Role bariatrické chirurgie u pacientů s diabetes mellitus 1. typu

Súhrn

Postupy bariatrické chirurgie jsou uznávány jako nejúspěšnější metoda léčby diabetu u obézních pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Navzdory tomu, že poslední desetiletí neustále stoupá množství obézních diabetiků 1. typu, u těchto pacientů bariatrická chirurgie stále čeká na svoje využití a standardizaci. Bariatrická chirurgie byla navržena jako účinná léčba pro tyto pacienty, i když údaje jsou vzácné, založené na kazuistikách a retrospektivních studiích. V článku jsou shrnuty dosavadní poznatky o užití bariatrie u diabetiků 1. typu s obezitou, jsou citovány ně­kte­ré studie. Bariatrická chirurgie zatím není rutinně doporučována u pacientů s diabetes mellitus 1. typu.

Klíčová slova:

obezita – bariatrická chirurgie – diabetes mellitus 1. typu

Úvod

Bariatrická chirurgie je osvědčený nástroj pro léčbu diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a doporučuje se zvážit, pokud má diabetik body mass index (BMI) > 30 kg/m². Chirurgické řešení obezity při DM2T je nejúčinnější metodou, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu. U cca 80 % nemocných vede k vymizení známek diabetu a přechodu do poruchy glukózové homeostázy či k úplné normalizaci tolerance glukózy. Umožní obvykle vysazení inzulinu a snížení dávek antidiabetik. Pokud je BMI > 35 kg/m², zejména jsou-li přítomny další rizikové faktory, měla by být indikace k bariatrickému výkonu u obézního nemocného s DM2T uvážena vždy.

Obezita je tradičně spojována s DM2T. Je hlavní rizikový faktor pro vznik DM2T a také potencuje rozvoj diabetických komplikací. Ačkoli u diabetes mellitus 1. typu (DM1T) byla obezita dříve vzácná a BMI bylo spíše v pásmu štíhlosti, novější údaje ukazují zvyšující se prevalenci nadváhy a obezity i u pacientů s DM1T. Dobře to dokumentovala např. pittsburská prospektivní studie [1], která po dobu 18 let sledovala 589 diabetiků 1. typu starších 18 let, s průměrným věkem 29 let a průměrnou dobou trvání diabetu 20 let. Za 18 let sledování se prevalence obezity zvýšila z 3 na 23 % a prevalence nadváhy vzrostla z 29 na 42 % (obr. 1). Prediktory změny hmotnosti byly vyšší glykovaný hemoglobin (HbA1c), přítomnost polyneuropatie a nefropatie a vyšší dávka inzulinu. Stejně jako v obecné populaci bylo i u diabetiků 1. typu nejnižší mortalitní riziko ve skupině lehké nadváhy a normální hmotnosti. Vztah adipozity k úmrtnosti diabetiků 1. typu kopíruje obecně platnou J křivku, avšak u diabetiků 1. typu se jeví významně vyšší riziko v oblasti podváhy než u obecné populace (obr. 2). Ze studie Szadkowske et al [2] dokonce vyplynulo, že prevalence nadváhy a obezity je vyšší u pacientů s DM1T než u běžné populace bez diabetu. Ukázala se i závislost na věku a mužském pohlaví. Nadváha u pacientů s DM1T byla ve 35,5 vs. 26,1 % u nediabetické populace a obezita u T1DM 13,2 vs. 7,3 % u kontrol bez diabetu (p = 0,016).

Double diabetes

Narůstající hmotnost u pacientů s DM1T může vyvolat stejnou poruchu metabolizmu jako u pacientů s DM2T, a tak se u pacienta začnou objevovat příznaky inzulinové rezistence. Mluvíme o tzv. dvojitém diabetu (DD – double diabetes). Pacienti s DM1T, kteří mají problémy s nadváhou či obezitou, se tak vystavují většímu riziku vzniku DD [3,4]. Důvodem zvýšení hmotnosti může být i snaha o těsnou glykemickou kontrolu; během intenzifikované léčby inzulinem (IIR) může dojít k nárůstu hmotnosti. Inzulin je anabolický hormon, který inhibuje katabolizmus bílkovin, podporuje lipogenezi a zpomaluje bazální metabolizmus. Tyto účinky jsou podporovány při podávání exogenního inzulinu při IIR, který nedokonale napodobuje endogenní sekreci. Endogenně vylučovaný inzulin prochází nejprve játry, kde potlačuje glukoneogenezi, exogenní inzulin naopak cirkuluje nejdříve systémově a ovlivňuje svaly a tukovou hmotu. Ač intenzifikovaná léčba inzulinem na rozdíl od konvenční způsobuje nárůst hmotnosti (bez rozdílu u CSII či MDI), stále je standardem léčby z důvodu lepší kompenzace diabetu a snížení výskytu chronických komplikací. Nárůst hmotnosti se zde bere za přijatelný kompromis, i když by mohl vést k rozvoji DD [4,5].

Doporučované dietní režimy u diabetiků

Z uvedeného vyplývá, že pro pacienty s DM1T by bylo extrémně výhodné udržet hmotnost v normálním rozmezí. Česká diabetologická společnost (ČDS) zmiňuje pro diabetiky jako vhodné čtyři typy stravy:

• tzv. vyváženou (nízkotučnou),
• vegetariánskou,
• nízkosacharidovou,
• středomořskou (mediteriánskou).

Česká diabetologická společnosti doporučuje nízkotučnou stravu, tedy 44–60 % kalorií v sacharidech, 20–35 % v tucích a 10–20 % v bílkovinách, která splňuje další parametry (příjem vlákniny, cholesterol do 300 mg/den, nasycené tuky do 7 % kalorického příjmu atd.). Pro pacienty s nadváhou a obezitou, včetně těch s DM1T, pak předpokládá redukční formu této diety, tedy snížení kalorického příjmu o 500–1 000 kcal/den. Jako alternativu zmiňuje vegetariánskou dietu. Stravu s nízkým obsahem sacharidů (pod 130 g/den) nedoporučuje. Středomořská strava je společně s nízkotučnou a nízkosacharidovou zmíněna v souvislosti s podobnými výsledky při redukci hmotnosti.

Bariatrická chirurgie a DM1T

Bariatrická chirurgie jako řešení obezity u pacientů s DM1T se zatím objevuje pouze v rámci experimentálních studií, ovšem s velmi nadějnými výsledky. První články můžeme dohledat v databázi PubMed již v roce 2004, v loňském roce bylo publikováno 13 článků na toto téma v časopisech s impact factorem (IF). Například Faucher et al [6] sledovali 13 obézních diabetiků 1. typu, kteří plánovaně podstoupili Roux-en-Y bypass (n = 6) a sleeve (n = 7). Byly přiřazeny kontroly 13 pacientů s DM2T a 13 pacientů nediabetiků po stejných typech bariatrických výkonů. Doba sledování byla 12 měsíců. Úbytek hmotnosti byl –27,9 % (resp. 26 a 27,5 %) za rok, HbA1c klesl z 8,3 % na 7,6 % u pacientů s DM1T, u pacientů s DM2T klesl za rok po operaci HbA1c z 8,0 na 5,9 % (p = 0,04). Z nežádoucích účinků po bariatrickém výkonu byla 2krát hlášena závažná hypoglykemie u DM1T. V metaanalýze z roku 2016 [7] bylo zhodnoceno 17 studií a kazuistik se 107 pacienty, v 65 % byl použit gastrický bypass. BMI 41,9 ± 3,0 kg/m² pooperačně kleslo na 31,0 ± 2,6 kg/m² (p < 0,001), pacienti významně zredukovali velikost dávek inzulinu za den, HbA1c klesl z 8,4 ± 1,3 % na 7,9 ± 1,1 % rok od operace (p = 0,01). Nebylo zaznamenáno žádné úmrtí v souvislosti s bariatrickou operací, ovšem závažná hypoglykemie se vyskytla v 5–25 %. Také další metaanalýza z roku 2016 zahrnující 28 studií [8] ukázala na bezpečnost těchto operací u pacientů s DM1T, denní spotřeba inzulinu se snížila průměrně o 49 jednotek, HbA1c se pooperačně snížil o –0,93 % a BMI kleslo o 11,0 kg/m² (obr. 3). Operace byla spojena se signifikantním snížením krevního tlaku a s příznivým vzestupem HDL cholesterolu. I ve studiích s dlouhodobějším horizontem sledování pacientů [9] lze pozorovat přetrvávání efektu bariatrických operací u diabetiků 1. typu. Po dobu 4,6 ± 2,6 let bylo sledováno 32 pacientů s DM1T a iniciálním BMI 41,3 ± 4,8 kg/m², z nichž 18,7 % podstoupilo duodenální switch, 34,4 % gastrický bypass a 46,9 % sleeve gastrektomii. Procento celkového úbytku hmotnosti (%TWL) 12 měsíců po operaci bylo 30,4 ± 9,2 % a po 5 letech se snížilo na 28,1 ± 11,5 % (p = 0,02). HbA1c byl snížen během prvního roku z 8,5 ± 1,3 na 7,9 ± 1,4 % (p = 0,016). Po 5 letech sledování se HbA1c vrátil k výchozím hodnotám. Došlo k trvalému snížení celkové denní dávky inzulinu o 51 % a snížení počtu pacientů s hypertenzí, dyslipidemií a obstrukční spánkovou apnoe. Retinopatie zůstala převážně beze změn a u 25 % pacientů s mikroalbuminurií došlo k regresi na normoalbuminurii. Ve studii z loňského roku [10] bylo zahrnuto 61 pacientů, průměrný věk při operaci byl 31 let. Celkem 42 pacientů (69 %) podstoupilo sleeve gastrektomii, 17 (28 %) bypass žaludku a dva (3 %) bandáž žaludku. U 48 pacientů s kompletními údaji z následného sledování byl po 12 měsících pozorován pokles BMI z 38,5 (34,9–40,9) na 26,1 (24,2–29,6)  kg/m² (p < 0,001), změna koncentrace glykovaného hemoglobinu z 8,6 (7,8–9,2) % na 7,8 (7,2–8,5) % (p < 0,001), denní dávka inzulinu klesla z 1,0 (0,7–1,2) na 0,8 (0,6–0,9) jednotek/kg/den (p < 0,001), pokles systolického krevního tlaku ze 127 (116–136) na 116 (110–120) mmHg (p < 0,001), došlo i ke zlepšení lipidového spektra. U 32 pacientů sledovaných po 3 letech přetrvávalo snížení BMI o 10,4 (5,9– –11,7) kg/m², 50 % pacientů snížilo nebo vysadilo antihypertenzní léčbu a 58 % snížilo nebo ukončilo hyperlipidemickou medikaci. Tři pacienti hlásili jednu epizodu diabetické ketoacidózy.

Závěr

V posledních desetiletích došlo k alarmujícímu nárůstu prevalence obezity u pacientů s DM1T, který vedl k rozvoji inzulinové rezistence a kardiometabolickým komplikacím s nedostatečně objasněnými mechanizmy. Prevalence obezity a metabolického syndromu u pacientů s DM1T významně vzrostla. Termín „dvojitý diabetes“ byl zaveden pro popis tohoto typu diabetu, u kterého koexistují faktory typické pro diabetes 1. i 2. typu. Zatímco bariatrická chirurgie je už dlouho považována za účinnou možnost léčby pacientů s DM2T, důkazy o jejích přínosech u pacientů s DM1T jsou vzácné a výsledky jsou kontroverzní. Podle uvedených studií [11] byla bariatrická chirurgie spojena s významným snížením denní potřeby inzulinu spolu se značným snížením indexu tělesné hmotnosti, což jsou výsledky, které byly i dlouhodobě udržitelné. Kromě toho studie naznačují, že bariatrická chirurgie u DM1T vede ke zlepšení komorbidit souvisejících s obezitou včetně hypertenze a dyslipidemie. Bylo dokumentováno snížení průměrného glykosylovaného hemoglobinu, i když v ně­kte­rých studiích jen mírné nebo statisticky nevýznamné. Zlepšení funkce beta buněk, snížení hepatické a periferní rezistence a modifikace v absorpci glukózy jsou ně­kte­ré z mechanizmů, kterými bariatrická chirurgie zlepšuje glykemickou kontrolu u diabetu 1. i 2. typu, což naznačuje, že tyto dva typy diabetu mají částečně společnou patofyziologickou cestu. Kvůli hlášení perioperačních a pooperačních nežádoucích příhod vyvstala řada obav týkajících se bezpečnosti těchto operací. Nejvýznamnější komplikace jsou metabolické a zahrnují diabetickou ketoacidózu, těžkou hypoglykemii a kolísání glukózy. Jsou zapotřebí další prospektivní klinické studie, které by poskytly důkazy o účinku bariatrické chirurgie u pacientů s DM1T a zároveň prokázaly bezpečnost těchto postupů.

Závěrem lze říci, že bariatrická chirurgie zatím není rutinně doporučována u pacientů s DM1T. Jako nadějní kandidáti se jeví pacienti s LADA (late autoimmune diabetes of adult), zejména pokud je operace prováděna v časných stadiích onemocnění, protože chirurgická intervence zachovává hmotu beta buněk a oddaluje progresi k úplnému nedostatku inzulinu. U všech ostatních pacientů s DM1T je nutný pečlivý a multidisciplinární přístup, kde budou stanoveny individualizované a reálné cíle. Budou nutné randomizované, prospektivní studie, které by přesvědčivě vyhodnotily účinky operace u DM1T v krátkodobém i dlouhodobém horizontu a definovaly nejvhodnější kandidáty, kteří z ní budou mít největší prospěch.

Doručeno/Submitted: 1. 12. 2021

Přijato/Accepted: 6. 12. 2021

MUDr. Dita Pichlerová, Ph.D.

Centrum pro léčbu obezity a metabolických poruch

OB KLINIKA, a. s.

Pod Krejcárkem 975/2

130 00 Praha 3-Žižkov

dita.pichlerova@seznam.cz