Vliv CDED diety na rozvoj remise u pacienta s přetrvávající aktivitou Crohnovy choroby – kazuistické sdělení a zkušenosti pracoviště

Súhrn

CDED dieta (Crohn‘s disease exclusion diet) je první eliminační dietou, která navozuje a udržuje remisi u dospělých pacientů s lehkou až středně těžkou formou Crohnovy choroby. Je založena na povinných, doporučených a zakázaných potravinách. V naší práci představujeme danou dietu, referujeme první a dosud limitované zkušenosti našeho pracoviště s výše uvedenou stravou a kazuistiku pacienta s dlouholetou anamnézou Crohnovy choroby s lokalizací v ileocekální oblasti na imunosupresivní terapii azathioprinem s přetrvávající mírnou aktivitou nemoci. Pacient z CDED diety výrazně profitoval a kromě upravení břišní symptomatologie a normalizace laboratorních parametrů došlo k výraznému zlepšení celkové kvality života pacienta.

Klíčová slova:

CDED – Crohnova choroba – dieta – alternativní stravování – relaps nemoci

Úvod

Crohnova choroba (CN) a ulcerózní kolitida (UC) jsou chronická zánětlivá onemocnění zažívacího traktu, jejichž původ není doposud zcela objasněn. Předpokládá se multifaktoriální etiologie zahrnující autoimunitní podíl, genetickou predispozici, optimální složení střevní mikrobio­ty, patogenní imunitní reakce a v neposlední řadě mnohé faktory vnějšího prostředí [1,2], přičemž strava a stravovací návyky mohou ovlivnit jak složení, tak i funkci mikrobio­mu s cílem udržení ideální střevní propustnosti a koordinace zánětlivých změn sliznice zažívacího traktu. Alterace střevní mikrobio­ty se pak považuje za klíčový moment ve spuštění patologické kaskády vedoucí k rozvoji CN [1,3].

CDED dieta

Současně platné doporučené postupy Evropské organizace pro Crohnovu chorobu a kolitidu (ECCO – European Crohns and Colitis Organisation) a Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN – The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) doporučují jako metodu volby exkluzivní enterální výživu (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise CN u dětí s aktivní luminální chorobou [4]. EEN však často selhává na špatné adherenci pacientů. Compliance se pohybuje v rozmezí 50 až 91 % [4,5]. První alternativní dietou s publikovanou randomizovanou kontrolovanou studií prokazující její potenciální efekt v indukci a udržení remise u pacientů s lehkou až středně těžkou luminální formou CD je tzv. dieta pro Crohnovu chorobu založená na vyloučení konkrétních potravin (CDED – Crohn’s disease exclusion diet) [5,6].

Dietní doporučení CDED je založeno na potravinách povinných, povolených a zakázaných. Povinné suroviny jsou konzumovány denně ve všech fázích diety, ve stejném počtu a gramáži (tab. 1). Jsou to zástupci kvalitních živočišných bílkovin, dále čerstvé ovoce a zelenina jakožto zdroj vlákniny. Do těchto potravin patří 150–200 g čerstvých kuřecích prsou, 2 vejce, 2 čerstvé uvařené brambory, 2 banány a 1 čerstvé oloupané jablko. Celá dieta je rozdělena do tří fází, z nichž první a druhá trvá každá 6 týdnů. Třetí fáze pak trvá neomezeně dle tolerance a nadšení pacienta.

Kalorický příjem pacienta je v první fázi zastoupen z 50 % ve formě enterální výživy. V naší gastroenterologické a nutriční ambulanci využíváme preparát Modulen^® od firmy Nestlé Health Science, což je nutričně kompletní potravina ve formě prášku, bez obsahu maltrodextrinu, specificky vytvořená pro pacienty s CN. Mimo jiné pomáhá navodit remisi, snižuje zánět, podporuje hojení a celkově zlepšuje nutriční stav nemocného. Je snadno rozpustný ve vodě a dobře kombinovatelný s ostatními potravinami. Dalších 50 % kalorického přijmu je zastoupeno povinnými surovinami a doplněno potravinami povolenými (tab. 2). Z jídelníčku je současně řada potravin a nápojů zcela zakázána (tab. 3).

Po uplynutí 6 týdnů pacient přechází do druhé fáze diety, kdy konzumuje již jen 25 % kalorického příjmu ve formě preparátu Modulen, dále přetrvávají stejné povinné potraviny jako v první fázi, ale spektrum povolených surovin se výrazně rozšiřuje, a seznam zakázaných naopak zmenšuje. Po uplynutí celkově 12 týdnů pacient přechází do tzv. udržovací fáze, která je neomezeně dlouhá. I zde je jen 25 % kalorického přijmu ve formě preparátu Modulen, přetrvávají povinné potraviny, dále se uvolňují povolené a ty, které jsou zcela zakázány, jsou dále redukovány. V udržovací fázi jsou také dny volné, kdy je pacientovi umožněno konzumovat téměř veškeré spektrum jídel.

Vlastní kazuistika

Pacient (23 let) s víceletou anamnézou CN s postižením ileocekální oblasti a 50 cm terminálního ilea. Dle Montrealské klasifikace se jedná o postižení A2 (dia­gnóza v 19 letech), B1 (nestrikturující, nepenetrující) a L3 (ileocekální přechod). V době dia­gnózy byl léčen systémovými kortikoidy a velmi časně byla nasazena imunosuprese azathioprinem v dávce 2 mg/kg hmotnosti. Pacient je jinak zdráv, bez dalších komorbidit, stran alergií přiznává sezónně traviny a intoleranci penicilinu. Nekouří, alkohol na cílený dotaz neguje. Studuje vysokou školu. V červenci 2020 dochází u pacienta k relapsu základní choroby (CRP 113 mg/l, fekální kalprotektin 1 298 µg/g), sonograficky i koloskopicky potvrzena aktivita nemoci v terminálním ileu. Pacient byl nejprve léčen topickým kortikoidem, který ale byl bez jednoznačného efektu, proto bylo přistoupeno k systémovým kortikoidům. Hlavním subjektivním problémem pacienta byly bolesti břicha křečovitého charakteru, řidší stolice s občasnou přítomností čerstvé krve, hmotnostní pokles o 8 kg za poslední 3 měsíce. Sám si z jídelníčku vyřadil lepek a mléčné výrobky, po němž verifikoval parciální zlepšení stavu, ale limitující křečovité bolesti přetrvávaly dále. V naší gastroenterologické ambulanci jsme pokračovali ve snížení systémových kortikoidů až do plného vysazení, za stálé plné imunosupresivní léčby azathioprinem.

Koloskopické vyšetření jsme neopa­kovali, hladina fekálního kalprotektinu ve stolici poklesla na 650 µg/g, CRP bylo ve fyziologickém rozmezí. Pacienta přesto nadále trápily jemné břišní stesky, a to převážně nadýmání, bolesti břicha, řidší stolice a dále ne zcela jasně pacientem vysvětlitelný střevní diskomfort. Za těchto podmínek byla pacientovi představena dieta CDED. Byl plně poučen, vybaven informačními letáky a byl mu předepsán Modulen. Po první fázi udával subjektivní zlepšení, vymizení bolestí břicha a úpravu frekvence stolice. Došlo k vzestupu hmotnosti a celkově se cítil dobře. Plynule přešel do druhé fáze diety. I po jejím ukončení se cítil dobře, bez bolestí břicha. Z objektivních vyšetřovacích metod byla doplněna sonografie střevní stěny, kde bylo patrné jen lehké zesílení terminálního ilea na 3 mm v délce 20 mm, patrně odpovídající chronickým změnám. V laboratorních odběrech došlo k poklesu CRP na 1,7 mg/l a fekálního kalprotektinu ve stolici na 50 µg/g. Vzhledem k dobrým laboratorním hodnotám, sonografickému vyšetření střevní stěny a zejména k subjektivnímu zlepšení neindikujeme kontrolní koloskopické vyšetření. Nyní se pacient nachází v udržovací fázi stravování, je nadále bez subjektivních stesků a docílil remise svého základního onemocnění. V plánu je pravidelné sonografické vyšetření střevní stěny, odběry CRP a fekálního kalprotektinu v intervalech  à 2–3 měsíce.

Zkušenosti pracoviště

V gastroenterologické ambulanci Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice byla dieta CDED od září 2020 do března 2021 užita celkem u 13 pacientů s CN (7 žen, 6 mužů, věkový medián byl 29 let). Jednalo se o pacienty s lehkou či středně těžkou aktivitou zánětu na terapii aminosalicyláty, topickými steroidy či azathioprinem. Nebyl zahrnut pacient na bio­logické léčbě. Aktivitu choroby jsme stanovili pomocí laboratorních odběrů (CRP a fekální kalprotektin), koloskopického, sonografického nálezu a klinického stavu pacienta. I přes výše uvedené vyšetření a snahu o stratifikaci pacientů bylo spektrum zařazených nemocných velice různorodé. Mnohdy jsme přihlíželi k osobnímu přání klientů, nabídli jsme ji těm, u nichž jsme předpokládali, že ze změny životního stereotypu budu profitovat, a také těm, kteří vyžadovali jistý alternativní či ne zcela tradiční způsob léčby, který zvažovali upřednostnit před další farmakoterapií, či pacientům, kteří dlouhodobě tápali ve stravovacích zvyklostech a trpěli různými mírnými nespecifickými zažívacími problémy. Nikdy jsme CDED nezvolili jako exkluzivní záchrannou terapii, ale vždy jako kombinaci k jinému typu medikamentózní léčby. Setkali jsme se i s nemocnými, u kterých bylo indikováno započetí CDED, avšak po detailním seznámení s novými stravovacími návyky ji odmítli. Benefit diety v našem souboru jednoznačně potvrdilo 12 ze 13 pacientů. U všech zařazených došlo po první fázi stravování ke zlepšení subjektivních obtíží. Nejčastěji došlo k úpravě frekvence počtu stolic, ke snížení flatulence, zlepšení defekačního stereotypu a snížení bolestí břicha. Mnozí pacienti taktéž udávali zlepšení nálady, pozitivnější přístup k životu či zkvalitnění spánku. Jedna pacientka naši nutriční spolupráci po 3 týdnech sama ukončila. Důvodem byly udávané progredující dyspepsie a zhoršení průjmů. Po ukončení došlo k brzké normalizaci zažívacích potíží. Dietu jsme u dané pacientky zkusili po stabilizaci stavu ještě jednou nasadit, ale totožné obtíže se objevily znovu, a proto jsme od další aplikace diety definitivně ustoupili.

K posouzení efektu CDED jsme využívali pohovoru s pacientem a jeho udávaných subjektivních pocitů. Hodnocení pomocí CRP či fekálního kalprotektinu se v daném malém vzorku pacientů a relativně krátké době trvání úvodní fáze jeví obtížné, a to vzhledem k výše uvedené heterogenitě souboru a ke kombinační terapii, kdy není možné jednoznačně rozlišit účinek nově nasazené farmakoterapie a úpravy stravovacích zvyklostí. Sonografii střevní stěny jsme do algoritmu sledování pacientů zahrnuli po 4 měsících od nastavení na dietu. Ke koloskopickému vyšetření jsme přistupovali zcela individuálně. Jsme si vědomi limitací našeho sledování, ať již počtem pacientů, či absencí jednoznačného objektivního nálezu u všech vyšetřovaných, který by prokázal rozvoj remise. Omezením pro pacienty může být na první pohled jednotvárnost, omezený výběr potravin a pak široké spektrum zakázaných potravinových neřestí jako káva, sladké pochutiny či alkohol. Žádný z pacientů dispenzarizaci neukončil pro finanční náročnost. Další indikované pacienty nadále zařazujeme do sledování.

Diskuze

V naší práci jsme se zaměřili na sledování efektu CDED diety u indikovaných pacientů se známou a léčenou CN. Prokázali jsme pozitivní vliv na obtíže plynoucí z mírné až střední aktivity nemoci a na diskomfort z přidružených funkčních zažívacích těžkostí. Celkem 12 ze 13 pacientů našeho souboru vnímalo změnu stravovacích návyků pozitivně a nadále je dodržuje.

Velké množství dat a zkušeností týkajících se efektivity CDED diety čerpáme z dětské populace. Za zmínku stojí první retrospektivní observační studie z roku 2014 izraelské autorky R. Sigall Boneh et al, kteří do sledování zavzali 47 pacientů (z toho 13 dospělých do věku 32 let) s CN. Tito pacienti užívali 6 týdnů polymerní enterální výživu a potraviny z diety ve stejném díle. Klinické remise dosáhlo 70 % pacientů, stejně tak normalizace CRP [6,7]. Stejná autorka publikovala o 3 roky později další retrospektivní práci zabývající se efektem CDED stravy u mladých dospělých (průměrný věk byl 23 let) s CN po selhání bio­logické léčby anti-TNF preparátem. Pacienti byli edukováni na dietu s PEN (partial enteral nutrition) a CDED v poměru 1: 1, u těžkých stavů s nutností hospitalizace se prvně přistoupilo k plné enterální výživě po dobu 2 týdnů. Bylo dosaženo remise u 62 % pacientů, nejvíce odpověděla skupina s postižením tenkého střeva. Došlo i ke zlepšení laboratorních nálezu [6,8]. Levine et al v roce 2019 publikují data hodnotící účinnost CDED diety na rozvoj remise u 78 pediatrických pacientů. Klinickou remisi rozvinulo po 6 týdnech stravování 88 % pacientů, došlo ke snížení hodnoty fekálního kalprotektinu. Součástí studie bylo sledování složení střevního mikrobio­mu [9]. Právě Levinova práce je považována za nejdůležitější a nejpřínosnější pro praktické využití diety, jelikož se jednalo o první prospektivní randomizovanou studii této problematiky.

Závěr

V našem souboru 13 pacientů s CN jsme potvrdili pozitivní efekt CDED diety na různorodé zažívací obtíže nemocných. Dominantně došlo k výrazné  subjektivní úpravě symptomatologie chronického střevního zánětu, mnohdy do­provázené laboratorní odezvou a zlep­šením celkové kvality života. CDED dieta se jeví jako volba pro pacienty s přetrvávající mírnou či středně těžkou aktivitou CN či jako alternativa k exkluzivní enterální výživě při její intoleranci.

Doručeno/Submitted: 5. 5. 2021

Přijato/Accepted: 10. 6. 2021

MUDr. Klára Matušinská

Centrum péče o zažívací trakt

Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.

Zalužanského 1192/15

703 00 Ostrava-Vítkovice

klara.matusinska@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/ manuscript.
Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.