Správná odpověď na předchozí kvíz Neklasifikovatelný idiopatický střevní zánět postihující tlusté střevo (IBD-unclassified)

V rámci idiopatických střevních zánětů, které se rozdělují do dvou základních skupin na Crohnovu chorobu (CN) a ulcerózní kolitidu (UC), se v posledních několika desetiletích vyčleňují ještě další dvě podskupiny pacientů, které mají postižení tlustého střeva, jež se však od typické UC nebo CN odlišuje buď perakutním průběhem nemoci, nebo současným výskytem ně­kte­rých fenotypických projevů obou nemocí. První z nich je „neurčitelná kolitida“, resp. tak překládáme název „indeterminate colitis“, který poprvé užil Price už v roce 1978. Popsal perakutní průběh kolitidy u 30 pacientů, z nichž 27 bylo nutné urgentně operovat. Nejtěžší zánětlivé změny byly v příčném tračníku s nálezem nepravidelných vředů, rektum bylo těžkých změn relativně ušetřeno. Slizniční změny byly diskontinuální, v nichž se okrsky zdravé sliznice střídaly s těžce změněnou sliznicí. Morfologické (patologicko-anatomické) odlišení CN od UC bylo v případech fulminantně probíhajícího zánětu tlustého střeva velmi svízelné nebo nemožné [1]. Wells et al sledovali dlouhodobé výsledky léčby pacientů s indeterminovanou kolitidou a na základě předoperačních nálezů rozdělili pacienty do tří skupin. První skupina zahrnovala pacienty s pravděpodobnou dia­gnózou UC, ve druhé skupině byli nemocní se zřejmou dia­gnózou UC a ve třetí skupině pacienti s nezařaditelnou kolitidou. V dalším sledování, které trvalo v průměru 10 let, se dia­gnóza změnila celkem u pěti pacientů pouze ze třetí skupiny. U jednoho nemocného se vyvinula CN a u zbývajících čtyř pacientů UC. Údaje ze studie naznačily, že tato forma kolitidy se chová spíše jako UC a po odstranění tlustého střeva nedochází ke klinicky manifestní konverzi na CN. Pouze u tří pacientů došlo v dalších letech sledování po kolektomii ke vzniku CN na tenkém střevě. Výsledky této studie by mohly vyvolat představu, že u jedinců s „indeterminate colitis“, kteří se podrobí resekci tlustého střeva, by bylo možno, vzhledem k relativně příznivému chování nemoci po operaci, indikovat kontinentní ileoanální anastomózu tak jako u nemocných s UC [2]. Závěry z pozdějších studií však nebyly tak uspokojivé a vykazovaly vysoký výskyt časných pooperačních komplikací a také vyšší výskyt pouchitid a dokonce nutnost exstirpace pouche.

Na rozdíl od předcházející klinické jednotky („indeterminate colitis“) jsou pod českým označením „neklasifikovatelné nebo neurčitelné kolitidy“ (IBD-unclassified – IBD-U) zahrnovány případy s chronickým průběhem IBD, u kterých se nepodařilo na základě klinického pozorování, výsledků opakovaných endoskopií a histologických vyšetření dospět k jednoznačnému závěru, zda se jedná o UC, nebo o CN postihující tlusté střevo. Jedná se o nemocné, jejichž fenotyp zahrnuje typické projevy obou nemocí, jako je např. diskontinuální postižení tlustého střeva, nepřítomnost zánětlivých změn v rektu, naopak přítomnost perianální nemoci nebo průkaz pro CN charakteristických histologických změn, jako jsou granulomy nebo mikrogranulomy u nemocných s fenotypickými a makroskopickými (endoskopickými) projevy UC.Dia­gnózu IBD-U má asi 10–15 % nemocných s postižením tlustého střeva. Pro IBD-U je typická negativita sérologického profilu (ASCA negativita a ANCA negativita), v ně­kte­rých případech pomůže histologické vyšetření bio­psií z oblasti žaludečního antra, kde přítomnost fokálně aktivní gastritidy favorizuje CN, což musí být zohledněno zvláště u pacientů s plánovaným chirurgickým výkonem, a event. provedení restorativní proktokoletomie a ileopouchanální anastomózy. Tato operace je u nemocných s CN spojena s významně vyšším rizikem komplikací a selháním pouche v porovnání s pacienty s UC.

V roce 2018 publikovali Burish et al zkušenosti s průběhem IBD-U v incepční kohortě nemocných, která byla vytvořena napříč evropskými zeměmi v roce 2010. Kohorta obsahovala celkem 1 289 neselektovaných nemocných, z nichž pouze u 112 z nich (9 %) byl dia­gnostikován idiopatický střevní zánět určený jako IBD-U. Po 5 letech sledování došlo celkem u 28 z nich (25 %) ke změně dia­gnózy na UC (n = 20, 71 %) nebo CN (n = 8, 29 %), zatímco u ostatních pacientů (84) zůstala dia­gnóza IBD-U nezměněna. Medián doby k definitivní dia­gnóze byl jen 7 měsíců. Z celkového počtu IBD-U pacientů muselo být hospitalizováno 17 (15 %), většinou se jednalo o nemocné, kteří změnili dia­gnózu z IBD-U na UC. U osmi nemocných (7 %) probíhala choroba těžce a vyžádala si nutnost chirurgického zákroku, většinou s nutností provedení kolektomie a v jednom případě střevní resekce. Medián doby od dia­gnózy k provedení operace byl 19 měsíců.

Domníváme se, že popsaný případ spadá do kategorie nemoci označované jako IBD-U, nepříznivými prognostickými ukazateli jsou neodpovídavost na terapii vedolizumabem i na intenzifikované podávání infliximabu a perzistence těžkých zánětlivých změn na tlustém střevě i přes mnohaměsíční léčbu monoklonálními protilátkami a glukokortikoidy. Vzhledem k farmakokinetice infliximabu u tohoto pacienta, u kterého i vysoce dávkovaný režim (10 mg/ kg) byl spojen s relativně nízkou koncentrací léčiva v séru (5,4; resp. 7,5 μg/ ml), se nabízí otázka použití dvojité intenzifikace infliximabu 10 mg/ kg podávaného po 4 týdnech, nebo dokonce dávka vyšší. U anti-TNF máme přesvědčivá data o tom, že farmakodynamický efekt je přímo úměrný údolní koncentraci infliximabu nebo adalimumabu. Proto předpoklad vysoké expozice léčivem s dosažením údolní hladiny > 10 μg/ ml by mohl mít významný klinický efekt. Jinou variantou léčby by mohlo být převedení pacienta na léčbu s anticytokinovým inhibitorem ustekinumabem (IL-12/ 23 inhibitor) nebo zavedení terapie cyklosporinem A. V každém případě je chirurgická intervence v podobě laparoskopicky asistované subtotální kolektomie a ileorektální anastomózy nebo provedení restorativní proktokolektomie a ileopouchanální anastomózy při neúspěchu další linie léčby velmi pravděpodobná.