Správná odpověď na předchozí kvíz Dlouhodobé bolesti břicha

Z CT obrázků je zřejmé, že u nemocné se jednalo o retenci endoskopické kapsle. Kapslová endoskopie byla provedena v roce 2015, a celková doba retence tedy dosáhla 6 let.

Za retenci kapsle považujeme stav, kdy nedojde k jejímu vyloučení do 2 týdnů od začátku vyšetření. Přestože je jednou z nejčastějších komplikací kapslové endoskopie tenkého střeva, jde o situaci poměrně vzácnou. Postihuje přibližně 2 % pacientů, v závislosti na indikaci k vyšetření však může stoupat až ke 13 % (u pacientů s Crohnovou chorobou). U většiny pacientů jde o asymptomatický stav, obtíže postihují pouze 3 % pacientů s retinovanou kapslí. Na tuto komplikaci je nutno pomýšlet především při nejistotě o vyloučení kapsle a také u pacientů s neúplným vyšetřením tenkého střeva, tj. tam, kde je záznam ukončen před dosažením céka. Dia­gnostika retinované kapsle je jednoduchá – prostý rentgenový snímek břicha, který spolehlivě zachytí stín kapsle [1].

Retence endoskopické kapsle není u většiny pacientů stavem urgentním a její řešení závisí na konkrétní klinické situaci. U pacientů s prokázanou či suspektní zánětlivou etiologií stenózy je doporučeno podat krátkodobě protizánětlivou medikaci, např. topické nebo systémové kortikoidy, a dosáhnout uvolnění kapsle zvětšením průsvitu střeva v místě retence. Je-li toto místo dostupné endoskopicky (např. balonovou nebo spirální motorizovanou enteroskopií), je vhodné se pokusit o endoskopickou extrakci. K upřesnění lokalizace může být použito CT vyšetření, informace je však obvykle pouze orientační. U většiny pacientů je definitivním řešením chirurgická extrakce, při níž lze adekvátně řešit i příčinu retence (resekcí nebo strikturoplastikou stenózy). Retence endoskopické kapsle v takovém případě slouží jako spolehlivý indikátor místa stenózy potenciálně ohrožující pacienta střevní neprůchodností.

V případě naší nemocné jsme se nejprve pokusili o uvolnění kapsle podáním budesonidu v dávce 9 mg denně a po 3 týdnech neúspěšné léčby jsme doplnili jednobalonovou enteroskopii. Ani ta nevedla k lokalizaci kapsle, a následovala proto chirurgická intervence. Vzhledem k předchozím operacím a radioterapii byl nutný otevřený přístup střední laparotomií s revizí tenkého střeva. Při tomto výkonu chirurg identifikoval krátkou stenózu ilea, jejíž původ byl nejspíše poradiační, ve stenóze byla pak kromě kapsle zachycena i pecka z ovoce velikosti odpovídající retinované kapsli (obr. 1, 2). Následně chirurg doplnil krátkou resekci stenózy s anastomózou koncem ke konci. Pooperační průběh byl klidný a pacientka byla po týdnu propuštěna v dobrém stavu domů.

Je třeba zdůraznit, že náš postup po kapslové endoskopii v roce 2015 nebyl správný. Přestože záznam vyšetření svědčil pro významnou stenózu tenkého střeva, nebylo vyloučení kapsle ověřeno rentgenovým snímkem břicha. K adekvátnímu postupu nevedly ani pokračující intermitentní obstrukční projevy, abnormální nález magnetické rezonance v roce 2016, resp. CT snímky z roku 2020. Za pozitivní aspekty případu tak můžeme považovat pouze ponaučení, kterého se nám tímto způsobem dostalo, a také fakt, že navzdory dlouhé době nedošlo k destrukci kapsle či jiné závažné komplikaci stavu naší pacientky.

Kvízová otázka byla uveřejněna v předchozím, třetím čísle časopisu na str. 192.