Současné postavení endoskopické transmurální resekce v léčbě kolorektálních neoplazií

Súhrn

Endoskopická transmurální resekce (FTRD – full-thickness resection device) je novou technikou endoskopické resekce kolorektálních neoplastických lézí nevhodných k standardní endoskopické resekci. V publikovaných souborech FTRD dosahuje vysoké technické úspěšnosti a proporce R0 resekcí s nízkým výskytem závažných komplikací. Dle limitovaných dat se FTRD zdá být doporučitelnou alternativou technicky a časově náročné endoskopické submukózní disekce (ESD) v léčbě karcinomů s povrchovou submukózní invazí a reziduálních neoplazií zejména mimo rektum. Hlavní limitací FTRD je omezený rozsah resekce a výskyt lokálních reziduálních neoplazií. Správné zařazení FTRD do algoritmu léčby kolorektálních neoplazií je podmíněno prospektivním srovnáním s jinými technikami endoskopické resekce.

Klíčová slova:

endoskopická transmurální resekce – kolorektální karcinom – koloskopie – endoskopická submukózní disekce

Úvod

Endoskopická transmurální resekce (FTR – full-thickness resection) je novou metodou umožňující transmurální resekci stěny trávicí trubice. V průběhu let byla studována řada technik FTR lišící se mechanizmem a následností resekce a uzávěru perforačního otvoru [1]. Do rutinní praxe terciárních endoskopických center již pronikla tzv. FTRD technika (FTR Device, Ovesco Endoscopy, Tubingen, Německo), která kombinuje naložení OTS (over-the-scope) klipu na trakční pseudopolyp vytvořený duplikaturou střevní stěny a následnou endoskopickou resekci pomocí kličky naložené v průhledném nástavci OTS klipu. FTRD se tedy řadí mezi tzv. „non-exposed” FTR techniky, u kterých během správně provedeného výkonu nedochází ke vzniku otevřené perforace. FTRD byla po pilotních animálních studiích poprvé představena v roce 2014 [2,3] a v České republice byla poprvé provedena v roce 2016 [4]. Přes prozatímní absenci v platných doporučených postupech se FTRD postupně stává efektivní součástí terapeutického armamentária vybraných kolorektálních neoplazií.

Indikace

K FTRD jsou obecně zvažovány léze, které jsou potenciálně endoskopicky kurabilní a nejsou z nějakého důvodu vhodné k endoskopické slizniční resekci (EMR). Hlavní indikační skupinou jsou léze s podezřením na přítomnost submukózně invadujícího karcinomu a nutností en bloc resekce, dále neoplastické léze s příznakem „non-liftingu“, lokální reziduální neoplazie (LRN) a léze v obtížných lokalizacích (periapendikulární a peridivertikulární léze). Vzácně bývají indikovány drobné subepiteliální tumory (SET), nejčastěji neuroendokrinní tumory. Klíčovým kritériem při zvažování FTRD je velikost léze, která by neměla přesahovat 30 mm. Při pokusu o snesení větších lézí může dojít k následně obtížně řešitelné aplikaci OTS klipu přes neoplastickou tkáň. Rozsah resekce je ale limitován i fixací léze (typicky LRN), případnou polypoidní částí léze a tangenciálním přístupem k lézi. Vtažení léze a vytvoření duplikatury bývá vzhledem k šíři stěny a subperitoneální lokalizaci obtížnější v rektu.

Typickou a vděčnou indikací k FTR jsou kolorektální neoplastické léze se suspektní přítomností submukózně invadujícího karcinomu velikosti do 30 mm a s obvyklou morfologií 0–IIc nebo 0–IIa + + IIc dle Pařížské klasifikace, které jsou v případě R0 resekce a absence rizikových známek (hluboká submukózní invaze, nízká diferenciace, lymfovaskulární nebo perineurální invaze, budding vyššího stupně) kurativně řešitelné [5] (obr. 1, 2). Transmurální resekát navíc umožňuje precizní staging pokročilejší neoplazie a FTRD není překážkou následné chirurgické resekce. Zatím není zcela jasné, zda hloubku případné submukózní invaze v resekátech po FTRD lze posuzovat stejným způsobem jako po EMR nebo ESD.

Další častou indikací jsou neoplastické léze s příznakem „non-liftingu“, které jsou i při benigní histologii technicky obtížně resekovatelné a zatíženy rizikem perforace. Nejčastěji se jedná o LRN, obvykle již po neúspěšném endoskopickém ošetření re-EMR a/ nebo argonovou plazmakoagulací (obr. 3, 4). Hlavní limitací FTRD při léčbě LRN je jejich obtížné a často asymetrické vtažení do „capu“ kvůli jejich jizevnaté retrakci. Další příčinou „non-liftingu“ může být předchozí pokus o endoskopickou resekci, klešťové bio­psie nebo desmoplazie ně­kte­rých typů lézí (LST-NG).

Kontroverzní indikací k FTRD je resekce jizev po předchozí inkompletní resekci nebo nejasném stagingu léze s přítomností invazivního karcinomu. Obvykle jde o nemocné s vysokým perioperačním rizikem a histologicky pozitivním vertikálním resekčním okrajem resekátu. V našem souboru je ve shodě s publikovanými zkušenostmi většina resekátů v této indikaci negativních a staging případné invazivní neoplazie v jizvě může být problematický.

Kontraindikací FTRD jsou obecné kontraindikace provedení koloskopie. Specifickou relativní kontraindikací je obtížná průchodnost koloskopem k místu resekce, těžká divertikulóza a aktivní zánětlivé postižení střevní stěny v místě průchodu FTR setu nebo samotné resekce. Riziko opožděného krvácení je vzhledem ke kompresi OTS klipem pod rovinou řezu pravděpodobně nižší než u jiných technik endoskopické resekce, ale vedení an­ti­trom­botické léčby se zatím řídí platnými doporučeními pro EMR a ESD.

Efektivita

Efektivita FTRD v léčbě kolorektálních neoplazií je v publikovaných souborech velmi konzistentní. K zatím výhradně evropským zkušenostem (Německo, Švýcarsko, Itálie, Nizozemsko, Česká republika) recentně přibyl i multicentrický soubor z USA. Do současné doby bylo publikováno celkem devět prospektivních souborů obsahujících více než 50 nemocných [6–12], z toho ve dvou případech jde o objemná data z národních FTRD registrů (Německo, Nizozemsko) [13,14]. Technického úspěchu, tedy dosažení místa resekce, aplikace OTS klipu a resekce vzniklého pseudopolypu kličkou, je dosahováno v 84–97 % případů. Histologicky potvrzená kompletní (R0) resekce je udávána v 79–91 % případů. Ne vždy je pomocí FTRD dosaženo transmurální resekce, která se endoskopicky vyznačuje přítomností tzv. příznaku terče („target sign“) a je potvrzena přítomností svalové vrstvy a případně serózy v resekátu. Ve zmiňovaných souborech bylo transmurální resekce dosaženo v 79–90 % případů a je méně častá v případě resekce fixovaných lézí a při lokalizaci lézí v rektu [13,15]. Po FTRD dochází překvapivě často ke vzniku LRN, v souborech se vyskytuje u 6–14 % pacientů, u kterých byla k dispozici kontrolní koloskopie [7–9,12–14]. Zajímavé je, že LRN vznikají i po resekcích hodnocených jako R0, v německém souboru byly pozitivní (R1) nebo nejisté (Rx) resekční okraje popsány pouze v 72 % případů LRN [13].

Za podrobnou zmínku stojí výsledky z německého FTRD registru, který je zatím největším publikovaným souborem. V 65 centrech bylo provedeno celkem 1 178 FTRD, z toho 67 % bylo adenomů s „non-liftingem“, 18 % časných karcinomů, 7 % SET a 1 % dia­gnostických transmurálních bio­psií. Celkem 54 % lézí bylo před FTRD již minimálně jednou ošetřeno endoskopicky, ve většině případů šlo o inkompletní resekci nebo LRN. Technický úspěch byl zaznamenán v 88 %, R0 resekce v 80 % a transmurální resekce v 90 % případů. Výsledek kontrolní koloskopie byl k dispozici u 58 % a LRN bylo zaznamenáno ve 14 %, ve většině případů (77 %) bylo možné jejich další endoskopické ošetření, z toho v 55 % s dosažením R0 resekce. U 8 % nemocných ošetřených FTRD byla nutná následná chirurgická léčba, z toho v 65 % šlo o následné ošetření nekurativní endoskopické resekce, ve 24 % pro komplikace FTRD a v 10 % pro LRN [13].

Primárním cílem endoskopické léčby časné neoplazie je kurativní resekce, za kterou je považována R0 en bloc resekce neoplazie s nízkým rizikem lymfatické nebo systémové diseminace. Zatímco u větších benigních lézí je akceptována endoskopicky kompletní resekce po částech („piecemeal“) s endoskopicky a histologicky negativní postresekční jizvou, v případě léze obsahující invazivní karcinom je nezbytný přesný histopatologický staging podmíněný en bloc resekcí léze. Proporce kurativních resekcí je tedy snižována technickým neúspěchem FTRD, inkompletní resekcí (R1, R2) a nálezem rizikových histologických známek v R0 resekátu. Nekurativní FTRD se nezdá být překážkou následné chirurgické resekce u nemocného s přiměřeným perioperačním rizikem. V subanalýze německého FTRD registru bylo celkem 156 lézí obsahujících adenokarcinom, z toho 64 po inkompletní resekci maligního polypu a 92 v lézích s „non-liftingem“. Technického úspěchu bylo dosaženo v 92 %, transmurální resekce v 87 % a R0 resekce v 72 % případů. Resekce ale byla hodnocena jako kurativní pouze u 69 nemocných (44 %) a z toho 53 podstoupilo následnou chirurgickou resekci. U 27 nemocných byla v chirurgickém resekátu nalezena reziduální neoplazie a u 5 postižení lymfatických uzlin [16]. V našem souboru 15 karcinomů se submukózní invazí bylo FTRD hodnoceno jako kurativní v 10 případech, ve 4 případech šlo o karcinomy s hlubokou submukózní invazí a v 1 případě o invazi do svalové vrstvy (T2). Následné chirurgické resekce neprokázaly reziduální neoplazii ani lymfatické postižení exstirpovaných uzlin [12]. Z našich zkušeností vyplývá, že proporci kurativních FTRD lze zvýšit prakticky pouze pečlivým výběrem vhodných lézí, a to zejména vhodné velikosti, lokalizace a s morfologií naznačující maximálně povrchovou submukózní invazi (0–IIc/ 0–IIa+IIc dle Pařížské klasifikace, JNET 2B, pit pattern Vi). Po dosažení určité zkušenosti pravděpodobně nelze vzhledem k mechanizmu FTRD úspěšnost léčby příliš zvyšovat.

Komplikace

Komplikace asociované s FTRD souvisí s principem resekce. Jedná se o otevřené perforace, koagulační syndrom, krvácení, stenózy, píštěle a akutní appendicitidu po resekci periapendikulárních lézí. Výskyt komplikací je udáván v rozmezí 5–13 % a komplikací vyžadujících chirurgickou léčbu ve 2–3 % případů [6–14].

Nejzávažnější lokální komplikací je otevřená perforace, jejíž výskyt je udáván v 1–3 % ošetřených nemocných. Častěji se jedná o intraprocedurální perforaci následkem neuvolnění nebo špatně aplikovaného klipu před resekcí kličkou, kterou lze obvykle ošetřit endoskopicky nasazením dalšího OTS klipu. Proto je vždy důležitá pečlivá inspekce místa resekce novým zavedením koloskopu. Opožděná perforace vzniká během několika dní po výkonu, pravděpodobně v důsledku ischemické nekrózy tkáně uzavřené klipem, a její řešení je chirurgické. Vzhledem k obtížnému zavádění FTRD u ně­kte­rých nemocných lze předpokládat vyšší riziko perforace než při běžné koloskopii, nicméně takový případ zatím nebyl v literatuře popsán.

Koagulační syndrom známý po endoskopické resekci větších kolorektálních lézí se po FTRD vyskytuje výjimečně. Důvodem je pravděpodobně spolehlivý uzávěr místa resekce bez oslabení střevní stěny a použití čistě řezacího proudu.

Významné intraprocedurální krvácení se ve FTRD souborech nevyskytuje, pravděpodobně díky kompresi místa resekce OTS klipem. Opožděné krvácení pravděpodobně souvisí s ulcerací po odloučení OTS klipu, v souborech je jeho výskyt udáván v rozmezí 1–10 %. V drtivé většině případů je krvácení nevýznamné, bez nutnosti intervence nebo krevních převodů. Dle našich zkušeností se opožděné krvácení vyskytuje s odstupem přibližně 2 týdnů, u nemocných na an­ti­trom­botické léčbě a při kontrolní koloskopii bývá nalezena postresekční ulcerace bez OTS klipu, který jinak obvykle retinuje až několik měsíců. Časné opožděné krvácení může souviset také se slizničními lézemi při zavádění setu.

Přestože po FTRD někdy dochází k relativní stenóze lumen průchodné pro koloskop, klinicky významná stenóza byla popsána pouze jednou a po její balonkové dilataci navíc došlo k perforaci střeva s nutností chirurgické léčby [9]. Při FTRD také může dojít ke vtažení stěny jiného orgánu do OTS klipu, a tak ke vzniku píštěle, v literatuře je popsán případ enterokolické píštěle po resekci periapendikulární léze [7] a fatální případ enterokolické píštěle s následnou intususcepcí [17].

Specifickým rizikem po FTRD peri­apendikulárních lézí je akutní appendicitida. V multicentrickém souboru 50 nemocných po FTRD periapendikulárních neoplazií byla dia­gnostikována u 7 (14 %) nemocných, z toho ve 3 případech byla indikována appendektomie a ve 4 případech byl stav zvládnut konzervativně [18]. Zajímavý je případ translokace adenomu na viscerální peritoneum u pacienta po FTRD periapendikulární léze a appendektomii pro následnou akutní appendicitidu [19].

Limitace

Hlavní limitací FTRD je omezený rozsah resekce, a to zejména ve srovnání s ESD. Za maximální rozsah je považováno 30 mm v případě intaktní nefixované léze, optimálně by však velikost léze měla být do 25 mm. V případě fixovaných lézí považujeme za maximální velikost resekce 20 mm, optimálně do 15 mm. Z anatomických důvodů je třeba s menší velikostí resekátu počítat v rektu. V souborech se průměr velikosti ošetřených lézí pohybuje kolem 15 a velikost resekátů kolem 23 mm [12–14]. Rozsah resekce pravděpodobně nelze ovlivnit zvětšením „capu“, manipulace s ním by byla obtížná a navíc by se zvyšovalo riziko zachycení přilehlých orgánů. Omezenou velikost resekce lze v pečlivě vybraných případech obejít tzv. hybridním FTRD, tedy EMR nízkorizikových částí léze a FTRD fixovaného centra léze se všemi aspekty resekce po částech. Tímto způsobem lze ošetřit jak primární léze, tak LRN [20,21]. V jediném publikovaném souboru deseti adenomů s „non-liftingem“ průměrné velikosti 35 mm bylo dosaženo kompletní resekce ve všech případech bez komplikací [22]. Na našem pracovišti jsme zatím tímto způsobem ošetřili osm nemocných. V 7 případech byla resekce hodnocena jako kurativní bez nálezu LRN při kontrolní koloskopii, v 1 případě byl ve FTRD resekátu popsán karcinom s hlubokou invazí a pacient byl indikován k následné chirurgické resekci.

U ně­kte­rých nemocných může být obtížný až nemožný průchod FTRD setem do orálních partií tračníku. Při problematickém zavedení běžného koloskopu s dia­gnostickým „capem“ lze očekávat velmi obtížné zavedení FTRD setu. Riziková je zejména těžká divertikulóza, naopak při dolichokolon může být zavedení FTRD setu paradoxně jednodušší.

Z anatomických důvodů nejsou k FTRD vhodné léze v distálním rektu a anorektálním přechodu, a to z důvodu obtížné manipulace a tangenciálního přístupu a také možné intolerance přítomnosti klipu pacientem [9]. Také není vhodná resekce lézí v blízkosti Bauhinské chlopně pro riziko stenózy až uzávěru ileocékálního přechodu.

Za významnou limitaci lze považovat i již diskutovaný poměrně vysoký výskyt LRN po FTRD, a tím i nutnost další těsné endoskopické dispenzarizace. Vznik LRN po FTRD zatím není zcela objasněn, minimálně částečným vysvětlením může být obtížná kontrola okrajů léze během FTRD. ESD je naopak asociováno s velmi nízkým výskytem LRN, po R0 resekcích je prakticky nulový a dokonce i po resekcích hodnocených jako R1 je udáván pouze ve 3,6 % případů [23].

Srovnání s jinými technikami endoskopické resekce

Pro stanovení pozice FTRD v algoritmu efektivní a bezpečné léčby kolorektálních neoplazií bude nutné přímé srovnání s ostatními metodami endoskopické resekce, které zatím chybí. Indikační spektrum FTRD se nepřekrývá s endoskopickou polypektomií a jen částečně s en bloc EMR. Naopak většina lézí indikovaných k FTRD by mohla být indikována k ESD a u lézí do 30 mm to platí i naopak. U větších lézí samozřejmě zůstává metodou volby výrazně expert-dependentní a časově náročné ESD, chirurgické řešení nebo v přísně selektovaných případech může být použito hybridní FTRD. Volba resekční techniky pro menší léze bude záležet na řadě faktorů jako velikost, morfologie, fixace a lokalizace léze, zkušenost endoskopisty s oběma metodami, časové možnosti a preference nemocného.

Recentně publikovaná práce z našeho pracoviště srovnává prospektivně sledovaný soubor 52 nemocných ošetřených FTRD s retrospektivním souborem 50 nemocných ošetřených ESD po vyloučení lézí větších 30 mm. Ve FTRD souboru dominovaly léze 0–IIa+IIc v rektu a v ESD souboru LRN léze v průběhu celého tračníku, histologická pokročilost lézí ale byla v obou souborech téměř identická včetně proporce karcinomů se submukózní invazí (29 vs. 28 %). Technická úspěšnost byla významně vyšší při použití FTRD (92 vs. 74 %) stejně jako proporce R0 (85 vs. 62 %) a kurativních resekcí (75 vs. 56 %). Výskyt komplikací byl významně vyšší v ESD souboru (40 vs. 13 %), a to zejména na vrub častého výskytu koagulačního syndromu (24 vs. 0 %) a numericky častějšího výskytu perforace (8 vs. 2 %). Průměrné trvání FTRD bylo významně kratší než ESD (16–65 vs. 90–240 min) stejně jako hospitalizace po výkonu (1,7 ± 1,2 vs. 3,2 ± 1,9 dní). Výskyt LRN byl ve FTRD větvi 12 % ve shodě s publikovanými soubory, zatímco v ESD větvi byla LRN detekována pouze v jednom případě [12]. Velmi žádoucí jsou další, nejlépe multicentrická a randomizovaná pozorování, jako je například zatím probíhající projekt srovnávající FTRD s konvenční endoskopickou resekcí (NCT03868605) [24].

Závěr

Endoskopická transmurální resekce metodou FTRD je novou platformou endoskopické léčby kolorektálních neoplazií nevhodných k endoskopické polypektomii nebo endoskopické slizniční resekci (EMR) s konzistentně vysokou efektivitou a uspokojivým bezpečnostním profilem. Pro léze < 30 mm se FTRD zdá být perspektivní alternativou technicky a časově náročné endoskopické submukózní disekce (ESD), a to zejména mimo rektum, při léčbě časných karcinomů, reziduálních a inkompletně resekovaných lézí. Nevýhodou FTRD je striktně limitovaný rozsah resekce a výskyt lokálních reziduálních neoplazií (LRN) podmiňující nutnost další endoskopické dispenzarizace.

Doručeno/ Submitted: 10. 5. 2021

Přijato/ Accepted: 19. 5. 2021

doc. MU Dr. Přemysl Falt, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/ 6 

779 00 Olomouc

premysl.falt@fnol.cz

 

Konflikt zájmů: Autor deklaruje, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů, a prohlašuje, že v souvislosti s předmětem článku nemá finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autor souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Práce byla podpořena výzkumným grantem Agentury pro zdravotnický výzkum Ministerstva zdravotnictví České republiky NV18-08-00246.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.

Conflict of Interest: The author declares that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and he states that he has no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The author agrees to publish their names and e-mails in the published article/ manuscript.

Dedication: The article was supported by the Czech Health Research Council of the Ministry of Health research grant no. NV18-08-00246.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.