prediktivní hodnotu pro stanovení diagnózy POPH. Při použití cut-off hodnoty systolického tlaku v plicnici (PASP) 30 mm Hg má pouze 54% specificitu. Důležité je, že při hodnotách PASP < 30–38 mm Hg je negativní prediktivní hodnota 100 %, tedy plicní hypertenze je prakticky vyloučená [15]. I při použití cut-off hodnoty PASP 50 mm Hg je POPH nakonec potvrzena u cca 58 % pacientů s echokardiografickým podezřením na POPH [15]. V našem souboru 16 katetrizovaných pacientů jsme zaznamenali šest pacientů (37,5 %), kteří měli přes echokardiografický nález vyšších tlaků v plicnici katetrizační nález prakticky normální. Tito pacienti měli společný znak, a to výrazně hyperkinetickou cirkulaci se zvýšeným srdečním výdejem. Podobné zkušenosti z jiných transplantačních center byly publikovány již v minulosti.

Z laboratorních markerů svědčí pro plicní hypertenzi zvýšená hodnota BNP. Stejný marker je vhodný k monitoraci efektu vazodilatační terapie. V našem souboru léčených pacientů bylo provedení transplantace jater podmíněno mimo jiné poklesem hodnoty BNP při specifické terapii.

Na rozdíl od hepatopulmonálního syndromu, u kterého je OLTx kurativní metoda a který je indikací k transplantaci jater i při nízké pokročilosti jaterního onemocnění, diagnóza lehké či středně těžké portopulmonální hypertenze dle současných poznatků nepatří mezi indikace k tomuto výkonu. Jedná se sice o onemocnění progresivní, ale zda k progresi dojde a za jak dlouho, nelze s jistotou predikovat. V literatuře je udáván průměrný interval mezi rozvojem portální hypertenze a vznikem POPH 27–44 měsíců, u pacientů s chirurgicky provedeným portosystémovým zkratem i > 111 měsíců [7]. U pacientů sledovaných v našem centru máme dokumentované dva případy, kdy během ambulantního sledování kandidátů transplantace jater došlo k rozvoji závažné POPH během 6, resp. 8 měsíců. V případě, že pacient má dle echokardiografie podezření na lehkou plicní hypertenzi a není zatím indikován k transplantaci jater, je nutná obezřetnost. Vhodné je stanovení BNP, event. kontrolní echokardiografie za 3–6 měsíců k posouzení vývoje.

Dalším důvodem, pro který zatím POPH nebyla zařazena mezi indikační kritéria k OLTx, je fakt, že ke zlepšení plicní hypertenze po transplantaci jater umožňující ukončení specifické terapie dochází velmi pozvolna, v průměru během 1–2 let, a dosahuje jí asi 60 % pacientů [16,17]. Jsou popsány i případy přetrvávající POPH [18]. V našem souboru pěti pacientů léčených pro POPH jsme během potransplantačního sledování zaznamenali zlepšení ve třech případech. Dlouhodobá léčba ale byla ukončena pouze u jednoho z nich, a to pro nespolupráci. Dvě pacientky i přes terapii zemřely na komplikace půl roku, resp. 6 měsíců po OLTx.

Dle současných poznatků by tedy pacienti s POPH, kteří pro nízkou pokročilost jaterní choroby zatím nebyli indikováni k transplantaci, měli být primárně léčeni medikamentózně, a to v centru zabývajícím se léčbou plicní hypertenze. Pohled na danou situaci se nejspíše bude v budoucnu měnit. Již v současné době existuje v některých centrech užívajících MELD (model for end stage liver disease) skóre výjimka pro pacienty s POPH zařazené na čekací listinu k transplantaci jater, která je na čekací listině prioritizuje.

Závěr

Plicní arteriální hypertenze asociovaná s portální hypertenzí, tzv. portopulmonální hypertenze, byla u kandidátů transplantace jater v IKEM diagnostikována relativně vzácně. Přestože jsou v současné době k dispozici účinné vazodilatačně působící léky, byla diagnóza závažné portopulmonální hypertenze v našem souboru zatížena významnou potransplantační mortalitou. V souvislosti s ústupem portální hypertenze po transplantaci jater jsme zaznamenali rovněž zlepšení plicní hypertenze. Docházelo k němu ale pozvolna a bylo podmíněno dlouhodobou specifickou terapií.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.